Fármacos para los trastornos intestinales y otras alteraciones digestivas

Los trastornos intestinales, las náuseas y los vómitos se encuentran entre las quejas más comunes de los pacientes que buscan atención médica. Estos síntomas inespecíficos pueden estar producidos por un gran número de alteraciones infecciosas, metabólicas, inflamatorias, neoplásicas o neuropsicológicas. Además, las náuseas, vómitos, estreñimiento y diarrea son los efectos colaterales más frecuentes de las medicaciones orales. Aunque los síntomas a menudo se resuelven sin necesidad de tratamiento farmacológico, cuando son graves o duraderas, estas enfermedades pueden conllevar consecuencias graves a menos que se instaure tratamiento farmacológico. Este capítulo examina la farmacoterapia de estas y otras enfermedades asociadas al tubo digestivo.

Conceptos clave

Los conceptos clave numerados proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado correspondiente para su revisión.

El intestino delgado es el sitio en el que se absorben la mayoría de los nutrientes y de los fármacos. El intestino grueso es el responsable de la reabsorción de agua.
El estreñimiento, que es el tránsito infrecuente de heces duras y pequeñas, es una situación común causada por una insuficiente cantidad de fibra alimenticia y una motilidad lenta del material de desecho a través del intestino grueso.
Los laxantes y los catárticos son fármacos que se administran para promover el vaciado del intestino grueso estimulando el peristaltismo, lubricando la masa fecal o añadiendo más masa o agua al contenido del colon.
La diarrea es un aumento en la frecuencia y fluidez de las deposiciones que sucede cuando el colon no logra reabsorber la suficiente cantidad de agua.
Para la diarrea simple son efectivos medicamentos de venta sin receta, como la loperamida o los compuestos de bismuto. Los opioides son los fármacos más efectivos para controlar la diarrea grave.
La enfermedad inflamatoria intestinal incluye la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. El tratamiento incluye los ácidos 5-aminosalicílicos (5-ASA) o los glucocorticoides. El síndrome de intestino irritable suele tratarse con tegaserod.
El vómito es un mecanismo de defensa que usa el cuerpo para deshacerse de sustancias tóxicas. La náusea es una sensación desagradable que puede preceder al vómito. Muchos fármacos pueden producir náuseas y vómitos como efectos adversos.
El tratamiento sintomático de la náusea y el vómito incluye fármacos de muchos tipos distintos, como fenotiacinas, antihistamínicos, anticolinérgicos, cannabinoides, glucocorticoides, benzodiacepinas y antagonistas de los receptores de la serotonina.
Los anorexígenos son fármacos que afectan al hambre y/o al apetito y que se usan para el tratamiento a corto plazo de la obesidad. Estos fármacos sólo tienen efectos modestos.
La pancreatitis se produce cuando las enzimas pancreáticas quedan atrapadas en el páncreas y no se liberan al duodeno. La farmacoterapia incluye la sustitución de las enzimas y fármacos de soporte para reducir el dolor y la secreción gástrica de ácido.

La función normal del aparato digestivo inferior

La porción inferior del tubo digestivo consta del intestino delgado y grueso. Los primeros 25 centímetros del intestino delgado, el duodeno, es el lugar donde la comida parcialmente digerida que llega del estómago, llamada quimo, se mezcla con la bilis de la vesícula biliar y con las enzimas digestivas del páncreas. En ocasiones se considera parte del tubo digestivo superior por su proximidad con el estómago. La alteración más común del duodeno, la úlcera péptica.

El resto de intestino delgado consta del yeyuno y del íleon. El yeyuno es el lugar donde se absorben la mayoría de los nutrientes. El íleon vacía su contenido en el intestino grueso a través de la válvula ileocecal. El peristaltismo a través de los intestinos está controlado por el sistema nervioso autónomo. La activación de la división parasimpática aumentará el peristaltismo y acelerará el paso de las sustancias por el intestino; la división simpática tiene el efecto contrario. El tiempo que tarda el quimo en pasar por todo el intestino delgado varía desde 3 a 6 horas.

El intestino grueso o colon recibe el quimo del íleon en estado líquido. Las principales funciones del colon son reabsorber el agua de los materiales de desecho y excretar la materia fecal sobrante del cuerpo. El colon alberga un importante número de bacterias y hongos, la flora bacteriana, que ofrece la utilidad de sintetizar vitaminas del complejo B y vitamina K. La alteración de la flora bacteriana del colon puede producir diarrea. Con pocas excepciones, se produce muy poca reabsorción de nutrientes durante el paso de 12 a 24 horas a través del colon.

Fisiopatología del estreñimiento

El estreñimiento se define como una disminución en la frecuencia o número y/o cantidad de las defecaciones. Las deposiciones pueden volverse secas, duras y difíciles de evacuar del recto sin esfuerzo.

A medida que el material de desecho se desplaza por el intestino grueso se reabsorbe agua. La reabsorción de una cantidad adecuada de agua produce deposiciones de una consistencia normal y blanda. Sin embargo, si el material de desecho se queda en el colon durante más tiempo, se reabsorbe demasiada agua, produciendo unas heces pequeñas y duras. El estreñimiento puede producir distensión y malestar abdominal, así como flatulencia.

El estreñimiento no es una enfermedad, sino un síntoma de un trastorno subyacente. La etiología del estreñimiento puede relacionarse con falta de ejercicio, ingesta alimentaria insuficiente, sobre todo de fibra alimenticia insoluble, disminución de la ingesta de líquidos o régimen medicamentoso que incluya fármacos que reducen la motilidad intestinal. Los opioides, los anticolinérgicos, los antihistamínicos, ciertos antiácidos y los suplementos de hierro son sólo algunas de las medicaciones que favorecen el estreñimiento. Los alimentos que producen estreñimiento incluyen las bebidas alcohólicas, productos con alto contenido en harina blanca refi nada, productos lácteos y chocolate. Además, algunas enfermedades, como el hipotiroidismo, la diabetes y el síndrome de intestino irritable (SII), pueden producir estreñimiento.

La frecuencia normal de las defecaciones varía ampliamente entre individuos, desde dos o tres al día hasta una a la semana. Los pacientes deben comprender que las variaciones en la frecuencia son normales y que una defecación diaria no es un requisito para tener una buena salud.

El estreñimiento ocasional es autolimitado y no precisa tratamiento farmacológico. Las modificaciones del estilo de vida que incorporen una mayor ingesta de fibra alimenticia y actividad física deben plantearse antes de usar fármacos para el estreñimiento. Las defecaciones infrecuentes y dolorosas crónicas, acompañadas de importantes esfuerzos, pueden justificar el comienzo del tratamiento. En su forma más grave, el estreñimiento puede producir una impactación fecal y obstrucción completa del intestino. El estreñimiento se da más frecuentemente en los ancianos, porque el tiempo de tránsito intestinal a través del colon se ralentiza con la edad; además, esta población hace menos ejercicio y tiene una mayor frecuencia de enfermedades crónicas que producen estreñimiento.

Farmacoterapia con laxantes

Los laxantes son fármacos que favorecen los movimientos intestinales. Muchos se encuentran disponibles sin receta médica para la automedicación del estreñimiento simple.

Los laxantes facilitan la evacuación del intestino, o defecación, y se usan de forma generalizada para prevenir y tratar el estreñimiento. La catarsis es un término relacionado que implica un vaciado del intestino más intenso y completo. Hay una gran variedad de productos prescritos y de venta sin receta médica disponibles, incluyendo fórmulas en comprimidos, líquidas y supositorios.

La farmacoterapia laxante profi láctica es adecuada en el postoperatorio. Dicho tratamiento se indica para evitar los esfuerzos durante la defecación, una situación que podría precipitar un aumento de la presión intraabdominal, intraocular o arterial. Además, los laxantes, junto con los enemas, se suelen dar para limpiar el intestino antes de procedimientos diagnósticos o quirúrgicos del colon o del tracto genitourinario. Los catárticos suelen ser el fármaco de elección antes de los procedimientos diagnósticos del colon, como la colonoscopia o los enemas de bario.

Cuando se toman en las cantidades prescritas, los laxantes tienen pocos efectos secundarios. Estos fármacos a menudo se clasifican en cinco grupos principales y en una categoría miscelánea:

Los agentes formadores de masa absorben agua, aumentando así el tamaño de la masa fecal. Estos son los agentes de elección para el tratamiento y prevención del estreñimiento crónico y pueden tomarse de forma habitual sin producir efectos negativos.
Los ablandadores de las heces o surfactantes hacen que se absorba más agua y grasa en las heces. No son efectivos para tratar el estreñimiento, sino que se suelen usar para prevenir este estado, sobre todo en pacientes que han sido sometidos a cirugía recientemente.
Los estimulantes irritan el intestino para aumentar el peristaltismo. No deben usarse de forma habitual, porque pueden producir dependencia del laxante, dolores cólicos abdominales y depleción de fluidos y electrólitos.
Los laxantes osmóticos o salinos no se absorben en el intestino; meten agua en la masa fecal para crear unas heces más acuosas. Estos agentes pueden provocar la deposición muy rápidamente (en 1 a 6 horas), pero no deben usarse de forma habitual por la posibilidad de depleción de fluidos y electrólitos.
Los agentes herbarios son productos naturales disponibles sin receta médica que se usan extensamente en el autotratamiento del estreñimiento. El laxante herbario más frecuentemente usado es la senna, una potente hierba que irrita el intestino y aumenta el peristaltismo.
Los agentes misceláneos incluyen los aceites minerales, que actúan lubricando las heces y la mucosa del colon. El uso de aceites minerales no debe fomentarse, ya que puede interferir con la absorción de las vitaminas liposolubles y producir otros efectos adversos potencialmente graves. En 2006 se aprobó la lubiprostona para el estreñimiento crónico idiopático.

Consideraciones de enfermería

El papel del profesional de enfermería en el tratamiento con laxantes para la evacuación intestinal implica un control cuidadoso de la enfermedad del paciente y proporcionarle información relacionada con el tratamiento prescrito. Antes del tratamiento con laxantes, examine el abdomen en busca de distensión, ruidos intestinales y patrones intestinales. En ausencia de ruidos intestinales, debe restaurarse el peristaltismo antes del tratamiento con laxantes. Estudie al paciente con un cambio repentino e inexplicable de los patrones intestinales, porque podría indicar una grave enfermedad, como el cáncer de colon. También compruebe si hay obstrucción esofágica o intestinal, impactación fecal o dolor abdominal no diagnosticado. Los laxantes están contraindicados en todas estas enfermedades por el riesgo de perforación intestinal. Si aparece diarrea, interrumpa el uso de laxantes.

Hay muchos productos para prevenir y tratar el estreñimiento. Ya que la mayoría son medicamentos de venta sin receta médica, existe el riesgo de mala utilización o abuso de los mismos.

Los laxantes formadores de masa se encuentran en la categoría C de riesgo en el embarazo y deben usarse con precaución durante el embarazo y la lactancia. Como la fibra absorbe agua y se expande para proporcionar «masa», estos agentes deben tomarse con uno o dos vasos de agua. Compruebe la capacidad del paciente para tragar, porque puede aparecer obstrucción si el producto no pasa el esófago o si hay una estenosis. Los productos formadores de masa deben tomarse durante 24 a 48 horas para ser eficaces y pueden tomarse de forma habitual para prevenir el estreñimiento.

Los ablandadores de las heces con frecuencia se prescriben en pacientes que han sufrido un cambio brusco en su estilo de vida que les pone en riesgo de estreñimiento, como una cirugía, una lesión o enfermedades como el IM, en las que debe evitarse el esfuerzo durante la defecación. Están contraindicados en el embarazo y lactancia (categoría C de riesgo en el embarazo). Compruebe si aparece diarrea o dolores cólicos abdominales; si aparece diarrea, retire la medicación. El docusato está contraindicado en pacientes con dolor abdominal acompañado de náuseas y vómitos, impactación fecal y obstrucción o perforación intestinal. No administre docusato sódico a pacientes sometidos a restricción de sodio. No administre docusato potásico a pacientes con alteraciones renales.

El docusato aumenta la absorción sistémica de los aceites minerales, por lo que estas dos medicaciones no deben administrarse al mismo tiempo. No debe tomarse docusato con algunos productos herbarios, como la senna, la cáscara sagrada, el ruibarbo o el áloe, porque aumentará su absorción y el riesgo de toxicidad renal.

Los laxantes estimulantes actúan como irritantes del intestino y aumentan el peristaltismo. Muestran el efecto más rápido y son los que con más frecuencia pueden causar diarrea y dolores cólicos abdominales. Puede aparecer una hernia intestinal si hay obstrucción. No administre laxantes estimulantes a mujeres embarazadas o que estén amamantando (categoría C de riesgo en el embarazo). Debido a los efectos rápidos y potentes de los laxantes estimulantes, responda pronto a la petición del paciente para usar una cuña o ir al baño. Estos productos también se usan para preparar el intestino antes de un estudio o cirugía intestinal, a veces junto con laxantes estimulantes, laxantes osmóticos y enemas. Como el paciente estará en ayunas antes del procedimiento, busque signos de deshidratación y cambios en las constantes vitales.

Puede ser necesario administrar líquidos IV. Los laxantes estimulantes herbarios, como la cáscara sagrada o la sena, son componentes comunes de los productos para perder peso de venta sin receta médica, y los pacientes que los toman pueden padecer un estreñimiento de rebote grave si se retiran bruscamente estos medicamentos.

Los laxantes salinos u osmóticos introducen agua en el tubo digestivo. La mayoría pertenecen a la categoría B de riesgo en el embarazo. Puede producirse deshidratación si se toman estas medicaciones con frecuencia o en exceso si el paciente tiene una ingesta pobre de líquidos. Los laxantes osmóticos son muy potentes, actúan en pocas horas y a menudo forman parte de la preparación intestinal.

Consideraciones por edades

No administre laxantes ni ablandadores intestinales a niños sin una autorización del médico. Las mujeres embarazadas y las madres lactantes deben evitar la toma de laxantes y ablandadores de las heces a menos que se lo haya recomendado su médico. Es muy importante que la educación del paciente para las embarazadas y madres que estén amamantando incluya un recordatorio de que cualquier medicación administrada a la madre puede atravesar la placenta y llegar a la sangre del feto o a la leche materna.

Los ancianos con frecuencia abusan de los laxantes y de los ablandadores de las heces. Hay muchos factores que contribuyen al cambio de los hábitos intestinales de los ancianos. Algunas medicaciones, la reducción del ejercicio físico, los cambios en la dieta y la reducción de la ingesta de líquidos pueden producir estreñimiento crónico y en el abuso de laxantes y ablandadores de las heces. Compruebe y eduque a los pacientes en el uso adecuado de los laxantes y ablandadores de las heces.

Educación del paciente

La educación del paciente en relación al tratamiento con laxantes debería incluir los objetivos del tratamiento, los motivos para obtener datos basales como las constantes vitales y la existencia de alteraciones subyacentes como obstrucción intestinal, náuseas y vómitos y dolor abdominal no diagnosticado, y los posibles efectos adversos al fármaco. Incluya los siguientes puntos cuando instruya al paciente sobre los laxantes:

Seguir las instrucciones cuidadosamente y no tomar más de la dosis recomendada.
Si persisten los cambios en el patrón intestinal o empeoran, buscar atención médica.
Tomar los agentes formadores de masa separados de otras medicaciones para asegurar una absorción adecuada de los otros fármacos.

Fisiopatología de la diarrea

La diarrea es un aumento en la frecuencia y fluidez de las deposiciones. Al igual que el estreñimiento, la diarrea no es una enfermedad, sino un síntoma de un trastorno subyacente.

Cuando el intestino grueso no reabsorbe la suficiente agua de la masa fecal, las heces se vuelven acuosas. Al igual que el estreñimiento, la diarrea ocasional suele ser una alteración autolimitada que no precisa tratamiento farmacológico. En realidad, la diarrea puede considerarse una forma de defensa corporal, que elimina rápida y completamente las toxinas y patógenos del organismo. Cuando es prolongada o grave, sobre todo en niños, la diarrea puede producir una pérdida importante de líquidos, y entonces se indica el tratamiento farmacológico. La diarrea prolongada puede llevar a alteraciones en los fluidos, en el equilibrio acidobásico o en los electrólitos.

La diarrea puede estar producida por algunas medicaciones, infecciones intestinales y sustancias como la lactosa. Los antibióticos con frecuencia causan diarrea al destruir la flora intestinal normal, favoreciendo un sobrecrecimiento de organismos patógenos oportunistas. El objetivo fundamental en el tratamiento de la diarrea es identificar y tratar la enfermedad subyacente que causa la diarrea. La comprobación de los viajes recientes, los hábitos alimenticios, la competencia del sistema inmune y los antecedentes farmacológicos recientes del paciente proporcionará información sobre su etiología. Los enfermos críticos con una respuesta inmune reducida que están expuestos a muchos antibióticos pueden tener diarrea asociada con colitis seudomembranosa, una enfermedad que puede llevar al shock y a la muerte.

Farmacoterapia con antidiarreicos

Para la diarrea leve, los productos de venta sin receta médica son efectivos en devolver a los patrones de eliminación normales. Para los casos crónicos o graves, los opioides son los agentes antidiarreicos más eficaces.

La farmacoterapia relacionada con la diarrea depende de la gravedad de la enfermedad y de los factores etiológicos identificables. Si la causa es una enfermedad infecciosa, está indicado un fármaco antibiótico o antiparasitario. Si es de naturaleza inflamatoria, se indican fármacos antiinflamatorios. Cuando la diarrea aparece como efecto secundario de un tratamiento farmacológico, el profesional sanitario suspenderá la medicación causante, disminuirá la dosis o la sustituirá por un fármaco alternativo.

Los fármacos más eficaces para el tratamiento sintomático de la diarrea son los opioides, que pueden disminuir drásticamente el peristaltismo del colon. Los antidiarreicos opioides más comunes son la codeína y el difenoxilato con atropina. El difenoxilato es un agente de la categoría V que actúa en el intestino ralentizando el peristaltismo, permitiendo que se absorban más líquidos y electrólitos en el intestino grueso. Los opioides producen depresión del SNC en altas dosis, y se suelen reservar para el tratamiento a corto plazo de la diarrea aguda, ya que pueden producir dependencia.

Los fármacos de venta sin receta médica para la diarrea actúan por distintos mecanismos. La loperamida es un análogo de la meperidina, pero no tiene efectos narcóticos y no es una sustancia a controlar. La loperamida en bajas dosis está disponible sin receta médica; en dosis más altas precisa prescripción. Otros tratamientos sin receta médica incluyen el subsalicilato de bismuto, que actúa uniéndose a las toxinas y absorbiéndolas. Las preparaciones con psilio también pueden disminuir la diarrea, porque absorben grandes cantidades de líquido, que ayuda a formar heces más voluminosas. Los suplementos probióticos que contienen Lactobacillus, un habitante habitual del intestino y vagina humanos, se toma para corregir la flora digestiva alterada tras un episodio grave de diarrea. Una buena fuente del saludable Lactobacillus es el yogur con cultivos activos, aunque hay una forma liofilizada de la bacteria disponible en forma de comprimidos.

Consideraciones de enfermería

El papel del profesional de enfermería en el tratamiento antidiarreico implica un control cuidadoso de la enfermedad del paciente y proporcionarle información relacionada con el tratamiento prescrito. Los fármacos antidiarreicos deben administrarse para el alivio sintomático de la diarrea mientras se trata la etiología subyacente. Como la diarrea puede producir una gran pérdida de líquidos y electrólitos, compruebe el estado de hidratación y las concentraciones plasmáticas de potasio, magnesio y bicarbonato. Estudie también si hay sangre en las heces. Los antidiarreicos están contraindicados en pacientes con deshidratación grave, desequilibrio electrolítico, alteraciones hepáticas y renales y glaucoma. Utilice los antidiarreicos opioides con precaución en pacientes con antecedentes de drogadicción.

Los antidiarreicos no deben administrarse en la colitis seudomembranosa ni en la colitis ulcerosa grave, porque pueden empeorar o enmascarar estas enfermedades. Se ha descrito el megacolon tóxico en pacientes con colitis ulcerosa que tomaban loperamida.

Consideraciones por edades

Es sumamente importante tener un cuidado especial en el estudio de niño y ancianos, porque la diarrea puede provocar rápidamente una deshidratación y un desequilibrio electrolítico. Los efectos adversos se dan con más frecuencia en niños, sobre todos los que padezcan síndrome de Down. Enseñe a estos pacientes a buscar atención médica si la diarrea no se resuelve en 2 días o si aparece fiebre o deshidratación. Los niños y ancianos tienen un mayor riesgo y pueden precisar atención médica más pronto. Los antidiarreicos no se suelen usar durante el embarazo y la lactancia.

Estudie cuidadosamente la función hepática y renal en ancianos, porque los antidiarreicos se excretan por el hígado y los riñones. Los ancianos también tienen un mayor riesgo de caídas asociadas al mareo que puede aparecer con los opioides. Compruebe la capacidad del paciente para levantarse de la cama de forma segura.

Educación del paciente

La educación del paciente en relación con el tratamiento antidiarreico debería incluir los objetivos del tratamiento, los motivos para obtener datos basales, como las constantes vitales, y la existencia de alteraciones subyacentes, como el desequilibrio electrolítico y la sangre en heces, y los posibles efectos adversos. Incluya los siguientes puntos cuando instruya al paciente sobre los antidiarreicos:

Buscar atención médica si la diarrea no se resuelve en 2 días o si aparece fiebre o deshidratación.
Dejar la medicación tan pronto como desaparezcan las deposiciones frecuentes o líquidas.
Buscar atención médica si se encuentra sangre en las heces.

Farmacoterapia de la enfermedad inflamatoria intestinal y del síndrome de intestino irritable

La ulceración de la porción distal del intestino delgado se llama enfermedad de Crohn, y las erosiones del intestino grueso se conocen como colitis ulcerosa. Estas dos enfermedades juntas se clasifican como enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y se tratan con distintos fármacos. Se estima que más de un millón de estadounidenses padecen una enfermedad inflamatoria intestinal.

Los síntomas de la EII oscilan de leves a agudos, y la enfermedad se suele caracterizar por períodos alternantes de remisión y exacerbación. La presentación clínica más común de la colitis ulcerosa son los dolores cólicos abdominales con deposiciones frecuentes. La enfermedad grave puede producir pérdida de peso, diarrea sanguinolenta, fiebre alta y deshidratación. El paciente con enfermedad de Crohn también presenta dolor abdominal, cólicos abdominales y diarrea, que pueden haber estado presentes durante años antes de que el paciente busque tratamiento. Los síntomas de la enfermedad de Crohn a menudo son parecidos a los de la colitis ulcerosa.

La EII leve o moderada se trata con ácido 5-aminosalicílico (5-ASA). Estos incluyen sulfamida sulfasalacina, olsalacina y mesalamina. Los corticoesteroides como la prednisona, la metilprednisolona o la hidrocortisona se usan en los casos más persistentes. Si la enfermedad es muy grave, puede precisar fármacos inmunodepresores como la azatioprina o el metotrexato. El infl iximab es un anticuerpo monoclonal para la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. Una sola infusión de infl iximab puede producir remisión en el 65% de los pacientes con enfermedad de Crohn moderada a grave que puede durar hasta 12 semanas.

El síndrome del intestino irritable (SII), también conocido como colon espástico o colitis mucosa, es una alteración común del aparato digestivo inferior. Los síntomas incluyen dolor abdominal, hinchazón, exceso de gases y dolores de tipo cólico.

Los hábitos intestinales están alterados, con diarrea que alterna con estreñimiento, y puede haber moco en las heces. El SII está considerado un trastorno intestinal funcional, lo cual significa que la función normal del tracto digestivo está alterada en ausencia de una enfermedad orgánica detectable. No es un precursor de una enfermedad más grave. El estrés suele ser un factor precipitante, junto con los factores alimenticios.

El tratamiento del SII es de soporte, siendo los síntomas el objetivo del tratamiento farmacológico, dependiendo de si predomina el estreñimiento o la diarrea. Los laxantes formadores de masa sin prescripción médica como el psilio pueden aliviar a algunos pacientes. La dicilomina es un antiguo fármaco anticolinérgico usado para reducir los espasmos intestinales en pacientes con SII con predominio de diarrea. El tegaserod es uno de los pocos fármacos aprobados para el tratamiento a corto plazo del SII en mujeres que presentan estreñimiento como queja principal. Está clasificado como un agonista de la serotonina porque actúa uniéndose a los receptores de la serotonina (5-HT) del aparato digestivo, estimulando el refl ejo peristáltico. Otro agonista de la serotonina, el alosetrón, se retiró del mercado en EEUU en 2000 por sus graves efectos adversos digestivos.

Consideraciones de enfermería

El papel del profesional de enfermería en el tratamiento del SII con tegaserod implica un control cuidadoso de la enfermedad del paciente y proporcionarle información relacionada con el tratamiento prescrito. Antes y durante el tratamiento vigile la función hepática y renal. Vigile el estado cardiovascular, especialmente en pacientes con enfermedad cardiovascular previa. El tegaserod está contraindicado si hay alteración hepática o renal grave, obstrucción intestinal, patología de la vesícula biliar y dolor o distensión abdominal.

Administre el fármaco justo antes de una comida con un vaso de agua entero. Los comprimidos pueden triturarse. No administre el fármaco a pacientes con diarrea frecuente porque el tegaserod acelera el vaciado gástrico. Controle el alivio de los síntomas e informe si aparece diarrea frecuente o no hay alivio.

Los efectos adversos del tegaserod incluyen dolor de piernas, cefalea, dolor abdominal, diarrea, náuseas y dolor de espalda.

Consideraciones por edades

No se sabe si el tegaserod se distribuye en la leche materna. No se ha establecido su seguridad en niños.

Educación del paciente

La educación del paciente en relación con el tratamiento con tegaserod debería incluir los objetivos del tratamiento, los motivos para obtener datos basales como las constantes vitales y la existencia de alteraciones hepáticas o renales subyacentes, y los posibles efectos adversos.

Incluya los siguientes puntos cuando instruya al paciente sobre el tegaserod:

Informar si no se alivian los síntomas tras 4 semanas de tratamiento.
Informar inmediatamente si aparece dolor abdominal o si empeora un dolor previo.
No amamantar mientras esté tomando este fármaco.

Fisiopatología de náuseas y vómitos

Las náuseas son una sensación subjetiva desagradable que se acompaña de debilidad, diaforesis e hiperproducción de saliva.

A veces se acompaña de mareo. Las náuseas intensas con frecuencia conducen al vómito o emesis, en el que el contenido del estómago se fuerza hacia el esófago y sale por la boca.

El vómito es un mecanismo de defensa que el cuerpo usa para deshacerse de sustancias tóxicas. El vómito es un reflejo primario controlado por una parte del bulbo raquídeo, conocida como centro del vómito, que recibe señales sensoriales del tracto digestivo, del oído interno y de la zona gatillo quimiorreceptora (ZGQ) de la corteza cerebral. Lo curioso es que la ZGQ no está protegida por la barrera hematoencefálica, como la mayoría del cerebro; por tanto, estas neuronas pueden detectar directamente la presencia de sustancias tóxicas en la sangre. Una vez disparado el reflejo del vómito se producen contracciones ondulantes del estómago que impulsan su contenido rápidamente hacia arriba para eliminarlo del cuerpo.

Las náuseas y los vómitos son síntomas comunes que se asocian a una gran variedad de situaciones como infecciones digestivas, envenenamiento, nerviosismo, desequilibrios emocionales, cambios en la posición corporal (mareo) y dolor extremo. Otras situaciones que favorecen las náuseas y vómitos son los anestésicos generales, la migraña, un traumatismo craneal o en los órganos abdominales, alteraciones del oído interno y diabetes. Los factores psicológicos desempeñan un papel importante, ya que los pacientes a menudo sienten náuseas durante los períodos de estrés extremo o cuando se enfrentan a imágenes, olores o sonidos desagradables.

Las náuseas y vómitos que sufren muchas mujeres durante el primer trimestre del embarazo se conocen como náuseas matutinas. Si esta enfermedad se vuelve aguda, con vómitos continuos, puede conducir a la hiperemesis gravídica, una situación en la que la salud y la seguridad de la madre y del feto pueden verse gravemente comprometidas. Hay que empezar con la farmacoterapia cuando hayan fracasado otras medidas contra las náuseas.

Muchos fármacos, por su naturaleza química, desencadenan náuseas o vómitos como reacción adversa. De hecho, las náuseas y vómitos son la reacción adversa más frecuente de las medicaciones orales. El profesional de enfermería debe recordar que dado que el centro del vómito se localiza en el encéfalo, las náuseas y los vómitos ocurren tanto con las formulaciones parenterales como con las orales. El ejemplo más extremo de este fenómeno se produce con los fármacos antineoplásicos, la mayoría de los cuales producen náuseas y vómitos intensos sea cual sea la vía de administración. La capacidad de un fármaco de causar vómitos se conoce como potencial emetógeno. Las náuseas y vómitos graves son una razón habitual para que el paciente no cumpla con el tratamiento farmacológico y lo abandone.

Cuando se vomitan grandes cantidades de líquido puede llegarse a la deshidratación. Como el contenido que se pierde del estómago es fuertemente ácido, los vómitos pueden producir un cambio en el pH de la sangre, resultando en alcalosis metabólica. Con una pérdida excesiva, las graves alteraciones del equilibrio acidobásico pueden producir un colapso vascular, llevando a la muerte si no se interviene médicamente. La deshidratación es especialmente peligrosa en los niños, bebés y ancianos, y se evidencia por sequedad de boca, saliva pegajosa y reducción de la emisión de orina, que oscilará entre el color naranja o amarillo oscuro hasta marrón.

Las náuseas y vómitos pueden prevenirse o aliviarse con remedios naturales o con fármacos de distintas clases. El objetivo del tratamiento de las náuseas y vómitos debe centrarse en eliminar la causa cuando sea posible.

Farmacoterapia con antieméticos

Se usan fármacos de hasta ocho clases distintas para prevenir las náuseas y vómitos. Muchos de estos actúan inhibiendo los receptores cerebrales de la dopamina o la serotonina.

Hay un gran número de antieméticos disponibles para tratar las náuseas y vómitos. La selección de un agente en particular depende de la experiencia del profesional sanitario y de la causa de las náuseas y vómitos. Los pacientes que quieran automedicarse pueden encontrar varias opciones sin receta médica. Por ejemplo, las náuseas y vómitos simples suelen aliviarse con antiácidos o difenhidramina. Las opciones herbarias incluyen la hierbabuena y el jengibre, el tratamiento herbario más frecuente para las náuseas y vómitos. El alivio de las náuseas o vómitos graves, sin embargo, requiere prescripción medicamentosa.

Agentes antihistamínicos y anticolinérgicos

Estos agentes son eficaces para tratar las náuseas y vómitos simples, habiendo algunos disponibles de venta sin receta. Por ejemplo, las náuseas debidas a mareo se tratan eficazmente con anticolinérgicos o antihistamínicos. El mareo es una alteración que afecta a una parte del oído interno y que se asocia con náuseas importantes. El fármaco que más se suele usar para el mareo es la escopolamina, que se suele administrar en parche transdérmico. Los antihistamínicos como el dimenhidrinato y la meclicina también son efectivos, pero pueden producir somnolencia significativa en algunos pacientes. Los fármacos que se usan para tratar el mareo son más eficaces si se toman de 20 a 60 minutos antes del viaje programado.

Fenotiacinas

La principal indicación de las fenotiacinas es el tratamiento de la psicosis, pero también son antieméticos muy eficaces. Las náuseas y vómitos graves asociados con el tratamiento antineoplásico a menudo se tratan con fenotiacinas. Para prevenir la pérdida de la medicación antiemética debida a los vómitos, algunos de estos agentes están disponibles por vía IM, IV y/o en supositorios. Los pacientes que reciben tratamiento antineoplásico suelen recibir tres o más antieméticos al mismo tiempo para reducir las náuseas y vómitos de la quimioterapia. De hecho, el tratamiento con fármacos antineoplásicos es uno de los motivos más comunes para la prescripción de fármacos antieméticos.

Glucocorticoides

La dexametasona y la metilprednisolona se usan para las náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia o posquirúrgicos. Se reservan para casos agudos por la posibilidad de efectos adversos graves.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

Estos agentes son fármacos de elección frecuente en la farmacoterapia de las náuseas y vómitos graves debidos a tratamiento antineoplásico, radioterapia o procedimientos quirúrgicos. Se suelen administrar de manera profiláctica, justo antes del tratamiento antineoplásico.

Otros antieméticos

El aprepitant es el primero de una nueva clase de antieméticos, los antagonistas de los receptores de las neurocininas, que se usan para prevenir las náuseas y vómitos que siguen al tratamiento antineoplásico. La benzodiacepina loracepam tiene la ventaja de promover la relajación, además de sus propiedades antieméticas. Los cannabinoides son fármacos que contienen los mismos principios activos que la marihuana. El dronabinol y la nabilona se administran oralmente para producir efectos antieméticos y relajación sin la euforia producida por la marihuana.

En algunas ocasiones es deseable estimular el refl ejo del vómito con fármacos llamados eméticos. Las indicaciones de los eméticos incluyen la ingesta de venenos y la sobredosis de fármacos orales. El jarabe de ipecacuana, administrado oralmente, o la apomorfi na, administrada subcutáneamente, inducen el vómito en unos 15 minutos.

Consideraciones de enfermería

El papel del profesional de enfermería en el tratamiento antiemético implica un control cuidadoso de la enfermedad del paciente y proporcionarle información relacionada con el tratamiento prescrito. Estudie los síntomas que han precipitado el vómito o que estén ocurriendo al mismo tiempo. Si un paciente está sedado y sigue vomitando, puede estar indicada una sonda nasogástrica con aspiración. Los antieméticos están contraindicados en pacientes con hipersensibilidad a los fármacos, con depresión de la médula ósea, comatosos o que tengan vómitos de etiología desconocida. Estos fármacos se usan con precaución en pacientes con cáncer de mama. La seguridad del paciente es importante, porque el mareo es un efecto secundario frecuente de los antieméticos. Los pacientes pueden sufrir caídas por los efectos secundarios del fármaco y por la sensación de debilidad debida al vómito. La hipotensión ortostática es una reacción adversa de algunos antieméticos.

Los fármacos utilizados para estimular la emesis deben usarse sólo en casos de emergencia y bajo la dirección de un profesional sanitario. Se usan sólo cuando el paciente está alerta, dado el riesgo de aspiración. Cuando el paciente está comatoso, se coloca una sonda de lavado gástrico conectada a un succionador para vaciar el contenido gástrico.

Educación del paciente

La educación del paciente en relación con el tratamiento con antieméticos debería incluir los objetivos del tratamiento, los motivos para obtener datos basales como las constantes vitales y la existencia de alteraciones renales, y los efectos adversos al fármaco. Incluya los siguientes puntos cuando instruya al paciente sobre los antieméticos:

Cambiar de postura lentamente para evitar el mareo.
Evitar la conducción o tareas peligrosas hasta que se conozcan los efectos del fármaco.
Informar inmediatamente si aparecen vómitos de sangre, o si los vómitos se asocian a dolor abdominal grave.
No usar antieméticos de venta sin receta médica durante períodos prolongados; el vómito puede ser un síntoma de una alteración grave que requiera atención médica.
Antes de inducir el vómito con un emético de venta sin receta médica, consultar con el profesional sanitario; algunos venenos y sustancias químicas cáusticas no deben vomitarse.

Farmacoterapia de la obesidad

El hambre ocurre cuando el hipotálamo reconoce los niveles de ciertas sustancias químicas (glucosa) y hormonas (insulina) en sangre. El hambre es una respuesta fisiológica normal que conduce a la persona a buscar alimento. El apetito es algo diferente del hambre. El apetito es una respuesta psicológica que conduce a la ingesta de comida basada en asociaciones y en la memoria. Por ejemplo, a menudo la gente come no porque tengan hambre, sino porque es una hora en concreto del día, o porque encuentran placentero o social el acto de comer.

Los anorexígenos son fármacos utilizados para inducir la pérdida de peso al suprimir el apetito y el hambre. A pesar del deseo del público de fármacos eficaces que faciliten la pérdida de peso, hay pocos fármacos de este tipo en el mercado. Los agentes aprobados sólo producen resultados modestos.

La obesidad puede definirse como estar por encima del 20% del peso corporal ideal. Dada la prevalencia de la obesidad en la sociedad y la dificultad de la mayoría de los pacientes para seguir planes de reducción de peso durante períodos prolongados, los fabricantes de fármacos han buscado durante mucho tiempo la forma de desarrollar fármacos seguros que induzcan la pérdida de peso. En los años setenta, la anfetamina y la dextroanfetamina se prescribieron ampliamente para reducir el apetito; sin embargo, estos fármacos son adictivos y raramente se prescriben con este propósito hoy en día. En los años noventa, la combinación de fenfluramina y fentermina (fen-fen) se prescribió extensamente, hasta que la fenfluramina se retiró del mercado por producir defectos en las válvulas cardíacas. Un supresor del apetito de venta sin receta médica, la fenilpropanolamina, se retiró del mercado en 2000 debido a un aumento en la incidencia de ataques y efectos adversos cardíacos. Hasta 2004 los productos naturales alternativos para perder peso contenían alcaloides de la efedra, pero estos han sido retirados del mercado por una mayor incidencia de efectos adversos cardiovasculares. La búsqueda de una «píldora mágica» para adelgazar ha sido esquiva.

Una estrategia para adelgazar es bloquear la absorción de las grasas de la dieta. Los intentos para fabricar fármacos que promuevan la pérdida de peso han conducido a la síntesis de orlistat, que actúa bloqueando la absorción lipídica en el tubo digestivo. Por desgracia, el orlistat también disminuye la absorción de otras sustancias, incluyendo las vitaminas liposolubles y la warfarina. Para evitar los efectos digestivos graves como la flatulencia con descarga, heces oleosas, dolor abdominal y malestar, los pacientes deben restringir la ingesta de grasa al tomar este fármaco. Los efectos digestivos a menudo disminuyen tras 4 semanas de tratamiento. Este fármaco produce sólo un pequeño aumento en la reducción del peso comparado con placebo.

Otra estrategia para adelgazar es bloquear las partes del sistema nervioso responsables del hambre y el apetito. La sibutramina, un inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina (ISRS), es el supresor del apetito más extensamente prescrito para el control de la obesidad a corto plazo. Otros dos ISRS, la fluoxetina y la sertralina, producen una pérdida similar de peso, aunque no están aprobados por la FDA con este propósito. La fentermina, que fue parte de la ahora prohibida combinación de fen-fen, aún está disponible como monoterapia, aunque sólo produce una pérdida de peso pequeña y transitoria.

Todos los anorexígenos pueden producir potencialmente efectos adversos graves; por ello, su uso está limitado al tratamiento a corto plazo. Los anorexígenos se prescriben en pacientes con un índice de masa corporal (IMC) de al menos 30 o mayor, o un IMC de 27 o mayor con otros factores de riesgo de enfermedades, como la hipertensión, la hiperlipemia o la diabetes.

Consideraciones de enfermería

El papel del profesional de enfermería en el tratamiento con anorexígenos implica un control cuidadoso de la enfermedad del paciente y proporcionarle información relacionada con el tratamiento prescrito. Al administrar anorexígenos, céntrese en los cambios en el estilo de vida que tendrán un mayor efecto en la reducción de peso a largo plazo. Los fármacos para adelgazar tienen una eficacia limitada y efectos secundarios potencialmente graves.

El orlistat está contraindicado en el síndrome de malabsorción, en la colestasis y en la obesidad debida a causas orgánicas. Debe usarse con precaución en pacientes con diarrea frecuente y en los que tengan deficiencias conocidas de vitaminas liposolubles. Vigile la glucemia en los pacientes con diabetes mellitus.

La anfetamina y otros anorexígenos de tipo estimulante pueden ser peligrosos por sus efectos adversos cardiovasculares, como la hipertensión, taquicardia y arritmias, y por su potencial de dependencia. Vigile estrechamente el uso de estos fármacos. La sibutramina está contraindicada en pacientes con enfermedades cardíacas, como arritmias, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca o hipertensión mal controlada. No debe administrarse junto con otro ISRS, como la fluoxetina.

Use la sibutramina con precaución en pacientes con antecedentes de hipertensión, convulsiones y glaucoma de ángulo estrecho. Antes y durante la administración obtenga pruebas de función hepática, niveles de bilirrubina y de fosfatasa alcalina y el perfi l lipídico. Compruebe la frecuencia cardíaca y la presión arterial regularmente, e informe inmediatamente si aumentan de forma sostenida.

Consideraciones por edades

El orlistat está contraindicado en el embarazo y la lactancia (categoría B de riesgo en el embarazo). La anfetamina y otros anorexígenos del tipo estimulante pueden ser peligrosos durante el embarazo y la lactancia (categoría C de riesgo en el embarazo) por sus efectos adversos cardiovasculares como hipertensión, taquicardia y arritmias y su potencial de producir dependencia. La sibutramina no debe usarse durante el embarazo y la lactancia (categoría C de riesgo en el embarazo).

Educación del paciente

La educación del paciente en relación con estos fármacos debería incluir los objetivos del tratamiento, los motivos para obtener datos basales como las constantes vitales y la existencia de enfermedades cardíacas subyacentes, y los efectos adversos al fármaco. Incluya los siguientes puntos cuando instruya al paciente sobre los anorexígenos:

Las modificaciones en el estilo de vida son necesarias para lograr una pérdida de peso sostenida; busque grupos de apoyo para el manejo del peso a largo plazo.
Acudir a todas las citas programadas cuando esté tomando anfetaminas.
No tomar otros fármacos prescritos o sin receta, tratamientos de herbolario ni suplementos vitamínicos sin consultar al profesional sanitario.
Si está tomando orlistat:
- Tomar un complejo multivitamínico a diario.
- Omitir la dosis si no hay grasa en una comida o si se salta una comida.
- Saber que pueden aparecer flatulencia excesiva o fugas fecales cuando se toma una comida rica en grasas.

Farmacoterapia de la pancreatitis

El páncreas secreta enzimas digestivas esenciales. La porción enzimática del jugo pancreático contiene carboxipeptidasa, quimiotripsina y tripsina, que se convierten en sus formas activas una vez alcanzan el intestino delgado. Otras tres enzimas pancreáticas (lipasa, amilasa y nucleasa) se secretan en forma activa, pero requieren la presencia de la bilis para su actividad óptima. Ya que la falta de secreción producirá trastornos malabsortivos, el tratamiento sustitutivo a veces está indicado.

La pancreatitis se produce cuando la amilasa y la lipasa se quedan en el páncreas en lugar de liberarse en el duodeno. Las enzimas se escapan en el tejido circundante, produciendo la inflamación del páncreas o pancreatitis. La pancreatitis puede ser aguda o crónica.

La pancreatitis aguda suele ocurrir en adultos en la edad media de la vida y a menudo se asocia a cálculos biliares en mujeres y al alcoholismo en hombres. Los síntomas de la pancreatitis aguda se presentan repentinamente, a menudo tras una comida rica en grasa o tras consumir grandes cantidades de alcohol. El síntoma más común es un dolor fuerte y continuo en el área epigástrica que suele irradiar hacia la espalda. El paciente se suele recuperar de la enfermedad y recobra la función normal del páncreas. Algunos pacientes con pancreatitis agudas tienen ataques de repetición y su enfermedad progresa hacia una pancreatitis crónica.

Muchos pacientes con pancreatitis aguda sólo precisan reposo en cama y retirada de comida y bebida por boca durante pocos días para que los síntomas remitan. En pacientes con dolor agudo, la meperidina proporciona un alivio eficaz. Para reducir o neutralizar las secreciones gástricas pueden prescribirse bloqueantes de los receptores H₂ como al cimetidina o inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol. Para disminuir la cantidad de enzimas pancreáticas secretadas se pueden usar inhibidores de la anhidrasa carbónica como la acetazolamida o antiespasmódicos como el diciclomina. En casos particularmente graves pueden ser necesarios los líquidos IV y la nutrición parenteral total.

La mayoría de las pancreatitis crónicas se asocian al alcoholismo. Se cree que el alcohol promueve la formación de proteínas insolubles que obstruyen el conducto pancreático. El jugo pancreático no puede fluir al duodeno y se queda en el páncreas, dañando las células y produciendo inflamación. Los síntomas incluyen dolor crónico epigástrico o en el cuadrante superior izquierdo, anorexia, náuseas, vómitos y pérdida de peso. La esteatorrea, consistente en heces abundantes, malolientes y grasientas, aparece en los estadios tardíos de la enfermedad. La pancreatitis crónica al fi nal conduce a la insuficiencia pancreática, que puede requerir tratamiento con insulina y sustitución de las enzimas pancreáticas.

Los fármacos prescritos para el tratamiento de la pancreatitis aguda pueden también prescribirse en los casos de pancreatitis crónica. Además, el paciente con pancreatitis crónica puede precisar insulina y es probable que necesite antieméticos y un suplemento de enzimas pancreáticas como la pancrelipasa o la pancreatina para digerir las grasas, las proteínas y los carbohidratos complejos.

Consideraciones de enfermería

El papel del profesional de enfermería en el tratamiento con sustitutos de las enzimas pancreáticas implica un control cuidadoso de la enfermedad del paciente y proporcionarle información relacionada con el tratamiento prescrito. El estudio del paciente con pancreatitis aguda o crónica incluye un examen clínico completo, una historia clínica, psicosocial y del estilo de vida, incluyendo consumo de alcohol, drogas y tabaco. Compruebe los hábitos alimenticios sobre comidas que estimulen las secreciones gástricas y pancreáticas como los picantes, las comidas que favorecen las formación de gas, las bebidas con cola, el café y el té.

Compruebe y vigile la presencia, cantidad y tipo de dolor. Los patrones respiratorios pueden ser rápidos y superficiales debido al dolor. Vigile la gasometría en busca de hipercapnia.

Compruebe la simetría de la pared torácica y los movimientos del tórax y del diafragma. El paciente con pancreatitis tiene un mayor riesgo de atelectasia y de derrame pleural. Vigile otros hallazgos anormales, como un aumento de la concentración de amilasa en suero y orina y el aumento de la bilirrubina plasmática. Controle también el estado nutricional y de hidratación del paciente y busque signos de infección, que pueden estar alterados debido a las náuseas y vómitos. Las contraindicaciones incluyen antecedentes de alergia a las proteínas del cerdo o a las enzimas, porque el fármaco tiene un origen porcino. La seguridad en el embarazo y la lactancia no ha sido establecida.

Educación del paciente

La educación del paciente en relación con las enzimas pancreáticas debería incluir los objetivos del tratamiento, los motivos para obtener datos basales como las constantes vitales y la existencia de enfermedades cardíacas subyacentes, y los efectos adversos al fármaco. Incluya los siguientes puntos cuando instruya al paciente sobre la sustitución de enzimas pancreáticas:

Evitar el consumo de alcohol, tabaco, picantes, comidas que produzcan gases, bebidas con cola, café y té.
Tomar las enzimas pancreáticas con comidas o aperitivos.
Pesarse e informar si hay cambios significativos.
Observar el color, frecuencia y consistencia de las heces e informar de las anomalías.
Limitar la ingesta de grasas y tomar comidas más pequeñas y frecuentes.
Informar de los episodios de náuseas y vómitos.
Informar inmediatamente si aparece dolor y buscar alivio antes de que aumente la intensidad.
Incorporarse, inclinarse hacia delante o acurrucarse en posición fetal puede ayudar a reducir el dolor.

Sistema Digestivo

Última actualización el 10/12/2020