Fármacos para los trastornos hematopoyéticos

La sangre presta un servicio al resto de las células del organismo y es el único tejido líquido. Las enfermedades que afectan a los componentes de la sangre tienen efectos muy amplios en el cuerpo porque cumplen múltiples funciones. Consecuentemente, los medicamentos que se utilizan para tratar los trastornos sanguíneos afectarán a células de muy diferentes tejidos. La farmacología del sistema hematopoyético es una rama de la medicina pequeña, aunque en crecimiento.

Conceptos clave

Los conceptos clave numerados proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado correspondiente para su revisión.

1. La hematopoyesis es el proceso de producción de células sanguíneas que comienza en las células madre primordiales de la médula ósea. El control homeostático de la hematopoyesis se mantiene gracias a hormonas y factores de crecimiento.

2. La eritropoyetina es una hormona que estimula la producción de eritrocitos cuando el cuerpo sufre una hemorragia o una hipoxia. La epoetina alfa es una forma sintética de la eritropoyetina que se utiliza para tratar ciertas anemias.

3. Los factores estimuladores de colonias (CSF) son factores de crecimiento que estimulan la producción de los leucocitos. Se utilizan para disminuir la duración de la neutropenia en pacientes sometidos a quimioterapia o al trasplante de un órgano.

4. Los factores estimuladores de las plaquetas incrementan la actividad de los megacariocitos y de la trombopoyetina, aumentando así la producción de plaquetas. La oprelvekina, el único medicamento en esta clase, se utiliza en pacientes con trombocitopenia.

5. Las anemias son trastornos en los que se reduce la capacidad de la sangre de transportar oxígeno debido a hemorragias, la destrucción excesiva de eritrocitos o una síntesis eritrocitaria insuficiente.

6. El déficit, ya sea de la vitamina B₁₂ o del ácido fólico, pueden dar lugar a una anemia perniciosa. El tratamiento con cianocobalamina puede hacer desaparecer los síntomas de la anemia perniciosa en muchos pacientes, si bien puede producirse un cierto grado de daño neurológico central permanente.

Hematopoyesis

La sangre es un tejido altamente dinámico; cada día se forman más de 200.000 millones de nuevas células. El proceso de formación de la sangre se llama hematopoyesis o hemopoyesis. La hematopoyesis se produce principalmente en la médula ósea roja y necesita vitaminas del complejo B, vitamina C, cobre, hierro y otros nutrientes.

La hematopoyesis responde a las demandas del cuerpo. Por ejemplo, puede aumentarse diez veces la producción de leucocitos en respuesta a una infección. El número de eritrocitos puede aumentarse hasta cinco veces su valor normal en respuesta a anemia o hipoxia. Diversas hormonas y factores de crecimiento influyen sobre el control homeostático de la hematopoyesis, lo cual abre oportunidades para intervenciones farmacológicas.

El proceso de la hematopoyesis empieza a partir de una célula madre capaz de madurar y convertirse en cualquier tipo de célula sanguínea. La ruta específica que sigue la célula madre, ya sea para convertirse en un eritrocito, un leucocito o una plaqueta, depende de las necesidades internas del cuerpo. La regulación de la hematopoyesis se produce mediante mensajes de hormonas como la eritropoyetina, productos secretados por los leucocitos denominados factores estimuladores de colonias y otras sustancias circulantes. En la actualidad, gracias a la tecnología del ADN recombinante, disponemos de algunos de estos factores de crecimiento en cantidad suficiente para poder utilizarlos como un medicamento.

Farmacoterapia con la eritropoyetina

Las hormonas naturales que estimulan alguno de los componentes de la formación de la sangre se denominan factores de crecimiento hematopoyéticos. Varios de estos factores de crecimiento se utilizan farmacológicamente para estimular la producción de eritrocitos, leucocitos o plaquetas.

El proceso de formación de eritrocitos, o eritropoyesis, se regula principalmente por la hormona eritropoyetina. Sintetizada en los riñones, llega hasta la médula ósea, en donde se une a los receptores de las células madres hematopoyéticas con el mensaje de que debe aumentarse la producción de eritrocitos. La eritropoyetina también estimula la producción de hemoglobina, necesaria para que los eritrocitos sean funcionales. La principal señal para aumentar la secreción de eritropoyetina es un descenso de la cantidad de oxígeno que llega a los riñones. Las concentraciones séricas de la eritropoyetina pueden aumentar hasta 1.000 veces en respuesta a una hipoxia intensa. Una hemorragia, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la anemia y las altitudes altas pueden producir esa hipoxia. La eritropoyetina se comercializa como epoetina alfa.

La darbepoyetina alfa es un agente más reciente, estrechamente emparentado con la epoyetina alfa. Tiene la misma acción farmacológica, eficacia y perfil de seguridad; sin embargo, la duración de su efecto es mayor, lo cual permite administrarla una sola vez a la semana. La darbepoyetina está autorizada para el tratamiento de la anemia asociada a la quimioterapia y a la insuficiencia renal crónica.

Consideraciones de enfermería

La función del profesional de enfermería durante el tratamiento con eritropoyetina incluye el control estrecho de la situación del paciente y la provisión de la formación necesaria en relación con el tratamiento prescrito. Los factores de crecimiento hematopoyético se utilizan para estimular la producción de eritrocitos, leucocitos o plaquetas La epoyetina alfa se puede prescribir para tratar las complicaciones de enfermedades tales como el cáncer, el sida o la insuficiencia renal crónica.

Aunque la epoyetina alfa no cura la enfermedad primaria, ayuda a reducir la anemia que disminuye de manera dramática la capacidad del paciente para realizar sus actividades cotidianas.

Pregunte si existe alguna alergia alimentaria o a fármacos ya que la epoyetina alfa está contraindicada en sujetos hipersensibles a muchos productos de base proteínica. Pregunte también por antecedentes de hipertensión arterial no controlada porque el medicamento puede aumentar la presión arterial hasta niveles peligrosos.

Solicite una analítica basal, especialmente un hemograma completo, y mida las constantes vitales. Los valores de la hemoglobina y del hematocrito constituyen los indicadores de referencia para controlar la eficacia del fármaco.

Dado que este medicamento aumenta el riesgo de enfermedad tromboembólica, vigile al paciente en busca de signos tempranos de ictus o infarto de miocardio. Los pacientes sometidos a diálisis tienen un mayor riesgo de sufrir un accidente isquémico transitorio (AIT), ictus e IM por lo que pueden necesitar una dosis mayor de heparina mientras reciben la epoyetina alfa. Vigile por si aparecen efectos secundarios como náuseas y vómitos, estreñimiento, reacción local en el punto de inyección y cefalea.

Consideraciones por edades

Los recién nacidos prematuros son sensibles al alcohol bencílico, que puede estar presente en las formulaciones multidosis de la epoyetina alfa.

A estos niños prematuros se les debe administrar la formulación libre de conservantes para evitar el síndrome de aspiración de meconio. La epoyetina alfa debe utilizarse con precaución en mujeres embarazadas o que esté dando el pecho (fármaco de categoría C durante el embarazo).

Educación del paciente

La educación del paciente en lo que se refiere a la eritropoyetina debe incluir los objetivos del tratamiento, la razón para obtener datos previos al tratamiento como las constantes vitales y la existencia de alteraciones cardiológicas y hepáticas subyacentes, y los posibles efectos secundarios de la medicación. Cuando eduque a sus pacientes sobre los factores de crecimiento hematopoyético, incluya los siguientes puntos:

• Controlar la presión arterial a diario durante el tratamiento.
• Respetar todas las citas para los controles analíticos hematológicos.
• En caso de autoadministración del fármaco, utilizar técnicas de inyección subcutánea adecuadas.
• Notificar de inmediato si siente náuseas, vómitos, estreñimiento, enrojecimiento o dolor en la zona de la inyección, confusión mental, entumecimiento, dolor torácico o disnea.
• Mantener una ingesta adecuada de vitaminas esenciales y nutrientes.

Tratamiento farmacológico con los factores estimuladores de colonias

Los factores estimuladores de colonias son sustancias naturales que estimulan la producción de células sanguíneas. Varios de ellos tienen aplicación farmacológica.

El control de la producción de los leucocitos, denominada leucopoyesis, es más complejo que la eritropoyesis porque hay varios tipos de leucocitos en la sangre. Las dos categorías básicas de factores de crecimiento de los leucocitos son las interleucinas y los factores estimuladores de colonias (CSF). Dado que la acción principal de las interleucinas es modular el sistema inmunológico más que fomentar la leucopoyesis, se describen en el capítulo dedicado a la modulación del sistema inmunitario.

Los factores estimuladores de colonias actúan a concentraciones muy bajas. Se cree que cada célula madre estimulada por estos factores de crecimiento es capaz de producir 1.000 leucocitos maduros. Los factores de crecimiento no sólo aumentan la producción de leucocitos, sino que activan las células ya existentes. Los ejemplos de la actividad aumentada incluyen el incremento de la migración leucocitaria con antígenos, la mayor toxicidad mediada por anticuerpos y la fagocitosis aumentada.

Los CSF se denominan según el tipo de célula sanguínea que estimulan. Por ejemplo, el factor estimulador de colonias de granulocitos (G-CSF) aumenta la producción de neutrófilos, el tipo de leucocitos más frecuente. El factor estimulador de colonias de granulocitos-macrófagos (GM-CSF) incita la producción tanto de granulocitos como de macrófagos. El proceso de identificación de los diversos CSF endógenos, la determinación de su función normal y la exploración de su potencial utilidad como agentes terapéuticos es un área emergente de la farmacología.

Existen actualmente varios CSF, producidos mediante la tecnología del ADN recombinante, disponibles como agentes terapéuticos. El objetivo del tratamiento con los CSF es producir un incremento rápido del número de neutrófilos en los pacientes que tienen su sistema inmunológico suprimido (neutropenia). El tratamiento con los CSF acorta la duración del tiempo durante el cual los pacientes son susceptibles de sufrir una infección mortal. Entre sus indicaciones clínicas se incluyen las de los pacientes sometidos a quimioterapia, que han recibido un trasplante o que presentan ciertos tipos de tumores.

El filgrastim es similar al G-CSF natural y se utiliza principalmente en los casos de neutropenia crónica o de neutropenia secundaria a la quimioterapia. El pegfilgrastim es una forma del filgrastim con una molécula de polietilenglicol (PEG) unida. El PEG disminuye la eliminación renal de la molécula, permitiéndola así permanecer durante más tiempo en el organismo y prolongar su acción. El sargramostim es similar al GM-CSF y se utiliza para tratar la neutropenia de pacientes en tratamiento por una leucemia mieloide aguda y aquellos sometidos a un trasplante autólogo de médula ósea.

Consideraciones de enfermería

La función del profesional de enfermería durante el tratamiento con factores estimuladores de colonias (CSF) incluye el control estrecho de la situación del paciente y la provisión de la formación necesaria en relación con el tratamiento prescrito. Realice la anamnesis, preguntando específicamente por antecedentes de tumores malignos de estirpe mieloide, como leucemias, porque el filgrastim puede estimular la proliferación de estas células neoplásicas.

Antes de administrar el filgrastim averigüe si existe alergia frente a ciertas proteínas exógenas, especialmente las producidas por Escherichia coli; el fármaco está contraindicado en los pacientes con este tipo de alergia por sus componentes estructurales. No administre estos agentes de manera simultánea a la quimioterapia.

Obtenga un hemograma completo, incluyendo la fórmula leucocitaria y el recuento plaquetario, para valorar la eficacia del tratamiento. El uso del filgrastim puede ocasionar arritmias y taquicardia; por eso, realice una valoración cardiológica rigurosa antes de administrarlo y durante el tratamiento.

Controle la aparición de hipertensión arterial y dolor óseo, que son efectos adversos del tratamiento con filgrastim. Revise los registros del ECG en busca de un descenso anómalo del segmento ST, que es otro efecto secundario del fármaco. Consulte el cuadro de «Proceso de enfermería: paciente en tratamiento con filgrastim» para obtener más detalles sobre este medicamento.

Revise los datos del hemograma completo antes de administrar el sargramostim. Este fármaco está contraindicado cuando hay un número excesivo de células blásticas mieloides en sangre o en la médula ósea. Obtenga la anamnesis del paciente, preguntando específicamente por algún tipo de hipersensibilidad conocida al GM-CSF o a productos de levaduras. Utilice el sargramostim con precaución en pacientes con cardiopatías, como arritmias o IC, porque este agente puede producir arritmias supraventriculares. Este suele ser un efecto colateral transitorio que desaparece cuando se interrumpe la administración del fármaco. Utilícelo con cautela en pacientes con insuficiencia hepática o renal.

Con frecuencia resulta difícil valorar los efectos secundarios de los tratamientos con CSF porque sus síntomas pueden atribuirse a la quimioterapia o a la propia enfermedad. Un efecto adverso grave que puede darse con el sargramostim es una insuficiencia respiratoria aguda que se produce durante la primera administración IV del medicamento. Al parecer esto se debe a la concentración de los granulocitos en la circulación pulmonar. El paciente presentará dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensión y sensación de desvanecimiento. Si aparecen estos síntomas, informe al médico y siga el protocolo sobre la continuación de la infusión.

Educación del paciente

La educación del paciente en lo que se refiere al tratamiento con CSF debe incluir sus objetivos, la razón para obtener datos previos al inicio del mismo, como las constantes vitales y la existencia de alteraciones cardiológicas y enfermedades neoplásicas o alergias, y los posibles efectos secundarios de la medicación. Cuando eduque a sus pacientes sobre el tratamiento con CSF, incluya los siguientes puntos:

• Lavarse las manos con frecuencia.
• Evitar el contacto con personas con infecciones como los catarros o la gripe.
• Informar de inmediato si se nota dolor torácico o palpitaciones, disnea, náuseas, vómitos, fiebre, escalofríos y malestar general.
• Acudir a todas las citas para realizar controles analíticos y consultas con el médico.
• Informar de inmediato en caso de que el dolor óseo no responde al tratamiento prescrito.
• Utilizar técnicas de inyección adecuadas si se autoadministra esta medicación.

Farmacoterapia con factores estimuladores de plaquetas

Los pacientes con anemia frecuentemente pueden beneficiarse de los medicamentos que aumentan la producción y función de las plaquetas. Se han desarrollado algunos fármacos para esta función.

La producción de plaquetas, o trombopoyesis, empieza cuando los megacariocitos de la médula ósea empiezan a liberar pequeños fragmentos rodeados de membrana. Estos fragmentos entran en la circulación sanguínea y se convierten en plaquetas. Un solo megacariocito puede producir miles de plaquetas.

La actividad de los megacariocitos está controlada por la hormona trombopoyetina que se produce en el hígado. La trombopoyetina no está disponible como un fármaco, aunque está actualmente valorándose en estudios clínicos.

La oprelvekina es un fármaco, producido mediante la tecnología del ADN recombinante, que estimula la producción de megacariocitos y de trombopoyetina. Aunque difiere ligeramente de la interleucina 2 endógena, ambas se consideran funcionalmente equivalentes. Se utiliza para estimular la producción de plaquetas en pacientes en riesgo de una trombocitopenia causada por la quimioterapia. El inicio de la acción es a los 5 a 9 días y el tratamiento generalmente se mantiene hasta que el número de plaquetas vuelve a superar los 100.000/mcL. El número de plaquetas se va a mantener elevado durante al menos 7 días desde la última dosis. La oprelvekina sólo se administra por vía SC. Su principal efecto secundario es la retención de líquido, lo cual puede ser un problema en pacientes que tienen una cardiopatía o nefropatía.

Consideraciones de enfermería

La función del profesional de enfermería durante el tratamiento con factores estimuladores de las plaquetas incluye el control estrecho de la situación del paciente y la provisión de la formación necesaria en relación con el tratamiento prescrito. Obtenga una anamnesis completa que incluya alergias y antecedentes de cardiopatías. No administre oprelvekina a pacientes con alergia a este fármaco. Utilícela con cautela en pacientes con cardiopatías, especialmente insuficiencia cardíaca, arritmias y alteración funcional del ventrículo izquierdo, ya que la retención de líquido es un efecto secundario frecuente.

No administre la oprelvekina antes de que pasen 24 horas después de la quimioterapia ya que los efectos citotóxicos de los agentes antineoplásicos disminuyen la eficacia del medicamento. Los efectos adversos se deben a la retención de líquidos y pueden ser graves, incluyendo el derrame pleural y el edema papilar. Advierta a los pacientes de que avisen si se produce edema y que eviten realizar actividades que puedan producir hemorragias hasta que el número de plaquetas se haya normalizado.

No administre la oprelvekina durante 12 horas antes o después de la radioterapia porque la rotura de células después de la radiación disminuirá la eficacia de la medicación.

Vigile a los pacientes con antecedentes de edema porque este fármaco aumenta la retención de líquido y la oprelvekina puede causar un derrame pleural o una insuficiencia cardíaca congestiva.

Educación del paciente

La educación del paciente en lo que se refiere al tratamiento con factores estimuladores de las plaquetas debe incluir los objetivos del tratamiento, la razón para obtener datos previos al tratamiento, como las constantes vitales y la existencia de alteraciones cardiológicas y hepáticas subyacentes, y los posibles efectos secundarios de la medicación. Cuando eduque a sus pacientes sobre el tratamiento con factores estimuladores de plaquetas, incluya los siguientes puntos:

• Informar de forma inmediata ante la aparición de edema o disnea.
• Notificar los cambios en la producción urinaria, especialmente si es una disminución.
• Notificar si observa moratones más grandes de lo esperado o la presencia de sangre en la orina.
• Evitar actividades que pueden producir lesiones.
• Medirse la presión arterial y la frecuencia cardíaca a diario.
• Pesarse diariamente e informar en caso de ganancia de más de 1 kg en 24 horas.
• Acudir a todas las citas para realizarse analíticas y para la consulta del médico.

Clasificación de las anemias

La anemia es una patología en la que los eritrocitos tienen la capacidad de transporte de oxígeno disminuida. Aunque hay muchas causas diferentes de anemia, todas ellas pueden incluirse en alguna de las siguientes categorías:

• Pérdida de sangre por una hemorragia Mayor destrucción de eritrocitos
• Menor producción de eritrocitos

La anemia se considera un signo más que una enfermedad en sí misma. Para que el tratamiento sea eficaz es necesario identificar y tratar la enfermedad de base.

La clasificación de las anemias suele basarse en la descripción del tamaño y color de los eritrocitos. El tamaño puede ser normal (normocítica), pequeño (microcítica) o grande (macrocítica). El color depende de la cantidad de hemoglobina presente y se describe como rojo normal (normocrómica) o rojo pálido (hipocrómica).

Cada tipo de anemia tiene unas características específicas, pero todas ellas comparten signos y síntomas comunes. Si la anemia se instaura de forma gradual, el paciente puede mantenerse asintomático excepto durante el período de ejercicio físico. A medida que la enfermedad avanza, el paciente con frecuencia presenta palidez, una decoloración de la piel y las mucosas debida al déficit de hemoglobina. Debido al menor aporte de oxígeno a los músculos se produce una disminución de la tolerancia al esfuerzo, cansancio y obnubilación. Los mareos y desvanecimientos son frecuentes ya que el encéfalo no recibe suficiente oxígeno para funcionar adecuadamente.

Los aparatos respiratorio y cardiovascular compensan la depleción de oxígeno aumentando la frecuencia respiratoria y cardíaca. La anemia crónica o grave puede producir una insuficiencia cardíaca.

Farmacoterapia con la vitamina B₁₂ y el ácido fólico

Según el tipo de anemia, se pueden administrar varias vitaminas y minerales para aumentar la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre. Los agentes antianémicos más comunes son la cianocobalamina, el ácido fólico y el sulfato ferroso.

La vitamina B₁₂ y el ácido fólico son nutrientes dietéticos esenciales para las células en rápida división. Como la eritropoyesis tiene lugar a un ritmo elevado de forma continua durante toda la vida, las deficiencias de estos nutrientes con frecuencia se manifiestan en la forma de anemias.

La vitamina B₁₂ es un componente esencial de dos coenzimas que se necesitan para el crecimiento celular y la replicación del ADN normales. La vitamina B₁₂ no se sintetiza ni por las plantas ni por los animales; sólo las bacterias pueden fabricar esta sustancia. Dado que sólo se necesitan cantidades minúsculas de la vitamina B₁₂ (3 mcg/día), la deficiencia de esta vitamina no se suele deber a una ingesta diaria insuficiente. Por el contrario, la causa más frecuente es la ausencia del factor intrínseco, una proteína secretada por las células del estómago y que se necesita para absorber la vitamina B₁₂ en el intestino. Las enfermedades inflamatorias del estómago o su resección quirúrgica pueden producir una deficiencia del factor intrínseco. Las enfermedades inflamatorias del intestino delgado que alteran la absorción de los alimentos y nutrientes también pueden producir una deficiencia de vitamina B₁₂. Dado que la vitamina B₁₂ se encuentra principalmente en alimentos de origen animal, los vegetarianos estrictos pueden necesitar un suplemento vitamínico para evitar su deficiencia.

La consecuencia más grave de la deficiencia de la vitamina B₁₂ es la enfermedad, llamada anemia perniciosa o megaloblástica, que afecta tanto al sistema hematológico como al nervioso. Las células madre hematopoyéticas producen eritrocitos anormalmente grandes que no maduran completamente. Las células de la serie roja son las más afectadas si bien la deficiencia de maduración puede darse en las formas graves de la enfermedad. Los síntomas de la anemia perniciosa son inespecíficos y se instauran lentamente, a veces a lo largo de décadas. Los síntomas neurológicos pueden incluir pérdida de memoria, confusión mental, inestabilidad, hormigueo o entumecimiento de las extremidades, alucinaciones, cambios de carácter e incluso alucinaciones en los casos graves. Se puede producir un daño neurológico permanente si la enfermedad no se trata. El tratamiento farmacológico incluye la administración de cianocobalamina, una forma de la vitamina B₁₂ (consulte la sección «Fármaco prototípico»).

El ácido fólico, o folato, es un complejo vitamínico B esencial para la síntesis normal del ADN y el ARN. Al igual que ocurre con la vitamina B₁₂ , la deficiencia de ácido fólico puede manifestarse como una anemia. De hecho, el metabolismo de la vitamina B₁₂ y el del ácido fólico están estrechamente ligados; un déficit de B₁₂ producirá una falta de ácido fólico activado.

A diferencia de la vitamina B₁₂ , el ácido fólico no requiere un factor intrínseco para su absorción intestinal y la causa más frecuente de deficiencia de folato es un aporte dietético insuficiente. Esta deficiencia se observa frecuentemente en el alcoholismo crónico ya que el alcohol altera el metabolismo hepático del ácido fólico. Las dietas de moda y los trastornos de la absorción del intestino delgado también pueden producir una anemia por déficit de ácido fólico. Los signos hematopoyéticos de la deficiencia de folatos son los mismos que los del déficit de vitamina B₁₂ ; no obstante, no aparecen signos neurológicos. La deficiencia de folatos durante el embarazo se ha relacionado con malformaciones congénitas del tubo neural, como la espina bífida. El tratamiento suele consistir en el aumento del aporte alimentario de ácido fólico a partir de verduras verdes frescas, alubias y productos del trigo. En los casos en que no se puede conseguir un aporte alimentario adecuado, debe recurrirse al tratamiento con folato sódico o ácido fólico. El ácido fólico se analiza con mayor detalle en el capítulo 38, en donde puede encontrarse como un fármaco prototípico de las vitaminas hidrosolubles.

Consideraciones de enfermería

La función del profesional de enfermería durante el tratamiento de la anemia incluye el control estrecho de la situación del paciente y la provisión de la formación necesaria en relación con el tratamiento prescrito. Los agentes antianémicos se administran para mejorar la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre. Los pacientes anémicos suelen tener cansancio, intolerancia al esfuerzo, mareos y desvanecimientos. Si la enfermedad está más avanzada, puede aparecer dolor torácico, disnea y palidez. Obtenga una anamnesis completa que valore la capacidad para desarrollar las actividades cotidianas, el cansancio, el dolor torácico, las palpitaciones, la disnea, la intolerancia al frío y los cambios del color cutáneo. Aunque la mayoría de los casos de deficiencia de vitamina B₁₂ se deben a la falta del factor intrínseco, investigue la posibilidad de un aporte alimentario de la vitamina insuficiente. Antes de administrarla, descarte las otras causas de anemia incluyendo las alteraciones digestivas, la cirugía digestiva, la infestación por tenias y la enteropatía por gluten.

Antes de iniciar el tratamiento y a intervalos regulares durante el mismo, haga un hemograma completo para valorar la eficacia del tratamiento con la vitamina B₁₂. Este fármaco no resuelve las anemias por deficiencia de hierro. La cianocobalamina está contraindicada en los pacientes con una neumopatía grave y debe utilizarse con cautela en pacientes cardiópatas.

Vigile los niveles séricos de potasio durante el tratamiento porque la hipopotasemia es un posible efecto secundario de este fármaco. Evalúe en los pacientes la aparición de otros posibles efectos secundarios como el picor, la erupción y el enrojecimiento cutáneos. Los pacientes tratados con este fármaco pueden desarrollar edema pulmonar e insuficiencia cardíaca, de manera que se debe controlar la situación cardiovascular.

Educación del paciente

La educación del paciente en lo que se refiere al tratamiento de la anemia debe incluir los objetivos del tratamiento, la razón para obtener datos previos al tratamiento, como las constantes vitales y la existencia de alteraciones cardiológicas y hepáticas subyacentes o alergias, y los posibles efectos secundarios de la medicación. Cuando eduque a sus pacientes sobre la vitamina B₁₂ y el ácido fólico, incluya los siguientes puntos:

• Respetar todos los controles analíticos para valorar la eficacia del tratamiento y los posibles efectos secundarios de la medicación.
• Informar de inmediato si experimenta disnea o edema.
• Realizar pausas de descanso para conservar las fuerzas.
• Seguir una dieta bien equilibrada y nutritiva.

Farmacoterapia con hierro

El hierro es un mineral esencial para la función de varias moléculas biológicas. De todo el hierro del organismo, entre el 60% y el 80% del mismo está unido a la hemoglobina dentro de los eritrocitos. El hierro también es esencial para varias enzimas mitocondriales implicadas en el metabolismo y la producción de la energía de la célula. Como el hierro libre es tóxico, el organismo lo une a los complejos proteínicos de la ferritina, hemosiderina y transferrina. Las dos primeras mantienen los depósitos intracelulares de hierro, mientras que la transferrina transporta el hierro a los sitios del cuerpo en donde se necesita.

La causa más frecuente de anemia nutricional es la deficiencia de hierro. Una causa principal de anemia ferropénica es la pérdida aguda o crónica de sangre, como puede ocurrir en la úlcera péptica y las deficiencias dietéticas. Algunos individuos tienen una demanda de hierro aumentada, como las mujeres gestantes, las que tienen una menstruación copiosa o aquellos sometidos a un entrenamiento atlético intensivo. En estas circunstancias es posible que se necesite más de la dosis diaria recomendada (DDR) de hierro. El efecto más importante de la deficiencia de hierro consiste en una reducción de la eritropoyesis que da lugar a los síntomas de una anemia.

Cuando los eritrocitos mueren, prácticamente todo el hierro de su hemoglobina se incorpora a la transferrina y se recicla para su uso posterior. Gracias a este sistema de reciclado tan eficiente, el organismo sólo pierde cerca de 1 mg diario, con lo que las necesidades dietéticas son bastante reducidas en la mayoría de los sujetos. El equilibrio del hierro se mantiene aumentando la absorción del mineral en la zona proximal del intestino delgado. Los déficits de hierro más frecuentes en EEUU y Canadá se producen en las mujeres en edad fértil por las pérdidas de sangre durante la menstruación y por el embarazo. Como el hierro se encuentra en gran cantidad en los productos cárnicos, los vegetarianos tienen un elevado riesgo de desarrollar una anemia ferropénica.

El sulfato ferroso, el gluconato ferroso y el fumarato ferroso se utilizan frecuentemente como suplementos de hierro por vía oral. Los productos de liberación lenta, denominados hierro carbonilo, son más caros pero también menos peligrosos si se produce una exposición accidental en niños porque conceden un tiempo de intervención más largo antes de que se produzcan los efectos tóxicos. El hierro dextrano es un preparado parenteral que puede utilizarse cuando el paciente no puede tomar los preparados orales. Muchos suplementos de hierro contienen también vitamina C porque el hierro la oxida. Se cree también que la vitamina C aumenta la absorción del hierro. Dependiendo del grado de depleción de hierro del paciente y la cantidad de suplemento que tolera sin efectos secundarios significativos, pueden ser necesarios entre 3 y 6 meses de tratamiento.

Consideraciones de enfermería

La función del profesional de enfermería durante el tratamiento con hierro incluye el control continuo de la situación del paciente y proporcionar la formación relacionada con el medicamento prescrito. El tratamiento con hierro se emplea para aliviar los síntomas de la anemia ocasionada por la pérdida de sangre o las deficiencias dietéticas. Antes de iniciar el tratamiento con estos medicamentos el profesional de enfermería debe obtener las constantes vitales y un hemograma completo, incluyendo los valores de hemoglobina y hematocrito, para establecer los valores iniciales. También debe completar una anamnesis que recoja los antecedentes de úlcera péptica, enteritis regional, colitis ulcerosa y cirrosis hepática ya que la presencia de estas patologías puede ser la causa de los síntomas del paciente. Las formulaciones orales de hierro pueden estar contraindicadas por su efecto sobre la mucosa gástrica. El profesional de enfermería deberá realizar también una valoración dietética.

El hierro dextrano se puede administrar como una inyección IM o como una infusión IV y se usa con frecuencia en los pacientes que no pueden tolerar las preparaciones orales de hierro. Antes de administrar una infusión, el paciente debe recibir una dosis de prueba para descartar que se produzca una reacción alérgica que pudiera provocar una parada respiratoria y colapso circulatorio. Se deben controlar las constantes vitales durante la infusión de la dosis de prueba.

Esté atento a las molestias digestivas ya que las náuseas, los vómitos, el estreñimiento y la diarrea son reacciones frecuentes asociadas a la administración de los preparados orales de hierro. La toma de los preparados orales de hierro con comida disminuye las molestias gástricas, pero también reduce la absorción de manera significativa. Valore la presencia de otras reacciones adversas comunes del hierro dextrano como la cefalea, las mialgias y las artralgias, que son más intensas cuando se administra por vía IV. Parece que este fármaco aumenta la densidad ósea en las articulaciones, lo cual es la causa probable de los dolores musculares y articulares.

Consideraciones por edades

La deficiencia de hierro y la anemia ferropénica se han identificado como un problema importante en los niños de entre 1 y 2 años. La ingesta y el almacenamiento de hierro inadecuados son la principal razón de este problema. Una concentración de hierro extremadamente baja puede producir un retraso mental y psicomotor permanentes. Por eso la prevención adquiere máxima importancia. La prevención primaria del déficit de hierro se puede conseguir con la suplementación diaria de 10 mg de hierro elemental con vitaminas reforzadas con hierro, con gotas de hierro o con una bebida nutricional reforzada con hierro.

La sobredosis accidental con productos que contienen hierro es una de las principales causas de envenenamiento mortal en niños. Es extraordinariamente importante mantener el hierro fuera del alcance de los niños. Si se produce una sobredosis, los cuidadores deben llamar al médico o al centro de control de intoxicaciones.

Las mujeres gestantes tienen una demanda aumentada de hierro. Debe recomendárseles un aporte dietético adecuado y suplementos. Las mujeres que tienen un flujo menstrual incrementado o excesivo tienen un mayor riesgo de anemia ferropénica. Será necesario corregir la causa, aumentar el aporte dietético y administrar suplementos de hierro.

Educación del paciente

En lo que se refiere al tratamiento con hierro, la educación del paciente debe incluir los objetivos del tratamiento, la razón para obtener datos previos al tratamiento, como las constantes vitales y la existencia de enfermedades cardíacas y hepáticas subyacentes, antecedentes alérgicos y los posibles efectos secundarios de la medicación.

Cuando eduque a sus pacientes sobre el tratamiento con hierro, incluya los siguientes puntos:

• Tomar las preparaciones orales acompañadas de alimentos si se experimentan molestias digestivas.
• Utilizar una pajita o depositar las preparaciones líquidas en la base de la lengua para evitar la tinción de los dientes.
• Mantener todas las preparaciones de hierro fuera del alcance de los niños.
• Mantener un aporte dietético correcto de alimentos ricos en hierro.
• Esperar que las heces se vuelvan verde oscuro o negras durante el tratamiento.
• Informar de inmediato sobre cualquier evidencia de sangrado digestivo.