Fármacos para los trastornos emocionales y anímicos

Las emociones intensas inapropiadas o inusuales se encuentran entre las causas principales de los trastornos de la salud mental. Aunque los cambios anímicos constituyen una parte normal de la vida, cuando esos cambios se convierten en graves y tienen como resultado la alteración del funcionamiento dentro de la familia, en el ámbito laboral o de las relaciones interpersonales, puede diagnosticarse que el individuo tiene un trastorno anímico. Las dos categorías principales de trastornos anímicos son la depresión y el trastorno bipolar. En este capítulo también se incluye un tercer trastorno emocional, el trastorno por déficit de atención con hiperactividad.

Conceptos clave

Los conceptos clave numerados proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado correspondiente para su revisión.

1. La depresión tiene muchas causas y métodos de clasificación. La identificación de la depresión y su etiología es esencial para un tratamiento adecuado.

2. La depresión mayor puede tratarse con medicamentos, técnicas psicoterapéuticas o terapia electroconvulsiva.

3. Los antidepresivos actúan corrigiendo los desequilibrios de neurotransmisores en el cerebro. Los dos mecanismos básicos de acción son el bloqueo de la degradación enzimática de noradrenalina y la ralentización de la recaptación de serotonina. Los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) son una clase de antidepresivos específicamente aprobados para aliviar los síntomas de la depresión.

4. Los antidepresivos tricíclicos son antiguos medicamentos utilizados principalmente para el tratamiento de la depresión mayor, trastornos obsesivo-convulsivos y ataques de pánico.

5. Los ISRS actúan bloqueando selectivamente la recaptación de serotonina en las terminaciones nerviosas. Debido a que tienen menos efectos secundarios, los ISRS son los fármacos de elección en la farmacoterapia de la depresión.

6. Los IMAO se prescriben habitualmente en casos en los que otros antidepresivos no han sido eficaces. Tienen más efectos secundarios graves que otros antidepresivos.

7. Los pacientes con trastorno bipolar manifiestan no sólo signos de depresión, sino también manía, un estado caracte rizado por una actividad psicomotora expresiva e irrita bilidad.

8. Los estabilizadores del estado de ánimo, como el litio, se usan para tratar las etapas maníaca y depresiva del trastorno bipolar.

9. El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es una afección frecuente que se produce principalmente en niños y se caracteriza por la dificultad para prestar atención, hiperactividad e impulsividad.

10. Los fármacos más eficaces para el tratamiento de los síntomas del TDAH son los estimulantes del SNC, como metilfenidato. Un fármaco no estimulante más reciente, atomo xetina, ha mostrado ser prometedor en pacientes con TDAH.

La depresión es un trastorno caracterizado por un estado de ánimo triste o desanimado. Muchos de los síntomas están asociados con depresión, como falta de energía, alteraciones del sueño, patrones alimentarios alterados y sentimientos de desesperación, culpabilidad y desesperanza. La depresión es el trastorno de la salud mental más frecuente en adultos ancianos y cursa con diversos trastornos físicos, emocionales, cognitivos y sociales.

Características de la depresión

El trastorno depresivo mayor, a veces descrito como la enfermedad mental más frecuente, se estima que afecta del 5% al 10% de los adultos en EEUU.

En la 4ª edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) de la American Psychiatric Association se describen los siguientes criterios para el diagnóstico de un trastorno depresivo mayor: un estado de ánimo deprimido más al menos cinco de los siguientes síntomas con una duración mínima de 2 semanas:

• Dificultad para dormir o dormir en exceso Cansancio extremo; falta de energía
• Patrones alimentarios alterados (comer demasiado o insuficientemente)
• Síntoma físicos vagos (dolor digestivo, dolor articular/muscular o cefaleas)
• Incapacidad para concentrarse o tomar decisiones
• Sentimientos de desesperación, culpabilidad, falta de autoestima y sufrimiento.
• Obsesión con la muerte (expresando el deseo de morir o suicidarse)
• Evitación de interacciones psicosociales e interpersonales
• Falta de interés por la apariencia personal o por el sexo
• Delirios o alucinaciones

La mayoría de los pacientes deprimidos no se encuentran en los hospitales psiquiátricos, sino en el ámbito diario convencional. Para realizar un diagnóstico y tratamiento apropiados, la identificación de la depresión es un esfuerzo de colaboración entre los profesionales sanitarios. Puesto que el paciente deprimido se puede encontrar en múltiples ámbitos y en todas las áreas de la práctica médica, el profesional de enfermería debe poseer habilidad para la valoración y asistencia de enfermería de los pacientes afectados por este trastorno. En ocasiones es el farmacéutico de la farmacia o parafarmacia próxima quien puede reconocer que una persona está deprimida al observar que se automedica con fármacos sin receta médica para elevar su estado de ánimo o inducir el sueño.

Algunas mujeres experimentan cambios anímicos intensos asociados a los cambios hormonales durante el período menstrual, el embarazo, el parto y la menopausia.

Hasta el 80% de las mujeres experimentan una breve «depresión puerperal» durante las 2 primeras semanas tras el nacimiento de un hijo. Aproximadamente el 10% de las madres primerizas experimentarán un trastorno depresivo mayor en los 6 primeros meses posparto que está relacionado con los cambios hormonales bruscos que se producen durante ese período. Junto con los cambios hormonales, el estrés circunstancial adicional, como las responsabilidades en el trabajo y en casa, la monoparentalidad y el cuidado de los hijos y padres de edad avanzada, puede contribuir a la aparición de los síntomas. Si el estado de ánimo se deprime gravemente y persiste el tiempo suficiente, muchas mujeres pueden beneficiarse del tratamiento médico, como, por ejemplo, aquellas que presentan trastorno disfórico menstrual, trastornos anímicos posparto, depresión durante el embarazo o sufrimiento psicológico durante la menopausia.

Debido a las posibles consecuencias de los trastornos anímicos perinatales, algunos estados americanos obligan a que todas las madres primerizas reciban información sobre estos trastornos anímicos antes de darles de alta tras el parto. Se recomienda a todos los profesionales sanitarios de las consultas de obstetricia, ámbito ambulatorio pediátrico y centros de medicina de familia que realicen cribados de rutina de los síntomas de trastornos anímicos perinatales.

Durante los meses oscuros de invierno, algunos pacientes experimentan un tipo de depresión conocida como trastorno afectivo estacional (TAE). Este tipo de depresión se asocia a la reducción de la liberación de la neurohormona del cerebro melatonina. La exposición de los pacientes de forma regular a longitudes de onda específicas de luz puede aliviar la depresión asociada al TAE y prevenir episodios futuros.

Valoración y tratamiento de la depresión

El primer paso para aplicar el tratamiento apropiado de la depresión es una exploración física completa. Ciertos fármacos, como glucocorticoides, levodopa y anticonceptivos orales, pueden causar los mismos síntomas que la depresión, por lo que el profesional sanitario debe excluir esta posibilidad. La depresión puede asemejarse a diversos trastornos físicos y neurológicos, que oscilan de deficiencias de vitamina B a problemas de la glándula tiroides o enfermedad de Alzheimer precoz. Si se excluyen las causas físicas de la depresión, con frecuencia un psiquiatra o un psicólogo realizan una evaluación psicológica para confirmar el diagnóstico.

Durante las exploraciones físicas iniciales se debe preguntar sobre el consumo de drogas y alcohol, así como sobre pensamientos relacionados con la muerte y el suicidio. Esta exploración debe incluir preguntas acerca de antecedentes familiares de enfermedad depresiva. Si otros miembros de la familia han sido tratados, el profesional de enfermería debe hacer constar los tratamientos que han recibido y cuál ha sido su eficacia o utilidad.

Para determinar un ciclo de tratamiento, los profesionales médicos y de enfermería valoran los síntomas bien aceptados de depresión. En general, la enfermedad depresiva grave, especialmente si se repite, requerirá tanto medicación como psicoterapia para lograr una mejor respuesta. Las terapias de asesoramiento ayudan a los pacientes a entender y resolver sus problemas a través de un «intercambio» verbal con el terapeuta. Las terapias conductuales ayudan a los pacientes a aprender cómo obtener más satisfacción y recompensas de sus propias acciones y olvidar los patrones conductuales que contribuyen o son el resultado de su depresión.

Las psicoterapias breves que son útiles para algunas formas de depresión son terapias interpersonales y cognitivo-conductuales. La terapia interpersonal se centra en las relaciones personales problemáticas que causan y exacerban la depresión. Las terapias cognitivo-conductuales ayudan a los pacientes a cambiar las formas negativas de pensamiento y comportamiento que a menudo se asocian a su depresión.

Las terapias psicodinámicas se centran en resolver los conflictos internos del paciente. Estas terapias se posponen con frecuencia hasta que los síntomas depresivos mejoran significativamente.

En el caso de pacientes con trastornos anímicos graves y potencialmente mortales que no responden a la farmacoterapia, la terapia electroconvulsiva (TEC) sigue siendo un tratamiento útil. Aunque se ha encontrado que la TEC es segura, aún se producen muertes (1 de cada 10.000 pacientes) y otras complicaciones graves por la TEC que se relacionan con la actividad comicial y la anestesia. Estudios recientes sugieren que la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) es un tratamiento somático eficaz para la depresión mayor. No obstante, este tratamiento requiere el implante quirúrgico del dispositivo. A diferencia de la TEC, la EMTr tiene mínimos efectos sobre la memoria, no requiere anestesia general y produce sus efectos sin convulsiones generalizadas.

Incluso con la mejor asistencia médica, el paciente con depresión puede necesitar un tiempo largo de recuperación. Muchas personas con depresión mayor sufren múltiples crisis de la enfermedad durante el transcurso de su vida. Esto puede hacer mella en la familia, amigos y otros cuidadores del paciente, que a veces pueden sentirse quemados, frustrados o incluso deprimidos ellos mismos. Pueden experimentar episodios de ira hacia el ser querido deprimido, sólo para posteriormente sufrir reacciones de culpa después de estar enojado. Aunque estos sentimientos son frecuentes, pueden ser angustiosos y el cuidador puede no saber dónde buscar ayuda, apoyo o consejo. A menudo es el profesional de enfermería el mejor capacitado para ayudar a los miembros de la familia de una persona que sufre trastornos emocionales o anímicos. Los miembros de la familia pueden necesitar consejo a su vez.

Antidepresivos

Los fármacos utilizados para tratar la depresión se encuadran dentro de los antidepresivos. Los antidepresivos tratan la depresión mayor elevando el estado de ánimo. Con los años, el término estado de ánimo ha llegado a adquirir un sentido más amplio, que abarca sentimientos de fobia, comportamiento compulsivo obsesivo, pánico y ansiedad. Por ello, a menudo se prescriben antidepresivos para estos trastornos también. Estudios recientes asocian la depresión y la ansiedad a una disfunción similar de neurotransmisores, y ambas parecen responder al tratamiento con medicación antidepresiva. Los antidepresivos también son beneficiosos en el tratamiento de signos psicológicos y físicos del dolor, especialmente en pacientes sin trastorno depresivo mayor, por ejemplo, cuando los problemas anímicos se asocian con afecciones debilitantes, como fibromialgia o espasticidad muscular.

Hay una advertencia importante acerca de los antidepresivos: en 2004, la Food and Drug Administration de EEUU editó un recuadro de advertencia para que se incluyera al principio de prospecto y de las fichas técnicas del fármaco. El consejo se emitió a pacientes, familias y profesionales sanitarios para que controlaran de cerca en los adultos y niños que tomen antidepresivos las señales de advertencia de suicidio, especialmente al comienzo del tratamiento y cuando se cambien las dosis. La FDA además advertía de que podrían esperarse determinados signos en ciertos pacientes, como ansiedad, ataques de pánico, agitación, irritabilidad, insomnio, impulsividad, hostilidad y manía. La advertencia se aplica especialmente a niños, que tienen un mayor riesgo de ideación suicida.

Mecanismo de acción de los antidepresivos

La depresión se asocia a la disfunción de los neurotransmisores en determinadas regiones del encéfalo. Aunque la medicación no restablece completamente el equilibrio químico normal, puede ayudar a reducir los síntomas de depresión mientras el paciente desarrolla medios eficaces para afrontarla.

Se teoriza que los antidepresivos ejercen su efecto a través de la acción sobre determinados neurotransmisores en el cerebro, incluidos noradrenalina, dopamina y serotonina. Los dos mecanismos básicos de acción son el bloqueo de la degradación enzimática de noradrenalina y la ralentización de la recaptación de serotonina. Las cuatro clases principales de fármacos antidepresivos son las siguientes:

• Antidepresivos tricíclicos (ATC)
• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
• Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)
• Antidepresivos atípicos, que incluyen inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) y otros antidepresivos atípicos

Los antidepresivos atípicos no encajan en las tres clases principales de fármacos. La duloxetina y la venlafaxina, ejemplos de antidepresivos atípicos, son inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN). Inhiben la reabsorción de serotonina y noradrenalina y mejoran el estado de ánimo, aumentando las concentraciones de serotonina, noradrenalina y dopamina en el sistema nervioso central. Además de tratar la depresión mayor, la duloxetina fue aprobada por la Food and Drug Administration en 2004 para el tratamiento del dolor neuropático. La venlafaxina, usada más recientemente para aliviar los síntomas de depresión, se comercializa en una forma de liberación intermedia que requiere dos o tres dosis al día y en una forma de liberación prolongada que permite al paciente tomar la medicación sólo una vez al día.

El bupropión no sólo inhibe la recaptación de serotonina, sino que también puede afectar a la actividad de noradrenalina y dopamina. Debe usarse con precaución en pacientes con trastornos comiciales, porque reduce el umbral de las convulsiones. El bupropión también se comercializa para dejar de fumar.

La maprotilina se asemeja a los ATC en sus efectos terapéuticos y adversos. Químicamente se clasifica como antidepresivo te tracíclico y se usa para el tratamiento de la depresión asociada con ansiedad y alteración del sueño. La trazodona se usa con más frecuencia como somnífero que como antidepresivo. Las altas concentraciones necesarias de trazodona para mejorar la depresión causan una excesiva sedación en muchos pacientes.

La mirtazapina se usa para la depresión y bloquea los receptores de serotonina y noradrenalina, potenciando, así, la liberación de neurotransmisores desde las terminaciones nerviosas.

La nefazodona es similar a la mirtazapina. Originalmente se diseñó para el tratamiento de la depresión, causando mínimos efectos cardiovasculares, menos efectos anticolinérgicos, menos sedación y menos disfunción sexual que otros antidepresivos.

Tratamiento de la depresión con antidepresivos tricíclicos

Denominados así por su estructura química de tres anillos, los antidepresivos tricíclicos (ATC) fueron el pilar de la farmacoterapia para la depresión desde principios de los años sesenta hasta los ochenta, y aún se siguen usando hoy en día.

Los antidepresivos tricíclicos actúan inhibiendo la recaptación tanto de noradrenalina como de serotonina en las terminaciones nerviosas presinápticas. Los ATC se usan principalmente para la depresión mayor y, ocasionalmente, para la depresión reactiva más leve. La clomipramina está aprobada para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo y a veces se usan otros ATC como tratamientos no autorizados para las crisis de pánico.

Otro uso atípico de los ATC, no relacionado con la psicofarmacología, es para el tratamiento de la enuresis infantil (orinarse en la cama).

Inmediatamente después de su aprobación como antidepresivos en los años cincuenta, se encontró que los antidepresivos tricíclicos causaban menos efectos secundarios y eran menos peligrosos que los inhibidores de la MAO. Sin embargo, los ATC tienen algunos efectos secundarios desagradables y graves.

El efecto secundario más frecuente es la hipotensión ortostática debida al bloqueo alfa₁ sobre los vasos sanguíneos. Los efectos adversos más graves se producen cuando los ATC se acumulan en el tejido cardíaco. Aunque es raro, pueden producirse arritmias cardíacas.

La sedación es una queja referida frecuentemente al inicio del tratamiento, aunque los pacientes pueden hacerse tolerantes a este efecto después de varias semanas de tratamiento. La mayoría tienen una semivida larga, lo que aumenta el riesgo de efectos secundarios para el paciente con excreción retardada.

Los efectos anticolinérgicos, como la sequedad de boca, estreñimiento, retención de orina, sudoración excesiva, visión borrosa y taquicardia, son frecuentes. Estos efectos son menos intensos si se va aumentando de forma gradual la dosis hasta alcanzar la dosis terapéutica en 2 a 3 semanas. Pueden producirse interacciones farmacológicas significativas con depresores del SNC, simpaticomiméticos, anticolinérgicos e inhibidores de la MAO. Desde la aparición de nuevos antidepresivos que tienen menos efectos secundarios, los ATC se usan con menos frecuencia como fármacos de primera línea en el tratamiento de la depresión y la ansiedad.

Consideraciones de enfermería

La función del profesional de enfermería en el tratamiento con ATC implica el cuidadoso control del estado del paciente y proporcionar educación relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. Los efectos terapéuticos de los ATC pueden tardar 2 a 6 semanas en aparecer. La posibilidad de suicidio aumenta cuando las concentraciones de ATC en sangre aumentan, pero aún no han alcanzado su nivel terapéutico máximo.

Controle estrechamente los síntomas de ideación suicida del paciente durante todo el tratamiento. A medida que los pacientes comienzan a recuperarse de la depresión tanto psicológica como física (la depresión psicológica ralentiza todos los procesos corporales), aumenta su nivel de energía.

Es esencial la valoración de los antecedentes patológicos previos. Los ATC están contraindicados en pacientes en fase de recuperación aguda de un IM, con bloqueo cardíaco o con antecedentes de arritmias, debido a sus efectos sobre el tejido cardíaco. Puesto que los ATC disminuyen el umbral de crisis comiciales, controle cuidadosamente a los pacientes con epilepsia. Los pacientes con retención urinaria, glaucoma de ángulo cerrado o hipertrofia prostática pueden no ser buenos candidatos para el tratamiento con ATC debido a los efectos secundarios anticolinérgicos. Los molestos efectos anticolinérgicos, junto con el efecto de aumento de peso de los ATC, pueden llevar a la falta de cumplimiento del tratamiento. Los tricíclicos se deben administrar con extrema precaución a pacientes con asma, trastornos cardiovasculares, trastornos digestivos, alcoholismo y otros trastornos psiquiátricos, como esquizofrenia y trastorno bipolar. La mayoría de los ATC pertenecen a la categoría C o D para gestantes, por lo que sólo se usan durante el embarazo o la lactancia cuando es médicamente necesario.

Los ATC pueden presentar interacciones significativas con otros fármacos. Los anticonceptivos orales pueden reducir la eficacia de los tricíclicos. La cimetidina interfiere con su metabolismo y excreción. Los tricíclicos afectan a la eficacia de la clonidina y la guanetidina. El profesional de enfermería debe observar a los pacientes para detectar los efectos de fármacos que potencian los efectos de los ATC, como los antiarrítmicos, antihistaminas, antihipertensores y depresivos del SNC. También debe controlarse a los pacientes que toman cimetidina y atropina. Algunos fármacos aumentan la velocidad del metabolismo de los ATC y la excreción por el organismo. Entre estos se incluye carbamacepina, fenitoína y rifampicina. El tabaquismo también disminuye el efecto de los ATC.

Educación del paciente

La educación del paciente, en lo que se refiere a los antidepresivos tricíclicos, debe incluir los objetivos del tratamiento, los motivos para obtener datos iniciales, como constantes vitales y la existencia de trastornos cardíacos y renales subyacentes y posibles efectos secundarios farmacológicos. Incluya los siguientes puntos en la educación de los pacientes sobre los ATC:

• Tener en cuenta que puede llevar varias semanas o más conseguir un efecto terapéutico completo del fármaco.
• Mantener todas las citas de seguimiento programadas con su médico.
• Puede producirse sudoración, junto con los efectos secundarios anticolinérgicos.
• Tomar la medicación exactamente como se le prescribió y, si aparecen efectos secundarios, informar de ello.
• No tomar otros medicamentos con o sin receta ni fitoterapia sin notificárselo a su médico.
• Evitar consumir alcohol y otros depresivos del SNC.
• Cambiar de posición lentamente para evitar mareos.
• No conducir ni realizar actividades peligrosas hasta que se conozca el efecto sedante del fármaco.
• Si se observa sedación, tomar el fármaco a la hora de acostarse.
• Si se tiene la intención o el deseo de quedarse embarazada, comentarlo inmediatamente con su médico, ya que estos fármacos deben retirarse en un período de varias semanas y no interrumpir su administración bruscamente.

Tratamiento de la depresión con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

Los fármacos que disminuyen la recaptación de serotonina en las terminaciones nerviosas presinápticas se denominan inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Se han convertido en los fármacos de elección en el tratamiento de la depresión por su perfil favorable de efectos secundarios.

La serotonina es un neurotransmisor natural en el SNC que se encuentra a altas concentraciones en determinadas neuronas del hipotálamo, sistema límbico, bulbo raquídeo y médula espinal. Es importante para diversas actividades del organismo, como el ciclo entre las fases NREM y REM del sueño, percepción del dolor y estados emocionales. La falta de una cantidad adecuada de serotonina en el SNC causa depresión. La enzima monoaminooxidasa (MAO) metaboliza la serotonina a una sustancia menos activa. La serotonina se conoce también por su nombre químico, 5-hidroxitriptamina (5-HT).

En los años setenta se hizo cada vez más evidente que la serotonina tiene una función más importante en la depresión de lo que se pensaba. Los médicos sabían que los antidepresivos tricíclicos alteraban la sensibilidad de determinados receptores en el encéfalo a la serotonina, pero no conocían la conexión entre estos cambios y la depresión. Los continuos esfuerzos por encontrar antidepresivos con menos efectos secundarios llevaron al desarrollo de una tercera categoría de medicamentos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).

Mientras que los antidepresivos tricíclicos inhiben la recaptación tanto de noradrenalina como de serotonina en las terminaciones nerviosas presinápticas, los ISRS se dirigen selectivamente a la serotonina. Las concentraciones elevadas de serotonina en la hendidura sináptica inducen cambios complejos de los neurotransmisores en las neuronas pre- y postsinápticas del cerebro. Los receptores presinápticos se hacen menos sensibles y los receptores postsinápticos más sensibles.

Los ISRS son aproximadamente igual de eficaces en el alivio de la depresión que los inhibidores de la MAO y los tricíclicos. La principal ventaja de los ISRS y la que hace de ellos los fármacos de elección es su mayor seguridad. Los efectos simpaticomiméticos (frecuencia cardíaca elevada e hipertensión) y los efectos anticolinérgicos (sequedad de boca, visión borrosa, retención urinaria y estreñimiento) son menos frecuentes con esta clase de fármacos. Además, la sedación se experimenta con menos frecuencia y no se observa cardiotoxicidad. Todos los fármacos de la clase de ISRS tienen la misma eficacia y efectos secundarios similares. En general, los ISRS provocan una respuesta terapéutica más rápidamente que los ATC.

Uno de los efectos secundarios más frecuentes de los ISRS se relaciona con la disfunción sexual. Hasta el 70% tanto de varones como de mujeres puede experimentar una disminución de la libido e incapacidad para llegar al orgasmo. En varones, puede producirse eyaculación retardada e impotencia. En el caso de pacientes sexualmente activos, estos efectos secundarios pueden ocasionar la falta de cumplimiento de la farmacoterapia. Otros efectos secundarios frecuentes de los ISRS son náuseas, cefalea, aumento de peso, ansiedad e insomnio. El aumento de peso puede llevar a la falta de cumplimiento del tratamiento.

El síndrome serotoninérgico (SS) se puede producir cuando el paciente este tomando otra medicación que afecte al metabolismo, síntesis o recaptación de la serotonina, lo que hace que la serotonina se acumule en el organismo. Los síntomas pueden empezar dos horas después de tomar la primera dosis o varias semanas después del inicio de la farmacoterapia. El SS se puede producir por la administración concomitante de un ISRS con un IMAO, un antidepresivo tricíclico, litio u otros medicamentos. Los síntomas del SS son cambios del estado mental (confusión, ansiedad, inquietud), hipotensión, temblores, sudoración, hiperpirexia o ataxia. El tratamiento conservador es interrumpir los ISRS y proporcionar tratamiento complementario. En los casos graves, pueden ser necesarios la respiración asistida y la aplicación de relajantes musculares. Si no se trata, puede causar la muerte.

Consideraciones de enfermería

La función del profesional de enfermería en el tratamiento con ISRS implica el cuidadoso control del estado del paciente y proporcionar educación relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. Valore las necesidades del paciente de tratamiento antidepresivo anotando la intensidad y duración de los síntomas e identificando los factores que causan la depresión, como acontecimientos vitales y cambios en la salud.

Obtenga una detallada anamnesis de los fármacos, incluido el uso de depresivos del SNC, alcohol y otros antidepresivos, especialmente el tratamiento con IMAO, ya que pueden interaccionar con los ISRS. Valore la hipersensibilidad a los ISRS.

Pregunte también al paciente sobre ideas suicidas, puesto que pueden pasar varias semanas antes de que se obtengan los beneficios terapéuticos completos de los fármacos. Obtenga la anamnesis de cualquier trastorno de la función sexual, porque estos fármacos tienen una alta incidencia de efectos secundarios de esta naturaleza. Anote los antecedentes de trastornos alimentarios, ya que los ISRS causan frecuentemente aumento de peso, lo que puede contribuir a la falta de cumplimiento por parte del paciente con distorsión y preocupación por la imagen física.

Aunque los ISRS son más seguros que otros antidepresivos, aun así se pueden producir efectos adversos graves. Obtenga las pruebas de función hepática iniciales, ya que los ISRS se metabolizan en el hígado y una enfermedad hepática puede ocasionar niveles séricos más altos. Obtenga el peso inicial para controlar el aumento del mismo.

Educación del paciente

La educación del paciente, en lo que se refiere a los ISRS, debe incluir los objetivos del tratamiento, los motivos para obtener datos iniciales como constantes vitales y la existencia de trastornos subyacentes o el uso de medicación concomitante y posibles efectos secundarios farmacológicos. Incluya los siguientes puntos en la educación de los pacientes sobre los ISRS:

• Los ISRS pueden tardar hasta 5 semanas en alcanzar su eficacia terapéutica máxima.
• No tomar ningún medicamento con o sin receta ni fitoterapia sin notificárselo a su médico.
• Mantener todas las citas de programadas con su médico.
• Notificar los efectos secundarios, como náuseas, vómitos, diarrea, disfunción sexual y fatiga.
• No conducir ni realizar actividades peligrosas hasta que se conozca el efecto sedante del fármaco.
• No dejar de tomar el medicamento repentinamente después de un uso prolongado, porque puede causarle síntomas de abstinencia. Aunque estos síntomas no son potencialmente mortales, son muy molestos.
• La mayoría de los ISRS se toman por la mañana con alimento para evitar molestias GI y el insomnio. Escitalopram y sertralina pueden tomarse por la mañana o por la noche. Tomar mirtazapina a la hora de acostarse, porque normalmente causa una excesiva somnolencia, específicamente en dosis más bajas.
• Hacer ejercicio y restringir el aporte calórico para evitar el aumento de peso.

Tratamiento de la depresión con inhibidores de la monoaminooxidasa

El grupo de fármacos llamado inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) inhibe la monoaminooxidasa, la enzima que finaliza la acción de los neurotransmisores como dopamina, noradrenalina, adrenalina y serotonina. Debido a su bajo margen de seguridad, estos fármacos se reservan a pacientes que no han respondido a los ATC o ISRS.

La acción de la noradrenalina en las sinapsis adrenérgicas se finaliza por dos medios:

1. recaptación en el nervio presináptico y
2. destrucción enzimática por la enzima monoaminoxidasa.

Disminuyendo la eficacia de la enzima monoaminoxidasa, los IMAO limitan la degradación de noradrenalina, dopamina y serotonina en las neuronas del SNC.

Esto crea altas concentraciones de dichos neurotransmisores en el cerebro para facilitar la neurotransmisión y aliviar los síntomas de depresión. La MAO se localiza en las terminales nerviosas presinápticas.

Los inhibidores de la monoaminoxidasa fueron los primeros fármacos aprobados para el tratamiento de la depresión, en los años cincuenta. Son tan eficaces como los ATC y los ISRS en el tratamiento de la depresión. Sin embargo, debido a las interacciones con otros fármacos y con alimentos, a la hepatotoxicidad y al desarrollo de antidepresivos más seguros, los IMAO se reservan actualmente a pacientes que no responden a otras clases de antidepresivos.

Los efectos secundarios frecuentes de los IMAO son hipotensión ortostática, cefalea, insomnio y diarrea. Un problema importante es que estos fármacos interaccionan con un gran número de alimentos y otros medicamentos, a veces con efectos graves.

Se puede producir una crisis hipertensiva cuando se usa un IMAO concomitantemente con otros fármacos antidepresivos o simpaticomiméticos. La combinación de un IMAO y un ISRS puede producir el síndrome de la serotonina. Si los IMAO se administran con antidepresivos, el paciente puede experimentar una excesiva hipotensión. Los IMAO también potencian los efectos hipoglucémicos de la insulina y de los fármacos antidiabéticos orales. Se sabe que se produce hiperpirexia en pacientes que toman IMAO con meperidina, dextrometorfano y ATC.

También puede producirse una crisis hipertensiva como consecuencia de una interacción entre los IMAO y los alimentos que contienen tiramina, una forma del aminoácido tirosina. La MAO normalmente degrada la tiramina en el intestino. Sin embargo, si un paciente está tomando IMAO, la tiramina penetra en el torrente circulatorio en altas cantidades y desplaza a la noradrenalina en las terminaciones nerviosas presinápticas. El resultado es una repentina liberación de noradrenalina, que causa hipertensión aguda. Los síntomas generalmente aparecen en minutos después de digerir el alimento e incluyen cefalea, agarrotamiento de cuello, rubefacción, palpitaciones, diaforesis y náuseas. El infarto de miocardio y los accidentes cerebrovasculares, aunque raros, también son posibles consecuencias. Como antídoto, se pueden administrar bloqueantes de los canales de calcio. Debido a sus efectos adversos graves cuando se toman con alimentos y otros fármacos, los IMAO se usan en raras ocasiones y se limitan a pacientes con síntomas que son resistentes a los antidepresivos más típicos y que probablemente cumplan con las restricciones de alimentos y fármacos.

Consideraciones de enfermería

La función del profesional de enfermería en el tratamiento con IMAO implica el cuidadoso control del estado del paciente y proporcionar educación relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. Un paciente que esté tomando un IMAO debe abstenerse de consumir alimentos que contengan tiramina, que se encuentra en muchos alimentos comunes. Valore el estado cardiovascular, porque estos fármacos pueden afectar a la presión arterial. La fenelcina está contraindicada en caso de enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardíaca, ACV, insuficiencia hepática o renal y esquizofrenia paranoide. Obtenga un hemograma completo, puesto que los IMAO pueden inhibir la función plaquetaria. Valore la posibilidad de embarazo, ya que estos fármacos pertenecen a la categoría C para gestantes y pasan a la leche materna. Utilice los IMAO con precaución en caso de epilepsia, porque pueden reducir el umbral de convulsiones.

Haga una cuidadosa anamnesis de la medicación; los fármacos comunes que pueden interaccionar con un IMAO incluyen otros IMAO, insulina, productos que contienen cafeína, otros antidepresivos, meperidina y posibles opioides y metildopa. Debe transcurrir al menos un intervalo de 14 días entre el uso de los IMAO y estos otros fármacos.

Es posible que algunos pacientes no consigan el beneficio terapéutico completo de un IMAO durante 4 u 8 semanas. Puesto que la depresión continúa durante este tiempo, los pacientes pueden interrumpir la administración del fármaco si creen que no les está ayudando. Los síntomas de trastorno del sueño o ansiedad se tratan con ansiolíticos a corto plazo y ayuda a dormir hasta que se consiguen los efectos terapéuticos de la medicación.

Debido a los posibles efectos secundarios graves con los IMAO, la educación del paciente es vital. En un estado gravemente deprimido, puede verse alterada la capacidad del paciente para comprender las restricciones y cumplirlas.

Educación del paciente

La educación del paciente, en lo que se refiere a los IMAO, debe incluir los objetivos del tratamiento, los motivos para obtener datos iniciales como constantes vitales y la existencia de trastornos subyacentes y posibles efectos secundarios farmacológicos. Incluya los siguientes puntos en la educación de los pacientes y de sus cuidadores sobre los IMAO:

• Cumplir estrictamente las restricciones en la dieta en cuanto a alimentos que contienen tiramina.
• No tomar ningún medicamento con o sin receta ni fitoterapia sin notificárselo a su médico.
• Evitar la cafeína.
• Llevar un brazalete de alerta médica que identifique la medicación IMAO.
• Tener en cuenta que se puede tardar varias semanas, o incluso meses, en obtener el efecto terapéutico completo del fármaco.
• Mantener todas las citas de programadas con su médico.
• No conducir ni realizar actividades peligrosas hasta que se conozcan los efectos sedantes del fármaco; si se produce sedación, se puede tomar a la hora de acostarse.
• Observar y notificar los signos de ictus o infarto de miocardio (IM) inminente.

Características del trastorno bipolar

El trastorno bipolar, que antes se conocía como depresión maníaca, se caracteriza por estados de ánimo extremos y opuestos, episodios de depresión que se alternan con episodios de manía. Los pacientes pueden oscilar rápidamente entre ambos extremos, o pueden existir períodos de ánimo prolongados con estado de ánimo normal. Los síntomas depresivos son los mismos que los definidos al principio en este capítulo. La manía se caracteriza por la excesiva estimulación del SNC, que da lugar a los síntomas enumerados en el apartado 16.7. Para que a un paciente se le diagnostique trastorno bipolar, estos síntomas deben presentarse durante al menos una semana. La hipomanía se caracteriza por los mismos síntomas, aunque en este caso son menos graves. La manía y la hipomanía pueden dar lugar al mal funcionamiento de los neurotransmisores o receptores del cerebro. La hipomanía puede implicar un exceso de neurotransmisores excitadores (como noradrenalina) o una deficiencia de neurotransmisores inhibidores, como ácido gamma-aminobutírico (GABA). Es importante diferenciar la manía de los efectos del uso o abuso de drogas y también de la esquizofrenia.

Durante las etapas depresivas del trastorno bipolar, los pacientes muestran los síntomas de depresión mayor descritos previamente en este capítulo. Los pacientes con trastorno bipolar también manifiestan signos de manía, un estado emocional caracterizado por una alta actividad psicomotora e irritabilidad. Los pacientes pueden cambiar de emociones de depresión extrema a rabia y agitación extremas. Los síntomas de manía, como se describen en la siguiente lista, generalmente son opuestos a los síntomas depresivos:

• Autoestima exagerada o sentimiento de grandiosidad
• Disminución de la necesidad de dormir (ej. se siente descansado después de sólo 3 horas de sueño)
• Aumento de la locuacidad (habla acelerada) o presión para mantener la charla
• Fuga de ideas o sensación subjetiva de que los pensamientos están acelerados
• Dificultad de concentración (es decir, pierde la atención con demasiada facilidad por estímulos externos poco importantes o irrelevantes)
• Aumento de la actividad orientada con una finalidad (socialmente, en el trabajo o colegio o sexualmente) o agitación psicomotora
• Excesiva implicación en actividades placenteras con una alta posibilidad de que acarreen consecuencias dolorosas (ej. derroche de dinero incontrolado, indiscreciones sexuales o inversiones en negocios absurdos)

Farmacoterapia para el trastorno bipolar

Los fármacos para el trastorno bipolar se denominan estabilizadores del estado de ánimo, porque tienen la capacidad de moderar cambios extremos de emociones entre la manía y la depresión. En pacientes con trastorno bipolar también se usan algunos fármacos anticomiciales para estabilizar el estado de ánimo.

El tratamiento tradicional para el trastorno bipolar es el litio, como monoterapia o combinado con otros fármacos. El litio se aprobó en EEUU en 1970. Hasta ese momento, se conocía su efecto beneficioso en la enfermedad maniacodepresiva; sin embargo, no se había probado su seguridad terapéutica. Los fármacos anticonvulsivos, aunque no están aprobados por la FDA, se utilizan como fármacos no autorizados para la estabilización del estado de ánimo. Por ejemplo, la carbamacepina y el ácido valproico son fármacos anticomiciales con usos adicionales en la enfermedad bipolar. Carbamacepina, ácido valproico, gabapentina, lamotrigina, topiramato y oxcarbacepina tienen cierto efecto beneficioso en la estabilización del estado de ánimo.

El litio tiene un estrecho índice terapéutico y se controla por medio de las concentraciones séricas cada 1 a 3 días cuando se inicia el tratamiento y cada 2 a 3 meses en adelante. Para garantizar la acción terapéutica, las concentraciones de litio en sangre deben mantenerse dentro del intervalo de 0,6 a 1,5 mEq/L. Un cuidadoso control anima a cumplir el tratamiento y ayuda a prevenir la toxicidad. El litio actúa como el sodio en el organismo, de modo que situaciones en la que se pierde sodio (ej. sudoración excesiva o deshidratación) pueden causar toxicidad del litio. Las sobredosis de litio pueden tratarse con hemodiálisis y tratamiento complementario. Están indicados estudios iniciales del estado renal, cardíaco y tiroideo, así como estudios iniciales de electrólitos.

Esto no es raro en el caso de otros fármacos que se usan en combinación con el litio para el control del trastorno bipolar. Durante la etapa depresiva de un paciente, puede ser necesario el uso de un antidepresivo tricíclico o bupropión. Durante las fases maníacas, una benzodiacepina moderará los síntomas maníacos. En casos de agitación extrema, delirios o alucinaciones, puede estar indicado un fármaco antipsicótico. Es fundamental el cumplimiento continuo del tratamiento por parte del paciente para lograr el éxito de la farmacoterapia, ya que algunos pacientes no perciben su situación como anómala.

Consideraciones de enfermería

La función del profesional de enfermería en el tratamiento con litio implica el cuidadoso control del estado del paciente y proporcionar educación relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. Puesto que el litio es una sal, los pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular y renal no deben tomarlo. Con frecuencia, los pacientes experimentan deshidratación y pérdida de sodio; por consiguiente, no debe prescribirse litio a personas con una dieta pobre en sal.

Evalúe e identifique los signos y síntomas de la toxicidad por litio que incluye diarrea, letargo, habla titubeante, debilidad muscular, ataxia, convulsiones, edema, hipotensión y colapso circulatorio.

Consideraciones por edades

El litio está contraindicado en mujeres embarazadas y en período de lactancia. Tampoco se debe usar en niños menores de 12 años. Se debe utilizar con precaución en adultos de avanzada edad.

Educación del paciente

La educación del paciente, en lo que se refiere al tratamiento con litio, debe incluir los objetivos del tratamiento, los motivos para obtener datos iniciales, como constantes vitales y la existencia de trastornos cardíacos y renales, así como posibles efectos secundarios farmacológicos.

Incluya los siguientes puntos en la educación de los pacientes sobre el litio:

• Tomar la medicación como se le ha indicado, ya que el cumplimiento es clave para el éxito del tratamiento.
• Mantener todas las visitas programadas para los análisis destinados a controlar los niveles de litio.
• No cambiar la dieta ni reducir la ingesta de líquidos, puesto que cualquier cambio en la dieta o en el estado hídrico puede afectar a las concentraciones terapéuticas del fármaco.
• Evitar el consumo de alcohol.
• No tomar otros medicamentos con o sin receta ni fitoterapia sin notificárselo a su médico.
• No dejar de tomar este medicamento repentinamente.
• Notificar inmediatamente cualquier aumento de la dilución en la orina, diarrea, fiebre o cambios en la movilidad.
• Beber mucho líquido para evitar la deshidratación.
• Utilizar un método anticonceptivo fiable y notificar al médico si planea quedarse embarazada o sospecha estarlo.

Características del trastorno por déficit de atención con hiperactividad

La afección caracterizada por ciclos de escasa atención, problemas de control del comportamiento y/o hiperactividad se conoce como trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Aunque la afección normalmente se diagnostica en la infancia, los síntomas del TDAH pueden extenderse hasta la edad adulta.

El TDAH afecta al 5% de los niños. La mayoría de los niños a los que se les diagnostica esta enfermedad tienen entre 3 y 7 años, y es de cuatro a ocho veces más frecuente en niños que en niñas.

El TDAH se caracteriza por comportamientos inapropiados desde el punto de vista del desarrollo, que implican dificultad para prestar atención o centrarse en sus tareas. El TDAH puede diagnosticarse cuando los comportamientos hiperactivos del niño interfieren de forma significativa con el juego, el sueño o el aprendizaje normales. Los niños hiperactivos habitualmente presentan un aumento de la actividad motora que se manifiesta por una tendencia a ser nervioso e impulsivo y a dejar hablar o hacerlo excesivamente durante los años de desarrollo; por tanto, puede que no sean capaces de interaccionar adecuadamente con otras personas en casa, el colegio o el parque. En el caso de los niños, los niveles de actividad normalmente son más aparentes. Las niñas muestran menos agresividad e impulsividad, pero más ansiedad, cambios de humor, aislamiento social y retraso cognitivo y del lenguaje. Las niñas también tienden a ser mayores en el momento del diagnóstico, por lo que los problemas y retrasos relacionados con el trastorno perduran por más tiempo antes de que se lleven a cabo intervenciones terapéuticas. En la lista siguiente se describen los síntomas del TDAH:

• Facilidad de distracción
• No es capaz de recibir o seguir instrucciones adecuadamente
• Incapacidad para centrarse en una tarea a la vez y cambio de una actividad a otra
• Dificultad para recordar
• Frecuente pérdida o extravío de sus objetos personales
• Habla de forma excesiva e interrumpe a otros niños cuando está en grupo
• Incapacidad para mantenerse sentado cuando se le pide repetidamente que lo haga
• Impulsividad
• Alteración del sueño

La mayoría de los niños con TDAH tienen problemas asociados. Muchos encuentran dificultad para concentrarse en las tareas asignadas en el colegio. Incluso en casos de niños superdotados, sus notas pueden verse resentidas porque tienen dificultad para seguir una rutina convencional; la disciplina también puede ser un problema. A menudo son los profesores los que primero sugieren que se examine si un niño padece TDAH para que reciba medicación cuando su comportamiento en clase llegue al punto de interferir con el aprendizaje. El diagnóstico se basa en evaluaciones psicológicas y médicas.

La etiología del TDAH no está clara. Durante muchos años, los científicos describieron este trastorno como disfunción cerebral y síndrome hipercinético, centrándose en la función cerebral alterada y en la hiperactividad. Se ha implicado a diversos trastornos físicos y neurológicos, pero sólo un pequeño porcentaje de los trastornos afectados tienen una causa conocida. Las causas conocidas son contacto con niveles elevados de plomo en la infancia y exposición prenatal a alcohol y drogas. También pueden estar implicados factores genéticos, aunque no se ha aislado un único gen ni se conoce un mecanismo específico de transmisión genética. La interrelación de factores genéticos y ambientales puede ser un factor dinámico concurrente. Recientes evidencias sugieren que la hiperactividad puede estar relacionada con un déficit o disfunción de dopamina, noradrenalina y serotonina en el sistema de activación reticular del cerebro. Aunque en un principio se pensó que los culpables eran los azúcares, chocolate, alimentos y bebidas con alto contenido en carbohidratos y ciertos aditivos alimenticios estos se han descartado como causantes o factores agravantes del TDAH.

El profesional de enfermería a menudo está implicado en la detección selectiva y evaluación de la salud mental de niños con sospecha de TDAH. Cuando se remite a un niño para su análisis, es importante recordar que debe evaluarse tanto el niño como a la familia. La familia se estudia a la vez, o antes de, la evaluación del niño. Es responsabilidad del profesional recopilar datos exhaustivos acerca del carácter y grado de la situación de la salud física, psicológica y de desarrollo del niño para formular el diagnóstico de enfermería y crear un plan individualizado de asistencia. Se puede crear un plan de asistencia de enfermería pertinente sólo si se basa en la apropiada comunicación que propicie el entendimiento mutuo y la confianza.

Una vez diagnosticado el TDAH, el profesional de enfermería es útil en la educación de la familia respecto a los mecanismos de afrontamiento que se podrían usar para manejar las demandas de un niño hiperactivo. En el caso de niños en edad escolar, el profesional de enfermería sirve como vínculo entre padres, profesores y administradores escolares. Los padres y el niño deben entender la importancia de unas expectativas apropiadas y las consecuencias del comportamiento. El niño, desde temprana edad y en función de su nivel de desarrollo, debe ser educado sobre el trastorno y entender que hay consecuencias por el comportamiento inapropiado. Debe fomentarse la autoestima en el niño para que pueda desarrollar autoconfianza. Es importante para el niño desarrollar una relación de confianza con los profesionales sanitarios y aprender la importancia del manejo y cumplimiento de la medicación.

De un tercio a la mitad de los niños con un diagnóstico de TDAH también experimentan síntomas de disfunción de la atención en su edad adulta. Los síntomas del trastorno por déficit de atención (TDA) en adultos parecen ser similares a los trastornos anímicos. Entre los síntomas se incluyen ansiedad, manía, inquietud y depresión, que pueden causar dificultades en las relaciones interpersonales. Algunos pacientes tienen dificultades para mantener sus trabajos y pueden tener mayor riesgo de consumo de alcohol y drogas. El TDA/TDAH sin tratar se han asociado con una baja autoestima, un reducido éxito social y un comportamiento criminal o violento.

Farmacoterapia del trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Los fármacos tradicionales usados para tratar el TDAH en niños han sido los estimulantes del SNC. Estos fármacos estimulan áreas específicas del sistema nervioso central que elevan el estado de alerta y aumentan la concentración. Recientemente, se ha aprobado un fármaco no estimulante del SNC para tratar el TDAH.

El tratamiento principal para el TDAH son los estimulantes del SNC. Los estimulantes anulan muchos de los síntomas, ayudando a los pacientes a centrarse en sus tareas. El fármaco que se prescribe con más frecuencia para el TDAH es el metilfenidato. Otros estimulantes del SNC que se prescriben en raras ocasiones incluyen una mezcla racémica de D y L-anfetamina, dextroanfetamina, metanfetamina o pemolina.

Los pacientes que tomen estimulantes del SNC deben ser controlados cuidadosamente. Los estimulantes del SNC empleados para tratar el TDAH pueden crear hiperactividad paradójica. Entre las reacciones adversas se incluyen insomnio, nerviosismo, anorexia y pérdida de peso. En ocasiones, un paciente puede padecer mareos, depresión, irritabilidad, náuseas o dolor abdominal. Se trata de sustancias controladas clasificadas en el grupo II y de la categoría C para gestantes. El abuso de metilfenidato ha aumentado, especialmente entre adolescentes que toman el fármaco para mantenerse despiertos o como supresor del apetito para perder peso.

Se han probado no estimulantes del SNC para el tratamiento del TDAH; sin embargo, muestran menos eficacia. La clonidina se prescribe a veces cuando los pacientes son extremadamente agresivos, activos o tienen dificultades para conciliar el sueño. Los antidepresivos atípicos como el bupropión y tricíclicos como la desipramina y la imipramina se consideran fármacos de segunda elección, cuando los estimulantes del SNC no funcionan o están contraindicados.

Una reciente adición al tratamiento del TDAH en niños y adultos es la atomoxetina. Aunque no se conoce su mecanismo exacto, se clasifica como un inhibidor de la recaptación de noradrenalina. Los pacientes que toman atomoxetina muestran mayor capacidad para centrarse en sus tareas y reducir la hiperactividad. Su eficacia parece ser equivalente a la de metilfenidato, aunque el fármaco es demasiado nuevo para hacer comparaciones a largo plazo. Los efectos secundarios frecuentes son cefalea, insomnio, dolor abdominal superior, disminución del apetito y tos.

A diferencia del metilfenidato, es un fármaco no listado; por ello, los padres que dudan si poner a sus hijos en tratamiento con estimulantes tienen ahora una alternativa razonable. En todos los niños tratados con atomoxetina debe controlarse de forma estrecha el aumento del riesgo de ideación suicida.

Consideraciones de enfermería

La función del profesional de enfermería en el tratamiento del TDAH implica el cuidadoso control del estado del paciente y proporcionar educación relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. Realice una evaluación meticulosa antes de iniciar el tratamiento. El metilfenidato está contraindicado en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular, hipertensión, hipertiroidismo y trastornos convulsivos. Revise las pruebas de función hepática, porque los pacientes que reciben metilfenidato pueden presentar hepatotoxicidad. Es habitual la pérdida de peso con todos los medicamentos para el TDAH, por lo que hay que pesar a los pacientes con frecuencia. Ofrezca a los pacientes comidas y refrigerios nutritivos e hipercalóricos. Incluya a las familias en el tratamiento del TDAH, puesto que afecta a toda la familia. Debe enseñarse a los miembros de la familia a reconocer los signos de ideación suicida cuando se usa atomoxetina.

Educación del paciente

La educación del paciente, en lo que se refiere al tratamiento para el TDAH, debe incluir los objetivos del tratamiento, los motivos para obtener datos iniciales como constantes vitales y la existencia de otros trastornos médicos, así como posibles efectos secundarios farmacológicos. Incluya los siguientes puntos en la educación de los pacientes sobre el tratamiento para el TDAH:

• Tener precaución cuando se realicen actividades que requieran estar alerta.
• Tomar esta medicación según lo indicado o prescrito.
• Tomar comidas nutritivas e hipercalóricas y pesarse cada semana. Notificar a su médico la pérdida de peso.
• No tomar otros medicamentos con o sin receta ni productos de herboristería sin notificárselo a su médico.
• Mantener todas las visitas programadas para análisis.
• No interrumpir bruscamente la medicación.
• Guardar la medicación en un sitio seguro.