Preparación para las emergencias

Los fármacos son un elemento básico en los planes de preparación para las emergencias. Este capítulo discute el papel de la farmacología en la prevención y el tratamiento de las enfermedades o los trastornos que se pueden desarrollar en el contexto de un ataque biológico, químico o nuclear.

Conceptos clave

Los conceptos clave proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado correspondiente para su revisión.

El bioterrorismo es el uso intencionado de un agente físico o biológico para desatar el pánico y provocar una masacre. Los aspectos sanitarios de los agentes químicos y biológicos se han convertido en preocupaciones públicas importantes.

Los profesionales de enfermería desempeñan un papel clave en la preparación para las emergencias al proporcionar información, recursos, diagnóstico y tratamiento, así como planificación.

La Strategic National Stockpile (SNS) busca distribuir rápidamente los suministros médicos necesarios a las comunidades en las que se produzca un ataque químico o biológico. Los dos componentes son el material de choque y el material de inventario específico.

El carbunco puede introducirse en el organismo por ingestión, inhalación o contacto cutáneo. El tratamiento antibiótico puede ser eficaz si se administra antes o poco tiempo después de la exposición.

Virus como el de la poliomielitis, la viruela y los causantes de fiebres hemorrágicas son potenciales armas biológicas. Si existen, las vacunas son el mejor tratamiento.

Los sustancias químicas y las neurotoxinas son amenazas bioterroristas potenciales para las que no existen antídotos específicos.

El yoduro de potasio (KI) puede usarse para bloquear los efectos que la exposición a la radiación intensa tiene en la glándula tiroides, pero no es eficaz para proteger otros órganos.

Es importante que los estudiantes de enfermería entiendan el papel que desempeñan los fármacos en la prevención y el control de los brotes epidémicos a nivel mundial. Los fármacos constituyen el instrumento más poderoso que la comunidad médica tiene a su disposición para responder a las epidemias mundiales y a las amenazas bioterroristas. Si el personal médico no pudiera identificar, aislar o tratar las causas de las enfermedades mundiales, los recursos sanitarios podrían verse fácilmente desbordados por un incidente importante y el número de muertes podría adquirir dimensiones catastróficas. Los fármacos son un elemento básico en los planes de preparación para las emergencias. Este capítulo discute el papel de la farmacología en la prevención y el tratamiento de las enfermedades o los trastornos que se pueden desarrollar en el contexto de un ataque biológico, químico o nuclear.

Naturaleza del terrorismo biológico

Antes del 11 septiembre del 2001, fecha en la que se produjeron los ataques terroristas en EEUU, la atención de los profesionales sanitarios en materia de brotes epidémicos se centraba fundamentalmente en la diseminación de las enfermedades infecciosas tradicionales. Esto incluía posibles epidemias causadas por los virus de la gripe, la tuberculosis, el cólera y el VIH.

También fueron habituales otras enfermedades infecciosas como la intoxicación alimentaria y las enfermedades de transmisión sexual; sin embargo, se consideraron menos importantes ya que causaron un menor número de muertes.

Los ataques del 11 septiembre del 2001 llevaron a la comunidad sanitaria a extender su preocupación por los brotes y sus tratamientos al bioterrorismo y a los efectos de las armas biológicas y químicas sobre la salud. El bioterrorismo puede definirse como el uso intencionado de agentes biológicos infecciosos, sustancias químicas o radiación con objeto de causar una enfermedad o un daño a gran escala. La población es consciente de la amenaza del bioterrorismo gracias a que instituciones federales, como los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y el U.S. Department of Defense, han incrementado sus esfuerzos de informar, educar y preparar a la población para brotes epidémicos menos frecuentes.

Los objetivos del bioterrorismo son desatar el pánico entre la población y provocar el mayor número de muertes posible. No son pocos los agentes que pueden usarse con este fin. De hecho, algunos de ellos se pueden obtener fácilmente y su diseminación requiere escasos o nulos conocimientos. Provocan especial preocupación las enfermedades extremadamente infecciosas, como el carbunco, la viruela, la peste y los virus hemorrágicos; sustancias químicas incapacitantes como el gas neurotóxico, el cianuro y los agentes clorados, y las emergencias nucleares y por radiación. Los CDC han clasificado las amenazas biológicas basándose en su impacto potencial en la salud pública.

Papel de la enfermería en la preparación para las emergencias

La preparación para las emergencias no es un concepto nuevo. Durante más de 30 años, la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) ha exigido a los hospitales acreditados que desarrollen planes de emergencia y que lleven a cabo simulacros periódicos para determinar el grado de preparación. Hasta finales de los noventa, los planes de emergencia y su preparación se centraban en desastres naturales, como tornados, huracanes e inundaciones, o en accidentes, como explosiones, que podían causar múltiples víctimas.

A finales de los noventa, los criterios de la JCAHO añadieron la posibilidad del bioterrorismo y los microorganismos infecciosos más virulentos como casos raros pero posibles.

En 2001, la JCAHO estableció nuevos criterios que supusieron un cambio de enfoque, pasando de contemplar únicamente la respuesta al desastre a preocuparse por el manejo de la emergencia. Estos nuevos criterios iban más allá de la respuesta a las víctimas inmediatas del desastre para considerar también qué cambios podía sufrir la atención sanitaria proporcionada por una institución durante una crisis y cómo podía recuperar la normalidad tras el incidente. Este enfoque más amplio también incluía la coordinación de la institución sanitaria específica con los recursos comunitarios, como otros hospitales y centros de salud pública. Las instituciones federales y nacionales revisaron sus directrices de preparación para las emergencias en un intento por planificar de forma más racional diversos desastres, entre los que se incluían posibles ataques bioterroristas.

La planificación de la respuesta ante ataques bioterroristas hace necesaria la estrecha cooperación de los distintos profesionales sanitarios, en la que los enfermeros son básicos. Un incidente bioterrorista puede ocurrir sin previo aviso en cualquier comunidad, por lo que los enfermeros deben estar preparados para responder inmediatamente. Los siguientes puntos subrayan las principales funciones de los enfermeros ante los retos que supondría un posible atentado biológico:

• Educación: los enfermeros deben mantener un conocimiento actualizado de la actuación en las emergencias por actividades bioterroristas.
• Recursos: los enfermeros deben mantener una lista actualizada de los recursos existentes en su comunidad y de los contactos sanitarios y fuerzas del orden que colaborarían en caso de actividad bioterrorista.
• Diagnostico y tratamiento: los enfermeros deben conocer los primeros signos y síntomas de la exposición a sustancias químicas y biológicas y su tratamiento inmediato.
• Planificación: los enfermeros deben involucrarse en el desarrollo de los planes de emergencia.

Reserva estratégica nacional

En caso de producirse un ataque biológico o químico, este probablemente sería rápido e inesperado y ocasionaría múltiples víctimas. Aunque la planificación de la respuesta ante este tipo de eventos constituye un elemento importante del sistema de preparación para las emergencias, los centros sanitarios y las comunidades locales podrían verse fácilmente desbordadas por una crisis de este tipo. Probablemente habría escasez de los fármacos, el equipo médico y los suministros necesarios.

La Strategic National Stockpile (SNS), antes denominada National Pharmaceutical Stockpile, es un programa diseñado para asegurar la inmediata distribución en la comunidad de los suministros médicos básicos en caso de un ataque biológico o químico a gran escala. Gestionado por los CDC, la reserva consta de los siguientes materiales:

• Antibióticos
• Vacunas
• Suministros médicos, quirúrgicos y de soporte vital como vendajes, material de intubación y equipo IV

El SNS consta de dos componentes. El primero se denomina material de choque y consiste en un paquete predeterminado de suministros y productos farmacéuticos diseñados para cubrir las necesidades derivadas de una amenaza química o biológica desconocida. Existen ocho almacenes de temperatura controlada dispersos por todo EEUU, cada uno de ellos con 50 t de estos paquetes; su localización permite que puedan llegar a cualquier comunidad de EEUU en las 12 horas posteriores al ataque. La decisión de distribuir estos paquetes correrá a cargo de funcionarios del gobierno federal tras la evaluación de la situación.

El segundo componente es el material de inventario específico. Este se distribuiría, si fuera necesario, después de la identificación de la amenaza biológica o química. El paquete contiene suministros y productos farmacéuticos más específicos para combatir la sustancia biológica o química empleada para el ataque. Estos paquetes están pensados para llegar en 24-36 horas.

No se recomienda que particulares, clínicas ni hospitales locales almacenen antibióticos ni vacunas con el propósito de prepararse para un ataque terrorista. Los productos farmacéuticos tienen una fecha de caducidad determinada y almacenar grandes cantidades de estos fármacos puede resultar muy costoso. Además, esto podría originar una escasez de fármacos e impedir su distribución a comunidades donde son más necesarios.

Agentes empleados en ataques bioterroristas

Los bioterroristas podrían emplear cualquier sustancia física, química o biológica para desencadenar el pánico y diseminar graves enfermedades. El conocimiento de las sustancias que con mayor probabilidad pueden emplearse en un incidente de este tipo ayuda a los enfermeros a planificar y poner en práctica las políticas de preparación para las emergencias.

Carbunco

El carbunco fue una de las primeras amenazas que siguieron a los ataques terroristas del World Trade Center. En otoño del 2001, cinco personas murieron como resultado de la exposición al carbunco, presuntamente a consecuencia de una acción bioterrorista intencionada. Al menos 13 ciudadanos estadounidenses resultaron infectados, varios empleados gubernamentales fueron amenazados y el servicio de Correos estadounidense se interrumpió durante varias semanas. Se temía que los brotes de carbunco pudieran entorpecer muchas otras operaciones esenciales para el país.

El carbunco está causado por la bacteria Bacillus anthracis, que infecta normalmente a animales domésticos y salvajes. Esta enfermedad puede afectar a una gran variedad de ganado, incluyendo el ganado vacuno, ovino, equino y porcino, y también a monos, bisontes americanos, antílopes, elefantes y leones. La transmisión de esta bacteria a humanos, por contacto con una herida abierta, alimentos contaminados o por inhalación, puede provocar graves daños en los tejidos corporales. Los síntomas de la infección suelen aparecer entre 1-6 días después de la exposición. Dependiendo de la vía de transmisión de la bacteria, pueden observarse distintos tipos de carbunco, cada uno de ellos caracterizado por síntomas distintivos.

Bacillus anthracis causa la enfermedad por la producción de dos tipos de toxinas, la toxina del edema y la toxina letal. Estas toxinas causan necrosis y acumulación de exudado con resultado de dolor, inflamación y limitación de la actividad, los síntomas generales asociados a casi todos los tipos de carbunco.

Otro componente, el receptor del carbunco, permite a la bacteria unirse a las células humanas y actuar como una «puerta de entrada» para ambos tipos de toxinas.

Para aumentar aún más sus posibilidades de diseminación, B. anthracis es formador de esporas. Las esporas del carbunco pueden permanecer en el suelo y ser viables durante cientos, incluso miles, de años ya que son resistentes a la sequía, al calor y a algunas sustancias químicas abrasivas.

Estas esporas constituyen la principal preocupación para la salud pública, ya que son las responsables del carbunco por inhalación, la forma más peligrosa de la enfermedad. Tras acceder a los pulmones, las esporas de la bacteria son ingeridas por los macrófagos y transportadas al tejido linfático; el resultado es necrosis tisular, edema y hemorragia. Una de las principales áreas corporales afectadas es el mediastino, donde puede producirse daño tisular y acumulación de líquido. La meningitis es también una alteración habitual. Si el tratamiento se retrasa, el carbunco por inhalación es letal en casi todos los casos.

Aunque puede presentarse en otras formas, B. anthracis se encuentra en productos animales contaminados como lana, pelo, epitelio y harina de huesos, por lo que puede transmitirse a través del aire o por contacto directo. Los terroristas lo diseminaron en forma de finos polvos, lo que complicaba su detección. El polvo puede esparcirse imperceptiblemente en prácticamente cualquier superficie, lo que lo convierte en una seria amenaza para la seguridad pública.

El ciprofloxacino es el antibiótico que se ha venido usando para la profilaxis y el tratamiento del carbunco. Para la profilaxis, la dosis habitual son 500 mg VO (vía oral) cada 12 horas durante 60 días. Si se confirma la exposición, el ciprofloxacino debe administrarse inmediatamente a una dosis habitual de 400 mg IV (intravenoso), cada 12 horas. Otros antibióticos son también eficaces frente al carbunco, por ejemplo, la penicilina, la vancomicina, la ampicilina, la eritromicina, la tetraciclina y la doxiciclina. En caso de inhalación, la FDA ha aprobado el uso combinado de ciprofloxacino y doxiciclina.

Muchos individuos se ha mostrado profundamente preocupados por las amenazas bioterroristas y han solicitado ciprofloxacino a su médico. Debe disuadirse a la población de emplear antibióticos de manera profiláctica en aquellos casos en los que no se haya confirmado la exposición al carbunco. El uso innecesario e indiscriminado de antibióticos puede resultar caro, ocasionar importantes efectos secundarios y favorecer la aparición de cepas bacterianas resistentes.

Aunque la FDA autorizó la inmunización (vacunación) frente al carbunco hace 30 años, su uso no estaba extendido debido a que la incidencia de esta enfermedad en EEUU era extremadamente baja antes de septiembre del 2001. La vacuna se elabora a base de proteínas de la bacteria del carbunco que se denominan «antígenos protectores» y funciona de la misma forma que otras vacunas: desencadena la producción de anticuerpos protectores por el organismo, de forma que previene la instauración de la enfermedad y sus síntomas. La inmunización frente al carbunco consiste en tres inyecciones subcutáneas administradas con 2 semanas de diferencia, seguidas de tres inyecciones subcutáneas adicionales administradas a los 6, 12 y 18 meses; se recomienda además la administración de un recuerdo anual. En este momento, los CDC recomiendan vacunar únicamente a determinados grupos de población: personal de laboratorio que manipula carbunco, personal militar destinado en áreas de alto riesgo e individuos que trabajan con productos animales importados de áreas donde la incidencia de la enfermedad sea alta.

Existe una controversia creciente en cuanto a la seguridad de esta vacuna y su verdadera eficacia en la prevención de la enfermedad. Hasta que se resuelvan estos problemas, el uso de la vacuna probablemente permanecerá restringido a determinados grupos.

Virus

En 2002, la población asistía atónita al anuncio de que los investigadores habían «creado» un poliovirus, una amenaza que las autoridades sanitarias estadounidenses consideraban básicamente erradicada en 1994. Aunque prácticamente eliminada en el hemisferio occidental, en 1998 se notificaron casos de poliomielitis en al menos 27 países. La infección persiste entre los lactantes y niños de áreas donde los alimentos o el agua suelen estar contaminados, especialmente en las regiones subdesarrolladas de India, Pakistán, Afganistán, África occidental y central y la República Dominicana. En EEUU, la poliomielitis sigue siendo una amenaza potencial en 1 de cada 300.000-500.000 pacientes que reciben la vacuna antipoliomielítica oral.

La preocupación actual es que los bioterroristas cultiven este virus y lo liberen en regiones donde los individuos no hayan sido vacunados. Un peligro incluso mayor es la posibilidad de desarrollar una cepa mutada, para la que no existiría una vacuna eficaz. Dado que el código genético del virus de la poliomielitis es pequeño (unos 7.500 pares de bases), puede sintetizarse en un laboratorio relativamente sencillo. Una vez aislado el virus, podrían obtenerse cientos de mutaciones distintas en un período de tiempo relativamente corto.

Otro peligro biológico, además de la poliomielitis, es la viruela. Se consideró erradicada del planeta en los años setenta, pero el virus que causa esta enfermedad se ha conservado en laboratorios de investigación de diversos países. Se ha conseguido secuenciar gran parte de su código genético (200.000 pares de bases), que es de dominio público. La enfermedad se transmite de persona a persona a través de pequeñas partículas aéreas, de gotículas o bien por contacto con objetos contaminados como prendas de vestir o ropa de cama. Unas pocas partículas víricas son suficientes para causar la infección. Si el virus se liberara en una población que no ha recibido la vacuna, podría morir uno de cada tres individuos.

No se dispone de tratamientos eficaces para la mayoría de los virus que podrían emplearse en ataques bioterroristas. Sin embargo, en el caso de algunos virus es posible crear una vacuna que estimule el sistema inmunitario del organismo de una forma que pueda recordarse más adelante. Es el caso de la viruela, de cuya vacuna existe una reserva en cantidad suficiente para vacunar a toda la población de EEUU.

La vacuna antivariólica proporciona una alta protección si se administra antes de la exposición o hasta 3 días después; dicha protección puede durar 3-5 años. A continuación se presentan las contraindicaciones para recibir la vacuna antivariólica, salvo confirmación del contacto cara a cara con un individuo infectado:

• Individuos que presentan dermatitis atópica o eccema, o antecedentes de estos trastornos.
• Individuos con trastornos cutáneos agudos, activos o exfoliativos.
• Individuos con alteraciones inmunitarias (ej. VIH, sida, leucemia, linfoma o tratamiento con inmunodepresores).
• Mujeres embarazadas o en período de lactancia.
• Niños menores de 1 año.
• Individuos con una alergia importante a cualquier componente de la vacuna.

Se ha sugerido elaborar múltiples vacunas, producirlas en masa y almacenarlas, con el fin de combatir ataques terroristas. También se ha sugerido la vacunación masiva de la población o, al menos, de aquellos profesionales sanitarios y fuerzas del orden que pudieran estar expuestos a pacientes infectados.

Las vacunas tienen efectos secundarios, algunos de ellos bastante graves. En el caso de la vacuna antivariólica, por ejemplo, se estima que por cada millón de individuos inoculados podría haber unas 250 muertes. Si la vacuna antivariólica se administrase a todos los individuos de EEUU (aproximadamente 300 millones), podrían superarse las 75.000 muertes como consecuencia de la vacunación. Además, si los terroristas tienen conocimientos de la estructura genética pueden crear una cepa modificada del virus convirtiendo en ineficaces todas las vacunas existentes. Parece, por tanto, que la vacunación masiva no será una solución apropiada hasta que la investigación permita la elaboración de vacunas más seguras y eficaces.

Sustancias químicas tóxicas

Aunque se dispone de armas químicas desde la Primera Guerra Mundial, la medicina ha elaborado escasos antídotos. Pocos son los tratamientos que proporcionan algo más que el alivio de algunos síntomas y del malestar tras la exposición. La mayoría de las sustancias químicas empleadas como arma se crearon para causar masacres; otras se diseñaron para provocar malestar de forma que los soldados se sintieran demasiado débiles para seguir luchando. Las sustancias químicas susceptibles de usarse en un ataque terrorista incluyen gases neurotóxicos, sustancias hemorrágicas, asfixiantes y vomitivas, así como agentes vesicantes.

La categoría química de mayor significancia farmacológica son los agentes neurotóxicos. La exposición a estas sustancias químicas extremadamente tóxicas puede provocar convulsiones y pérdida de conocimiento en segundos, así como la parada respiratoria en minutos. Casi todos los signos de exposición al gas neurotóxico están relacionados con la acción del neurotransmisor acetilcolina (Ach), que sobreestimula los receptores centrales y periféricos de todo el cuerpo.

En condiciones normales, la enzima acetilcolinesterasa (AchE) degrada la acetilcolina en la hendidura sináptica. Los agentes neurotóxicos bloquean esta enzima, por lo que la acción de la acetilcolina en este espacio aumenta; de ahí que todos los síntomas de la exposición al gas nervioso como la salivación, la diaforesis, las fasciculaciones, la micción y defecación involuntarias, la confusión, las convulsiones y la muerte sean el resultado directo de la sobreestimulación por la acetilcolina. Para solucionar esta situación, los kits que contienen el antídoto del gas neurotóxico y el anticolinérgico atropina, o un análogo, están disponibles en situaciones donde se espera la liberación del gas nervioso. La atropina bloquea la unión de la acetilcolina a los receptores y evita la sobreestimulación causada por el gas nervioso.

Radiación ionizante

Además de liberar armas químicas y biológicas, existe la posibilidad de que los bioterroristas desarrollen armas nucleares de destrucción masiva. En tal caso, el mayor número de víctimas se debería a la propia onda expansiva. Los supervivientes, sin embargo, podrían verse expuestos a elevados niveles de radiación ionizante procedente de cientos de radioisótopos diferentes derivados de la explosión nuclear. Algunos de estos radioisótopos emiten grandes cantidades de radiación y permanecen en el ambiente durante años. Tal es el caso del accidente nuclear de Chernóbil que tuvo lugar en 1986 en Ucrania, donde los radioisótopos producidos viajaron con las corrientes de aire para depositarse a miles de kilómetros de distancia de la explosión inicial. Otra posibilidad sería una exposición a menor escala como consecuencia de ataques terroristas a centrales de energía nuclear o por la liberación de materiales radiactivos, sólidos o líquidos, en áreas públicas.

Los efectos inmediatos de la radiación ionizante están bien documentados y se sabe que dependen principalmente de la dosis de radiación que recibe el paciente. El síndrome agudo por radiación, denominado en ocasiones enfermedad por radiación, puede aparecer en las horas o días siguientes a la exposición en dosis extremas. Los síntomas inmediatos son náuseas, vómitos y diarrea; los síntomas tardíos incluyen pérdida de peso, anorexia, fatiga y mielodepresión. Los pacientes que sobreviven al síndrome agudo presentan un riesgo elevado de desarrollar diversos tipos de cáncer, especialmente leucemia.

Los síntomas de la exposición a la radiación o a fuentes nucleares siguen siendo algunos de los más difíciles de tratar mediante fármacos. Aparte del tratamiento sintomático de la enfermedad por radiación, el único tratamiento reconocido específicamente diseñado para la exposición a la radiación son los comprimidos de yoduro de potasio (KI), administrados tras un incidente o un ataque. Uno de los radioisótopos producidos por una explosión nuclear es el yodo-131. Debido a que el yodo se concentra de forma natural en la glándula tiroides, el I-131 accederá inmediatamente al tiroides donde dañará las células tiroideas. Así, tras el desastre nuclear de Chernóbil, la incidencia de cáncer de tiroides en Ucrania se disparó de 4-6 casos por millón de habitantes hasta 45 casos por millón. Tomado antes o inmediatamente después de un incidente nuclear, el KI puede evitar la entrada de hasta el 100% del yodo radiactivo en la glándula tiroides. Es eficaz incluso si se toma 3-4 horas tras la exposición a la radiación. Habitualmente, una única dosis de 130 mg es suficiente.

Desafortunadamente, el KI sólo protege a la glándula tiroides del I-131. No protege ni a otros tejidos corporales ni supone protección frente a las docenas de radioisótopos dañinos diferentes generados por la explosión nuclear. Como ocurre con las vacunas y los antibióticos, no se recomienda que particulares ni centros sanitarios locales almacenen el KI. Curiosamente, el I-131 también se emplea como medicamento para reducir el tamaño de una glándula tiroides hiperactiva.