Fármacos para los trastornos neuromusculares
Los trastornos asociados al movimiento se encuentran entre los más difíciles de tratar, ya que sus mecanismos subyacentes afectan a otros sistemas importantes del organismo: los sistemas nervioso, muscular, endocrino y esquelético. El movimiento apropiado del organismo depende no sólo de que las vías neurales estén intactas, sino del funcionamiento apropiado de músculos, huesos y articulaciones, lo que a veces depende de las concentraciones de minerales, como sodio, potasio y calcio en el torrente circulatorio. Este capítulo se centra en la farmacoterapia de los trastornos musculares asociados a espasmos musculares y espasticidad. Muchos de los fármacos utilizados para tratar los espasmos musculares son diferentes a los utilizados para la espasticidad.
Conceptos clave
Los conceptos clave numerados proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado correspondiente para su revisión.
Los espasmos musculares, contracciones involuntarias de un músculo o grupo de músculos, ocurren frecuentemente debido a un traumatismo localizado sobre el músculo esquelético.
Los espasmos musculares pueden tratarse mediante terapias no farmacológicas y farmacológicas.
Muchos relajantes musculares permiten tratar los espasmos musculares a nivel del SNC, generando sus efectos dentro del cerebro o a nivel de la médula espinal, normalmente inhi biendo la actividad de las neuronas motoras superiores, causando sedación o alterando los reflejos simples.
La espasticidad es una afección en la cual músculos seleccionados están continuamente contraídos como resultado de un daño a nivel del SNC. El tratamiento eficaz de la espasticidad incluye tanto terapias físicas como medicación.
Algunos fármacos antiespasmódicos utilizados para la espasticidad actúan directamente sobre el tejido muscular, aliviando esta afección mediante la interferencia con la liberación de iones de calcio.
Causas de los espasmos musculares
Los espasmos musculares son contracciones involuntarias de un músculo o grupo de músculos. Los músculos se tensan y desarrollan patrones fijos de resistencia, lo que hace que disminuya su nivel de funcionamiento.
Los espasmos musculares son una afección frecuente normalmente asociada con el uso excesivo y con lesiones locales del músculo esquelético. Otras causas de espasmos musculares son un exceso de medicación con fármacos antipsicóticos, epilepsia, hipocalcemia, dolor y trastornos neurológicos debilitantes. Los pacientes con espasmos musculares pueden experimentar inflamación, edema y dolor en el músculo afectado, pérdida de coordinación y movilidad reducida. Cuando se produce un espasmo en un músculo, este se bloquea en estado contraído. Una contracción única y prolongada supone un espasmo tónico, mientras que contracciones múltiples que se repiten rápidamente son espasmos clónicos. El tratamiento de los espasmos musculares implica terapias no farmacológicas y farmacológicas.
Tratamiento farmacológico y no farmacológico de los espasmos musculares
El tratamiento de un paciente afectado de espasmos musculares requiere una anamnesis y una exploración física meticulosas para determinar la etiología. Después de que se haya realizado una determinación, normalmente se utilizan terapias no farmacológicas y medicamentos. Las medidas no farmacológicas pueden incluir inmovilización del músculo afectado, aplicación de frío o calor, hidroterapia, ultrasonidos, ejercicio supervisado, masajes y quiropraxia.
La farmacoterapia para el espasmo muscular puede incluir combinaciones de analgé sicos, fármacos antiinflamatorios y relajantes musculares de acción central. La mayoría de los relajantes musculares alivian los síntomas de agarrotamiento y rigidez, que son el resultado de una lesión muscular. Estos fármacos ayudan a mejorar la movilidad en casos en los que los pacientes presentan movimientos restringidos. Los objetivos terapeúticos son minimizar el dolor y el malestar, mejorar la amplitud de movimiento, así como mejorar la capacidad del paciente para la función independiente.
Tratamiento de los espasmos musculares a nivel del sistema nervioso central
Muchos relajantes musculares generan sus efectos inhibiendo las neuronas motoras del cerebro y/o la médula espinal. Por tanto, el origen del funcionamiento del fármaco está dentro del sistema nervioso central.
Los relajantes musculares actúan a varios niveles del sistema nervioso central (SNC). Aunque sus mecanismos exactos no se conocen por completo, se considera que actúan sobre el encéfalo o la médula espinal inhibiendo la actividad de las neuronas motoras superiores, causando efectos depresores del SNC o alterando los reflejos raquídeos simples.
Los fármacos antiespasmódicos se utilizan para tratar los espasmos locales debidos a una lesión muscular y pueden prescribirse en monoterapia o politerapia con otros medicamentos para reducir el dolor y aumentar la amplitud del movimiento. Los medicamentos de acción central utilizados más frecuentemente son baclofeno, ciclobenzaprina, tizanidina y benzodiacepinas, como diacepam, clonacepam y loracepam. Todos los fármacos de acción central pueden causar sedación.
Baclofeno, estructuralmente similar al neurotransmisor inhibidor ácido gamma-aminobutírico (GABA), produce su efecto mediante un mecanismo que no se conoce por completo. Inhibe la actividad neuronal en el encéfalo y, posiblemente, en la médula espinal, aunque existen algunas dudas sobre si los efectos a nivel medular de baclofeno están asociados con el ácido GABA. Baclofeno puede usarse para reducir los espasmos musculares en pacientes con esclerosis múltiple, parálisis cerebral o lesión medular. Los efectos secundarios frecuentes de baclofeno son adormecimiento, mareos, debilidad y fatiga. Baclofeno a menudo es el fármaco de primera elección, debido a su amplio margen de seguridad.
Tizanidina es un agonista adrenérgico alfa 2 de acción central que inhibe las neuronas motoras, principalmente a nivel de la médula espinal. Los pacientes que reciben altas dosis del fármaco refieren adormecimiento; por tanto, también afecta a determinada actividad neuronal en el cerebro. Aunque poco frecuente, uno de los efectos adversos de tizanidina son las alucinaciones. Los efectos secundarios más frecuentes son sequedad de boca, fatiga, mareo y somnolencia. Tizanidina es tan eficaz como baclofeno, y algunos profesionales la consideran el fármaco de primera elección.
Las benzodiacepinas inhiben tanto la actividad neuronal sensorial como la motora, potenciando los efectos de GABA. Los efectos secundarios adversos más frecuentes incluyen adormecimiento y ataxia (falta de coordinación). Las benzodiacepinas normalmente se prescriben para la relajación muscular cuando baclofeno y tizanidina no producen el alivio adecuado.
Causas y tratamiento de la espasticidad
La espasticidad es un proceso en el cual determinados grupos musculares permanecen en un estado continuo de contracción, normalmente como resultado de un daño en el SNC. Los músculos contraídos se vuelven rígidos con un aumento del tono muscular. Otros signos y síntomas pueden incluir dolor de leve a intenso, reflejos de los tendones profundos exagerados, espasmos musculares, tijereteo (cruce involuntario de las piernas) y fijación de las articulaciones.
Normalmente, la espasticidad es el resultado del daño del área motora de la corteza cerebral que controla el movimiento muscular. Las etiologías más frecuentes asociadas con esta afección incluyen trastornos neurológicos, como parálisis cerebral, traumatismo craneal grave, lesiones o heridas de la médula espinal e ictus. La distonía, un trastorno neurológico crónico, se caracteriza por una contracción muscular involuntaria que fuerza a partes del organismo a movimientos o posturas anormales, ocasionalmente dolorosas. Afecta al tono muscular de los brazos, piernas, tronco, cuello, párpados, cara o cuerdas vocales. La espasticidad puede ser molesta y afectar en gran medida a la calidad de vida del individuo, independientemente de si la afección es de corta o larga duración. Además de producir dolor, la alteración de la movilidad física influye sobre la capacidad para realizar las actividades cotidianas y disminuye la sensación de independencia del paciente.
El tratamiento eficaz de la espasticidad incluye tanto tratamiento físico como medicación. Los medicamentos solos no son adecuados para reducir las complicaciones de la espasticidad. Se ha demostrado que los ejercicios de fisioterapia regulares y constantes disminuyen la gravedad de los síntomas. Entre los tipos de tratamiento se incluyen estiramientos musculares para ayudar a prevenir las contracturas, ejercicios de estiramiento de grupos musculares y ejercicios repetitivos de movimiento para mejorar la precisión. En casos extremos, se ha utilizado ocasionalmente la cirugía para liberar los tendones o escindir la vía nervio-músculo. Los fármacos eficaces para el tratamiento de la espasticidad incluyen varios tipos de antiespasmódicos que actúan a nivel del SNC, uniones neuromusculares o tejido-músculo.
Tratamiento de espasmos musculares directamente en el tejido muscular
Ya se han comentado algunos fármacos de acción central eficaces para el tratamiento de los espasmos musculares generales: baclofeno y diazepam. Estos y otros relajantes musculares son eficaces también para el tratamiento de la espasticidad.
Los fármacos de acción directa producen un efecto antiespasmódico a nivel de la unión neuromuscular y musculoesquelética.
Dantroleno alivia la espasticidad interfiriendo con la liberación de iones calcio en el músculo esquelético. Otros fármacos de acción directa son las toxinas botulínicas de tipos A y B, utilizadas para ofrecer un alivio significativo de los síntomas a personas con distonía, y el sulfato de quinina, que se utiliza para tratar los calambres en las piernas.
La toxina botulínica es un fármaco inusual, ya que, en cantidades mayores, actúa como un veneno. Clostridium botulinum es la bacteria responsable de la intoxicación por alimentos o botulismo. Sin embargo, en dosis menores, este fármaco es seguro y eficaz como relajante muscular en pacientes con distonia. Produce su efecto bloqueando la liberación de acetilcolina a partir de las terminaciones nerviosas colinérgicas.
Dada la debilidad extrema asociada con botulismo, puede que sea necesario mejorar la fuerza muscular. Para evitar los principales problemas de movilidad o de postura, la toxina botulínica se aplica a menudo a grupos pequeños de músculos. A veces estos fármacos se administran con medicamentos orales de acción central para aumentar el uso funcional de diversos de grupos musculares.
Los inconvenientes del tratamiento botulínico son sus efectos retardados y limitados. El tratamiento es, en la mayoría de los casos, eficaz a las 6 semanas y dura sólo de 3 a 6 meses. Otro inconveniente es el dolor; la toxina botulínica se inyecta directamente en el músculo. El dolor asociado a las inyecciones del tratamiento se bloquea normalmente mediante la utilización de un anestésico local.
Consideraciones de enfermería
La función del profesional de enfermería en el tratamiento antiespasmódico implica el control cuidadoso del estado del paciente y proporcionar educación relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. Valore el cumplimiento con el uso del fármaco, los efectos secundarios y los resultados esperados. En los pacientes con enfermedad hepática deben evitarse fármacos de acción central, como ciclobenzaprina o clorzoxazona. Antes del inicio del tratamiento valore la presencia de miastenia grave y glaucoma de ángulo estrecho, ya que ciclobenzaprina y orfenadrina están contraindicadas en estas enfermedades. Realice una valoración inicial del grado de dolor muscular, agarrotamiento, espasticidad y rigidez, ya que el alivio de estos síntomas se utiliza para medir la eficacia de la farmacoterapia.
Aunque dantroleno es un relajante muscular de acción directa, sus efectos y precauciones son similares a los fármacos de acción central y está contraindicado en pacientes con enfermedad hepática, función hepática comprometida o disfunción cardíaca. Valore la aparición de ictericia y controle los valores analíticos hepáticos de forma regular durante el tratamiento con dantrolona, ya que el fármaco es hepatotóxico. El profesional de enfermería también debe saber que puede que el paciente con espasticidad no sea capaz de automedicarse y necesite la ayuda de un cuidador.
Consideraciones por edades
Las enfermedades y lesiones que contribuyen a los espasmos musculares y a la espasticidad pueden aparecer en cualquier momento a lo largo de la vida del paciente. Aunque el ictus se asocia normalmente a pacientes ancianos y la parálisis cerebral con acontecimientos que tienen lugar en el útero o durante el parto, cualquiera de estas afecciones puede aparecer en cualquier momento distinto del ciclo vital. Puesto que estas dolencias afectan a todos los grupos de edad, el cuidador debe conocer las contraindicaciones y los efectos adversos para todos los grupos de edad. El profesional de enfermería también debe considerar que algunos de los fármacos utilizados para tratar estas enfermedades no están recomendados en pacientes pediátricos o en mujeres en edad fértil, debido a los efectos sobre el feto.
Educación del paciente
La educación del paciente, en lo que se refiere a los antiespasmódicos de acción central y directa, debe incluir los objetivos del tratamiento, los motivos para obtener datos iniciales, como constantes vitales y la existencia de trastornos cardíacos o pulmonares subyacentes, y posibles efectos secundarios farmacológicos. Incluya los siguientes puntos cuando se eduque a los pacientes sobre antiespasmódicos de acción central y directa.
- Evitar conducir y otras actividades peligrosas hasta que se conozcan los efectos de la medicación.
- Notificar inmediatamente los cambios en el sensorio, palpitaciones, dolor torácico, disnea, fatiga inusual, trastornos visuales o signos de retención urinaria.
- No tomar ningún otro medicamento con o sin receta, productos de herboristería o suplementos vitamínicos sin notificarlo a su médico.
- Dejar de tomar alcohol.
- Realizar ejercicios suaves de amplitud de movimiento, sólo hasta el punto de molestias físicas leves, a lo largo del día.
- No interrumpir el fármaco súbitamente, ya que pueden aparecer crisis comiciales.