Fármacos para los trastornos y alteraciones del aparato reproductor femenino

Las hormonas hipofisarias y sexuales favorecen el crecimiento y mantenimiento de los órganos reproductores femeninos. Las hormonas endógenas pueden ser suplementadas con hormonas naturales o sintéticas para conseguir distintos objetivos terapéuticos, que van desde terapia sustitutiva a prevención del embarazo o de la producción de leche. Este capítulo analiza los fármacos empleados para tratar enfermedades y procesos asociados con el aparato reproductor femenino.

Conceptos clave

Los conceptos clave numerados proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado correspondiente para su revisión.

1. La función reproductora femenina está controlada por la secreción hipotalámica de GnRH y la liberación de FSH y LH desde la hipófisis.

2. Los estrógenos son secretados por los folículos ováricos y son responsables de la maduración de los caracteres sexuales secundarios y los órganos sexuales en la mujer. Los progestágenos son secretados por el cuerpo lúteo y preparan al endometrio para la implantación del embrión.

3. Los estrógenos y progestágenos en dosis bajas previenen la concepción bloqueando la ovulación. Las formulaciones de liberación lenta y larga duración están disponibles si se estima más adecuado su uso.

4. Los fármacos utilizados para la anticoncepción de urgencia pueden administrarse dentro de las 72 horas siguientes a la relación sexual sin protección para prevenir la implantación del huevo fertilizado. Otros fármacos pueden estimular las contracciones uterinas y expulsar el embrión ya im plantado.

5. Las combinaciones de estrógenos y progestágenos se utilizan en el tratamiento hormonal sustitutivo durante y después de la menopausia aunque su uso a largo plazo puede conllevar graves efectos adversos.

6. Los progestágenos se utilizan como tratamiento de la hemorra gia uterina disfuncional. En dosis altas pueden utilizarse como antineoplásicos.

7. Los fármacos oxitócicos estimulan la producción de contracciones uterinas e inducen el parto. Los tocolíticos por el contrario ralentizan las contracciones y retrasan el parto.

8. La ovulación puede ser estimulada farmacológicamente para aumentar la fertilidad femenina.

Regulación hipotalámica e hipofisaria de la función reproductora femenina

La regulación del aparato reproductor femenino se consigue mediante las hormonas hipotalámicas, hipofisarias y ováricas. El hipotálamo libera la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) que se transporta hacia la cercana hipófisis para estimular la secreción de hormona estimulante de folículos (FSH) y hormona luteinizante (LH).

Estas hormonas hipofisarias actúan sobre el ovario estimulando la maduración folicular. El aumento y disminución periódicos de las hormonas hipofisarias crean dos ciclos interrelacionados que se repiten con una periodicidad mensual, los ciclos uterino y ovárico.

Bajo la influencia de la FSH y la LH, cada mes varios folículos ováricos comienzan su proceso de maduración durante la etapa fértil de la mujer. Aproximadamente el día 14 del ciclo ovárico un aumento de la secreción de LH produce que un folículo expulse su ovocito en el proceso denominado ovulación. El folículo roto, ya sin su ovocito, permanece en el ovario y se transforma en el llamado cuerpo lúteo, que secreta hormonas. Por otro lado, el ovocito comienza su viaje a través de las trompas uterinas y eventualmente alcanza el útero. Si no ocurre la concepción, la capa externa uterina degenera y se elimina al exterior en la menstruación.

Control ovárico de la función reproductora femenina

A medida que maduran los folículos, secretan las hormonas sexuales femeninas o estrógenos y progesterona. El término genérico «estrógenos» se utiliza para denominar a tres hormonas diferentes: estradiol, estrona y estriol. Los estrógenos son responsables de la maduración de los órganos sexuales femeninos y de la aparición de los caracteres sexuales secundarios femeninos. Adicionalmente los estrógenos tienen numerosos efectos metabólicos en tejidos no reproductores, incluyendo cerebro, riñones, vasos sanguíneos y piel. Por ejemplo, los estrógenos ayudan a mantener los niveles de colesterol bajos y facilitan la incorporación de calcio a los huesos para mantener una correcta densidad ósea. Cuando una mujer llega a la menopausia a los 50 o 55 años, los ovarios interrumpen la secreción de estrógenos.

En la última mitad del ciclo ovárico, el cuerpo lúteo secreta un tipo de hormonas llamadas progestágenos, la más abundante de las cuáles es la progesterona, que promueve el desarrollo de la mama y regula los cambios mensuales del ciclo uterino. Bajo la influencia de los estrógenos y progesterona el endometrio uterino se vasculariza y engrosa preparándose para recibir al huevo fertilizado. Los niveles altos de estrógenos y progesterona en el tercio final del ciclo uterino condicionan una retroalimentación negativa sobre la liberación de GnRH, FSH y LH.

Sin estimulación por parte de la FSH y LH las concentraciones de estrógenos y progesterona caen bruscamente por lo que el endometrio se desprende y comienza la hemorragia menstrual.

Estrógenos y progestágenos como anticonceptivos orales

El uso más extendido de las hormonas sexuales femeninas es para la prevención de embarazos.

Los anticonceptivos orales son fármacos utilizados para evitar el embarazo. Comúnmente denominados «la píldora», la mayoría de los anticonceptivos orales son una combinación de estrógenos y progestágenos. En dosis bajas estos fármacos inhiben la ovulación y por tanto previenen la fertilización.

Cuando se utilizan adecuadamente, las hormonas sexuales femeninas tienen una eficacia del 100%. La mayoría de los anticonceptivos orales contienen una combinación de estrógenos y progestágenos, mientras que algunas preparaciones contienen solamente progestágenos. El estrógeno y el progestágeno más utilizados en estos medicamentos son el etinil estradiol y la noretindrona, respectivamente.

Actualmente se comercializan un gran número de preparaciones anticonceptivas que se diferencian entre sí en las dosis de fármaco y en el tipo de estrógeno y progestágeno que incluyen. La selección de una formulación es individualizada para cada paciente, y se elige según tenga la mejor protección con los mínimos efectos secundarios. La dosis diaria de estrógenos en los anticonceptivos orales ha disminuido desde 150 mcg, hace 40 años hasta 35 mcg en las fórmulas modernas. Esta reducción ha supuesto una disminución de los efectos adversos de estos medicamentos.

Típicamente la administración de anticonceptivos orales comienza en el día 5 del ciclo ovárico y se prolonga 21 días. Durante los otros 7 días del mes la paciente toma un placebo. Esté último no tiene acción farmacológica, pero favorece el hábito diario de tomar las pastillas. Además algunos de estos placebos contienen hierro para ayudar a compensar las pérdidas menstruales. Si se olvida tomar una de las pastillas, la toma de dos al día siguiente normalmente puede compensarlo. Si se olvida más de un día, la paciente debe añadir otros métodos anticonceptivos, como la abstinencia o el uso de preservativos hasta el comienzo del próximo ciclo.

Los anticonceptivos a base de estrógenos y progestágenos actúan activando la retroalimentación negativa de la hipófisis, que frena su producción de FHS y LH. Sin la influencia de estas hormonas hipofisarias, el folículo ovárico no puede madurar y por tanto se impide la ovulación. Estas combinaciones tienen el efecto adicional de reducir la probabilidad de implantación de un huevo fertilizado al hacer el endometrio menos favorable para recibirlo. Los anticonceptivos con es trógenos y progestágenos combinados son además utilizados para conseguir ciclos uterinos regulares y para tratar la dismenorrea.

Podemos distinguir tres tipos de anticonceptivos con estrógenos y progestágenos: monofásicos, bifásicos y trifásicos. Los más comunes son los monofásicos que contienen cantidades constantes de estrógenos y progestágenos en cada píldora. Los agentes bifásicos mantienen constante la cantidad de estrógenos mientras que la cantidad de progestágeno se aumenta progresivamente hasta el final del ciclo para conseguir el crecimiento del endometrio. Las formulaciones trifásicas contienen mezclas cuya proporción varía en tres fases a lo largo del ciclo de 28 días.

Los anticonceptivos que contienen solamente progestágenos se denominan también minipíldora y previenen el embarazo produciendo un moco viscoso y espeso a la entrada del útero que impide la penetración del esperma. Adicionalmente inhiben la implantación del óvulo fecundado. Las minipíldoras son menos eficaces que las combinaciones de estrógenos y progestágenos, con una tasa de fallos de entre 1% y 4%. Su uso también produce un aumento de la incidencia de irregularidades menstruales, como dismenorrea, sangrado menstrual prolongado o manchado a mitad del ciclo. Por ello habitualmente se utilizan solamente en las pacientes con alto riesgo de reacciones adversas de los estrógenos.

Se comercializan también anticonceptivos de liberación lenta. Estas formulaciones de acción extendida son tan eficaces como los mencionados anteriormente y tienen los mismos efectos secundarios. Su ventaja radica en que evitan fallos por olvidos y su uso es por tanto más fácil. Algunos ejemplos de formulación son:

• Acetato de medroxiprogesterona intramuscular que proporciona 3 meses de protección.
• Acetato de medroxiprogesterona y cipionato de estradiol intramuscular en jeringas ya preparadas que proporciona 1 mes de protección.
• Implantes: levonorgestrel en seis pequeños tubos de plástico que se implantan bajo la piel en la cara interna del brazo, que proporciona 5 años de anticoncepción. Esta formulación fue retirada del mercado en EEUU en el año 2000. Otras presentaciones incluyen un sistema de dos pequeñas barritas con levonorgestrel más fácil de implantar y de retirar que la anterior y que proporciona 3 años de protección. Esta presentación ha sido aprobada por la FDA, pero aún no se ha comercializado. Una última preparación consiste en una única barrita que contiene un progestágeno, el 3 ceto-desogestrel que protege durante 3 años y está en fase de aprobación por la FDA. Estos dos últimos medicamentos están ampliamente disponibles fuera de EEUU.
• Parche transdérmico de etinil estradiol y norelgestromina que se cambia cada 7 días durantes las 3 primeras semanas y se descansa la cuarta semana.
• Anillo vaginal de 5 cm de diámetro que contiene estrógenos y gestágenos y proporciona 3 semanas de anticoncepción. El anillo se retira la cuarta semana y la primera semana del siguiente ciclo se inserta un nuevo anillo.
• Cilindro de polietileno en forma de T que se inserta en el útero y libera levonorgestrel. Su acción es local y previene el embarazo durante 5 años.

Se están desarrollando también nuevos tratamientos que consisten en versiones de los anticonceptivos orales de «régimen extendido». Concretamente en 2003 se aprobó un preparado de comprimidos de levonorgestrel y etinil estradiol que se toman durante 84 días consecutivos seguidos por 7 comprimidos sin preparado o con pequeñas cantidades de estrógenos.

Este tratamiento permite una anticoncepción continua aumentando el tiempo entre menstruaciones, con solamente cuatro períodos al año. La forma que añade al final pequeñas cantidades de estrógenos, fue aprobada en 2006 y según su fabricante tiene una baja incidencia de edema e interrupción brusca de la menstruación.

A pesar de que los anticonceptivos orales son seguros para la mayoría de las mujeres, tienen algunos posibles efectos adversos graves. Como otros fármacos, los efectos secundarios aumentan con mayores dosis de estrógenos o progestágenos. Sin embargo con los anticonceptivos orales aparecen algunas reacciones secundarias que son más acusadas a bajas dosis. Por tanto, los ginecólogos tratan de prescribir las menores dosis posibles que ofrezcan protección con los menores efectos adversos.

Existen numerosas interacciones entre estrógenos, progesterona y otros fármacos. Algunos antiepilépticos y antibióticos pueden reducir la eficacia de los anticonceptivos orales aumentando por tanto el riesgo de embarazo. Como los anticonceptivos orales pueden reducir la eficacia de la warfarina (cumarina), la insulina y otros antidiabéticos, debe ajustarse las dosis de los mismos cuando se está en tratamiento con anticonceptivos.

El riesgo de cáncer después de tratamiento de larga duración con anticonceptivos ha sido ampliamente estudiado. Debido a que algunos estudios han demostrado un pequeño aumento en la incidencia de cáncer de mama, esta medicación está contraindicada en pacientes que hayan padecido o tengan sospecha de padecer cáncer de mama. Sin embargo, la incidencia de cáncer de endometrio y de ovario es significativamente menor en pacientes con terapia de larga duración. Por ello, aún existe gran controversia y es preciso conocer los resultados de algunas investigaciones actualmente en marcha para aportar más datos a esta cuestión.

Consideraciones de enfermería

El papel del profesional de enfermería en el tratamiento con anticonceptivos orales incluye una monitorización cuidadosa del estado de la paciente y un asesoramiento respecto a los fármacos que le han sido prescritos. Los anticonceptivos orales son la forma más eficaz de control de la natalidad y existen muchos tipos de preparados disponibles. Estos fármacos están contraindicados en pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, enfermedad arterial coronaria, tromboembolismo (ya que aumentarían el riesgo de formación de trombos) y tumores dependientes de estrógenos.

Valore la existencia de embarazo antes de comenzar con el tratamiento. Obtenga una anamnesis completa que incluya antecedentes familiares y personales de cáncer de mama, tumores de hígado y alteraciones de la coagulación, ya que en estas alteraciones estaría contraindicado el uso de anticonceptivos orales. Los riesgos y efectos adversos son mayores en las pacientes fumadoras y en las mayores de 35 años. Los anticonceptivos orales deben ser utilizados con precaución en las pacientes con hipertensión, trombosis venosa profunda, enfermedad cardíaca o renal, alteración hepática, diabetes, enfermedad de la vesícula biliar y antecedentes de depresión.

Monitorice la presión arterial, ya que esta medicación puede causar su elevación leve o moderada. Valore con frecuencia las constantes vitales y vigile la aparición de síntomas de tromboflebitis, como dolor y enrojecimiento de las pantorrillas. Los anticonceptivos orales pueden simular varios síntomas del embarazo, como mastodinia, náuseas, hinchazón y cloasma.

Asegúrese de que esos síntomas no corresponden a un embarazo. Los anticonceptivos orales pueden aumentar el riesgo de padecer algunos tipos de cáncer de mama, por tanto enseñe a las pacientes a explorarse las mamas y realizarse mamografías de acuerdo a su grupo de edad.

Educación del paciente

La educación de la paciente en relación a los anticonceptivos orales debe incluir los objetivos del tratamiento, las razones para obtener datos basales, como las constantes vitales y la existencia previa de alteraciones cardíacas y posibles efectos secundarios de los fármacos. Incluya los siguientes aspectos:

• Tomar la medicación de acuerdo a como le haya indicado su médico.
• Seguir cuidadosamente las instrucciones en relación a las dosis olvidadas.
• Comunicar inmediatamente la aparición de dolor o enrojecimiento de la pantorrilla, disnea y dolor torácico.
• Monitorizar regularmente la presión arterial y comunicar posibles elevaciones.
• Asistir a un programa especializado para dejar de fumar.
• Explorarse mensualmente las mamas.

Fármacos para la anticoncepción de emergencia y la interrupción precoz del embarazo

La anticoncepción de emergencia consiste en la prevención de la implantación de un óvulo fecundado después de tener relaciones sexuales sin protección. El aborto farmacológico es la retirada de un embrión mediante el uso de fármacos cuando la implantación ya ha ocurrido. El objetivo terapéutico es proporcionar una eficaz e inmediata prevención o terminación del embarazo con seguridad.

Las estadísticas sugieren que más de la mitad de los embarazos en EEUU no son planificados. Algunos de ellos ocurren por el mal uso o por el fallo de los mecanismos anticonceptivos, incluso las pacientes que toman anticonceptivos orales tienen una tasa de embarazos de entre 0,3% y 1%. La anticoncepción de emergencia después de una relación sexual sin protección ofrece una barrera más frente al embarazo no deseado. El objetivo de la misma es impedir la implantación del óvulo fecundado.

La anticoncepción de emergencia puede conseguirse mediante la administración de varias dosis y combinación de estrógenos y gestágenos. Estos medicamentos deben administrarse lo más pronto posible, especialmente en las 72 horas siguientes a la relación sexual sin protección. Pasados siete días del coito resulta totalmente ineficaz. Cuando se utilizan en el plazo recomendado estos fármacos actúan impidiendo la ovulación o la implantación y no inducen el aborto. Los dos regímenes aprobados por la FDA son los siguientes:

• Levonorgestrel: este régimen consiste en tomar 0,75 mg de levonorgestrel en dos dosis separadas 12 horas. Recientemente la FDA aprobó el plan B para el estado de «días de falta de la regla» por lo que se ha aumentado el período de tratamiento y por tanto está accesible para más mujeres. Los efectos secundarios son raros.
• Etinilestradiol y levonorgestrel: esta combinación es eficaz, aunque presenta como efectos secundarios náuseas y vómitos con bastante frecuencia. Puede estar indicado el uso de fármacos antieméticos para reducirlos. Se administra en dos dosis separadas 12 horas entre sí.

Una vez que el óvulo ha sido fecundado existen distintas alternativas farmacológicas para interrumpir el embarazo. Una combinación bastante utilizada es una dosis única de mifepristona seguida 36 o 48 horas más tarde por una única dosis de misoprostol. La mifepristona es un esteroide sintético que bloquea los receptores de progesterona uterinos. Si se administra en los 3 días siguientes a la relación sexual consigue una eficacia cercana al 100% en la prevención del embarazo. Si se administra 9 semanas después de la concepción, este fármaco aborta el embrión implantado. El misoprostol es una prostaglandina que favorece las contracciones uterinas por lo que aumenta la eficacia del aborto farmacológico.

Aunque la combinación de mifepristona y misoprostol no debe utilizarse como método anticonceptivo equiparable a la abstinencia o los anticonceptivos orales, supone una alternativa segura al aborto quirúrgico. El efecto adverso más frecuente y precoz del misoprostol son los dolores cólicos abdominales.

La complicación más grave es la hemorragia uterina que puede prolongarse durante 1 o 2 semanas.

Otros fármacos que producen aborto farmacológico son el metotrexato, un agente antineoplásico, combinado con misoprostol intravaginal. Esta combinación induce el aborto en 24 horas. Las prostaglandinas carboprost y dinoprostona inducen fuertes contracciones uterinas, que pueden expulsar el embrión hasta el segundo trimestre de embarazo.

Tratamiento hormonal sustitutivo

La menopausia se caracteriza por una disminución de la secreción de estrógenos por los ovarios por lo que cesa la menstruación. La menopausia no es una enfermedad, ni una alteración, sino una consecuencia fisiológica de la edad que con frecuencia se acompaña de síntomas molestos, algunos de los cuales responden bien a la farmacoterapia.

En los últimos 20 años se ha prescrito con frecuencia el tratamiento hormonal sustitutivo (THS) para manejar los molestos síntomas de la menopausia y prevenir las consecuencias a largo plazo de la pérdida de estrógenos.

En 2001 se pautaron más de 66 millones de tratamientos con estos compuestos por valor de 2.000 millones de dólares. Sin embargo, en 2002, los resultados de un amplio estudio clínico, el Women Health Initiative (WHI) cambiaron la actitud de los médicos con respecto a estos tratamientos.

Los datos del WHI sugieren que las pacientes que toman combinaciones de estrógenos y progestágenos experimentaban un pequeño pero significativo aumento de complicaciones graves, como enfermedad arterial coronaria, accidente cerebrovascular, cáncer de mama, demencia y tromboembolia venosa. Las mujeres en tratamiento con estrógenos solos mostraban un ligero aumento del riesgo de accidente cerebrovascular, pero no aumentaban el cáncer de mama ni las enfermedades cardíacas.

Los riesgos eran mayores en mujeres mayores de 60 años, mientras que entre los 50 y los 59 años este tratamiento condicionaba una ligera disminución del riesgo de enfermedad cardiovascular. Los efectos adversos documentados en el WHI y otros estudios fueron lo bastante significativos como para sugerir que los beneficios sobre la sintomatología de el THS podían no compensar los riesgos para muchas mujeres. Sin embargo los resultados de este estudio aún son controvertidos.

Aunque existe consenso en cuanto a que el THS ofrece un alivio de los síntomas inmediatos e incómodos de la menopausia, actualmente no se recomienda este tratamiento para evitar los riesgos de enfermedad arterial coronaria. Adicionalmente aunque el THS parece prevenir la osteoporosis y sus fracturas asociadas se recomienda a las pacientes discutir las posibles alternativas de tratamiento con su médico.

Indudablemente las distintas investigaciones continuarán proporcionando información valiosa sobre los efectos a largo plazo del THS. Hasta entonces la elección del THS para tratar los síntomas de la menopausia debe ser muy individualizada entre la paciente y su médico. Si se utilizan para tratar los síntomas de la menopausia, los estrógenos deben ser prescritos el menor período de tiempo posible y a la menor dosis posible.

Además de su uso en la menopausia, los estrógenos están indicados en el hipogonadismo primario femenino, insuficiencia primaria ovárica y como tratamiento sustitutivo tras la extirpación de los ovarios, normalmente combinados con progestágenos que contrarrestan los efectos negativos de los estrógenos sobre el útero. Cuando se utilizan solo estrógenos, se aumenta el riesgo de cáncer de útero, por lo que deben utilizarse solamente en el caso de que se haya realizado una histerectomía.

Se utilizan altas dosis de estrógenos en el tratamiento del cáncer de próstata y mama. El cáncer de próstata suele ser dependiente de andrógenos, por lo que la administración de estrógenos suprime la secreción androgénica. En el tratamiento antineoplásico es raro el uso de los estrógenos solos porque se usan habitualmente en combinación con otros fármacos quimioterápicos.

Consideraciones de enfermería

El papel del profesional de enfermería en el THS implica una monitorización cuidadosa del estado de la paciente así como proporcionarle asesoramiento respecto a los fármacos prescritos. Los estrógenos conjugados están contraindicados en caso de cáncer de mama (excepto en pacientes en tratamiento por enfermedad metastásica) así como cualquier otro tumor dependiente de estrógenos. Estas circunstancias ponen a la paciente en grave riesgo de desarrollar un cáncer.

Valore la existencia de embarazo, o el deseo de la paciente de quedarse embarazada en breve, ya que los estrógenos conjugados pueden producir malformaciones fetales. Valore los antecedentes de enfermedad tromboembólica, ya en este caso estaría igualmente contraindicado el uso de medicación por los efectos secundarios del tratamiento estrogénico. Obtenga una anamnesis completa con antecedentes personales y familiares de cáncer de mama o genital. En caso de ascendientes de primer grado con estas enfermedades los estrógenos deben utilizarse con precaución. La monoterapia con estrógenos aumenta el riesgo de sufrir un cáncer de los órganos reproductores. Obtenga los antecedentes de enfermedad arterial coronaria, hipertensión, enfermedad cerebrovascular, mastopatía fibroquística, nódulos mamarios o mamografías anormales.

Debido al riesgo de tromboembolia vigile estrechamente la aparición de signos y síntomas de trombos, como dolor en las pantorrillas, limitación de la movilidad de las piernas, disnea, dolor torácico repentino o ansiedad. Indique a la paciente que debe comunicar síntomas de depresión, disminución de la libido, cefalea, fatiga y aumento de peso. Debido a la controversia existente al respecto del uso del THS es imperativo que las mujeres candidatas al tratamiento conozcan perfectamente los últimos estudios de investigación para poder discutir las distintas alternativas de tratamiento.

En el uso de estos medicamentos en varones debe informarse a los pacientes de que es posible la aparición de caracteres secundarios femeninos como voz grave, disminución del vello, aumento de las mamas e impotencia.

Educación del paciente

En relación con el THS debe incluir los objetivos del tratamiento, los motivos para obtener datos basales, como las constantes vitales y la existencia de enfermedades cardiovasculares de base y posibles efectos secundarios de los fármacos. Incluya los siguientes aspectos:

• Comunicar inmediatamente la aparición de dolor en las pantorrillas, dolor torácico o disnea.
• Para evitar la aparición de molestias digestivas, tomar algún alimento con la medicación.
• Programar una exploración citológica y otra mamaria cada año.
• Explorarse las mamas cada mes.
• No tomar otros medicamentos sin receta, suplementos vitamínicos ni productos de herboristería, excepto los recomendados por su médico.

Farmacoterapia con progestágenos

La hemorragia uterina disfuncional es un trastorno en el cual se produce un sangrado uterino sin una base cíclica o en cantidades anormales. Se trata del motivo de consulta más frecuente en las mujeres y una causa frecuente de histerectomía. Los progestágenos son los fármacos de elección en el tratamiento de las anormalidades uterinas.

La progesterona endógena, secretada por el cuerpo lúteo, prepara al útero para la implantación del embrión y el embarazo. Si este no ocurre, las concentraciones de progesterona caen bruscamente y se desencadena la menstruación. Si por el contrario se produce el embarazo, el ovario continúa secretando progesterona y se mantiene un endometrio en buenas condiciones hasta que la placenta se desarrolla lo suficiente como para producir sus propias hormonas. Mientras que los estrógenos condicionan la proliferación del endometrio, la progesterona limita y estabiliza el crecimiento endometrial.

La hemorragia uterina disfuncional puede tener distintas causas entre las que se incluyen aborto espontáneo, neoplasias pélvicas, alteraciones tiroideas, embarazo e infección. Podemos distinguir los siguientes tipos de hemorragia uterina disfuncional:

• Amenorrea: ausencia de menstruación Oligomenorrea: menstruación infrecuente
• Menorragia: menstruación prolongada o excesiva
• Hemorragia fuera del momento adecuado del ciclo menstrual
• Hemorragia posmenopáusica: hemorragia después de la menopausia

La hemorragia disfuncional uterina está motivada con frecuencia por un desequilibrio hormonal entre estrógenos y progesterona. Aunque los estrógenos aumentan el grosor del endometrio, el sangrado menstrual ocurre esporádicamente a menos que esté equilibrado con una cantidad adecuada de progesterona. La administración de un progestágeno en un patrón que comienza el día 5 después del comienzo de la menstruación durante los siguientes 20 días puede restablecer en ocasiones el ciclo menstrual normal. Para esta alteración pueden ser prescritos anticonceptivos orales.

En caso de sangrado abundante, pueden administrarse altas dosis de estrógenos conjugados durante tres semanas y posteriormente añadir medroxiprogesterona los últimos 10 días del tratamiento. El uso de AINE ayuda en ocasiones a reducir el sangrado y las molestias dolorosas del flujo menstrual. Si el tratamiento hormonal agresivo no consigue interrumpir la hemorragia intensa, puede ser necesario recurrir a la dilatación y legrado (D & L).

Los gestágenos se prescriben ocasionalmente en el tratamiento del carcinoma endometrial metastásico. En estos casos se utilizan como tratamiento paliativo en combinación con otros antineoplásicos.

Consideraciones de enfermería

El papel del profesional de enfermería en el tratamiento con progestágenos requiere la monitorización cuidadosa del estado de la paciente y su educación en relación con el tratamiento prescrito. Obtenga los datos basales incluyendo presión arterial, peso y pulso. Obtenga las pruebas de laboratorio incluyendo un hemograma completo, pruebas de función hepática, glucemia y perfil electrolítico. Obtenga una anamnesis exhaustiva que incluya los antecedentes familiares cercanos de cáncer genital y de mama, enfermedad tromboembólica, alteración de la función hepática y hemorragia vaginal de etiología desconocida.

Valore si la paciente puede estar embarazada o en el período de lactancia. Los pacientes con alergia al cacahuete deben evitar el uso de progesterona micronizada debido a que las cápsulas orales contienen aceite de cacahuete. Pregunte a la paciente por antecedentes de depresión, anemia, diabetes, asma, epilepsia, alteraciones cardíacas o renales, cefaleas tipo migraña, embarazos ectópicos previos, enfermedades de transmisión sexual, alteraciones de las citologías de control o antecedentes de cirugía pélvica.

Vigile la aparición de los efectos secundarios del tratamiento con progestágenos. Los pacientes susceptibles pueden sufrir porfiria intermitente aguda como reacción a la progesterona. Valore la aparición de dolor abdominal grave de tipo cólico, vómitos, distensión abdominal, diarrea y estreñimiento. Los efectos más frecuentes del tratamiento con progesterona son hemorragias a mitad del ciclo, náuseas, dolores cólicos abdominales, mareos, edema y aumento de peso. Vigile e indique a la paciente que debe comunicar inmediatamente a su médico la aparición de amenorrea, dolor de cabeza intenso y repentino o signos de embolia pulmonar como dolor torácico súbito y disnea. La progesterona puede producir fotosensibilidad y fototoxicidad; valore la aparición de prurito, sensibilidad a la luz, acné, erupción y alopecia. Las reacciones fototóxicas pueden provocar quemaduras graves entre 5 y 18 horas después de la exposición al sol.

Educación del paciente

En relación al tratamiento con progestágenos la paciente debe conocer los objetivos del tratamiento, las razones para obtener datos basales, como las constantes vitales y la existencia de alteraciones cardiovasculares, y los posibles efectos secundarios del tratamiento. Incluya los siguientes aspectos relacionados con el tratamiento:

• Progestágeno Monitorice su presión arterial y constantes vitales con regularidad.
• Comunique inmediatamente la aparición de dolor torácico, dolor de cabeza intenso o alteraciones en la cantidad o el momento de la hemorragia menstrual.
• Evite la exposición prolongada al sol; use pantalla solar o ropas protectoras cuando se encuentre fuera de casa.

Control farmacológico de las contracciones uterinas

En el control de las contracciones uterinas y la estimulación de la lactancia se utilizan diversos medicamentos.

Los oxitócicos son agentes que estimulan las contracciones uterinas para inducir el parto. Los tocolíticos son utilizados para inhibir las contracciones uterinas en el parto prematuro.

El oxitócico más ampliamente utilizado es la hormona natural oxitocina, que es secretada por la parte posterior de la hipófisis. Los órganos diana de esta hormona son el útero y las mamas.

A medida que el feto en crecimiento distiende el útero, se secreta oxitocina en mayores cantidades. El aumento de las concentraciones de oxitocina en la sangre proporciona un estímulo creciente de la contracción uterina para provocar el parto y la expulsión del feto y de la placenta. Según progresa el embarazo, el número de receptores de oxitocina del útero aumenta haciéndolo incluso más sensible a los efectos de la hormona.

La oxitocina parenteral puede administrarse para iniciar y promover las contracciones del parto. Las dosis de la infusión intravenosa se aumentan gradualmente cada 15-60 minutos, hasta que se establezca una dinámica uterina correcta. Después del parto puede realizarse infusión intravenosa de oxitocina para controlar la hemorragia uterina posparto y para detener temporalmente la salida de sangre más allá del útero.

En el posparto la hormona oxitocina se secreta tras la estimulación de la mama por parte del recién nacido, produciendo la bajada de la leche desde las glándulas mamarias. La oxitocina no aumenta el volumen de leche producida. Esta función corresponde a la hormona hipofisaria prolactina que aumenta la síntesis de leche. La administración de prolactina para estimular la salida de la leche es intranasal varios minutos antes de la lactancia o la extracción de leche.

Algunas prostaglandinas se utilizan como estimulantes uterinos. Al contrario que otras hormonas las prostaglandinas tienen un efecto local y actúan directamente en el lugar en el que son secretadas. De todas las prostaglandinas que produce el organismo, solamente unas pocas han demostrado poseer utilidad clínica. La dinoprostona prostaglandina E₂, se utiliza para iniciar el parto, para preparar el cuello uterino o para expulsar un feto que ha muerto. La mifepristona es un análogo de la prostaglandina E₁ y se emplea para la anticoncepción de urgencia y para inducir el aborto farmacológico. El carboprost es una sal de la prostaglandina F₂ alfa que puede provocar el aborto farmacológico y puede también utilizarse para controlar la hemorragia posparto.

En algunas embarazadas, el parto se desencadena antes de que el feto esté completamente formado. El parto prematuro es una causa importante de muerte del lactante. Los tocolíticos son relajantes uterinos que se prescriben para inhibir las contracciones uterinas del parto prematuro. La detención del parto implica dejar más tiempo al feto para que se desarrolle y que el embarazo llegue a término. Normalmente a la madre se le coloca un monitor con un sensor que recoge las contracciones uterinas y esta información se utiliza para determinar las dosis y momentos de administración de la medicación tocolítica.

Se utilizan dos agonistas beta₂-adrenérgicos como tocolíticos para detener las contracciones. La ritodrina puede administrarse por vía intravenosa u oral. Es más eficaz cuando se utiliza precozmente y normalmente consigue prolongar el embarazo solamente 1-2 días. La terbutalina es otro fármaco con el mismo mecanismo de acción que aunque en EEUU no está aprobado para este uso se utiliza como relajante uterino.

El uso de los tocolíticos debe valorarse cuidadosamente debido a los potenciales efectos adversos (taquicardia) sobre el feto y la madre.

Consideraciones de enfermería

El papel del profesional de enfermería en el tratamiento de estimulación uterina debe incluir una monitorización cuidadosa del estado tanto de la madre como del bebé y un asesoramiento en relación a la medicación prescrita. Evalúe la presentación fetal y la posible existencia de desproporción pelvicocefálica.

Para que la administración de la oxitocina sea segura el feto debe ser viable y debe ser posible el parto vaginal. Valore la progresión del parto e investigue la presencia en la paciente de cáncer cervical invasivo, herpes genital activo o prolapso de cordón. Realice una anamnesis completa que incluya datos ginecológicos y obstétricos. La oxitocina está contraindicada en pacientes con antecedentes de cirugía pélvica o uterina incluyendo cesáreas previas. Este fármaco no debe utilizarse en grandes multíparas, en mayores de 35 años o en pacientes con antecedentes de sepsis uterina o parto traumático. La hipersensibilidad o reacción alérgica a los fármacos ergóticos también contraindica el uso de oxitocina. El uso de dinoprostona está contraindicado en pacientes con enfermedad activa cardíaca, pulmonar, renal o hepática. Esta medicación debe ser utilizada con cautela cuando se administran vasoconstrictores.

Valore con frecuencia el progreso del parto ya que la oxitocina aumenta la frecuencia y la intensidad de las contracciones uterinas. Interrumpa su administración si se evidencia sufrimiento fetal para prevenir la anoxia. Puede aparecer hipertensión cuando se utiliza oxitocina en combinación con anestésicos generales o locales.

La hiperestimulación uterina se caracteriza por la aparición de contracciones cada 2 minutos o menos o que se prolongan 90 segundos o más. Si aparece debe interrumpir inmediatamente la administración de oxitocina. Monitorice el balance hídrico ya que la infusión prolongada de oxitocina IV puede producir hiperhidratación. Valore sus síntomas y comuníquelo inmediatamente al médico. Estos síntomas son somnolencia, apatía, cefalea, confusión, anuria y aumento de peso. Valore la aparición de efectos secundarios del tratamiento con oxitocina como ansiedad, disnea, hipotensión o hipertensión, náuseas, vómitos, ictericia neonatal y arritmias maternas o fetales.

Educación del paciente

En relación a los oxitócicos, la educación de la paciente debe incluir los objetivos del tratamiento; las razones para obtener datos basales, como las constantes vitales y la existencia de enfermedad cardiovascular, pulmonar o renal; y los posibles efectos adversos. Incluya los siguientes aspectos:

• Su médico monitorizará de forma continua su salud y la de su bebé para vigilar la aparición de complicaciones del tratamiento con oxitocina.
• Comunicar inmediatamente la aparición de cefalea, aumento del sangrado vaginal o contracciones uterinas prolongadas.

Farmacoterapia de la fertilidad femenina

La infertilidad se define como la incapacidad de quedarse embarazada después de un año de relaciones sexuales frecuentes y sin protección. Es un trastorno frecuente que experimentan más del 25% de las parejas alguna vez durante su período reproductor. Se estima que las mujeres contribuyen a las alteraciones relacionadas con la infertilidad en un 60%.

Las causas de la infertilidad femenina son variadas e incluyen: ausencia de ovulación, infección pélvica u obstrucción física de las trompas uterinas. Se deben realizar distintas pruebas para determinar la causa exacta. En el caso de que se determine que se trata de una causa endocrina, la farmacoterapia puede resultar útil. La afectación hormonal puede estar localizada en hipotálamo, hipófisis u ovario y para cada caso se necesita un tratamiento específico.

La ausencia de ovulación regular causa una infertilidad para la que existe un tratamiento farmacológico satisfactorio. El clomifeno es el fármaco de elección para la infertilidad femenina y actúa como un antiestrógeno estimulando la liberación de LH y produciendo la maduración de más folículos ováricos en aproximadamente el 90% de las mujeres sometidas a tratamiento. La frecuencia de embarazos en mujeres que toman clomifeno es alta y se produce un embarazo gemelar en el 5% de los casos.

El tratamiento comienza normalmente con dosis bajas de 50 mg durante 5 días al finalizar la menstruación. Si no se produce la ovulación se aumenta a 100 mg durante otros 5 días y más tarde a 150 mg. Si aún no se induce la ovulación, se añade hormona gonadotropina coriónica humana (GCH) al tratamiento. Esta hormona la sintetiza la placenta durante el embarazo y es similar a la LH por lo que su efecto es equivalente a la LH que determina la ovulación. El uso de clomifeno implica que la hipófisis responde correctamente secretando LH y que los ovarios son sensibles a la misma. Si no se dan estas dos circunstancias habría que elegir otra alternativa de tratamiento.

Si la alteración se localiza a nivel hipofisario puede estar indicado el tratamiento con gonadotropina menopáusica humana (GMH), también llamada menotropina o bien con hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH). En general este tratamiento se reserva para los fallos en la inducción de la ovulación tras el tratamiento con clomifeno. La GMH es una combinación de FSH y LH extraídas de la orina de mujeres posmenopáusicas, que secretan gran cantidad de estas hormonas. Actúa en los ovarios produciendo maduración folicular y condiciona un 25% de embarazos múltiples. Esta terapia asume que la respuesta de los ovarios a la LH y FSH es correcta. Las nuevas formulaciones utilizan la tecnología de ADN recombinante para sintetizar gonadotropinas que contienen FSH solamente.

La gonadorelina es un análogo sintético de la GnRH de administración IV que se usa ante la falta de respuesta del clomifeno. Este tratamiento actúa simulando la función del hipotálamo para recuperar el ritmo hormonal normal. Otras medicaciones que estimulan la ovulación son la bromocriptina y la HCG.

La endometriosis es una causa frecuente de infertilidad caracterizada por la presencia de tejido endometrial en localizaciones extrauterinas, como la pelvis o los ovarios. Este tejido produce estimulación hormonal y puede producir dolor, hemorragia disfuncional y dismenorrea. La leuprorrelina es un agonista de la GnRH que se administra IV e induce la liberación inicial de LH y FSH, seguida de supresión por retroalimentación negativa sobre la hipófisis. Muchas mujeres experimentan alivio de los síntomas de la enfermedad tras tratamiento de entre 3-6 meses con leuprorrelina y sus beneficios pueden prolongarse cuando se acaba el tratamiento.

Este fármaco está también indicado en el tratamiento paliativo del cáncer de próstata. Como alternativa puede elegirse danazol, un esteroide anabolizante que se toma por vía oral y que suprime la producción de FSH que frena la actividad endometrial normal y ectópica. Leuprorrelina se administra exclusivamente por vía parenteral, mientras que danazol se administra por vía oral.