Influencias psicosociales, de género y culturales en la farmacoterapia

Aunque resulta práctico para el profesional de enfermería memorizar una dosis media, administrar la medicación y esperar los mismos resultados en todos los pacientes, desafortunadamente, esto no es lo habitual. El éxito de la farmacoterapia se basa en la valoración y la evaluación de las necesidades de cada paciente individual. Este capítulo analiza otras variables psicológicas, sociales y biológicas que deben tenerse en cuenta para lograr una farmacoterapia óptima.

Conceptos clave

Los conceptos clave proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado corrrespondiente para su revisión.

La administración de un tratamiento eficaz exige que el profesional de enfermería considere al individuo como un todo integrado en un contexto holístico.

En la administración de una atención integral debe tenerse en cuenta el ámbito psicosocial. Las actitudes positivas y las grandes expectativas del paciente en cuanto a los resultados terapéuticos pueden influir en el éxito de la farmacoterapia.

La cultura y la etnicidad son dos factores interrelacionados que pueden influir en la atención de enfermería y en la farmacoterapia. Las diferencias en la alimentación, en el empleo de terapias alternativas, en la percepción del bienestar y en la herencia genética pueden influir en la respuesta del paciente a los fármacos.

Los factores comunitarios y ambientales influyen en la salud y en el acceso de la población a la atención sanitaria y al tratamiento farmacológico. Un acceso inadecuado a los recursos sanitarios y la incapacidad para leer o comprender instrucciones pueden comprometer los resultados del tratamiento.

Una farmacoterapia eficaz deberá tener en cuenta las diferencias genéticas que existen entre los distintos grupos étnicos en la determinación de enzimas metabólicas. Pequeñas diferencias en la estructura de las enzimas pueden resultar en profundos cambios en la respuesta al fármaco.

El género puede influir en muchos aspectos de la promoción y el mantenimiento de la salud y del tratamiento de la enfermedad, así como en la respuesta a los fármacos.

Concepto holístico de la farmacoterapia

Para lograr la máxima calidad en los cuidados administrados, el profesional de enfermería debe ser plenamente consciente de la individualidad y totalidad del paciente. Cada individuo debe considerarse un todo integrado por factores biológicos, psicosociales, culturales y comunicativos que existe y funciona en un ambiente comunitario. En términos sencillos, el receptor de los cuidados debe contemplarse en un contexto holístico para entender mejor cómo los factores de riesgo preestablecidos, como la edad, la genética, las características biológicas, los hábitos personales, el estilo de vida y el ambiente, aumentan las posibilidades de un individuo de contraer determinadas enfermedades. La farmacología ha llevado el estudio de estas características un paso más allá y busca analizar y explicar la influencia de estos factores en los resultados de la farmacoterapia.

La pirámide de atención integral al ser humano, que se muestra en la figura 10.1, es un modelo de seis categorías que ofrece una visión general del ambiente funcional y las interrelaciones presentes en la existencia de todo ser humano. Este modelo constituye un método útil para abordar las necesidades farmacológicas y asistenciales de los pacientes en el marco cooperativo de la atención sanitaria. Los conceptos ilustrados en la pirámide se irán presentando a lo largo del libro, donde sea apropiado, en la medida en que se relacionan con las distintas categorías farmacológicas. Todos los niveles de la pirámide son importantes y están interconectados; algunos influirán en determinadas clases de fármacos y actividades de enfermería, mientras que otros tendrán una aplicación más general en todo el espectro farmacoterapéutico.

La naturaleza intrínseca de la medicina moderna u occidental, tal y como se practica en EEUU, parece incompatible con la medicina holística. La medicina occidental se centra en las enfermedades específicas, sus causas y tratamientos, y entiende la enfermedad como una alteración del funcionamiento de un órgano o sistema específico. En ocasiones, la visión es incluso más restringida y se clasifica la enfermedad como un cambio en la estructura del ADN o una alteración en el funcionamiento de una enzima. Esta medicina emplea la tecnología más sofisticada para identificar, visualizar y clasificar las alteraciones funcionales y estructurales específicas. De alguna manera, el paciente en su conjunto se pierde en este enfoque de categorización de las enfermedades. Demasiado a menudo, se ignora el motivo o la forma en la que el paciente ha desarrollado el cáncer, la diabetes o la hipertensión, o cómo se siente ante esta situación; las dimensiones psicosocial y cultural se pierden. Aun así, estas dimensiones pueden tener un profundo impacto en el éxito de la farmacoterapia, por lo que el profesional de enfermería debe enfocar conscientemente sus cuidados hacia un tratamiento holístico de cada paciente, abordándolo como un individuo en su contexto psicosocial, espiritual y comunitario.

Influencias psicosociales en la farmacoterapia

Mientras que la ciencia y la medicina tienen su fundamento en deliberaciones críticas, lógicas y objetivas, la psicología y la sociología se basan preferentemente en consideraciones subjetivas e intuitivas. La psicología es la ciencia que se ocupa de los procesos mentales normales, sus alteraciones y su impacto en el comportamiento. La sociología estudia el comportamiento humano dentro del contexto grupal y social. La espiritualidad incorpora la capacidad de amar, de transmitir compasión y empatía, dar y perdonar, disfrutar de la vida y encontrar la tranquilidad mental y la satisfacción en la vida. El aspecto espiritual se solapa con componentes emocionales, mentales, físicos y sociales de la vida.

Desde la perspectiva asistencial, todo individuo debe considerarse un ser psicológico, social y espiritual. Los problemas de salud relacionados con la situación psicosocial de un individuo suelen precisar la combinación de una atención de enfermería individualizada y un tratamiento farmacológico, además de una orientación psicoterapéutica. El término psico-socio-espiritual aparece cada vez con más frecuencia en la literatura enfermera, ya que actualmente se reconoce que cuando los pacientes tienen fuertes creencias religiosas o espirituales, estas pueden influir en gran medida en su percepción de la enfermedad o incluso en los resultados de la farmacoterapia. Cuando la enfermedad supone una amenaza para la salud, el paciente suele manifestar alteraciones psicológicas, sociales y espirituales junto con los síntomas físicos. Esto se debe a que los pacientes se enfrentan a preocupaciones sobre una mala salud, el sufrimiento, la soledad, la desesperación y la muerte al tiempo que buscan el significado, el valor y la esperanza en su situación. Todos estos aspectos pueden tener un gran impacto en el bienestar y en la elección de los métodos de tratamiento médico, de atención de enfermería y de farmacoterapia.

Los antecedentes psicosociales del paciente constituyen un componente esencial de la anamnesis inicial. Se trata de profundizar en la vida personal del paciente, tratando de averiguar sus preferencias en el estilo de vida, las creencias religiosas, las prácticas sexuales, el consumo de alcohol, tabaco y fármacos de venta libre. El profesional de enfermería debe demostrar la máxima sensibilidad cuando recoge estos datos; si no se establece rápidamente una relación de confianza entre el profesional y el paciente, este puede mostrar reticencia a compartir información personal importante que pudiera influir en la atención de enfermería.

La dimensión psicológica puede ejercer una gran influencia en la farmacoterapia. Así, los pacientes que están convencidos de la importancia de su tratamiento y de los beneficios que este aportará a su bienestar mostrarán un mejor cumplimiento terapéutico. El profesional de enfermería debe averiguar los objetivos que el paciente pretende alcanzar con el tratamiento y determinar si la farmacoterapia se ajusta a estos. Experiencias asistenciales pasadas pueden llevar al paciente a desconfiar de los medicamentos. Es posible que los fármacos no sean aceptables en el entorno social del paciente: por ejemplo, la ingesta de fármacos en la escuela o en el lugar de trabajo puede provocar vergüenza o los pacientes pueden temer que se les vea como débiles, enfermos o dependientes. Algunos individuos pueden creer que ciertos medicamentos, como los antidepresivos o los antiepilépticos, se acompañan de un estigma social, por lo que se resistirán a emplearlos.

Los pacientes que manifiestan actitudes positivas hacia su salud y tienen grandes expectativas en cuanto al resultado de la farmacoterapia tienen mayor probabilidad de conseguir resultados positivos. El profesional de enfermería será fundamental para alentar las esperanzas del paciente, al tiempo que explica de manera directa las acciones del fármaco y los posibles efectos secundarios. Trivializar las limitaciones de la farmacoterapia o minimizar los posibles efectos adversos puede llevar al paciente a albergar expectativas irreales en cuanto al tratamiento. Esto puede poner en peligro la relación entre el enfermero y el paciente, que puede comenzar a desconfiar del profesional. El paciente tiene el derecho legal y ético de recibir una información clara sobre los beneficios y los efectos del tratamiento farmacológico.

Influencias étnicas y culturales en la farmacoterapia

A pesar de las aparentes diferencias culturales y étnicas entre los seres humanos, somos, en realidad, una única especie. Se calcula que los seres humanos comparten el 99,8% de las secuencias de ADN; el restante 0,2% de secuencias diferentes lo compartimos con los individuos que tienen antecedentes históricos y geográficos similares.

Un grupo étnico es una comunidad de individuos que comparten antecedentes históricos y genéticos. Los miembros de un grupo étnico suelen compartir tradiciones sociales y culturales distintivas que se mantienen generación tras generación, así como ciertas creencias, entre las que se incluye una percepción común de la salud y la enfermedad.

La cultura es el conjunto de creencias, valores, rituales religiosos y costumbres compartido por un grupo de individuos.

En algunos aspectos, la cultura y la etnicidad son similares y muchos individuos usan indistintamente ambas palabras. Sin embargo, la etnicidad suele emplearse para referirse a las similitudes biológicas y genéticas, mientras que la cultura hace referencia más bien a similitudes sociales. Por ejemplo, miles de africanos fueron alejados de sus tribus y trasladados a América por la fuerza durante el comercio de esclavos que tuvo lugar en los siglos XVIII y XIX. Durante cientos de años, muchos afroamericanos han adoptado las normas culturales y los estilos de vida de los europeos americanos; otros han mantenido algunas de las creencias y tradiciones culturales africanas, que se han ido transmitiendo de generación en generación. Sin embargo, como grupo, todos los afroamericanos comparten similitudes genéticas con aquellos que viven actualmente en África y, por tanto, se consideran pertenecientes al mismo grupo étnico.

La cultura puede ser un factor determinante en la relación entre el paciente y el profesional de enfermería. Esta relación es un encuentro intercultural al que el paciente trae ideas y creencias religiosas que pueden desafiar o chocar con lo que el profesional sanitario cree que es mejor para el paciente. De hecho, la definición que el paciente hace de la enfermedad suele basarse en sus valores y creencias culturales. Es importante recordar que la diversidad existe no sólo entre diferentes culturas, sino también dentro de cada cultura. Así, encontramos diferencias entre los distintos grupos de edad o entre los sexos dentro de una misma cultura.

La competencia cultural exige el conocimiento de los valores, las creencias y las prácticas de individuos muy diversos, así como una actitud concienciada, abierta y sensible. Comprender y respetar las creencias del paciente es clave en el establecimiento y el mantenimiento de una relación terapéutica positiva que culmine en una atención de enfermería sensible a las diferencias culturales. La comunicación terapéutica exige que todos los profesionales sanitarios recuerden los factores culturales, raciales y sociales que conforman a cada individuo y la influencia de estos sobre el comportamiento. Quitarle importancia a estas creencias puede deteriorar la confianza del paciente en el profesional de enfermería e incluso desalentarle en la búsqueda de atención médica cuando esta sea necesaria.

La cultura y la etnia pueden afectar a la farmacoterapia de múltiples formas. La atención de pacientes de diferentes grupos étnicos exigirá que el profesional de enfermería recuerde las siguientes variables:

• Alimentación. Cada cultura emplea su propio grupo de alimentos y especias, lo que puede influir en la farmacoterapia; por ejemplo, las dietas asiáticas tienden a ser ricas en carbohidratos y pobres en proteínas y grasas; las dietas afroamericanas, sin embargo, suelen ser más ricas en grasas.
• Terapias alternativas. Son muchos los grupos culturales que creen en el empleo de hierbas medicinales y otras terapias alternativas junto con los fármacos modernos, o en su lugar. Algunos de estos remedios populares y tratamientos tradicionales han existido durante miles de años y han ayudado a constituir los cimientos de la práctica médica moderna. Así, los pacientes chinos pueden acudir a herboristerías para tratar sus enfermedades; los nativos americanos pueden recolectar, almacenar y emplear plantas medicinales para el tratamiento y la prevención de las enfermedades; ciertas culturas hispanas emplean especias y hierbas para mantener el equilibrio entre calor y frío, en la creencia de que esto ayuda a fomentar el bienestar, y muchas culturas hacen uso del masaje terapéutico, el calor y las infusiones de té. Es necesario que el profesional de enfermería conozca el efecto de la fitoterapia y las terapias alternativas en los resultados que se esperan de la farmacoterapia.
• Creencias sobre la salud y la enfermedad. Cada cultura tiene su propia visión de la enfermedad y la salud. Algunos individuos buscan la asistencia de personas de su comunidad que consideran bendecidos con poderes curativos. Así, los nativos americanos pueden recurrir a un chamán; los hispanos, a un curandero. En ocasiones, los afroamericanos practican la curación mediante la imposición de manos. Es importante que el profesional de enfermería entienda que el paciente puede tener una gran confianza en estos sanadores y no debe menospreciar sus creencias.
• Diferencias genéticas. El conocimiento de las secuencias de ADN ha llevado al descubrimiento de cientos de variantes estructurales en las enzimas metabólicas. Algunas de estas aparecen con más frecuencia en determinados grupos étnicos, con el consiguiente efecto en la farmacoterapia.

Influencias ambientales y comunitarias en la farmacoterapia

Se han identificado diversos factores comunitarios y ambientales que influyen en la enfermedad y en su posterior tratamiento. Así, la atención sanitaria se ha visto afectada por el crecimiento de la población, los complejos avances tecnológicos y la tendencia hacia modelos globalizadores; las comunidades varían de forma significativa en cuanto a nivel de urbanización, distribución por edades, nivel socioeconómico, patrones ocupacionales y crecimiento industrial; en gran parte del mundo, la gente vive en zonas que carecen de la adecuada salubridad y del abastecimiento de agua potable. Todos estos factores pueden influir en la salud y en el acceso a los fármacos.

El acceso a la asistencia sanitaria es quizá el factor relacionado con la comunidad cuya influencia en la farmacoterapia es más obvia. Existen múltiples barreras que pueden entorpecer la obtención de la adecuada atención sanitaria: la carencia de un seguro médico adecuado puede llevar a que algunos individuos sean reticentes a buscar atención médica por temor a destrozar la economía familiar; los ancianos temen perder los ahorros de su jubilación o que se les ingrese en una residencia durante el resto de sus vidas; es posible que las familias que viven en zonas rurales tengan que recorrer grandes distancias para obtener el tratamiento necesario. Una vez pautado el tratamiento, el coste de los fármacos prescritos puede ser mucho mayor de lo que un paciente con escasos ingresos se puede permitir. Por tanto, el profesional de enfermería debe ser consciente de estas variables y conocer las instituciones sociales que están a disposición de la comunidad para ayudar a mejorar el acceso a la atención.

El alfabetismo es otra variable comunitaria que puede afectar a la atención sanitaria. Hasta el 48% de los pacientes angloparlantes carecen de un alfabetismo funcional, es decir, de la capacidad básica para leer y comprender la información sanitaria y actuar en consecuencia. La tasa de analfabetismo funcional es incluso mayor en determinadas poblaciones, especialmente entre los individuos no angloparlantes y los ancianos. El profesional de enfermería debe considerar la posibilidad de que estos pacientes no puedan leer los prospectos de los fármacos, comprender instrucciones escritas sobre el tratamiento ni leer los folletos que describen su enfermedad o tratamiento.

Es posible que el paciente con analfabetismo funcional no comprenda la importancia de la farmacoterapia, lo que puede conducir al incumplimiento terapéutico. Por tanto, es importante que el profesional de enfermería intente identificar estos pacientes y les proporcione folletos, instrucciones y material educativo de fácil comprensión. Para los pacientes no angloparlantes o aquellos que tengan el inglés como segunda lengua, el profesional debería disponer del material adecuado en la lengua del paciente o echar mano de un intérprete que pueda realizar traducciones fiables. En cualquier caso, el enfermero debe pedirle al paciente que repita las instrucciones importantes para garantizar que lo ha comprendido. También puede ser adecuado el uso de material gráfico para ciertos tratamientos.

Influencias genéticas en la farmacoterapia

A pesar de que el ser humano comparte el 99,8% de las secuencias de ADN, el restante 0,2% puede traducirse en significativas diferencias en la capacidad individual de procesar los medicamentos. Muchas de estas diferencias se crean cuando tiene lugar una mutación en la cadena de ADN responsable de codificar una determinada enzima metabólica. La mutación de una única base en el ADN puede provocar el cambio de un aminoácido en la enzima, lo que altera su función. Se han identificado ya cientos de estas mutaciones, cuyo resultado puede ser un aumento o una disminución del metabolismo del fármaco, dependiendo del tipo concreto de mutación. Estos cambios en la estructura y función de la enzima se denominan polimorfismos genéticos y su estudio recibe el nombre de farmacogenética.

Los polimorfismos genéticos se suelen detectar en grupos étnicos específicos, debido a que los individuos de un grupo étnico han vivido en la misma área geográfica y se han casado con otros individuos del mismo grupo durante generaciones; como resultado, el polimorfismo genético se intensifica y se expresa dentro de esa población.

La relación entre los factores genéticos de un paciente y su respuesta a los fármacos se ha venido observando durante décadas. El primer polimorfismo se descubrió en la enzima acetiltransferasa que metaboliza la isoniacida (INH), un fármaco prescrito para la tuberculosis. Este proceso metabólico, conocido como acetilación, ocurre de forma anormalmente lenta en ciertos individuos de raza blanca. El retraso en el metabolismo hepático y en la consiguiente eliminación renal puede provocar que el fármaco alcance niveles tóxicos en estos pacientes, denominados acetiladores lentos. El efecto opuesto, la acetilación rápida, se encuentra en muchos pacientes de ascendencia japonesa.

En los últimos años, se han identificado diversos polimorfismos enzimáticos. Así, los asiáticos americanos presentan una menor capacidad de transformar la codeína en morfina debido a la ausencia natural de la enzima debrisoquina, un defecto que interfiere en las propiedades analgésicas de la codeína. Del mismo modo, los antagonistas beta-adrenérgicos, como el propranolol, presentan un menor efecto en algunos individuos de ascendencia afroamericana debido a variaciones en la concentración plasmática de renina determinadas genéticamente. Se ha descubierto otra serie de polimorfismos de enzimas oxidativas que alteran la respuesta a la warfarina, al diacepam y a otros medicamentos. La tabla 10.1 resume los tres polimorfismos más habituales. Ampliar los conocimientos sobre la influencia fisiológica de la herencia genética en la farmacoterapia permitirá algún día la personalización de los procesos terapéuticos.

Influencia del sexo en la farmacoterapia

El sexo del individuo influye en muchos aspectos de la promoción y el mantenimiento de la salud y del tratamiento de la enfermedad, así como en su respuesta a los fármacos. Por ejemplo, las mujeres suelen prestar más atención a los cambios en los patrones de salud y suelen buscar atención sanitaria antes que sus homólogos masculinos. En contraposición, son muchas las mujeres que no buscan asistencia médica ante posibles problemas cardíacos ya que las cardiopatías se consideran una «enfermedad masculina». La enfermedad de Alzheimer afecta tanto a hombres como a mujeres, pero estudios llevados a cabo en distintas poblaciones han demostrado que la incidencia de esta enfermedad en mujeres es 1,5-3 veces mayor que en los hombres; en consecuencia, está comenzando a reconocerse como un «problema de salud femenino» comparable a la osteoporosis, el cáncer de mama o los problemas de fertilidad.

La aceptación o el rechazo de determinadas clases de medicamentos pueden tener una base de género. Así, algunos pacientes no toman determinados medicamentos de forma adecuada, o simplemente no los toman, debido a los efectos secundarios asociados a su sexo. Un ejemplo típico es el empleo en hombres de determinados antihipertensivos, entre cuyos efectos secundarios habituales se encuentra la impotencia. Se ha dado el caso de hombres que han sufrido un accidente cerebrovascular debido a la interrupción repentina de la medicación sin comunicárselo a su médico. Una comunicación abierta permitirá debatir los dilemas que surjan sobre los fármacos y sus efectos secundarios, así como considerar tratamientos farmacológicos alternativos. Como en tantas otras áreas de salud, la educación adecuada del paciente impartida por el profesional de enfermería es un aspecto clave en la prevención o paliación de los problemas de salud relacionados con los fármacos.

Las respuestas locales y sistémicas a algunos medicamentos pueden variar en función del género. Una posible causa son las diferencias en la composición corporal, como el índice adiposomuscular. Además, las diferencias en el flujo sanguíneo cerebral entre hombres y mujeres pueden modificar la respuesta a algunos analgésicos, y la tasa de eliminación de algunas benzodiacepinas empleadas para tratar la ansiedad es más lenta en mujeres, y esta diferencia se hace incluso más significativa si la mujer toma simultáneamente anticonceptivos orales. Son numerosas las situaciones relacionadas con el género que el profesional de enfermería debe conocer para vigilar adecuadamente las acciones del fármaco y sus efectos.

Hasta hace poco, la inmensa mayoría de los estudios de investigación sobre fármacos se llevaban a cabo únicamente en hombres y se asumía, de forma errónea, que las conclusiones de estos estudios eran aplicables a las mujeres de la misma forma. Desde 1993, la FDA ha puesto en marcha políticas que exigen la inclusión de sujetos de ambos sexos en el desarrollo del fármaco. Esto incluye el análisis por género de los datos clínicos, la valoración de las posibles diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas entre ambos sexos, y la realización, cuando resulte necesario, de estudios adicionales específicos para la mujer.

También es interesante tener en cuenta la desigualdad de sexo en el acceso a los fármacos de venta con receta. Un ejemplo típico es la exclusión de los anticonceptivos femeninos de los seguros médicos de las empleadas. Desde junio del 2001, a raíz de la sentencia de un juzgado de distrito federal, excluir del seguro médico de una empleada la pauta de estos anticonceptivos se considera discriminación sexual.