Fármacos para los trastornos lipídicos

La investigación durante los años sesenta y setenta dio lugar a una revolución nutricional ya que el nuevo conocimiento sobre los lípidos y su relación con la obesidad y las enfermedades cardiovasculares permitió a las personas escoger de manera más inteligente su estilo de vida. Desde entonces, los avances en el diagnóstico de los trastornos lipídicos han permitido identificar a aquellos pacientes con el riesgo más elevado de enfermedad cardiovascular y a aquellos que más probablemente se beneficiarían de un tratamiento farmacológico. La investigación farmacológica ha dado lugar a medicamentos seguros y eficaces para reducir las concentraciones de lípidos y con ello disminuir el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Como resultado de este conocimiento y gracias a los avances en farmacología, la mortalidad debida a la mayoría de las enfermedades cardiovasculares ha descendido, aunque estas enfermedades siguen siendo la primera causa de muerte en EEUU.

Conceptos clave

Los conceptos clave numerados proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado correspondiente para su revisión.

1. Los lípidos pueden clasificarse en tres tipos según su estructura química: triglicéridos, fosfolípidos y esteroles. Los triglicéridos y el colesterol son los lípidos sanguíneos que pueden producir la placa de ateroma.

2. Los lípidos se transportan por la sangre como lipoproteínas; las VLDL y las LDL se asocian a un aumento de la incidencia de las enfermedades cardiovasculares, mientras que las HDL tienen un efecto protector.

3. El patrón de los lípidos en sangre es una herramienta diagnóstica muy importante a la hora de establecer el tratamiento de las dislipemias.

4. Antes de iniciar el tratamiento farmacológico de una hiperlipemia, los pacientes deberían intentar controlar su problema mediante modificaciones de sus hábitos de vida como la reducción de la ingesta de grasas saturadas y colesterol, el aumento del ejercicio físico y el abandono del consumo de tabaco.

5. Las estatinas, que inhiben la HMG-CoA reductasa, un enzima crítico en la biosíntesis del colesterol, son el fármaco de primera elección para reducir las concentraciones sanguíneas de lípidos.

6. Las resinas quelantes de ácidos biliares se unen a la bilis y el colesterol y aceleran su excreción. Estos medicamentos pueden reducir las concentraciones de colesterol y LDL, pero no son el tratamiento de elección por sus efectos secundarios.

7. El ácido nicotínico, o niacina, puede reducir las concentraciones de las LDL, pero los efectos secundarios limitan su utilidad.

8. Los fibratos bajan las concentraciones de los triglicéridos pero tienen poco efecto sobre los de las LDL. No son fármacos de primera línea por sus efectos secundarios.

9. Dentro de la clase más reciente de fármacos antilipidémicos está la ezetimiba, que actúa inhibiendo la absorción de colesterol en el intestino delgado.

Tipos de lípidos

Los tres tipos de lípidos importantes para los seres humanos son: triglicéridos, fosfolípidos, y esteroides. Los más abundantes son los triglicéridos, o grasas neutras, que forman una amplia familia de lípidos en la que todos se caracterizan por tener tres ácidos grasos unidos a un núcleo químico de glicerol. Los triglicéridos son la principal forma de almacenamiento de grasa en el cuerpo y el único tipo de lípido que constituye una importante fuente de energía. Suponen el 90% de todos los lípidos del cuerpo.

Un segundo tipo, los fosfolípidos, se forman cuando un grupo fosfato sustituye a uno de los ácidos grasos en un triglicérido. Este tipo de lípidos es esencial para formar las membranas plasmáticas. Los fosfolípidos mejor conocidos son las lecitinas, que se encuentran en una elevada concentración en la yema del huevo y en la soja. Recomendados en su día como un tratamiento natural para las concentraciones elevadas de colesterol, los estudios controlados no han demostrado que la lecitina aporte ningún beneficio para este trastorno. De forma similar, se ha propuesto la lecitina como un remedio para enfermedades del sistema nervioso central, como la enfermedad de Alzheimer y los trastornos bipolares, pero no hay evidencias definitivas que sustenten estos argumentos.

La tercera clase de lípidos son los esteroides, un grupo diverso de sustancias con una estructura química común llamada el núcleo (o anillo) de esterol. El colesterol es el esteroide mejor conocido y su papel en la producción de la aterosclerosis se ha demostrado claramente. El colesterol es un componente natural y vital de las membranas plasmáticas. A diferencia de los triglicéridos, que proporcionan combustible al cuerpo en momentos de necesidad energía, el colesterol sirve de elemento estructural básico de varios compuestos esenciales entre los que se incluyen la vitamina D, los ácidos biliares, el cortisol, el estrógeno y la testosterona. Aunque el colesterol es claramente esencial para la vida, el cuerpo sólo lo necesita en pequeñas cantidades. Además, el hígado es capaz de sintetizar cantidad suficiente de colesterol a partir de otros compuestos; no hace falta proporcionar colesterol adicional en la dieta. El colesterol de la dieta proviene exclusivamente de productos de origen animal; los seres humanos no metabolizan los esteroles producidos por las plantas. La American Heart Association recomienda una ingesta diaria de colesterol inferior a 300 mg.

Lipoproteínas

Las moléculas de lípidos no son solubles en el plasma, por lo que tienen que ser empaquetadas de un modo especial para su transporte por la sangre. Para realizar este transporte, el organismo forma unos complejos llamados lipoproteínas, los cuales contienen cantidades distintas de colesterol, triglicéridos y fosfolípidos junto con una proteína transportadora. El componente proteico se denomina apoproteína (apo- significa «separada de o derivada de»).

Las tres lipoproteínas más frecuentes se clasifican de acuerdo a su composición, tamaño y peso o densidad, que depende principalmente de la cantidad de apoproteína presente en el complejo. Cada tipo varía en la mezcla de lípidos y apoproteínas y cumple una función diferente en el trasporte de los lípidos desde sus lugares de absorción o síntesis a los de utilización. Por ejemplo, las lipoproteínas de alta densidad (HDL) son las que más apoproteína contienen, hasta el 50% del peso. Las lipoproteínas de baja densidad (LDL) son las que transportan más colesterol.

Para entender la farmacoterapia de los trastornos lipídicos es importante conocer las funciones de las principales lipoproteínas y sus funciones en el trasporte del colesterol. Las LDL transportan colesterol desde el hígado a los tejidos y los órganos, en donde se utiliza para formar las membranas plasmáticas o para sintetizar otros esteroides. Una vez en los tejidos, el colesterol también puede ser almacenado para su uso posterior. El almacenamiento de colesterol en la pared de los vasos sanguíneos, sin embargo, no es deseable porque contribuye a la formación de la placa y la aterosclerosis.

Las LDL se suelen llamar el colesterol «malo» porque estas lipoproteínas contribuyen de manera significativa a los depósitos en la placa y a la arteriopatía coronaria. Las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) son el principal transportador de triglicéridos por la sangre. A través de una secuencia de pasos se reduce el tamaño de las VLDL para convertirse en LDL. Se ha demostrado que la disminución de las LDL en sangre disminuye la incidencia de arteriopatía coronaria.

Las HDL se sintetizan en el hígado y en el intestino delgado y participan en el transporte del colesterol desde los tejidos al hígado en un proceso denominado transporte inverso del colesterol. El contenido de colesterol de las HDL se separa y se une a la bilis y se excreta a continuación con las heces. La excreción a través de la bilis es la única vía que utiliza el cuerpo para eliminar el colesterol.

Como las HDL transportan el colesterol para su destrucción y eliminación del cuerpo, se consideran el colesterol «bueno».

La hiperlipemia, el término general que significa «concentraciones elevadas de lípidos en la sangre», es un factor de riesgo principal de enfermedad cardiovascular. El colesterol sanguíneo elevado, o hipercolesterolemia, es el tipo de hiperlipemia más familiar para el público general. Dislipemia es el término que hace referencia a unas concentraciones anormales (por exceso o defecto) de lipoproteínas.

La mayoría de los pacientes con esta alteración permanecen asintomáticos por lo que no reclaman tratamiento médico hasta que la enfermedad cardiovascular produce síntomas, como dolor torácico o signos de hipertensión arterial. Las estadísticas sugieren que más de la mitad de la población adulta de EEUU presenta concentraciones de colesterol total por encima de los 200 mg/dL y que dos terceras partes de estos pacientes desconocen su hiperlipemia.

La etiología de la hiperlipemia puede ser hereditaria o adquirida. Desde luego, las dietas ricas en grasas saturadas y la falta de ejercicio favorecen de manera importante la hiperlipemia y la enfermedad cardiovascular resultante. Sin embargo, la genética determina la capacidad individual de metabolizar los lípidos y contribuye a la presencia de concentraciones elevadas de lípidos en un número importante de pacientes.

LDL y HDL como factores predisponentes para la enfermedad cardiovascular

Aunque las concentraciones séricas de colesterol elevadas se asocian a enfermedad cardiovascular, no es adecuado medir simplemente el colesterol total en la sangre. Puesto que parte del colesterol se transporta para su destrucción, se obtiene un perfil más preciso midiendo las LDL y las HDL. El objetivo de mantener las concentraciones normales de colesterol es maximizar las HDL y minimizar las LDL. Este objetivo a veces se expresa como el cociente entre LDL y HDL. Si este cociente es mayor de 5 (5 veces más LDL que de HDL), se considera que el paciente varón tiene riesgo de enfermedad cardiovascular. El cociente normal en mujeres es ligeramente inferior, de 4,5.

Los científicos han subdividido las LDL en subclases de lipoproteínas. Por ejemplo, una variedad entre las LDL, denominada lipoproteína (a), se ha asociado fuertemente a la formación de la placa y la cardiopatía. Es probable que investigaciones adicionales descubran otras variedades con la esperanza que se puedan diseñar fármacos más específicos que actúen de forma más selectiva frente a las lipoproteínas «malas».

El establecimiento de las directrices de tratamiento de las dislipemias ha sido difícil ya que esta enfermedad no tiene síntomas y la progresión hasta la enfermedad cardiovascular puede tardar décadas. Basándose en años de investigación, el National Cholesterol Education Program (NCEP), un panel de expertos del National Hearth, Lung and Blood Institute, ha revisado recientemente las directrices recomendadas para el tratamiento de las dislipemias.

Las nuevas directrices se basan en la evidencia acumulada de que la reducción de las concentraciones elevadas «límite» de colesterol puede conseguir que se produzcan menos ataques cardíacos y muertes. Se ha bajado el nivel óptimo de colesterol en las LDL de 130 mg/dL a 100 mg/dL. El colesterol en las HDL debe ser ahora al menos 40 mg/dL, frente a los 35 mg/dL previos. Además, las directrices del NCEP recomiendan que las concentraciones elevadas de colesterol se traten de manera más agresiva en los pacientes con diabetes y que no se plantee el tratamiento hormonal sustitutivo como una alternativa a los medicamentos hipocolesteremiantes. Las nuevas directrices probablemente darán lugar a un uso más amplio de los fármacos para tratar las dislipemias.

Control de las concentraciones de lípidos mediante cambios en el estilo de vida

Los cambios en el estilo de vida deben incluirse siempre en cualquier plan de tratamiento para reducir las concentraciones sanguíneas de lípidos. Muchos pacientes con valores en el límite pueden controlar por completo su dislipemia con medidas no farmacológicas. Es importante señalar que todos los factores de estilo de vida para reducir las concentraciones sanguíneas de lípidos también sirven para la enfermedad cardiovascular en general. Dado que muchos de los pacientes en tratamiento con fármacos hipolipemiantes también presentan una enfermedad cardiovascular subyacente, los cambios en su estilo de vida son especialmente importantes. Para enfatizar la importancia de los cambios en el estilo de vida, debe explicarse a los pacientes que todos los fármacos utilizados para tratar la hiperlipemias tienen efectos secundarios y que, hasta donde sea posible, mantener las concentraciones normales de los lípidos en la sangre sin tratamiento farmacológico debería ser un objetivo terapéutico. A continuación se describen los cambios de estilo de vida más importantes para reducir los lípidos:

• Medir regularmente las concentraciones sanguíneas de lípidos, según las instrucciones del médico.
• Mantener el peso en un nivel óptimo.
• Seguir un plan de ejercicio físico controlado médicamente.
• Reducir la ingesta de grasas saturadas y colesterol.
• Aumentar el contenido de fibra soluble en la dieta, como la que se encuentra en el salvado, las manzanas, las legumbres, el pomelo y el brécol.
• Reducir o eliminar el consumo de tabaco.

Los nutricionistas recomiendan que la ingesta diaria de grasas suponga menos del 30% del total de las calorías de la dieta. La ingesta de colesterol debe reducirse tanto como sea posible, sin superar los 300 mg/día. Es interesante señalar que las restricciones sólo del colesterol no producirá una reducción significativa de las concentraciones sanguíneas de colesterol. Esto se debe a que ante una dieta baja en colesterol el hígado reacciona sintetizando más colesterol e inhibiendo su excreción cuando hay grasas saturadas presentes. Por tanto, el paciente debe reducir las grasas saturadas en la dieta, al igual que el colesterol, para controlar la cantidad de colesterol sintetizada en el hígado y, en último término, lograr una reducción de las concentraciones sanguíneas de colesterol.

El NCEP recomienda ahora el uso de esteroles y estanoles vegetales para reducir las concentraciones sanguíneas de colesterol. Estos lípidos vegetales tienen una estructura similar al colesterol y por tanto compiten con él en la absorción en el tracto digestivo. Cuando el cuerpo absorbe los esteroles vegetales, se excreta el colesterol. Cuando se transporta menos colesterol al hígado, aumenta la captación de las LDL, reduciéndose por tanto las concentraciones de las LDL en suero (el colesterol «malo»). Los esteroles y estanoles vegetales se pueden obtener de diversas fuentes que incluyen: el trigo, el maíz, el centeno, la avena, la cebada y el arroz, así como los frutos secos y el aceite de oliva. Comercialmente los estanoles y esteroles se encuentran en productos enriquecidos con reductol, en margarinas, en salsas de ensaladas, en ciertos cereales para desayuno y algunos zumos de fruta. Según la AHA, la dosis diaria recomendada de esteroles y estanoles vegetales es de 2 o 3 g.

Farmacoterapia con estatinas

La clase de antihiperlipidémicos de las estatinas interfieren con un enzima crítico en la síntesis del colesterol. Estos medicamentos son los fármacos de primera línea en el tratamiento de los trastornos lipídicos.

A finales de los años setenta se observó que unos compuestos químicos aislados a partir de varias especies de hongos eran capaces de inhibir la producción de colesterol en células humanas en el laboratorio. Esta clase de fármacos, conocidos como estatinas, ha revolucionado desde entonces el tratamiento de los trastornos lipídicos. Las estatinas pueden producir una reducción muy importante de entre el 20% y el 40% de las concentraciones del colesterol de las LDL. Además de reducir las concentraciones sanguíneas del colesterol de las LDL, las estatinas también pueden reducir las concentraciones de los triglicéridos y de las VLDL y aumentar la concentración del colesterol «bueno» de las HDL.

El colesterol se sintetiza en el hígado a través de una serie de más de 25 pasos metabólicos a partir del acetil-CoA, una unidad de dos carbonos que se produce mediante la degradación de los ácidos grasos. Una de las múltiples enzimas implicadas en esta ruta metabólica compleja, la HMG-CoA reductasa (3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductasa) es el punto de regulación principal de la biosíntesis del colesterol. En condiciones normales esta enzima se controla mediante un sistema de retroalimentación negativa: una concentración elevada de colesterol unido a LDL en la sangre inhiben la producción de la HMG-CoA reductasa, bloqueando así la ruta de síntesis del colesterol.

Las estatinas actúan inhibiendo a la HMG-CoA reductasa, lo cual tienen como resultado una menor biosíntesis de colesterol. A medida que el hígado fabrica menos colesterol, responde produciendo más receptores de LDL en la superficie de las células hepáticas. El mayor número de receptores de LDL en los hepatocitos determina una retirada más intensa de LDL de la sangre. Las concentraciones sanguíneas de LDL y colesterol se reducen. Sin embargo, la caída de las concentraciones de lípidos no es permanente, por lo que los pacientes necesitan seguir tomando estos fármacos el resto de su vida o hasta que su hiperlipemia pueda controlarse mediante cambios en su dieta y estilo de vida. Se ha demostrado que las estatinas pueden enlentecer la progresión de la arteriopatía coronaria y reducir la mortalidad por enfermedad cardiovascular. En la «Farmacoterapia ilustrada, 22.1», se expone el mecanismo de acción de las estatinas y de otros fármacos para las dislipemias.

Todas las estatinas se administran por vía oral y se toleran bien por la mayoría de los pacientes. Los efectos secundarios menores incluyen cefalea, cansancio, dolores musculares o articulares y ardor de estómago. La miopatía y rabdomiólisis graves son acontecimientos adversos raros, pero graves, de las estatinas. La rabdomiólisis es la rotura de las fibras musculares, generalmente por un traumatismo muscular o por isquemia. Se desconoce el mecanismo por el cual las estatinas producen este trastorno. Durante la rabdomiólisis el contenido de las células musculares se vierte a la circulación sanguínea, pudiendo ocasionar una insuficiencia renal aguda potencialmente mortal. Durante el tratamiento con estatinas debe evitarse el uso de antibióticos macrólidos como la eritromicina, antifúngicos azólicos, derivados del ácido fibrico y ciertos inmunodepresores ya que interfieren con el metabolismo de las estatinas e incrementan el riesgo de miopatía grave.

Muchas estatinas deben administrase por la tarde porque la biosíntesis del colesterol es mayor durante la noche. La atorvastatina y la rosuvastatina tienen las semividas más largas y son eficaces con independencia de la hora del día en que se administran.

Se están realizando intensas investigaciones científicas para determinar otros efectos terapéuticos de los fármacos del grupo de las estatinas. Por ejemplo, las estatinas bloquean el efecto vasoconstrictor de la proteína A-beta, implicada de forma importante en la enfermedad de Alzheimer. El colesterol y la proteína A-beta tienen efectos similares sobre los vasos sanguíneos, induciendo su contracción. Los estudios preliminares sugieren que las estatinas podrían proteger frente a la demencia causada por la vasoconstricción vascular. Las investigaciones también sugieren que las estatinas podrían tener reducir la incidencia del cáncer colorrectal.

Consideraciones de enfermería

La función del profesional de enfermería durante el tratamiento de la hiperlipemia con estatinas incluye el control estrecho de la situación del paciente y la provisión de la formación necesaria en relación con el tratamiento prescrito. En primer lugar, deben analizarse los resultados de los análisis del paciente sobre las concentraciones de triglicéridos, colesterol total, LDL y HDL. Aunque las estatinas son eficaces en la reducción de de las concentraciones sanguíneas de lípidos, en algunos pacientes pueden producir graves acontecimientos adversos. Pregunte si la paciente está embarazada; no deben utilizarse las estatinas en las pacientes que pueden quedarse embarazadas, que ya lo están o que están dando el pecho.

Puede producirse una alteración funcional hepática durante el tratamiento con estatinas, por lo que deben hacerse pruebas de función hepática antes y durante los primeros pocos meses del tratamiento. Las estatinas no se deben administrar a pacientes con una enfermedad hepática activa ni en aquellos con una elevación no explicada de los resultados de los análisis de función hepática.

Haga una cuidadosa revisión de los aspectos sociales del paciente para determinar posibles antecedentes de consumo de alcohol. Su consumo debe limitarse o interrumpirse mientras el paciente esté con este tratamiento. Controle las quejas de dolores musculares, dolor a la palpación y debilidad, que pueden ser indicativos de miopatía. Si se sospecha una miotapía, evalúa las concentraciones de la creatinina fosfocinasa (CPK) y cese la administración del fármaco si sus valores están elevados. El tratamiento con estatinas también debe detenerse si la debilidad muscular persiste incluso sin elevación de los valores de la CPK.

Controle si el paciente se queja de náuseas, vómitos, ardor de estómago, dispepsia, cólicos abdominales y diarrea, que son efectos secundarios comunes aunque menos graves. Administre las estatinas con la cena para ayudar a aliviar las molestias digestivas.

Consideraciones por edades

Explique a las mujeres en edad fértil la importancia de utilizar un método anticonceptivo eficaz mientras esté tratándose con estatinas. Instrúyalas para que dejen de tomar la medicación si sospechan que pueden estar embarazadas.

Educación del paciente

La educación del paciente en lo que se refiere a las estatinas debe incluir los objetivos del tratamiento, la razón para obtener datos previos al tratamiento como las constantes vitales y la existencia de alteraciones cardiológicas y hepáticas subyacentes, y los posibles efectos secundarios de la medicación. Cuando eduque a sus pacientes sobre los inhibidores de la HMG-CoA reductasa, incluya los siguientes puntos:

• Acudir a todas las citas programadas de controles de laboratorio para las pruebas funcionales hepáticas.
• No tomar ningún otro fármaco de prescripción o de libre dispensación, tratamientos de herbolario o vitaminas y minerales sin informar de ello a su médico porque algunos antibióticos e inmunodepresores pueden aumentar el riesgo de miopatía grave.
• Evitar el consumo de alcohol.
• Utilizar un método anticonceptivo fiable e informar al médico si se plantea tener hijos o se sospecha un embarazo.
• Notificar de inmediato el dolor muscular, las molestias a la palpación o la debilidad no justificadas, especialmente si se acompañan de malestar general o fiebre.
• Notificar de inmediato el entumecimiento, el hormigueo, la debilidad o el dolor no justificado en pies o manos.
• Tomar la medicación con la cena para prevenir las molestias digestivas.

Resinas quelantes de ácidos biliares para reducir las concentraciones de colesterol y LDL

Las resinas quelantes de ácidos biliares se unen a los ácidos biliares, aumentando así la excreción de colesterol en las heces. A veces se utilizan junto con las estatinas.

Antes del descubrimiento de las estatinas, el principal método para disminuir el colesterol de la sangre era utilizar fármacos que se unían a los ácidos biliares. Estos medicamentos, denominados resinas quelantes o secuestradores de los ácidos biliares, se unen a los ácidos biliares, que contienen una elevada concentración de colesterol. Debido a su gran tamaño, las resinas no se absorben desde la luz del intestino delgado y los ácidos biliares y el colesterol atrapados se eliminan con las heces. El hígado responde a la pérdida de colesterol fabricando más receptores para LDL de modo que se elimina incluso más colesterol de la sangre mediante un mecanismo similar al de las estatinas.

Las resinas quelantes de ácidos biliares son capaces de producir una disminución de un 20% en el colesterol de las LDL. Ya no se consideran el tratamiento de elección para las dislipemias, aunque en ocasiones se combinan con las estatinas en aquellos pacientes que no son capaces de conseguir una respuesta suficiente sólo con las estatinas.

Los secuestradores de ácidos biliares suelen ocasionar efectos secundarios más frecuentes que las estatinas. Al no absorberse y pasar a la circulación general, los efectos secundarios se limitan al tubo digestivo, como la tumefacción abdominal y el estreñimiento. Además de unirse a los ácidos biliares, estos compuestos también pueden capturar otros medicamentos, como la digoxina y la warfarina, aumentando por consiguiente las posibilidades de interacciones medicamentosas.

Se ha aprobado recientemente un nuevo agente de unión de ácidos biliares, el colesevelam. Este fármaco tiene más capacidad de unión de ácidos biliares que las resinas antiguas y se presenta en pequeños comprimidos que son más fáciles de tragar. Además, se necesitan menos comprimidos al día.

Consideraciones de enfermería

La función del profesional de enfermería durante el tratamiento de la hiperlipemia con agentes secuestradores de ácidos biliares incluye el control continuo de la situación del paciente y proporcionar la formación relacionada con el medicamento prescrito. Dado que las resinas quelantes de ácidos biliares actúan en el tubo digestivo y no se absorben, no tienen efectos secundarios sistémicos. Pueden, sin embargo, ocasionar molestias digestivas importantes, tales como estreñimiento, dolor abdominal, hinchazón, náuseas, vómitos, diarrea y esteatorrea.

Recoja con detalle los antecedentes de alteraciones digestivas, como enfermedad ulcerosa péptica, hemorroides, enfermedad inflamatoria intestinal o estreñimiento crónico. Pregunte también por los antecedentes de disfagia o estenosis esofágica porque esta medicación puede causar obstrucción. Asegúrese de controlar los ruidos intestinales durante el tratamiento. Estos medicamentos generalmente no se utilizan durante el embarazo o si se está dando el pecho (categoría C de embarazo).

Administre otros medicamentos, incluidos las vitaminas y los minerales, más de 1 hora antes o 4 horas después de que el paciente tome un secuestrador de ácido biliar para prevenir la menor absorción de los medicamentos. Mezcle la colestiramina en polvo con entre 60 mL y 180 mL de agua, bebidas sin gas, sopas muy líquidas o frutas pulposas (puré de manzana o piña triturada) para evitar la irritación esofágica. Vierta el contenido del sobre de la resina sobre la superficie del líquido. Déjela que precipite durante dos minutos, sin agitarlo, moviendo el vaso de forma ocasional, y luego agítelo lentamente (para evitar la formación de espuma) hasta conseguir una suspensión. Pida al paciente que se beba la medicación inmediatamente después de agitarla. No permita que el paciente inhale el polvo porque puede irritar las mucosas.

Consideraciones por edades

El colestipol y la colestiramina son los únicos medicamentos antilipémicos aprobados para su administración en niños.

Educación del paciente

En lo que se refiere a las resinas quelantes de ácidos biliares, la educación del paciente debe incluir los objetivos del tratamiento, la razón para obtener datos previos al tratamiento como las constantes vitales y la existencia de alteraciones digestivas subyacentes, y los posibles efectos secundarios de la medicación. Cuando eduque a sus pacientes sobre las resinas fijadoras de ácidos biliares, incluya los siguientes puntos:

• La medicación debe tomarse antes de las comidas.
• Cualquier otro medicamento debe administrarse 1 hora antes o 4 después de la toma de las resinas fijadoras de ácidos biliares para evitar las interferencias en la absorción de los medicamentos.
• Hacer una dieta rica en fibra y beber mucho líquido para reducir el estreñimiento y la sensación de distensión abdominal.
• Tomar suplementos vitamínicos que contengan ácido fólico, vitaminas liposolubles y vitamina K, ya que las resinas de ácido biliar disminuyen la absorción de las vitaminas y los minerales y pueden ocasionar una hipopotasemia.
• No utilizar ningún otro medicamento con receta o de libre dispensación, tratamientos de herbolario o vitaminas y minerales sin informar de ello al médico.
• Informar de inmediato si se observa que la piel o los ojos se ponen amarillos, se produce un estreñimiento intenso, flatulencia, náuseas, molestias gástricas, dificultad para evacuar, o si aparecen heces oscuras o sangrados anormales.

Tratamiento farmacológico con ácido nicotínico

El ácido nicotínico es una vitamina que se utiliza a veces para reducir las concentraciones de lípidos. Tiene diversos efectos secundarios que limitan su uso.

El ácido nicotínico, o niacina, es una vitamina del complejo B. Su capacidad para reducir las concentraciones de lípidos, sin embargo, no está relacionada con su función como vitamina ya que para producir su efecto antilipídico se necesitan dosis mucho mayores. Para reducir el colesterol, la dosis típica de niacina es de 2 o 3 g/día. Cuando se administra como una vitamina, la dosis es tan sólo de 25 mg/día. El efecto principal del ácido nicotínico es disminuir las concentraciones de las VLDL y dado que las LDL se sintetizan a partir de las VLDL, el paciente sufre una reducción de sus niveles de LDL. También tiene el efecto deseado de reducir los triglicéridos y aumentar las concentraciones de las HDL. Al igual que con otros tratamientos hipolipemiantes, puede tardarse un mes o más en conseguir su efecto terapéutico máximo.

Aunque es capaz de reducir las concentraciones de las LDL hasta en un 20%, el ácido nicotínico produce más efectos secundarios que las estatinas. En prácticamente todos los casos se produce rubor y sofocos. Adicionalmente, aparecen con frecuencia una serie de molestias gastrointestinales como náuseas, flatulencia y diarrea. Es posible que se produzcan otros efectos secundarios más graves como hepatoxicidad y gota. La niacina no suele prescribirse en pacientes diabéticos porque puede elevar las concentraciones de glucemia en ayuno. Debido a estos efectos secundarios, suele utilizarse el ácido nicotínico en dosis más bajas en conjunción con una estatina o un agente de captura de ácido biliar ya que los efectos de estos fármacos son sumatorios. La toma de un comprimido de ácido acetilsalicílico 30 minutos antes de dar la niacina puede reducir el rubor incómodo en muchos pacientes.

Como la niacina puede adquirirse sin receta, debe recomendarse a los pacientes que no traten de automedicarse con este fármaco. Una forma de niacina disponible sin receta como un suplemento vitamínico denominada nicotinamida no tiene efectos hipolipemiantes. Debe informarse a los pacientes que si se utiliza el ácido nicotínico para disminuir las concentraciones de colesterol, debe hacerse bajo prescripción médica.

Consideraciones de enfermería

La función del profesional de enfermería durante el tratamiento de la hiperlipemia con niacina incluye el control continuo de la situación del paciente y proporcionar la formación relacionada con el medicamento prescrito. Evalúe la función hepática antes y durante el tratamiento para controlar el riesgo de hepatotoxicidad, en especial si el paciente utiliza una formulación de liberación lenta. Los pacientes con niveles de enzimas elevados, con antecedentes de una enfermedad hepática o con úlceras pépticas no deberían tomar niacina para disminuir los lípidos ya que este medicamento puede empeorar estas dolencias.

En pacientes con predisposición a sufrir gota, el ácido nicotínico puede aumentar las concentraciones de ácido úrico y precipitar un ataque agudo de gota.

La administración de un comprimido de ácido acetilsalicílico 30 minutos antes de dar la dosis de ácido nicotínico ayuda a reducir una respuesta de rubor con prurito que puede aparecer 1 o 2 horas después de la administración del medicamento. El ácido acetilsalicílico ayuda a disminuir la liberación de prostaglandinas que pueden causar el rubor, que suele disminuir con el tiempo. Controle la glucemia más frecuentemente en los pacientes diabéticos hasta que se conozcan los efectos del ácido nicotínico ya que este medicamento puede alterar la glucemia.

Administre el medicamento junto con alimentos para reducir los efectos adversos gastrointestinales.

Educación del paciente

En lo que se refiere al ácido nicotínico, la educación del paciente debe incluir los objetivos del tratamiento, la razón para obtener datos previos al tratamiento como las constantes vitales y la existencia de alteraciones cardíacas, hepáticas y renales subyacentes, y los posibles efectos secundarios de la medicación. Cuando eduque a sus pacientes sobre las resinas de ácido biliar, incluya los siguientes puntos:

• No deben tomarse megadosis de niacina por el riesgo de efectos secundarios graves.
• Tomar la niacina con agua fría porque las bebidas calientes incrementan la rubefacción.
• Tomar los medicamentos con las comidas o después las comidas para evitar las molestias digestivas
• No tomar otros medicamentos con receta o de libre dispensación, tratamientos de herbolario, vitaminas o minerales sin informar a su médico.
• Informar de inmediato en caso de que aparezca dolor en el costado, las articulaciones o el estómago, si aprecia cambios en la coloración cutánea (advierta al paciente de que si se producen cambios en el color de piel evite la exposición directa a la luz solar) o la conjuntiva se pone amarillenta.

Tratamiento farmacológico con fibratos

Aunque antes se usaban de forma habitual para reducir las concentraciones de lípidos, las estatinas han desplazados prácticamente por completo a los fibratos. En ocasiones se utilizan conjuntamente con las estatinas.

El primer agente del grupo de los fibratos, el clofibrato, se prescribió ampliamente hasta que un estudio en 1978 demostró que no reducía la mortalidad por problemas cardiovasculares. De hecho, se encontró que el clofibrato aumentaba la mortalidad general cuando se comparaba con el grupo de control.

Aunque actualmente el clofibrato casi no se receta, otros dos agentes, el fenofibrato y el gemfibrocilo, se prescriben en ocasiones para pacientes con concentraciones excesivas de triglicéridos y VLDL. Son fármacos de elección para el tratamiento de la hipertrigliceridemia grave. La combinación de un fibrato con una estatina produce una disminución de las concentraciones de triglicéridos mayor que la que se consigue utilizando cualquiera de ellos de manera aislada. Se desconoce cuál es el mecanismo de acción de los fibratos.

Consideraciones de enfermería

La función del profesional de enfermería durante el tratamiento de la hiperlipemia con fibratos incluye el control continuo de la situación del paciente y proporcionar la formación relacionada con el medicamento prescrito. Antes de administrar un fibrato, evalúe si el paciente se queja de dolor abdominal, náuseas y vómitos. Estos son los acontecimientos adversos más frecuentes de estos medicamentos, por lo que conocer los problemas previos al tratamiento le ayudará a aclarar si los síntomas que aparezcan más tarde son consecuencia del tratamiento o atribuibles a los problemas de base. Obtenga una relación detallada de los tratamientos farmacológicos. La administración de fibratos junto con estatinas aumenta el riesgo de miositis. El uso conjunto de estos agentes con la warfarina puede potenciar el efecto del anticoagulante, por lo que se necesitará una dosis menor de warfarina. Realice controles del tiempo de protrombina y del cociente normalizado internacional (PT/INR) más frecuentemente hasta que sus valores se estabilicen.

Controle si puede producirse un embarazo ya que los fibratos generalmente no se utilizan en casos de gestación o lactancia (categoría B de embarazo). Pregunte si hay antecedentes de colecistopatía o las vías biliares. El clofibrato tiene una tendencia a concentrar la bilis y producir colecistopatías. Este aumento de problemas de la vesícula biliar no se ha visto con otros fibratos, pero los agentes de este grupo normalmente no se administran a pacientes con antecedentes de colecistopatía o problemas de las vías biliares.

Administre la medicación con las comidas para disminuir las molestias digestivas. Controle la presencia en el paciente de signos de aumento del tiempo de coagulación como moratones o hemorragias gingivales, nasales o vaginales. Vigile la aparición de síntomas de colelitiasis y colecistitis.

Educación del paciente

En lo que se refiere a los fibratos, la educación del paciente debe incluir los objetivos del tratamiento, la razón para obtener datos previos al tratamiento como las constantes vitales y la existencia de alteraciones cardíacas y renales subyacentes, y los posibles efectos secundarios de la medicación. Cuando eduque a sus pacientes sobre los fibratos, incluya los siguientes puntos:

• Respetar todas las citas de consultas de seguimiento médico y para controles analíticos.
• Informar de inmediato ante la aparición de moratones o sangrados anómalos, dolor en el cuadrante superior derecho, cambios en el color de las heces o calambres musculares.

Tratamiento farmacológico con inhibidores de la absorción del colesterol

A principios de los años 2000 se descubrió un nuevo tipo de medicamentos que inhibían la absorción del colesterol. Sólo hay un fármaco en este grupo, el ezetimib.

El colesterol se absorbe de la luz intestinal por las células del yeyuno en el intestino delgado. El ezetimib bloquea hasta el 50% de esta absorción, haciendo que entre menos colesterol a la circulación sanguínea. Desafortunadamente, el cuerpo responde sintetizando más colesterol; por eso, debe administrarse simultáneamente una estatina.

Cuando se prescribe en monoterapia, el ezetimib consigue una reducción moderada, de alrededor del 20%, de las concentraciones de LDL. La adición de una estatina al tratamiento reduce las concentraciones de las LDL en un 15% a 20% adicional. Existe un preparado consistente en un comprimido con dosis fijas de ezetimib y simvastatina. Dado que los secuestradores de ácidos biliares inhiben la absorción de ezetimib, estos medicamentos no deben administrase juntos.