Fármacos para la rinitis alérgica y el resfriado común

El aparato respiratorio es uno de los sistemas de órganos más importantes; sólo 5 o 6 minutos sin respirar pueden producir la muerte. Cuando funciona adecuadamente, este aparato proporciona al cuerpo el oxígeno necesario para que las células continúen con sus actividades normales. El aparato respiratorio también proporciona un medio por el que el cuerpo se deshace del exceso de ácidos y bases. Este capítulo estudia los fármacos utilizados para dos enfermedades asociadas a la vía respiratoria alta: la rinitis alérgica y la congestión nasal y tos.

Conceptos clave

Los conceptos clave numerados proporcionan un breve resumen de los puntos importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado correspondiente para su repaso.

1. La vía respiratoria alta humedece y limpia el aire que entra. La mucosa nasal está ricamente vascularizada y es la primera línea de defensa inmunológica.

2. La rinitis alérgica es una alteración caracterizada por estornudos, lagrimeo y congestión nasal. La farmacoterapia se dirige a la prevención de la enfermedad o a aliviar sus síntomas.

3. Los antihistamínicos o antagonistas de los receptores H₁ proporcionan alivio de los síntomas de la rinitis alérgica. Las principales reacciones adversas incluyen somnolencia y efectos anticolinérgicos, como sequedad de boca. Los fármacos nuevos de este tipo no tienen efectos sedativos.

4. Los glucocorticoides intranasales se han convertido en fármacos de elección en el tratamiento de la rinitis alérgica, debido a su alta eficacia y amplio margen de seguridad. Para conseguir una efectividad máxima, deben administrarse de 2 a 3 semanas antes de la exposición al alérgeno.

5. Los descongestionantes más usados son simpaticomiméticos orales e intranasales que alivian la congestión nasal asociada a la rinitis alérgica y al resfriado común. Los fármacos intranasales son más eficaces, pero sólo deben usarse durante 3 a 5 días debido a la congestión de rebote.

6. Los antitusivos son eficaces en el alivio de la tos debida al resfriado común. Los opioides se usan para la tos grave. Los no opioides como el dextrometorfano se usan para tos leve y moderada.

7. Los expectorantes favorecen la secreción de moco, haciéndolo más ligero y más fácil de retirar por medio de la tos. Los mucolíticos rompen directamente las moléculas del moco.

Fisiología de la vía respiratoria alta

El conocimiento de la anatomía y fisiología básicas de la vía respiratoria alta (VRA) es imprescindible para comprender la farmacoterapia de las enfermedades que afectan a dicha zona. La VRA consiste en la nariz, la cavidad nasal, la faringe y los senos paranasales. Estas vías de paso calientan, humedecen y limpian el aire antes de que entre en los pulmones. Este proceso es llamado a veces función de «acondicionamiento del aire» del aparato respiratorio.

La VRA elimina las partículas y muchos patógenos antes de que lleguen a las estructuras más delicadas de los pulmones, y antes de que puedan acceder a los capilares de la circulación sistémica. La membrana mucosa de la VRA está tapizada con epitelio ciliado, que atrapa y «barre» los patógenos y partículas posteriormente, donde es tragado cuando la persona tose o se aclara la garganta.

La mucosa nasal es una estructura dinámica, con un rico aporte de tejido vascular, controlada por el sistema nervioso autónomo. Por ejemplo, la activación del sistema nervioso simpático constriñe las arteriolas de la nariz, reduciendo el grosor de la mucosa, y esto ensancha la vía respiratoria, dejando entrar más aire. La activación del sistema parasimpático tiene el efecto contrario. Esta diferencia es importante en el tratamiento farmacológico que afecta al sistema nervioso autónomo. Por ejemplo, la administración de un simpaticomimético retraerá la mucosa nasal, aliviando la congestión nasal asociada al resfriado común. Los agentes parasimpáticos aumentarán el flujo de sangre a la nariz, con un aumento de la congestión nasal y moqueo como efectos colaterales.

La mucosa nasal es la primera línea de defensa inmunológica. Se produce hasta un litro de moco nasal al día, y este líquido es rico en inmunoglobulinas, que son capaces de neutralizar los patógenos del aire. La mucosa también contiene varias células de defensa del cuerpo, que pueden activar el complemento o tragar microbios. Los mastocitos, que contienen histamina, también tapizan la mucosa nasal, y desempeñan un papel crucial en los síntomas de la rinitis alérgica.

Farmacoterapia de la rinitis alérgica

La rinitis alérgica es una inflamación de la mucosa nasal debida a la exposición a alérgenos. Aunque no amenaza la vida, la rinitis alérgica es una enfermedad que afecta a millones de pacientes y con frecuencia es necesaria la farmacoterapia para controlar los síntomas y para prevenir las complicaciones secundarias.

La rinitis alérgica o fiebre del heno es una enfermedad frecuente con síntomas parecidos a los del resfriado común: lagrimeo, estornudos, congestión nasal, goteo posnasal y picor de garganta. Además de los síntomas agudos, las complicaciones de la rinitis alérgica incluyen pérdida de gusto u olfato, sinusitis, tos crónica, ronquera e infecciones del oído medio en niños.

Como ocurre con otras alergias, la causa de la rinitis alérgica es la exposición a un antígeno. Un antígeno, también llamado alérgeno, puede definirse como cualquier elemento que es reconocido como extraño por el sistema inmunitario del cuerpo. El alérgeno específico responsable de la rinitis alérgica de un paciente a veces es difícil de identificar; sin embargo, los agentes más comunes son los pólenes de hierbas y árboles; esporas de mohos; ácaros del polvo; ciertos alimentos y la descamación de los animales. Los vapores químicos, el humo del tabaco y otros contaminantes del aire son factores no alergénicos que pueden empeorar los síntomas. Además, hay una fuerte predisposición genética a la rinitis alérgica.

Algunos pacientes sufren síntomas de rinitis alérgica sólo en unas épocas concretas del año, cuando hay elevadas concentraciones de polen en el ambiente. Estos períodos suceden típicamente en primavera y otoño, cuando las plantas y árboles están floreciendo, de ahí el nombre de rinitis alérgica estacional. Obviamente, la estación de «florecimiento» cambia según la localización geográfica y la especie de planta. Estos pacientes pueden necesitar tratamiento farmacológico sólo unos pocos meses a lo largo del año.

Otros pacientes, sin embargo, están afectados de rinitis alérgica durante todo el año, porque están continuamente expuestos a alérgenos que están dentro del hogar, como los ácaros del polvo, descamación de animales o mohos. Esta variación se llama rinitis alérgica perenne. Estos pacientes pueden necesitar tratamiento farmacológico continuo.

Las diferencias entre la rinitis alérgica estacional y perenne a menudo no están claras. Hay pacientes con alergias estacionales que también son sensibles a algunos alérgenos perennes. También es frecuente que un alérgeno «sensibilice» al paciente a otro. Por ejemplo, durante la época de la ambrosía, un paciente puede volverse hipersensible a otros alérgenos, como las esporas de mohos o descamación de animales. La respuesta del cuerpo y los síntomas de rinitis alérgica son los mismos, sin embargo, independientemente de los alérgenos específicos. Las pruebas de alergia pueden ayudar a encontrar los alérgenos particulares responsables de los síntomas.

La fisiopatología fundamental de la rinitis alérgica es la inflamación de las mucosas de la nariz, garganta y vías respiratorias. La mucosa nasal es rica en mastocitos y basófilos que reconocen los agentes ambientales cuando intentan entrar en el cuerpo. Los pacientes con rinitis alérgica tienen grandes cantidades de mastocitos. Una respuesta de hipersensibilidad inmediata libera histamina y otros mediadores químicos de los mastocitos y basófilos, produciendo estornudos, picor de las membranas nasales y lagrimeo. Una reacción de hipersensibilidad retardada también ocurre 4 a 8 horas después de la exposición inicial, produciendo inflamación continua de la mucosa y añadida a la congestión nasal crónica que sufren estos pacientes. Dado que la histamina se libera durante una respuesta alérgica, muchos signos y síntomas de la alergia son parecidos a los de la inflamación.

Los objetivos terapéuticos del tratamiento de la rinitis alérgica son prevenir que ocurra y aliviar los síntomas. Los fármacos que se usan para tratar la rinitis alérgica pueden agruparse en dos categorías básicas: preventivos y aliviadores. Los preventivos se utilizan para la profilaxis e incluyen antihistamínicos, glucocorticoides intranasales y estabilizadores del mastocito.

Los aliviadores se usan para proporcionar un alivio inmediato, aunque temporal, de los síntomas de alergia una vez que ocurren. Los aliviadores incluyen descongestionantes orales e intranasales, normalmente fármacos simpaticomiméticos.

Además de tratar la rinitis alérgica con fármacos, el profesional de enfermería debería ayudar a los pacientes a identificar las fuentes de la alergia y recomendarles las acciones apropiadas. Estas pueden incluir la retirada de mascotas del ambiente del hogar, limpiar las superficies mohosas, usar microfiltros en los aparatos de aire acondicionado y limpiar de ácaros del polvo las camas, alfombras y sillones.

Tratamiento de la rinitis alérgica con antagonistas de los receptores H₁

Los antihistamínicos bloquean las acciones de la histamina sobre el receptor H₁. Se usan ampliamente como remedios de venta sin receta médica para el alivio de los síntomas de la alergia, mareo e insomnio.

La histamina es un mediador químico de la respuesta inflamatoria que es responsable de muchos de los síntomas de la rinitis alérgica. Cuando es liberado por los mastocitos y basófilos, la histamina llega a sus receptores para producir picor, aumento de la secreción de moco y moqueo. En estados más graves de alergia, la liberación de histamina puede provocar broncoconstricción, edema, hipotensión y otros síntomas de anafilaxia. Los receptores responsables de los síntomas alérgicos se llaman receptores H₁. El otro receptor principal de histamina, H₂ , se encuentra en la mucosa gástrica y es responsable de las úlceras pépticas.

Los antagonistas de los receptores H₁ , también llamados antihistamínicos, son fármacos que bloquean la llegada de la histamina a sus receptores, aliviando así los síntomas alérgicos. Como el término antihistamínico no es específico y no indica cuál de los dos receptores de histamina se afectan, antagonista de los receptores H₁ es un nombre más exacto. En la práctica clínica, así como en el texto, los dos términos se usan de forma intercambiable.

El uso terapéutico más frecuente de los antagonistas de los receptores H₁ es el tratamiento de las alergias. Estas medicaciones proporcionan alivio sintomático de los estornudos, moqueo y picor de ojos, nariz y garganta característicos de la rinitis alérgica. Los antagonistas de los receptores H₁ con frecuencia se combinan con descongestionantes y antitusivos en los medicamentos de venta sin receta para el resfriado y sinusitis. Los antihistamínicos son más eficaces cuando se toman de forma profiláctica para prevenir los síntomas alérgicos; su efectividad para revertir los síntomas de alergia es limitada. Su efectividad puede disminuir con el uso a largo plazo.

Además de producir sus efectos antihistamínicos, estos fármacos también bloquean los receptores colinérgicos para producir los típicos efectos anticolinérgicos. Los efectos anticolinérgicos son responsables de ciertos efectos beneficiosos de los antihistamínicos, como el secado de las membranas mucosas, que produce menos congestión nasal y lagrimeo.

Aunque se encuentran disponibles un gran número de antagonistas de los receptores H₁ , son igualmente eficaces en el tratamiento de la rinitis alérgica y otras alergias leves. Los efectos colaterales son parecidos entre los distintos antihistamínicos, pero difieren en intensidad. Los fármacos más antiguos de primera generación pueden producir un adormecimiento significativo, que puede ser un efecto colateral limitante para algunos pacientes. Tras unas pocas dosis se suele desarrollar tolerancia a esta acción sedante. Los agentes más nuevos de segunda generación tienen menos tendencia a causar sedación. El alcohol y otros depresores del SNC deben usarse con precaución cuando se toman antihistamínicos, ya que sus efectos sedantes pueden ser aditivos, incluso con los agentes de segunda generación. Algunos pacientes muestran una estimulación del SNC, que puede producir insomnio, nerviosismo y temblores.

El principal efecto colateral de los antihistamínicos se relaciona con sus efectos anticolinérgicos. El secado excesivo de las membranas mucosas puede producir sequedad de boca, y la dificultad urinaria puede ser un problema para los pacientes con hipertrofia prostática. Algunos antihistamínicos producen unos efectos anticolinérgicos más pronunciados que otros. La difenhidramina y la clemastina tienen la mayor incidencia de efectos colaterales anticolinérgicos, mientras que los agentes de segunda generación, loratadina, desloratadina y fexofenadina, son los que menos tienen.

Aunque la mayoría de los antihistamínicos se administran oralmente, la acelastina fue el primero en estar disponible por vía intranasal. La acelastina es segura y efectiva, como los antihistamínicos orales. Aunque es un agente de primera generación, la acelastina produce menos adormecimiento que otros de su clase porque se aplica localmente en la mucosa nasal, y la absorción sistémica es limitada.

Los antagonistas de los receptores H₁ son eficaces en el tratamiento de una serie de enfermedades. El mareo responde bien a estos fármacos. También son de los pocos fármacos disponibles para tratar el vértigo, una forma de mareo que produce náuseas significativas. Algunos de los antihistamínicos más antiguos están comercializados como ayudas para dormir sin receta médica, aprovechando su capacidad para causar adormecimiento.

Consideraciones de enfermería

El papel del profesional de enfermería en el tratamiento farmacológico con los antagonistas de los receptores H₁ de primera y segunda generación de la rinitis alérgica implica controlar la enfermedad de un paciente y proporcionarle información relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. Antes de administrar antihistamínicos, obtenga las constantes vitales basales, incluyendo ECG en pacientes con antecedentes de enfermedad cardíaca. Estos agentes están contraindicados en pacientes con antecedentes de arritmias, insuficiencia cardíaca e hipertensión, porque producen vasodilatación debida a la estimulación del receptor H₁. Antes de empezar el tratamiento, compruebe que no hay antecedentes de alergia e identifi que la presencia de síntomas, como urticaria, angioedema, náuseas, vómitos, mareo, conjuntivitis o exceso de producción de moco.

Los antagonistas de los receptores H₁ de primera generación pueden producir depresión del SNC, por lo que están contraindicados en pacientes con antecedentes de depresión o alteraciones del sueño, como narcolepsia o apnea. Como los efectos anticolinérgicos de los antagonistas de los receptores H₁ tanto de primera como de segunda generación pueden empeorar los síntomas de glaucoma de ángulo estrecho, están contraindicados en pacientes con este problema. Estos efectos anticolinérgicos también contraindican el uso de estos fármacos en pacientes con asma o que usen nicotina, debido a un posible broncoespasmo. Estos efectos también pueden causar problemas en pacientes con retención urinaria preexistente. Los fármacos de este grupo a veces producen una estimulación idiosincrásica del SNC; por tanto, están contraindicados en pacientes con epilepsia. La estimulación del SNC, que es más frecuente en niños, puede producir hiperactividad. Estos fármacos son metabolizados por el hígado y excretados por los riñones; por tanto, están contraindicados en pacientes con insuficiencia hepática o renal grave. La loratadina es más eficaz cuando se administra con el estómago vacío.

Consideraciones por edades

Controle a los pacientes ancianos en busca de sedación profunda y alteración de la conciencia, que puede contribuir a caídas u otras lesiones. Use los antihistamínicos con precaución en pacientes ancianos varones con hipertrofia prostática benigna. Los pacientes ancianos pueden tener una mayor incidencia de mareo y confusión al tomar estos fármacos. Estos agentes deben usarse con precaución durante el embarazo (categoría de riesgo en el embarazo B o C). Los antagonistas de los receptores H₁ se secretan en la leche materna y no deben usarlo las pacientes que estén amamantando.

Educación del paciente

La educación del paciente en lo referente a los antagonistas de los receptores H₁ de primera y segunda generación debe incluir los objetivos del tratamiento; las razones para obtener datos basales como constantes vitales, ECG y pruebas de laboratorio, y la existencia de alteraciones hepáticas y renales subyacentes; y los posibles efectos adversos.

Incluya los siguientes puntos cuando instruya al paciente sobre los antagonistas de los receptores H1 de primera y segunda generación:

• Tomar la medicación exactamente como se le ha prescrito.
• Informar inmediatamente si aparece dificultad para orinar.
• Informar si aparece fiebre, visión borrosa o dolor ocular.
• Evitar conducir u otras actividades peligrosas hasta que conozca los efectos del fármaco.
• Evitar fumar o consumir cantidades elevadas de bebidas con cafeína.
• No consumir antihistamínicos o descongestionantes de venta sin receta médica a menos que el profesional sanitario se lo permita.
• Chupar caramelos sin azúcar para evitar los síntomas de sequedad de boca.

Tratamiento de la rinitis alérgica con glucocorticoides intranasales

Los glucocorticoides, también conocidos como corticoesteroides, pueden aplicarse directamente a la mucosa nasal para prevenir los síntomas de rinitis alérgica. Han empezado a sustituir a los antihistamínicos como fármacos de elección para el tratamiento de la rinitis alérgica perenne.

Aunque los glucocorticoides son muy eficaces, su uso como tratamiento sistémico está limitado por sus efectos colaterales potencialmente graves. Los glucocorticoides intranasales apenas producen reacciones adversas importantes. Dadas su eficacia y seguridad, los glucocorticoides intranasales se han unido a los antihistamínicos como fármacos de primera línea en el tratamiento de la rinitis alérgica.

Al pulverizarlos en la mucosa nasal, estos fármacos actúan por diversos mecanismos. Disminuyen la secreción de mediadores inflamatorios, reducen el edema tisular y producen una vasoconstricción ligera. Los seis agentes se administran con un dispositivo inhalador de dosis medida que introduce una dosis concreta de fármaco por pulverización. Todos tienen la misma eficacia. Al contrario que ocurre con los simpaticomiméticos, la mejoría no es inmediata; se necesitan de 2 a 3 semanas para lograr un pico de respuesta. Dado este efecto retardado, los glucocorticoides intranasales deben administrarse antes de la exposición al alérgeno.

Cuando estos glucocorticoides se administran correctamente, su acción se limita a las fosas nasales. El efecto colateral del que se informa más frecuentemente es una sensación de quemazón intensa en la nariz inmediatamente después de la pulverización. Puede darse una sequedad excesiva de la mucosa nasal, produciendo epistaxis.

Para los pacientes que no responden a los glucocorticoides intranasales, la cromolina intranasal es una alternativa. Como inhibe la liberación de histamina de los mastocitos, la cromolina se llama estabilizador del mastocito. Más eficaz si se administra antes de la exposición al alérgeno, la cromolina tiene pocas reacciones adversas, y recientemente se designó como fármaco de venta sin receta médica para el tratamiento de los síntomas de alergia y del resfriado. Otras alternativas a los glucocorticoides intranasales para el tratamiento de las alergias incluyen el montelukast y el omalizumab.

Consideraciones de enfermería

El papel del profesional de enfermería en el tratamiento farmacológico con glucocorticoides intranasales para el tratamiento de la rinitis alérgica implica la observación cuidadosa de la enfermedad del paciente y proporcionarle la información relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. Antes de administrar un pulverizador nasal de glucocorticoides, compruebe que no hay excoriaciones ni sangrado en las narinas. Las membranas mucosas rotas permiten el acceso directo al torrente sanguíneo, aumentando la probabilidad de efectos colaterales sistémicos.

Explore la boca y la garganta buscando signos de infección, porque los glucocorticoides pueden ralentizar el proceso de curación y enmascarar infecciones. Controle los signos y síntomas de molestias digestivas, porque la ingesta de cantidades importantes del fármaco puede contribuir a la dispepsia y la absorción sistémica del fármaco. Controle si hay signos de síndrome de Cushing. Los glucocorticoides intranasales están contraindicados en pacientes que hayan demostrado hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes, incluyendo los conservantes del pulverizador nasal.

Educación del paciente

La educación del paciente en relación con los glucocorticoides intranasales debería incluir los objetivos del tratamiento; las razones para obtener datos basales, como las constantes vitales, pruebas de laboratorio y la existencia de enfermedades subyacentes, como infecciones agudas, y los posibles efectos colaterales del fármaco. Incluya los siguientes puntos cuando instruya al paciente sobre los glucocorticoides intranasales:

• Antes de la primera dosis, seguir las instrucciones del prospecto para preparar el dispositivo para recibir la dosis completa de medicación.
• Agitar el inhalador suavemente antes de pulverizar.
• Limpiar suavemente la nariz antes de pulverizar. Evitar aclarar la nariz inmediatamente después de pulverizar.
• Evitar tragar medicamento. Escupir el residuo posnasal de medicamento.
• Si se ha prescrito un pulverizador descongestionante nasal con su medicación, administrar primero el pulverizador descongestionante para aclarar las fosas nasales. Esto permite que el glucocorticoide intranasal sea más eficaz.
• Advertir al paciente de que pueden pasar de 2 a 4 semanas antes de alcanzar la efectividad máxima.
• Informar si aparecen sangrados nasales, quemazón nasal o irritación que dure más allá de unas pocas dosis.
• Usar un humidificador, un pulverizador nasal salino sin conservantes o vaselina en gelatina para aliviar la sequedad nasal.

Tratamiento de la congestión nasal con descongestionantes

Los fármacos que afectan al sistema nervioso autónomo son los agentes más comúnmente usados para el alivio de la congestión nasal. Varios simpaticomiméticos y un anticolinérgico se administran por vía oral o intranasal para secar la mucosa nasal.

Los simpaticomiméticos con actividad alfa-adrenérgica son eficaces para aliviar la congestión nasal asociada al resfriado común o a la rinitis alérgica, tanto por vía oral como intranasal. Las preparaciones intranasales, como la oximetazolina, están disponibles sin receta médica en pulverizadores o gotas, y producen una respuesta eficaz en minutos.

Los simpaticomiméticos intranasales producen pocos efectos sistémicos, porque prácticamente nada del fármaco se absorbe en la circulación. El efecto colateral más importante y limitante de las preparaciones intranasales es la congestión de rebote. El uso prolongado produce hipersecreción de moco, empeorando la congestión nasal una vez que los efectos del fármaco desaparecen. Esto puede llevar a un ciclo de aumento del uso del fármaco según empeora la enfermedad. Debido a esta congestión de rebote, los simpaticomiméticos intranasales no deben usarse durante más de 3 a 5 días. Los pacientes que desarrollan dependencia deben pasarse gradualmente a los glucocorticoides intranasales.

Cuando se administran por vía oral, los simpaticomiméticos no producen congestión de rebote. El comienzo de su acción por esta vía, sin embargo, es mucho más lento que cuando se administran por vía intranasal, y son menos eficaces para aliviar la congestión grave. La posibilidad de efectos colaterales sistémicos es también mayor con los fármacos orales. Los efectos colaterales potenciales incluyen hipertensión y estimulación del SNC, que puede producir insomnio y ansiedad. La seudoefedrina es un simpaticomimético común que se halla en los medicamentos orales sin receta para el resfriado y la alergia.

Como los simpaticomiméticos alivian sólo la congestión nasal, a menudo se combinan con antihistamínicos para controlar los estornudos y el lagrimeo. Es interesante destacar que algunos fármacos de venta sin receta con el mismo nombre básico pueden contener distintos simpaticomiméticos. Por ejemplo, un descogestionante de 12 horas de duración contiene el fármaco oximetazolina; las preparaciones de este mismo fármaco que duran de 4 a 6 horas contienen fenilefrina.

Un anticolinérgico, el ipratropio, están indicado para los síntomas que se asocian a la rinitis alérgica perenne y al resfriado común. Administrado por vía intranasal, el ipratropio no tiene efectos adversos graves. Sus acciones se limitan a disminuir la rinorrea; no disminuye los estornudos, el goteo posnasal ni el picor de garganta y ojos característico de la rinitis alérgica o del resfriado común.

Consideraciones de enfermería

El papel del profesional de enfermería en la terapia farmacológica con simpaticomiméticos para la congestión nasal implica un control cuidadoso de la enfermedad del paciente y proporcionarle información relativa al tratamiento farmacológico prescrito. Compruebe si hay congestión nasal actual o pasada.

Estudie las narinas en busca de excoriaciones o sangrado. Antes y durante el tratamiento farmacológico, compruebe las constantes vitales, sobre todo el pulso y la presión arterial. Los simpaticomiméticos orales están contraindicados en pacientes con hipertensión debido a la vasoconstricción producida por la estimulación de los receptores alfa-adrenérgicos en los vasos sanguíneos sistémicos.

Los simpaticomiméticos (agonistas alfa-adrenérgicos) deben usarse con precaución en pacientes con hipertrofia de la próstata, porque estos fármacos aumentan la actividad del músculo liso de la glándula prostática y puede disminuir el flujo urinario. Los pacientes con alteraciones tiroideas y diabetes mellitus corren riesgo, porque los simpaticomiméticos pueden aumentar la glucemia y el metabolismo corporal.

Estos agentes deben usarse con precaución en pacientes con trastornos piquiátricos, porque pueden producir estimulación del SNC y agitación en algunos pacientes. El efecto de depresión del SNC de estos fármacos puede exacerbar gravemente los síntomas clínicos de la depresión.

Educación del paciente

La educación del paciente en relación con los simpaticomiméticos para la congestión nasal debería incluir los objetivos del tratamiento; las razones para obtener datos basales como las constantes vitales y pruebas para descartar alteraciones cardíacas y metabólicas, y la existencia de alteraciones subyacentes como glaucoma e hipertensión; y los posibles efectos adversos. Incluya los siguientes puntos cuando instruya al paciente sobre los simpaticomiméticos:

• Limitar el uso de las preparaciones intranasales de 3 a 5 días para evitar la congestión de rebote.
• Si está usando un descongestionante prescrito, no usar otras preparaciones de venta sin receta médica para el resfriado o la alergia (sobre todo las que contengan antihistamínicos) sin decírselo al profesional sanitario, porque estos agentes pueden producir somnolencia excesiva.
• Seguir las instrucciones del fabricante para el uso y cuidado de los pulverizadores nasales y la técnica de administración adecuada.
• Informar inmediatamente si aparecen palpitaciones o dolor de pecho, mareo o desmayo, fiebre, cambios visuales, sequedad de boca y confusión excesivas, entumecimiento u hormigueo en la cara o extremidades, cefalea grave, insomnio, agitación o nerviosismo, sangrado nasal y dolor o irritación nasal persistente.

Farmacoterapia con antitusivos

El resfriado común es una infección viral de la vía respiratoria alta que produce una serie característica de síntomas molestos. Por suerte, el trastorno es autolimitado, porque no existe curación ni prevención eficaz para los resfriados. Los tratamientos usados para aliviar los síntomas incluyen algunas de las clases de fármacos empleadas para la rinitis alérgica, incluidos los antihistamínicos y los descongestionantes. Algunos otros fármacos, como los que suprimen la tos y diluyen las secreciones bronquiales, se usan para el tratamiento sintomático del resfriado.

Los antitusivos son fármacos usados para frenar el reflejo de la tos. Sirven para tratar la tos debida a alergias o al resfriado común.

La tos es un mecanismo reflejo natural que sirve para retirar por la fuerza el exceso de secreciones y las sustancias extrañas del aparato respiratorio. En enfermedades como el enfisema y la bronquitis, o cuando se ha aspirado líquido en los bronquios, no es deseable suprimir el reflejo normal de la tos. Sin embargo, la tos seca, áspera y no productiva puede ser irritante para las membranas de la garganta y puede privar al paciente del descanso. Es este tipo de situación en la que el tratamiento con medicamentos que controlan la tos, conocidos como antitusivos, está justificado. Los antitusivos se clasifican como opioides o no opioides.

Los opioides, los antitusivos más eficaces, actúan levando el umbral de la tos en el SNC. La codeína y la hidrocodeína son los antitusivos opioides más frecuentemente usados. Las dosis requeridas para suprimir el reflejo de la tos son muy bajas; por eso, hay un potencial mínimo de crear dependencia. La mayoría de las preparaciones con opioides para la tos se clasifican en las clases III, IV o V de fármacos y se reservan para enfermedades con tos más graves. Aunque no es frecuente, la sobredosis con remedios opiodes para la tos pueden producir una importante depresión respiratoria.

Hay que tener cuidado al usar estos fármacos en pacientes con asma, porque puede aparecer broncoconstricción. Los opioides pueden combinarse con otros agentes como antihistamínicos, descongestionantes y antitusivos no opioides en el tratamiento del resfriado grave o de los síntomas de gripe.

El antitusivo no opioide más frecuentemente usado es el dextrometorfano, que está disponible en medicamentos para el resfriado y la gripe de venta sin receta. El dextrometorfano es químicamente similar a los opioides y también actúa sobre el SNC elevando el umbral de la tos. Aunque no tiene el potencial de abuso de los opioides, en grandes cantidades el dextrometorfano produce efectos similares a los de la fenciclidina y de la ketamina. Los síntomas de abuso incluyen habla farfullante, mareo, somnolencia, euforia y falta de coordinación motora.

El benzonatato es un antitusivo no opioide que actúa por un mecanismo distinto. Químicamente relacionado con el anestésico local tetracaína, el benzonatato suprime el reflejo de la tos anestesiando los receptores de estiramiento pulmonar. Si se mastica, el fármaco puede producir el efecto adverso de adormecer la boca y faringe. Los efectos adversos son poco frecuentes, pero pueden incluir sedación, náuseas, cefalea y mareo.

Consideraciones de enfermería

El papel del profesional de enfermería en el tratamiento con antitusivos de la tos implica el control cuidadoso de la enfermedad del paciente y proporcionarle información relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. El cuidado de enfermería depende del agente usado. Para todos los fármacos antitusivos, descarte la presencia o antecedentes de tos persistente no productiva, dificultad respiratoria, falta de aire o tos productiva.

Consideraciones por edades

Un panel de advertencias de la FDA concluía recientemente que los productos para el resfriado de venta sin receta que contienen descongestionantes, antihistamínicos y antitusivos son ineficaces en niños menores de 6 años y pueden producir importantes reacciones adversas. Enseñe a los pacientes a mantener estos productos fuera del alcance de los niños.

Cuando se prescribe codeína u otro opioide, vigile al paciente por si aparece somnolencia. La tos es un mecanismo protector usado para limpiar los pulmones de microbios; por tanto, hay que usar los antitusivos con moderación y sólo para tratar la tos cuando interfiere con las actividades de la vida diaria, con el descanso o con el sueño. Hay que tener una precaución extrema al administrar antitusivos a individuos con enfermedades pulmonares crónicas, porque la función respiratoria normal ya está alterada. Ya que la tos puede ser un síntoma de otras enfermedades pulmonares graves, los fármacos antitusivos deberían usarse sólo durante 3 días, a menos que el profesional sanitario autorice lo contrario.

Educación del paciente

La educación del paciente en lo referido a los antitusivos debería incluir los objetivos del tratamiento, las razones para obtener datos basales, como las constantes vitales y pruebas para detectar alteraciones cardíacas y renales, y la existencia de enfermedades subyacentes, como la EPOC, y las posibles reacciones adversas. Incluya los siguientes puntos cuando instruya a los pacientes sobre los antitusivos:

• Evitar conducir o realizar actividades peligrosas mientras tome antitusivos opioides.
• Evitar el uso del alcohol.
• Informar inmediatamente si aparece tos con secreciones teñidas de verde o amarillo, dificultad respiratoria, somnolencia excesiva, estreñimiento y náuseas o vómitos.
• Guardar los antitusivos opioides lejos de los niños.
• Si está tomando un antitusivo prescrito, no tomar preparaciones para la tos o el resfriado de venta sin receta sin decírselo al profesional sanitario, porque estos agentes pueden producir somnolencia excesiva.
• Leer las instrucciones cuidadosamente; no tomar más que la dosis recomendada.

Farmacoterapia con expectorantes y mucolíticos

Existen varios fármacos disponibles para controlar el exceso de producción de moco. Los expectorantes aumentan las secreciones bronquiales, y los mucolíticos ayudan a soltar las secreciones bronquiales espesas.

Los expectorantes reducen el espesor o viscosidad de las secreciones bronquiales, aumentando así el flujo de moco que luego puede retirarse más fácilmente con la tos. El expectorante de venta sin receta más eficaz es la guaifenesina. Como el dextrometorfano, la guaifenesina tiene pocos efectos adversos y es un ingrediente común en muchas preparaciones para el resfriado y la gripe de venta sin receta.

La acetilcisteína es uno de los pocos fármacos que directamente reducen la viscosidad de las secreciones bronquiales espesas y viscosas. Los fármacos de este tipo, los mucolíticos, rompen la estructura química de las moléculas del moco. El moco se hace menos espeso y puede eliminarse fácilmente mediante la tos. La acetilcisteína se aplica por vía inhalada y no está disponible sin receta médica. Se usa en pacientes con fibrosis quística, bronquitis crónica u otras enfermedades que producen gran cantidad de secreciones bronquiales espesas. La acetilcisteína puede activar el broncoespasmo y tiene un olor desagradable que recuerda al de los huevos podridos. Un segundo mucolítico, la dornasa alfa, está aprobado como tratamiento de mantenimiento en el manejo de las secreciones bronquiales espesas. La dornasa alfa rompe las moléculas de ADN del moco, haciendo que sea menos viscoso.

La acetilcisteína también se administra por vía oral o IV en pacientes que han recibido una sobredosis de paracetamol.