Fármacos para los trastornos nutricionales

El negocio de los suplementos nutricionales es una industria multimillonaria. Aunque las estrategias comerciales inteligentes a menudo hacen que los pacientes crean que los suplementos vitamínicos y dietéticos son esenciales para mantener un buen estado de salud, la mayoría de la gente consiguen todos los nutrientes necesarios mediante una dieta equilibrada. Una vez que el cuerpo ha conseguido la cantidad de vitaminas, minerales o nutrientes que necesita para llevar a cabo el metabolismo, el exceso simplemente se elimina o se almacena. En ciertas condiciones, sin embargo, los suplementos en la dieta son necesarios y beneficiosos para la salud del paciente. Este capítulo se centra en estas situaciones y estudia el papel de los suplementos vitamínicos, minerales y nutricionales en la farmacología.

Conceptos clave

Los conceptos clave numerados proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado correspondiente para su revisión.

1. Las vitaminas son sustancias orgánicas necesarias en pequeñas cantidades para promover el crecimiento y mantener la salud. La deficiencia de una vitamina producirá una enfermedad.

2. Las vitaminas se clasifican en liposolubles (A, D, E y K) o hidrosolubles (C y complejo B). Las cantidades excesivas de vitaminas liposolubles se almacenan en el hígado y en el tejido adiposo.

3. Si no se alcanza la ingesta diaria recomendada (IDR) de vitaminas, se producen trastornos por deficiencia. La IDR es la cantidad de vitamina necesaria para evitar los síntomas de deficiencia.

4. La terapia vitamínica se indica en situaciones como ingesta nutricional pobre, embarazo y estados patológicos crónicos. Los síntomas de deficiencia no suelen ser específicos y ocurren tras un período prolongado.

5. La deficiencia de vitamina A, D, E o K es indicación de farmacoterapia con vitaminas liposolubles.

6. La deficiencia de vitaminas C, tiamina, niacina, riboflavina, ácido fólico, cianocobalamina o piridoxina es indicación de farmacoterapia con vitaminas hidrosolubles.

7. Los minerales son sustancias inorgánicas que se necesitan en cantidades muy pequeñas para mantener un metabolismo corporal normal.

8. La farmacoterapia con macrominerales incluye agentes que contienen calcio, magnesio, potasio y fósforo.

9. La farmacoterapia con microminerales incluye agentes que contienen hierro, yodo, flúor o cinc.

10. La desnutrición puede deberse a una ingesta alimenticia baja, a trastornos malabsortivos, a dietas de moda o a trastornos que producen desgaste, como el cáncer o el sida.

11. La nutrición enteral, que se administra por vía oral o por una sonda de alimentación, es un medio de cubrir completamente las necesidades nutricionales del paciente.

12. La nutrición parenteral total (NPT) es un medio de proporcionar nutrición a los pacientes por medio de una vena periférica (a corto plazo) o por una vena central (a largo plazo).

Papel de las vitaminas en el mantenimiento de la salud

Las vitaminas son compuestos orgánicos que el cuerpo precisa en pequeñas cantidades para crecer y mantener los procesos metabólicos normales. Desde el descubrimiento de la tiamina en 1911 se han identificado más de una docena de vitaminas. Como los científicos no conocían la estructura química de las vitaminas cuando las descubrieron, les asignaron letras y números como A, B₁₂ y C. Estos nombres aún se usan extensamente.

Una característica importante de las vitaminas es que, a excepción de la vitamina D, las células humanas no pueden sintetizarlas. Ellas mismas o sus precursores, conocidos como provitaminas, deben suplementarse con la dieta. Una segunda característica importante es que si la vitamina no está presente en cantidades adecuadas, entonces el metabolismo corporal se trastornará y dará lugar a una enfermedad. Sin embargo, los síntomas de las deficiencias pueden revertirse administrando la vitamina que falte.

Las vitaminas tienen varias funciones importantes. Por ejemplo, las vitaminas del complejo B son coenzimas esenciales en muchas vías metabólicas. La vitamina A es precursora del retinal, un pigmento necesario para la visión. El metabolismo del calcio está regulado por una hormona que deriva de la vitamina D. Sin vitamina K se produce una protrombina anormal, lo que altera la coagulación sanguínea.

Clasificación de las vitaminas

Una forma sencilla de clasificar las vitaminas es por su capacidad de disolverse en el agua. Las que se disuelven fácilmente se llaman vitaminas hidrosolubles. Ejemplos son las vitaminas C y B. Las que se disuelven en lípidos se llaman vitaminas liposolubles e incluyen las vitaminas A, D, E y K.

La diferencia en su solubilidad afecta a la forma en que las vitaminas se absorben en el tubo digestivo y en cómo se almacenan en el cuerpo. Las vitaminas hidrosolubles se absorben con el agua en el aparato digestivo y se disuelven rápidamente en la sangre y los líquidos corporales. Cuando se absorbe un exceso de vitaminas hidrosolubles, no se pueden almacenar para utilizarlas más tarde y simplemente se excretan por la orina. Como no se almacenan de forma significativa, deben ingerirse a diario; si no, se desarrollarán deficiencias rápidamente.

Las vitaminas liposolubles, por otro lado, no pueden absorberse en cantidad suficiente en el intestino delgado a menos que se ingieran con otros lípidos. Estas vitaminas pueden almacenarse en grandes cantidades en el hígado y en el tejido adiposo. Si el paciente no ingiere una cantidad suficiente, las vitaminas liposolubles se retiran de sus depósitos en el cuerpo, como se precise. Por desgracia, el almacenamiento puede producir niveles peligrosamente altos de estas vitaminas si se toman en cantidades excesivas.

Ingesta diaria recomendada

Basándose en investigaciones científicas en humanos y animales, la Food and Nutrition Board de la National Academy of Sciences ha establecido unos niveles para la ingesta diaria de vitaminas y minerales llamados ingesta diaria recomendada (IDR). Canadá publica datos similares llamados ingesta recomendada de nutrientes. Los valores de la IDR representan la cantidad mínima de vitamina o mineral que se necesita para prevenir una deficiencia en un adulto sano. Las IDR se revisan periódicamente para reflejar las últimas investigaciones científicas.

La necesidad de ciertas vitaminas y minerales varía ampliamente. Las embarazadas, los pacientes con enfermedades crónicas o que hacen un ejercicio vigoroso tienen distintas necesidades nutricionales que un adulto promedio. El reconocimiento y el ajuste de estas diferencias nutricionales es esencial para mantener una buena salud.

Las vitaminas, los minerales o los suplementos de herbolario nunca deben sustituir a una dieta equilibrada. Se precisa una ingesta suficiente de proteínas, carbohidratos y lípidos para una salud adecuada. Es más, aunque la etiqueta de un suplemento vitamínico indique que contiene el 100% de la IDR de una vitamina en concreto, el cuerpo puede absorber tan sólo del 10% al 15% de la cantidad ingerida. A excepción de las vitaminas A y D, no es nocivo para la mayoría de los pacientes consumir dos a tres veces las cantidades recomendadas de vitaminas.

Indicaciones para la farmacoterapia con vitaminas

La mayoría de las personas que toman una dieta normal y equilibrada consiguen todos los nutrientes necesarios sin necesitar suplementos vitamínicos. Por supuesto, el tratamiento megavitamínico no sólo es caro, sino también nocivo para la salud si se toma durante períodos prolongados. Se han publicado casos de hipervitaminosis, o concentraciones tóxicas de vitaminas, con las vitaminas A, C, D, E, B₆, niacina y ácido fólico. En EEUU realmente es más común encontrar síndromes por exceso de vitaminas que deficiencias vitamínicas.

Las deficiencias vitamínicas siguen ciertos patrones. Las siguientes son características generales de los trastornos por deficiencia vitamínica:

• Los pacientes se suelen presentar con deficiencias vitamínicas múltiples con mayor frecuencia que con deficiencia aislada de una única vitamina.
• Los síntomas de la deficiencia no son específicos y a menudo no aparecen hasta que la deficiencia ha estado presente durante un largo período de tiempo.
• Las deficiencias en EEUU suelen ser resultado de la pobreza, dietas de moda, abuso crónico de alcohol o de drogas, o nutrición parenteral prolongada.

Ciertos pacientes y ciertas enfermedades requieren cantidades mayores de vitaminas. La infancia y la niñez son épocas de potencial deficiencia debido a las altas demandas de crecimiento del cuerpo. Además, los requerimientos de todos los nutrientes se ven aumentados durante el embarazo y la lactancia. Con el envejecimiento normal, la absorción de comida disminuye y la cantidad de comida que se ingiere suele reducirse, conduciendo a un mayor riesgo de deficiencias vitamínicas en los pacientes ancianos. Las deficiencias vitamínicas en los pacientes con patología hepática y renal crónicas están bien definidas.

Algunos fármacos pueden afectar al metabolismo de las vitaminas. El alcohol es conocido por su capacidad de inhibir la absorción de tiamina y ácido fólico; el abuso de alcohol es la principal causa de deficiencia de tiamina en EEUU Las concentraciones de ácido fólico pueden estar reducidas en pacientes que toman fenotiacinas, anticonceptivos orales, fenitoína o barbitúricos. La deficiencia de vitamina D puede deberse al tratamiento con algunos anticonvulsivos. Se ha descrito la inhibición de la absorción de la vitamina B₁₂ con varios fármacos, incluidos la trifluoperacina, el alcohol y los anticonceptivos orales. El profesional de enfermería debe ser consciente de estas interacciones farmacológicas y recomendar el tratamiento vitamínico cuando sea adecuado.

42.5 Farmacoterapia con vitaminas liposolubles

Las vitaminas liposolubles abundan tanto en comidas vegetales como animales y permanecen relativamente estables durante la cocción. Como el cuerpo las almacena, no es necesario ingerir las cantidades recomendadas a diario.

Las vitaminas liposolubles se absorben en el intestino con los lípidos de la dieta y se almacenan principalmente en el hígado. Cuando se consumen en grandes cantidades, estas vitaminas pueden acumularse hasta concentraciones tóxicas y producir hipervitaminosis. Como estos compuestos se venden sin receta médica, debe aconsejarse a los pacientes que sigan cuidadosamente las instrucciones del profesional sanitario, o las indicaciones del prospecto, para una dosificación apropiada. No es raro encontrar algunas preparaciones de venta sin receta que contienen del 200% al 400% de la IDR.

La vitamina A, también conocida como retinol, se obtiene de los alimentos que contienen carotenos, los precursores de la vitamina A que se convierten en retinol en la pared del intestino delgado tras su absorción. El caroteno más abundante y biológicamente activo es el betacaroteno. Durante el metabolismo, cada molécula de betacaroteno produce dos moléculas de vitamina A. Son fuentes importantes de vitamina A alimenticia las verduras amarillas y de hoja oscura, la mantequilla, los huevos, la leche entera y el hígado.

La vitamina D es en realidad un grupo de compuestos químicos que comparten una actividad similar. La vitamina D₂, también conocida como ergocalciferol, se obtiene de la leche fortificada, la margarina y otros productos lácteos. La vitamina D₃ se forma en la piel mediante una reacción química que requiere de la radiación ultravioleta.

La vitamina E consiste en unos ocho compuestos químicos, llamados tocoferoles, que tienen una actividad semejante. El alfa tocoferol constituye el 90% de los tocoferoles, y es el único con importancia farmacológica. La dosis de vitamina E a veces se indica como equivalentes de alfa tocoferol (ET). La vitamina E se encuentra en los aceites de semillas, en los cereales integrales, huevos y algunas vísceras como el hígado, el páncreas y el corazón. Se considera un antioxidante principal, que previene la formación de radicales libres que dañan las membranas plasmáticas y otras estructuras celulares. Su deficiencia en adultos se ha observado sólo con trastornos de malabsorción graves; sin embargo, su deficiencia en neonatos prematuros puede producir anemia hemolítica. Los pacientes a menudo se automedican con vitamina E porque se cree que es útil para prevenir la enfermedad cardíaca y que aumenta la capacidad sexual, aunque los estudios no siempre apoyan estas afirmaciones. A diferencia de las demás vitaminas, no se han establecido claramente las dosis terapéuticas de vitamina E, aunque los suplementos disponibles de venta sin receta sugieren dosis de 100 a 400 unidades al día. Además de las preparaciones orales e IM, se encuentra disponible en forma tópica para tratar la piel seca y descamada.

La vitamina K también es una mezcla de distintos compuestos químicos. La vitamina K₁ se encuentra en fuentes vegetales, en concreto en las verduras de hoja verde, tomate y coliflor, y en la yema del huevo, el hígado y los quesos. La vitamina K₂ es sintetizada por la flora microbiana del colon. Los estados de deficiencia provocados por una ingesta inadecuada o por la destrucción antibiótica de la flora intestinal normal pueden causar un retraso de la hemostasia. El cuerpo no tiene un depósito importante de vitamina K, y la deficiencia puede aparecer en sólo 1 o 2 semanas. Algunos factores de la coagulación (II, VII, IX y X) dependen de la vitamina K para su biosíntesis. La vitamina K se usa como tratamiento en pacientes con trastornos de la coagulación y es el antídoto de la sobredosis por warfarina. También se administra a los bebés al nacer para potenciar la coagulación de la sangre. La administración de vitamina K revierte completamente los síntomas de la deficiencia.

Consideraciones de enfermería

El papel del profesional de enfermería en el tratamiento farmacológico con vitaminas liposolubles implica un control cuidadoso de la enfermedad del paciente y proporcionarle información relacionada con el tratamiento prescrito. El profesional de enfermería es responsable de comprobar, aconsejar y controlar la ingesta de las vitaminas por parte del paciente. Como estas vitaminas están disponibles sin receta médica, los pacientes las consideran relativamente inocuas. Enseñe a los pacientes que una ingesta excesiva de vitaminas puede ser nociva.

En todos los tratamientos con vitaminas liposolubles, comience estudiando si existe una deficiencia. Los síntomas de un aporte o almacenaje inadecuado de vitaminas liposolubles dependen del nutriente específico. Por ejemplo, los pacientes con deficiencia de vitamina A a menudo refieren problemas con la visión nocturna, lesiones cutáneas o disfunción de las membranas mucosas. Debe realizarse una exploración basal de la agudeza visual. En la deficiencia grave de vitamina D, los pacientes sufren alteraciones esqueléticas, como el raquitismo en los niños y la osteomalacia en los adultos. Estudie las pruebas de laboratorio para comprobar las concentraciones plasmáticas de calcio, fósforo, magnesio, fosfatasa alcalina (FA) y creatinina y comprobar el equilibrio de electrólitos y minerales.

Un nivel insuficiente de vitamina E no tiene efectos obvios, pero se cree que la vitamina protege a los componentes celulares frente a la oxidación. La tendencia al sangrado es característica de la deficiencia de vitamina K. Estudie si el paciente padece una alteración en la función hepática, porque las vitaminas liposolubles se almacenan en el hígado, o alteraciones de malabsorción, que pueden evitar la absorción de las vitaminas.

Incluya una historia de la ingesta alimenticia del paciente en su estudio. Instruya a los pacientes sobre las comidas que pueden aportar las vitaminas liposolubles necesarias para un buen estado de salud. Al aconsejar sobre la dieta, tenga en cuenta el estatus socioeconómico y cultural del paciente. Recomiende comidas que traten la deficiencia, que sean asequibles para el paciente y que le gusten.

Las vitaminas liposolubles almacenadas en el hígado pueden acumularse hasta niveles tóxicos, produciendo hipervitaminosis accidental. La sobredosis crónica afecta a muchos órganos, incluido el hígado. Una ingesta excesiva de vitamina A durante el embarazo puede producir graves defectos congénitos. La infusión intravenosa de vitamina K se usa sólo en situaciones de emergencia porque puede causar broncoespasmo y paro respiratorio o cardíaco. Las dosis altas de vitamina E no parecen tóxicas; sin embargo, vigile a los pacientes que tomen al mismo tiempo warfarina por un mayor riesgo de sangrado.

Educación del paciente

La educación del paciente en relación con las vitaminas liposolubles debería incluir los objetivos del tratamiento, los motivos para obtener datos basales como pruebas de laboratorio para vigilar la función renal y el HC, y posibles alteraciones subyacentes como anemia, y las posibles reacciones adversas al fármaco. Incluya los siguientes puntos cuando instruya al paciente sobre las vitaminas liposolubles:

• Acudir a todas las citas programadas para pruebas de laboratorio.
• Tomar las vitaminas sólo como se lo hayan prescrito o como indique el prospecto. No doblar la dosis.
• Si se están tomando medicamentos, informar al profesional sanitario antes de añadir fármacos de venta sin receta, tratamientos de herbolario o suplementos vitamínicos.
• Informar inmediatamente si aparecen náuseas, dificultad en la visión, pérdida del cabello, diarrea, letargia o malestar.
• Incluir alimentos ricos en vitaminas en la dieta.

42.6 Farmacoterapia con vitaminas hidrosolubles

Las vitaminas hidrosolubles comprenden el complejo vitamínico B y la vitamina C. Estas vitaminas deben consumirse a diario, porque no se almacenan en el cuerpo.

El complejo B de vitaminas está compuesto por 12 sustancias distintas que se agrupan juntas porque originariamente derivaban de la levadura y de alimentos que combatían la enfermedad llamada beriberi. Tienen estructuras químicas muy diferentes y ejercen distintas funciones metabólicas. Las vitaminas B se conocen por sus nombres químicos, así como por su número de vitamina. Por ejemplo, la vitamina B₁₂ también se llama cianocobalamina.

La vitamina B₁ o tiamina es precursora de una enzima responsable de varios pasos en la oxidación de los carbohidratos. Abunda en productos animales y vegetales, sobre todo en alimentos integrales, judías secas y cacahuetes. Debido a la abundancia de la vitamina, la deficiencia de tiamina en EEUU no es habitual, excepto en alcohólicos y en pacientes con enfermedad hepática crónica. La deficiencia de tiamina o beriberi se caracteriza por signos neurológicos como parestesias, neuralgia y pérdida progresiva de la sensibilidad y los reflejos. La deficiencia crónica puede ocasionar una insuficiencia cardíaca. Las deficiencias graves pueden precisar hasta 100 mg/día de tiamina parenteral. Con el tratamiento farmacológico los síntomas pueden revertir por completo en las etapas precoces de la enfermedad; sin embargo, puede producirse incapacidad permanente en pacientes con deficiencias prolongadas.

La vitamina B₂ o riboflavina es un componente de las coenzimas que participa en muchas reacciones de oxidaciónreducción. La riboflavina se encuentra en abundancia en productos vegetales y animales como el germen de trigo, los huevos, el queso, el pescado, las nueces y las verduras con hoja. Como ocurre con la tiamina, la deficiencia de riboflavina se observa con mayor frecuencia en los alcohólicos. Los signos de deficiencia incluyen vascularización corneal y anemia, así como alteraciones de la piel, como dermatitis y queilosis. La mayoría de los síntomas se resuelven administrando de 25 a 100 mg/día de la vitamina hasta que se observe mejoría.

La vitamina B₃ o niacina es un componente crucial de las coenzimas esenciales para el metabolismo oxidativo. La niacina se sintetiza a partir del aminoácido triptófano y se encuentra ampliamente tanto en vegetales como animales, incluyendo las alubias, el germen de trigo, las carnes, nueces y pan integral. La deficiencia de niacina o pelagra se observa con más frecuencia en alcohólicos en las áreas del mundo donde el cereal es la principal fuente de alimento. Los síntomas precoces incluyen fatiga, anorexia y sequedad de la piel.

Los síntomas avanzados incluyen los tres signos clásicos: dermatitis, diarrea y demencia. La deficiencia se trata con niacina en dosis que oscilan entre los 10 y los 25 mg/día. Cuando se usa para tratar la hiperlipidemia, la niacina se administra como ácido nicotínico y las dosis son mucho mayores, hasta 3 g/día.

La vitamina B₆ o piridoxina incluye varios compuestos estrechamente relacionados, incluyendo la piridoxina en sí misma, el piridoxal y la piridoxamina. La vitamina B₆ es esencial para la síntesis del grupo hemo, y es una coenzima crucial implicada en el metabolismo de los aminoácidos. Los estados de deficiencia pueden derivarse del alcoholismo, uremia, hipotiroidismo o insuficiencia cardíaca. Ciertos fármacos también pueden producir deficiencia de vitamina B₆, como la isoniacida, la cicloserina, la hidralacina, los anticonceptivos orales y la piracinamida. Los pacientes tratados con estos fármacos deben recibir suplementos de B₆ rutinariamente. Los síntomas de deficiencia incluyen alteraciones de la piel, queilosis, fatiga e irritabilidad. Los síntomas revierten tras la administración de unos 10 a 20 mg/día durante varias semanas.

La vitamina B₉, más comúnmente conocida como folato o ácido fólico, es metabolizada a tetrahidrofolato, que es esencial para la síntesis de ADN y para la eritropoyesis. El ácido fólico se distribuye ampliamente en los vegetales, sobre todo en los de hoja verde y en los cítricos. Esta vitamina se destaca como fármaco prototípico.

La vitamina B₁₂ o cianocobalamina es una vitamina que contiene cobalto, que actúa como coenzima en una serie de vías metabólicas. También tiene un papel importante en la replicación celular, en la maduración del eritrocito y en la síntesis de mielina. Sus fuentes incluyen la carne magra, el marisco, el hígado y la leche. La deficiencia de vitamina B₁₂ produce anemia perniciosa (megaloblástica).

La vitamina C o ácido ascórbico es la vitamina más vendida sin receta médica. Es un potente antioxidante y ejerce muchas funciones que incluyen la síntesis de colágeno, la cicatrización y el mantenimiento de los tejidos óseo, dentario y epitelial. Muchos consumidores compran la vitamina por su capacidad para prevenir el resfriado común, una función que no se ha probado de forma definitiva. La deficiencia de vitamina C o escorbuto está producida por dietas pobres en fruta y verduras.

Los alcohólicos, fumadores, pacientes con cáncer y con insuficiencia renal tienen un mayor riesgo de deficiencia de vitamina C. Los síntomas incluyen fatiga, encías sangrantes y otras hemorragias, gingivitis y mala cicatrización. Los síntomas suelen revertir con la administración de 300 a 1.000 mg/día de vitamina C durante varias semanas.

Consideraciones de enfermería

El papel del profesional de enfermería en el tratamiento farmacológico con vitaminas hidrosolubles implica un control cuidadoso de la enfermedad del paciente y proporcionarle información relacionada con el tratamiento prescrito. Las vitaminas hidrosolubles se usan por muchos motivos en sanidad. Determine el motivo por que se prescribe el tratamiento con la vitamina específica, y compruebe si están o no presentes los síntomas asociados.

La tiamina a menudo se administra a los pacientes hospitalizados que tienen enfermedades hepáticas graves. Si la deficiencia de tiamina no se corrige en estos pacientes, puede aparecer un daño cerebral irreversible. No existen reacciones adversas conocidas derivadas de la administración oral de tiamina, y la administración parenteral rara vez produce ningún tipo de reacción adversa. La niacina puede administrarse en el tratamiento de la deficiencia de niacina o como adyuvante en el tratamiento para reducir el colesterol. La deficiencia de piridoxina también se asocia con estados nutricionales pobres, enfermedades crónicas debilitantes y abuso del alcohol. Tanto la niacina como la piridoxina pueden producir ruborización intensa. Informe al paciente de que esta es una reacción adversa frecuente y de que no producirá un daño permanente. La mayoría de los pacientes toleran bien el tratamiento con vitaminas B, con pocas reacciones adversas.

Compruebe que las mujeres en edad fértil no tengan deficiencias de ácido fólico, sobre todo antes de intentar quedarse embarazadas y durante el embarazo. Recomiende que se obtengan las concentraciones adecuadas a partir de un complejo multivitamínico para evitar la sobredosis.

La vitamina C puede causar diarrea, náuseas, vómitos, dolor abdominal e hiperuricemia con dosis altas. Aconseje a los pacientes con antecedentes de litiasis renal que no tomen la vitamina C, a menos que se la haya prescrito un profesional sanitario, porque una ingesta excesiva puede facilitar la formación de cálculos renales. Recomiende a los pacientes que toman vitamina C que aumenten su ingesta fluídica. La mayoría de los pacientes pueden tomar vitamina C sin experimentar reacciones adversas graves.

Educación del paciente

La educación del paciente en relación con las vitaminas hidrosolubles debería incluir los objetivos del tratamiento, los motivos para obtener datos basales como pruebas de laboratorio para vigilar la función hepática y el HC, las posibles alteraciones subyacentes como litiasis renal, y las posibles reacciones adversas al fármaco. Incluya los siguientes puntos cuando instruya al paciente sobre las vitaminas hidrosolubles:

• Acudir a todas las visitas al laboratorio programadas para las pruebas de hemoglobina y hematocrito.
• La niacina y la piridoxina pueden producir una sensación de calor y rubor de la piel, pero esto disminuye con el tratamiento continuado.
• Incluir en la dieta alimentos ricos en vitaminas (cereales integrales, verduras frescas, frutas frescas, carnes magras y lácteos).
• Si toma vitamina C, beber de 6 a 8 vasos grandes de agua al día.
• Informar inmediatamente si aparece dolor fuerte de espalda, vómitos, calambres abdominales, mareo o dificultad respiratoria.
• Ser consciente de que las vitaminas hidrosolubles no se almacenan en el cuerpo y deben reponerse a diario.
• Tomar las vitaminas sólo como se le ha prescrito o como indique el prospecto. No doblar la dosis.
• Si se está buscando un embarazo, asegurarse de tomar el ácido fólico necesario. Consultar los requerimientos de ácido fólico con el profesional sanitario, y tomar un complejo multivitamínico para asegurar una ingesta adecuada.

Farmacoterapia con minerales

Los minerales son sustancias inorgánicas que se necesitan en pequeñas cantidades para mantener la homeostasis. Los minerales se clasifican en macrominerales y microminerales; los macrominerales deben tomarse en cantidades mayores. Una dieta normal y equilibrada proporciona las cantidades adecuadas de los minerales que se necesitan en la mayoría de la gente.

Los minerales son sustancias esenciales que constituyen alrededor del 4% del peso corporal y cumplen muchas funciones variadas. Algunas son iones o electrólitos esenciales en los fluidos corporales; otras se encuentran unidas a moléculas orgánicas como la hemoglobina, los fosfolípidos o enzimas metabólicas. El cloruro sódico y el cloruro potásico aparecen como fármacos prototípicos.

Como los minerales se necesitan en cantidades muy pequeñas para el metabolismo humano, una dieta equilibrada proporcionará las cantidades necesarias para la mayoría de los pacientes. Al igual que ocurre con las vitaminas, unas cantidades excesivas de minerales pueden producir toxicidad, y se debe recomendar a los pacientes que no sobrepasen las dosis recomendadas. Los suplementos de minerales, sin embargo, están indicados en ciertas patologías. La anemia ferropénica es la deficiencia nutricional más frecuente del mundo y es una indicación común de suplementos de hierro. A las mujeres con alto riesgo de osteoporosis se les recomienda tomar calcio extra, ya sea en la dieta o como suplemento alimenticio.

Ciertos fármacos alteran el metabolismo normal de los minerales. Por ejemplo, los diuréticos del asa o tiacídicos pueden producir una pérdida significativa de potasio por la orina. Los corticoesteroides y los anticonceptivos orales se encuentran entre los fármacos que pueden producir retención de sodio. La absorción de yodo por parte de la glándula tiroides puede verse afectada por algunos hipoglucemiantes orales y por el carbonato de litio. Se ha publicado que los anticonceptivos orales disminuyen las concentraciones plasmáticas de cinc y aumentan los de cobre. El profesional de enfermería debe estar alerta a las interacciones farmacológicas que afectan a los minerales y recomendar cambios en la ingesta mineral cuando sea adecuado.

Farmacoterapia con macrominerales

Los macrominerales (minerales principales) son sustancias inorgánicas que deben consumirse a diario en cantidades de 100 mg o más. Los macrominerales incluyen el calcio, cloro, magnesio, fósforo, potasio, sodio y azufre. Aproximadamente el 75% del contenido mineral total del cuerpo consiste en sales de calcio y fósforo en la matriz ósea. La ingesta diaria recomendada se ha establecido para cada uno de los macrominerales excepto para el azufre.

El calcio es esencial para la conducción nerviosa, la contracción muscular, la construcción de matriz ósea y la hemostasia. La hipocalcemia aparece cuando el calcio en suero cae por debajo de 4,5 mEq/L y puede deberse a una ingesta inadecuada de alimentos que contengan calcio, a falta de vitamina D, a diarrea crónica o a disminución de la secreción de hormona paratiroidea. Los síntomas de hipocalcemia afectan a los sistemas nervioso y muscular. El paciente a menudo se vuelve irritable e inquieto, y son frecuentes los tirones, calambres o espasmos musculares y las alteraciones cardíacas. La hipocalcemia prolongada puede producir fracturas. La farmacoterapia incluye compuestos con calcio, que está disponible en muchas sales orales como carbonato cálcico, citrato cálcico, gluconato cálcico o lactato cálcico. En casos graves se administran preparaciones IV. El gluconato cálcico aparece como fármaco prototípico para la hipocalcemia y la osteoporosis.

El fósforo es un mineral esencial, el 85% del cual se encuentra unido al calcio en forma de fosfato cálcico en los huesos.

Además de desempeñar un papel en la estructura ósea, el fósforo es un componente de las proteínas, del adenosín trifosfato (ATP) y de los ácidos nucleicos. El fosfato (PO₄^3-) es un importante tampón de la sangre. Como el fósforo es un componente principal del fostato, el balance de fósforo suele considerarse el mismo que el balance de fosfato. La hipofosfatemia aparece con mayor frecuencia en pacientes con patologías médicas graves, sobre todo en los que padecen patología renal, que produce una pérdida excesiva de fósforo en la orina. Debido a su abundancia en los alimentos, el paciente debe padecer una malnutrición grave o un trastorno intestinal malabsortivo para sufrir una deficiencia alimenticia. Los síntomas de hipofosfatemia incluyen debilidad, temblor muscular, anorexia, pulso débil y trastornos hemorrágicos. Cuando las concentraciones séricas de fósforo disminuyen por debajo de 1,5 mEq/L, se suelen administrar suplementos de fosfato. El fosfato sódico y el fosfato potásico están disponibles para el tratamiento de las deficiencias de fósforo.

El magnesio es el segundo catión intracelular más abundante. Como el potasio, es necesario para una función neuromuscular adecuada. El magnesio también ejerce una función metabólica al activar ciertos enzimas en la fragmentación de los carbohidratos y de las proteínas. Ya que produce pocos síntomas hasta que los niveles séricos caen por debajo de 1 mEq/L, se dice que la hipomagnesemia es la alteración electrolítica que con mayor frecuencia no se diagnostica. Los pacientes pueden sufrir debilidad general, arritmias, hipertensión, pérdida de los reflejos tendinosos profundos y depresión respiratoria, signos y síntomas que a veces se confunden con los de hipopotasemia.

La farmacoterapia con sulfato magnésico puede revertir rápidamente los síntomas de hipomagnesemia. El sulfato magnésico es un depresor del SNC y a veces se administra para prevenir o coartar las convulsiones asociadas a la eclampsia. Las sales de magnesio tienen otras aplicaciones como catárticos o antiácidos (citrato magnésico, hidróxido magnésico y óxido magnésico), y como analgésicos (salicilato de magnesio).

Consideraciones de enfermería

El papel del profesional de enfermería en el tratamiento con macrominerales para las deficiencias minerales o eclampsia implica un control cuidadoso de la enfermedad del paciente y proporcionarle información relacionada con el tratamiento prescrito. Los macrominerales se usan por muchos motivos en el cuidado de la salud. Determine la razón por la que se ha prescrito el tratamiento con macrominerales específicos y compruebe la presencia o ausencia de los síntomas asociados.

Aunque los minerales no son dañinos en pequeñas cantidades, dosis mayores pueden producir reacciones adversas que amenacen la vida del paciente. El calcio es uno de los minerales de uso más frecuente. Para prevenir y tratar la osteoporosis se recomienda que las mujeres adultas tomen 1.200 mg/día de calcio. Compruebe si aparecen los efectos adversos comunes, como molestias digestivas y estreñimiento. Si se recibe un tratamiento prolongado con calcio, compruebe si aparece hipercalcemia, sobre todo en pacientes con una función hepática y renal alteradas. Los síntomas de hipercalcemia incluyen náuseas, vómitos, estreñimiento, micción frecuente, obnubilación y depresión. El calcio interacciona con muchos fármacos, incluidos los glucocorticoesteroides, los diuréticos tiacídicos y tetraciclinas. Los alimentos ricos en cinc, como las legumbres, frutos secos, coles de Bruselas y soja, disminuyen la absorción de calcio. Vigile las concentraciones séricas de calcio para determinar el éxito de la farmacoterapia.

El fósforo es un mineral que a veces se usa como suplemento alimenticio. Enseñe a los pacientes que siguen una dieta con restricción de sodio o potasio que no deben tomar suplementos de fósforo. La mayoría de los efectos adversos del exceso de fosfato son leves, e incluyen molestias digestivas, diarrea y mareos. El exceso de fósforo puede precipitar convulsiones. Los antiácidos pueden disminuir las concentraciones séricas de fósforo. Vigile los niveles de fósforo para determinar el éxito de la farmacoterapia.

El sulfato magnésico se administra para corregir la hipomagnesemia, para evacuar el intestino para la preparación de pruebas diagnósticas y para tratar las convulsiones asociadas a la eclampsia del embarazo. La medicación se administra por vía oral para sustituir al magnesio, y las vías IM o IV para prevenir o interrumpir las convulsiones eclámpsicas. Cuando se administra IV, compruebe el estado neurológico del paciente, porque la sobredosis puede reducir los reflejos y producir debilidad muscular. Vigile el nivel de consciencia por si aparecen cambios, los reflejos tendinosos profundos, la sed y la confusión. Debido a sus efectos sobre los músculos y el corazón, el sulfato magnésico está contraindicado en pacientes con daño miocárdico, bloqueos cardíacos y paro cardíaco reciente. Tiene un efecto laxante cuando se administra por vía oral, así que no lo administre en pacientes con dolor abdominal, náuseas, vómitos u obstrucción intestinal. Utilice el sulfato magnésico con precaución en pa cientes con una función renal alterada y en los que toman glucósidos cardíacos. Vigile las concentraciones séricas de magnesio para determinar el éxito de la farmacoterapia.

Educación del paciente

La educación del paciente en relación con el tratamiento con minerales debería incluir los objetivos del tratamiento, los motivos para obtener datos basales como pruebas de laboratorio para vigilar la función renal y el HC, las posibles alteraciones renales o hepáticas subyacentes, y las posibles reacciones adversas al fármaco. Incluya los siguientes puntos cuando instruya al paciente sobre los minerales:

• Tomar los minerales sólo como se le ha prescrito o como indique el prospecto. La sobredosis puede producir toxicidad.
• No tomar otros fármacos recetados, comprados sin receta, productos de herbolario ni suplementos vitamínicos sin informar al profesional sanitario.
• Mantener una dieta bien equilibrada para eliminar o reducir la necesidad de suplementos minerales.
• Con el calcio prescrito, informar al profesional sanitario sobre el uso de glucocorticoesteroides, diuréticos tiacídicos y tetraciclinas.
• Si se está tomando calcio, evitar tomar cantidades excesivas de comidas ricas en cinc, como legumbres, frutos secos, coles de Bruselas y soja, que disminuyen la absorción del calcio.
• Si se le ha prescrito fósforo, informar al profesional sanitario si tiene una dieta restrictiva en sodio o potasio.
• Si está tomando fósforo, informar inmediatamente si aparecen convulsiones y dejar de tomar el fármaco.
• Si se está tomando fósforo, evitar los antiácidos.
• Si se está tomando sulfato magnésico, informar inmediatamente de cambios en la consciencia, en los reflejos tendinosos profundos, o si aparece sed o confusión, y dejar de tomar el fármaco.

Farmacoterapia con microminerales

Los nueve microminerales, normalmente llamados oligoelementos, se necesitan en cantidades diarias de 20 mg o menos.

El hecho de que se necesiten en cantidades tan pequeñas no condiciona que su importancia para la salud humana sea menor; las deficiencias de algunos oligoelementos pueden producir graves enfermedades. Las funciones de algunos de oligoelementos, como el hierro y el yodo, son bien conocidas; el papel de otros aún no se comprende por completo.

El hierro es un micromineral esencial que se asocia más comúnmente con la hemoglobina. Son fuentes excelentes de hierro alimenticio la carne, el marisco, los frutos secos y las legumbres. Un exceso de hierro en el cuerpo produce hemocromatosis, mientras que una falta de hierro produce anemia ferropénica. El sulfato ferroso aparece como fármaco prototípico para la anemia.

El yodo es un mineral traza necesario para sintetizar la hormona tiroidea. La fuente más común de yodo alimenticio es la sal yodada. Cuando la ingesta alimenticia de yodo es baja, aparece hipotiroidismo y agrandamiento de la glándula tiroides (bocio). A altas concentraciones, el yodo suprime la función tiroidea. La solución de Lugol, una mezcla que contiene un 5% de yodo elemental y un 10% de yoduro potásico, se administra a los pacientes hipertiroideos antes de la tiroidectomía o durante una crisis tirotóxica. El yoduro sódico actúa suprimiendo rápidamente la secreción de hormona tiroidea y está indicado en pacientes con una crisis tiroidea aguda. El yodo es un efectivo antiséptico tópico que se encuentra en cremas, tinturas y soluciones. Las sales de yodo como el yotalamato y el diatrizoato son muy densas y se usan como agentes diagnósticos de contraste en procedimientos radiológicos de los sistemas urinario y cardiovascular.

El flúor es un oligoelemento que se encuentra en abundancia en la naturaleza y es muy conocido por sus efectos beneficiosos sobre los huesos y los dientes. Las investigaciones han validado que la adición de flúor al agua de consumo en cantidades muy pequeñas (1 parte por mil millones) puede reducir la incidencia de caries dental. Este efecto es más pronunciado en los niños, porque el flúor se incorpora al esmalte de los dientes en crecimiento. Las soluciones de flúor concentrado también pueden aplicarse tópicamente a los dientes por los dentistas. El fluoruro de sodio y el fluoruro de estaño son componentes de la mayoría de los dentífricos y de los enjuagues orales. Ya que las cantidades grandes de flúor pueden ser bastante tóxicas, el uso de productos que contengan flúor debe controlarse estrechamente en niños.

El cinc es un componente de al menos 100 enzimas, incluidas la alcohol deshidrogenasa, la anhidrasa carbónica y la fosfatasa alcalina. Este mineral traza tiene una función reguladora de las enzimas que controlan la síntesis de ácidos nucleicos y se cree que actúa en la cicatrización, en la fertilidad masculina, en la formación ósea y en la inmunidad mediada por células. Ya que los síntomas de la deficiencia de cinc a menudo no son específicos, el diagnóstico suele confirmarse gracias a un nivel de cinc en suero menor de 70 mcg/dL. El sulfato de cinc, el acetato de cinc y el gluconato de cinc están disponibles para prevenir y tratar los estados deficitarios en dosis de 60 a 120 mg/día. Además, existen pastillas que contienen cinc disponibles sin receta médica para tratar el dolor de garganta y los síntomas del resfriado común.

Etiología de la desnutrición

El profesional de enfermería se encontrará con muchos pacientes desnutridos. Los objetivos principales para resolver las deficiencias nutricionales son identificar el tipo específico de deficiencia y aportar los nutrientes que faltan. Los suplementos nutricionales pueden requerirse durante un tratamiento a corto plazo o durante el resto de la vida del paciente.

Cuando el paciente ingiere o absorbe menos nutrientes de lo que precisa para un crecimiento y mantenimiento normales del cuerpo, aparece la desnutrición. El éxito del tratamiento farmacológico depende de la habilidad del profesional de enfermería para identificar los síntomas y causas de la desnutrición del paciente.

Las causas de desnutrición van desde las más simples a las más complejas, e incluyen las siguientes:

• Edad avanzada VIH o sida
• Alcoholismo
• Quemaduras
• Cáncer
• Enfermedad inflamatoria intestinal (EII) crónica
• Trastornos de la alimentación
• Trastornos digestivos
• Enfermedad neurológica crónica, como la disfagia progresiva y la esclerosis múltiple
• Cirugía
• Traumatismos

La causa más evidente de desnutrición es una ingesta alimenticia baja, aunque hay que averiguar los motivos para esa ingesta inadecuada. Puede que los pacientes no tengan medios para comprar comida y sufran de inanición. La depresión clínica hace que muchos pacientes rehúyan la comida. Los pacientes ancianos pueden tener dentaduras mal ajustadas o dificultad para masticar o tragar tras un accidente cerebrovascular.

Los enfermos terminales pueden estar comatosos o incapaces por otros motivos de tomar la comida por vía oral. Aunque las etiologías varían, los pacientes con una ingesta insuficiente muestran un patrón similar de debilidad general, desgaste muscular y pérdida de tejido adiposo subcutáneo.

Cuando la desnutrición está provocada por la falta de un nutriente, vitamina o mineral específico, el trastorno es más difícil de diagnosticar. Los pacientes pueden estar siguiendo una dieta pasajera en la que falten sólo proteínas o minerales en la ingesta. Ciertos trastornos digestivos pueden producir malabsorción de nutrientes o vitaminas específicos. Puede que los pacientes simplemente eviten ciertos alimentos, como las verduras de hoja verde, los lácteos o la carne, lo cual puede conducir a deficiencias nutricionales específicas. La farmacoterapia correcta requiere el conocimiento experto y la capacidad de valoración del profesional de enfermería, y a veces una consulta nutricional para que pueda administrarse el tratamiento adecuado.

Nutrición enteral

Se comercializan muchos suplementos nutricionales y un método habitual de clasificarlos es por su vía de administración. Los productos que se administran por el tubo digestivo, ya sea por vía oral o por una sonda de alimentación, se clasifican como nutrición enteral. Los que se administran por infusión IV se denominan nutrición parenteral.

Si el estado del paciente lo permite, la nutrición enteral es mejor administrarla por vía oral. La alimentación oral permite que se sucedan los procesos digestivos naturales y requiere unos cuidados de enfermería menos intensos. Sin embargo, cuenta con el cumplimiento del paciente, porque no es factible que el profesional sanitario observe al paciente en cada comida.

La alimentación por sonda, o alimentación enteral por sonda, es necesaria cuando el paciente tiene dificultad para tragar o por otros motivos no puede tomar la comida por boca. Una ventaja de la alimentación por sonda es que la cantidad de nutrición enteral que recibe el paciente puede medirse y registrarse de forma precisa. Hay varias vías para la alimentación con sonda, incluyendo la nasogástrica (de la nariz al estómago), la nasoduodenal (de la nariz al duodeno), la nasoyeyunal (de la nariz al yeyuno), la gastrostomía y la yeyunostomía (la sonda se sitúa directamente en el estómago o en el yeyuno, respectivamente, a través de una incisión quirúrgica). La sonda nasogástrica debe insertarla un profesional de enfermería diplomado. Las sondas nasoduodenal y nasoyeyunal suelen insertarlas un radiólogo u otro médico. Las sondas de gastrostomía y yeyunostomía las coloca un cirujano o un gastroenterólogo.

El producto de nutrición enteral concreto se elige en función de las necesidades nutricionales específicas del paciente. Debido a la gran diversidad en sus fórmulas, es difícil clasificar los productos enterales, y se usan varios métodos. Un método simple es clasificar los productos enterales como oligoméricos, poliméricos, modulares y fórmulas especializadas:

• Las formulaciones oligoméricas son agentes que contienen cantidades variables de aminoácidos libres y combinaciones de péptidos. Las indicaciones incluyen obstrucción intestinal parcial, síndrome del intestino irritable, enteritis por radiación, fístulas intestinales y síndrome del intestino corto.
• Las formulaciones poliméricas son las preparaciones enterales más frecuentes. Estos productos contienen varias mezclas de proteínas, carbohidratos y lípidos. Las indicaciones incluyen la desnutrición general, aunque el paciente debe conservar una buena función del tubo digestivo.
• Las formulaciones modulares contienen un solo nutriente, proteína, lípido o carbohidrato. Las indicaciones incluyen la deficiencia de un único nutriente o necesidades de nutrientes específicos, en cuyo caso el nutriente puede añadirse a otras formulaciones.
• Las formulaciones especializadas son productos que contienen una combinación específica de nutrientes para una enfermedad particular. Las indicaciones incluyen un estado patológico específico, como la insuficiencia hepática, la insuficiencia renal o una deficiencia genética de una enzima específica.

Consideraciones de enfermería

El papel del profesional de enfermería en la alimentación enteral implica un control cuidadoso de la enfermedad del paciente y proporcionarle información relacionada con el tratamiento prescrito. Antes de la administración de cada alimentación, compruebe la localización de la sonda, ya sea aspirando el contenido gástrico o inyectando aire en la sonda para oír la posición del estómago. Administre la alimentación enteral a intervalos regulares (alimentación en bolo) o de forma continua.

A intervalos regulares, compruebe la presencia de residuos alimentarios. La frecuencia de esta medición varía según la política de la institución. Las sondas de alimentación enteral son de diámetro estrecho y se obstruyen con facilidad. Toda la medicación que se administre por estas sondas debe ser líquida o susceptible de ser triturada finamente y mezclada con agua.

Asegúrese de comprobar que las medicaciones son compatibles con la fórmula enteral o con la sonda misma. Ciertas medicaciones, como la fenitoína, se unen al plástico de la sonda alimentaria. Irrigue abundantemente la sonda con agua antes y después de administrar esta medicación para asegurar que se administra la dosis completa al paciente y para evitar la deshidratación.

A veces, los pacientes muestran intolerancia digestiva a la nutrición enteral, que se suele manifestar como vómitos, náuseas o diarrea. Por tanto, comience el tratamiento lentamente con pequeñas cantidades para que puedan comprobarse los efectos adversos. Esté atento a las interacciones farmacológicas que a veces ocurren cuando se administran fármacos junto con la nutrición enteral.

Educación del paciente

La educación del paciente en relación con la alimentación enteral debería incluir los objetivos del tratamiento, los motivos para obtener datos basales como las constantes vitales y la existencia de enfermedades subyacentes y las posibles reacciones adversas. Incluya los siguientes puntos cuando instruya al paciente sobre la alimentación enteral:

• Sentarse recto mientras reciba la alimentación enteral para evitar las molestias digestivas.
• Si recibe nutrición enteral en su casa, asegurarse (el paciente o su familia) de lavar la sonda antes y después de la alimentación con al menos 30 mL de agua.
• Informar al profesional sanitario si aparece dolor abdominal, estreñimiento o diarrea.
• Vigilar el peso e informar si aparecen cambios significativos.
• No poner otras medicaciones en la sonda de alimentación a menos que se lo indique el profesional sanitario.

Nutrición parenteral total

Cuando las necesidades metabólicas de un paciente no pueden satisfacerse por nutrición enteral, se indica la nutrición parenteral total (NPT) o hiperalimentación. Para un tratamiento a corto plazo puede usarse la NPT por una vena periférica. Sin embargo, debido al riesgo de flebitis, para el tratamiento a largo plazo a menudo se necesita la NPT por una vena central. Los pacientes que han sido sometidos a cirugía mayor o a traumatismos y los que se encuentran gravemente desnutridos son candidatos para la NPT por vena central. Ya que el aparato digestivo no se utiliza, los pacientes con enfermedad malabsortiva grave pueden tratarse correctamente con la NPT.

La NPT es capaz de proporcionar el paciente todas sus necesidades nutricionales en una solución hipertónica que contiene aminoácidos, emulsiones de lípidos, carbohidratos (como la dextrosa), electrólitos, vitaminas y minerales. La formulación particular puede ser específica para la patología, como insuficiencia renal o hepática. La NPT debe administrarse mediante una bomba de infusión, para que la administración se pueda monitorizar de forma precisa. Los pacientes de distintas áreas, como cuidados intensivos, cuidados a largo plazo y cuidados domiciliarios, pueden beneficiarse del tratamiento con NPT.

Consideraciones de enfermería

El papel del profesional de enfermería en la NPT implica un control cuidadoso de la enfermedad del paciente y proporcionarle información relacionada con el tratamiento prescrito.

Mientras el paciente recibe NPT, es esencial comprobar las constantes vitales y controlar las concentraciones de electrólitos, glucosa y proteínas en laboratorio. Compruebe también si hay sobrecarga de líquidos y signos o síntomas de infección.

Cambie la solución de NPT, la sonda y los vendajes cada 24 horas, y use una técnica estéril con cada vendaje de NPT. La NPT nunca debe administrarse en una vena periférica, sino en una central. Nunca administre otras medicaciones por la misma vía que la solución de NPT.

Educación del paciente

La educación del paciente en relación con la alimentación por NPT debería incluir los objetivos del tratamiento, los motivos para obtener datos basales como las constantes vitales y la existencia de enfermedades subyacentes y las posibles reacciones adversas. Incluya los siguientes puntos cuando instruya al paciente sobre la alimentación por NPT:

• Si es diabético, vigilar la glucemia con frecuencia.
• Informar inmediatamente de cualquier signo de infección, como aumento de la temperatura y escalofríos.
• Informar inmediatamente de cambios significativos en el peso.
• Seguir las instrucciones específicas para cambiar el vendaje que rodea la vía para evitar la infección.
• Acudir a todas las citas programadas con el profesional sanitario.