Fármacos para los trastornos del equilibrio hidroelectrolítico y acidobásico

El volumen y la composición de los líquidos corporales deben mantenerse dentro de unos estrechos límites. Un exceso de volumen de líquidos puede conducir a la hipertensión, la insuficiencia cardíaca congestiva o el edema periférico, mientras que la reducción de líquidos produce deshidratación. Los líquidos corporales deben contener también cantidades específicas de iones esenciales o electrólitos y mantenerse a unos valores de pH especiales. Los desequilibrios de los electrólitos pueden tener consecuencias mortales. Además, la acumulación de excesos de ácidos o bases puede cambiar el pH de los líquidos corporales y producir rápidamente la muerte si no se trata. Este capítulo analizará los fármacos usados para revertir los trastornos del equilibrio hidroelectrolítico y acidobásico.

Conceptos clave

Los conceptos clave numerados proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado correspondiente para su revisión.

1. Existe un intercambio continuo de líquidos a través de las membranas que separan los compartimentos de líquido intra y extracelular. Las moléculas grandes y aquellas ionizadas son menos capaces de atravesar las membranas.

2. La osmolalidad se refiere al número de solutos disueltos (generalmente sodio, glucosa o urea) en un líquido corporal. Los cambios en la osmolalidad de los líquidos corporales pueden hacer que el agua se mueva a diferentes compartimentos.

3. El equilibrio total de líquidos se consigue a través de mecanismos complejos que regulan la entrada y salida de líquidos. La sustancia que en mayor medida contribuye a la osmolalidad es el sodio, que es controlado por la hormona aldosterona.

4. El tratamiento con líquidos intravenosos usando cristaloides y coloides sustituye los líquidos perdidos. Los coloides son moléculas grandes que permanecen en el espacio intravascular para expandir con rapidez el volumen plasmático. Los cristaloides contienen electrólitos y se distribuyen fundamentalmente a los espacios intersticiales.

5. Los electrólitos son moléculas inorgánicas con carga esenciales para la conducción nerviosa, la permeabilidad de las membranas, el equilibrio del agua y otras funciones corporales críticas. Los desequilibrios pueden producir anomalías graves.

6. El sodio es fundamental para mantener la osmolalidad, el equilibrio de agua y el acidobásico. La hipernatremia puede corregirse con líquidos IV hipotónicos o diuréticos y la hiponatremia puede tratarse con perfusiones de cloruro sódico. La hiponatremia dilucional se trata con diuréticos.

7. El potasio es esencial para unas adecuadas funciones nerviosa y muscular, así como para mantener el equilibrio acidobásico. La hiperpotasemia puede tratarse con glucosa e insulina o mediante la administración de sulfonato de poliestireno. La hipopotasemia se corrige con suplementos de potasio oral o intravenoso.

8. Los tampones del organismo mantienen el pH total dentro de unos límites estrechos. Los riñones y los pulmones trabajan juntos para eliminar el exceso de ácido metabólico.

9. La farmacoterapia de la acidosis, un pH plasmático por debajo de 7,35, incluye la administración de bicarbonato sódico.

10. La farmacoterapia de la alcalosis, un pH plasmático por encima de 7,45, incluye la administración de cloruro de amonio o cloruro sódico con cloruro potásico.

Compartimentos de los líquidos corporales

Los líquidos corporales circulan entre los compartimentos que están separados por membranas semipermeables. El control del equilibrio del agua en los diferentes compartimentos es esencial para la homeostasis. Los desequilibrios de los líquidos son indicaciones frecuentes de farmacoterapia.

La mayoría del líquido corporal está formada por agua que sirve de disolvente universal en la que se disuelve la mayoría de nutrientes, electrólitos y minerales. El agua sola es responsable de cerca del 60% del peso corporal total en un adulto de mediana edad. Un recién nacido puede contener el 80% de agua, mientras que un anciano sólo el 40%.

En un modelo simple, el agua puede localizarse en el organismo en uno de dos sitios o compartimentos. El compartimento de líquido intracelular (LIC), que contiene agua que está dentro de las células, supone aproximadamente dos tercios del total de agua corporal.

El tercio restante de líquido corporal se encuentra fuera de las células en el compartimento de líquido extracelular (LEC). El compartimento del LEC se divide además en dos partes: el líquido del plasma, o espacio intravascular, y el líquido del espacio intersticial entre las células.

Entre los diferentes compartimentos, separados por membranas, se establece un continuo intercambio y mezcla de líquidos. Por ejemplo, las membranas plasmáticas de las células separan el LIC del LEC. Las membranas capilares separan el plasma del líquido intersticial. Aunque el agua circula libremente entre los compartimentos, el desplazamiento de moléculas grandes o con carga eléctrica es regulado por procesos de difusión y transporte activo. El movimiento de los iones y fármacos a través de las membranas es de fundamental interés para la farmacocinética.

La osmolalidad, la presión osmótica y el movimiento de líquidos corporales

La osmolalidad y la presión osmótica son dos temas relacionados fundamentales para comprender el equilibrio de los líquidos en el organismo. Grandes cambios en la osmolalidad o la presión osmótica de un líquido corporal pueden ocasionar cambios en el equilibrio de agua entre los compartimentos. El profesional de enfermería, a menudo, tendrá que administrar líquidos IV para compensar estos cambios.

La osmolalidad de un líquido viene determinada por el número de partículas disueltas o solutos en un 1 kg (1 L) de agua. En la mayoría de líquidos corporales, tres solutos determinan la osmolalidad: el sodio, la glucosa y la urea. El sodio es el que más contribuye a la osmolalidad debido a su abundancia en la mayoría de líquidos corporales. La osmolalidad normal de los líquidos corporales varía de 275 a 295 miliosmoles por kilogramo (mOsm/kg).

El término presión osmótica se usa a menudo de forma intercambiable con el de osmolalidad, aunque son algo diferentes. La presión osmótica es la capacidad de una solución de producir un movimiento del agua a través de una membrana debido a las fuerzas osmóticas. Mientras que la osmolalidad es un valor de laboratorio que puede medirse con precisión, la presión osmótica es un término general usado para describir la concentración relativa de los líquidos IV. La presión osmótica del plasma se usa como punto de referencia cuando se administran soluciones IV: el plasma normal se considera isotónico.

Las soluciones que son isotónicas tienen la misma concentración de solutos (misma osmolalidad) que el plasma. Las soluciones hipertónicas contienen una mayor concentración de solutos que el plasma, mientras que las soluciones hipotónicas tienen una menor concentración de solutos que el plasma.

Gracias a la ósmosis el agua se mueve de áreas de baja concentración de solutos (baja osmolalidad) a áreas de alta concentración de solutos (alta osmolalidad). Si se administra una solución IV hipertónica (hiperosmolar), el plasma gana más solutos que el líquido intersticial. El agua se moverá, por ósmosis, desde el compartimento de líquido intersticial hacia el compartimento plasmático. El agua se moverá en la dirección contraria, desde el plasma hacia el líquido intersticial, si se administra una solución hipotónica. Las soluciones isotónicas no producirán ningún cambio neto de líquido.

Regulación de los aportes y pérdidas de líquido

Un adulto medio consume aproximadamente 2.500 mL/día de agua, la mayoría de la cual procede de los alimentos y las bebidas. Las pérdidas de agua tienen lugar a través de los riñones, los pulmones, la piel, las heces y el sudor. Para mantener el equilibrio de agua, los aportes de agua deben ser igual a las pérdidas. Pueden estimarse ganancias o pérdidas netas de agua mediante los cambios en el peso corporal total.

El regulador fisiológico más importante del consumo de líquidos es el mecanismo de la sed. La sensación de sed aparece cuando los osmorreceptores del hipotálamo perciben que el LEC se ha vuelto hipertónico. Disminuye la secreción de saliva y la boca se seca, lo que conduce al individuo a beber líquidos. A medida que el agua ingerida se absorbe, la osmolalidad del LEC baja y el centro de la sed hipotalámico deja de ser estimulado.

Los riñones son los principales reguladores de la salida de líquidos. A través del sistema renina-angiotensina la corteza suprarrenal segrega la hormona aldosterona. Esta hace que los riñones retengan sodio y agua adicionales en el organismo, incrementando así la osmolalidad del LEC. Una segunda hormona, la hormona antidiurética (ADH), se libera durante los períodos de alta osmolalidad plasmática. La ADH actúa directamente sobre los túbulos distales de los riñones para aumentar la reabsorción del agua.

Un fallo para mantener un equilibrio adecuado entre los aportes y las pérdidas puede producir trastornos del equilibrio de líquidos en los que está indicada una intervención farmacológica. Un trastorno por déficit de líquidos puede producir deshidratación o shock que se tratan administrando líquidos orales o intravenosos (IV). En el tratamiento de los desequilibrios de los líquidos, el objetivo último es diagnosticar y corregir la causa del trastorno mientras se administran líquidos y medicamentos de soporte para estabilizar al paciente.

Tratamiento intravenoso con cristaloides y coloides

La pérdida neta de líquidos del organismo puede producir deshidratación y shock. El tratamiento con líquidos IV permite mantener el volumen sanguíneo y la presión sanguínea.

Cuando las pérdidas de líquidos superan a los aportes pueden producirse déficits de volumen. Pueden aparecer shock, deshidratación o pérdida de electrólitos; los déficits importantes son mortales si no se tratan. Las siguientes son algunas razones comunes para que se presente una reducción de líquidos:

• Pérdidas digestivas de líquidos por vómitos, diarrea, uso crónico de laxantes o aspiración digestiva
• Excesiva sudoración durante un clima cálido, una actividad atlética o fiebre prolongada
• Quemaduras graves
• Hemorragias
• Diuresis excesiva debido a tratamiento diurético o cetoacidosis diabética no controlada

El objetivo inmediato a la hora de tratar un trastorno por déficit de volumen es sustituir el líquido reducido. En circunstancias no agudas, esto puede conseguirse bebiendo más líquido o administrando líquidos a través de una sonda de alimentación. En situaciones agudas, está indicado el tratamiento con líquidos IV. Con independencia de la vía, se debe prestar una atención cuidadosa para restaurar los niveles normales de elementos sanguíneos y electrólitos, así como el volumen de líquidos.

Los líquidos de sustitución intravenosos son de dos tipos básicos: cristaloides y coloides. Los cristaloides son soluciones IV que contienen electrólitos y otros agentes que se parecen mucho al líquido extracelular corporal. Pueden usarse para sustituir los líquidos reducidos y para aumentar la diuresis. Las soluciones cristaloides son capaces de difundir con rapidez a través de las membranas, abandonando el plasma y penetrando en el líquido intersticial y el LIC. Se estima que dos tercios de cristaloides perfundidos se distribuyen en el espacio intersticial. Existen en el mercado soluciones isotónicas, hipotónicas e hipertónicas. El sodio es el cristaloide que con mayor frecuencia se añade a las soluciones. Algunos cristaloides contienen dextrosa, una forma de glucosa, habitualmente en concentraciones de 2,5%, 5% o 10%. La dextrosa se añade para proporcionar valor nutricional: 1 L de dextrosa al 5% proporciona 170 calorías. Además, durante el metabolismo de la dextrosa se forma agua que contribuye a la rehidratación del paciente. Cuando se perfunde dextrosa, se metaboliza y la solución se vuelve hipotónica.

La perfusión de cristaloides aumentará el volumen total de líquidos en el organismo, pero el compartimento que más se expande depende de la concentración de soluto (sodio) del líquido administrado. Los cristaloides isotónicos pueden expandir el volumen de líquido intravascular circulante sin ocasionar grandes cambios de líquidos entre los compartimentos. Los cristaloides isotónicos, como el suero salino normal, se usan a menudo para tratar la pérdida de líquidos debida a los vómitos, la diarrea o procedimientos quirúrgicos, especialmente cuando la presión arterial es baja. Como los líquidos isotónicos pueden expandir con rapidez el volumen sanguíneo circulante, se debe tener cuidado para no producir una sobrecarga de líquidos.

La perfusión de cristaloides hipertónicos expande el volumen plasmático extrayendo agua de las células y los tejidos. Estos agentes pueden usarse para aliviar el edema celular, especialmente el edema cerebral. Cuando los pacientes están deshidratados y presentan un plasma hipertónico, los líquidos hipertónicos (ej. D5 1/2NS) igualan la presión osmótica del plasma a medida que son perfundidos, pero la dextrosa se metaboliza después y la solución se hace hipotónica. Esta solución penetra a continuación en el espacio intracelular, aliviando la deshidratación del interior de las células. Un exceso de tratamiento con cristaloides hipertónicos (3% de suero salino normal) puede condicionar una excesiva expansión del compartimento intravascular y a la hipertensión.

Los cristaloides hipotónicos harán que el agua pase del plasma a los tejidos y células en el compartimento intracelular; de forma que estas soluciones no se consideran expansores eficaces del volumen plasmático. Los cristaloides hipotónicos están indicados en pacientes con hipernatremia y deshidratación. Se debe tener cuidado para no causar una reducción del compartimento intravascular (hipotensión) o demasiada expansión del compartimento intracelular (edema periférico). Los pacientes deshidratados con presión sanguínea baja deberían recibir suero salino normal; los pacientes deshidratados con presión sanguínea normal deberían recibir una solución hipotónica.

Los coloides son proteínas, almidones u otras moléculas grandes que permanecen en la sangre durante mucho tiempo debido a que son demasiado grandes para cruzar con facilidad las membranas capilares. Mientras circulan tienen el mismo efecto que las soluciones hipertónicas, extrayendo moléculas de agua desde las células y los tejidos al plasma mediante su capacidad para aumentar la osmolalidad plasmática y la presión oncótica, es decir, la presión osmótica atribuida a las proteínas y otras macromoléculas. A estos agentes se les denomina en ocasiones expansores del volumen plasmático y son especialmente importantes para tratar el shock hipovolémico debido a quemaduras, hemorragias o cirugía.

El coloide que se usa con mayor frecuencia es la albúmina sérica normal que se ofrece como fármaco prototipo para el shock. Varios productos coloides contienen dextrano, un polisacárido sintético. Las perfusiones de dextrano pueden duplicar el volumen plasmático en pocos minutos, aunque sus efectos duran sólo unas 12 horas. La fracción proteica plasmática es un expansor de volumen natural que contiene el 83% de albúmina y el 17% de globulinas plasmáticas. La fracción proteica plasmática y la albúmina también están indicadas en pacientes con hipoproteinemia. El hetastarch (amilopectina) es un coloide sintético con propiedades similares a aquellos con el 5% de albúmina pero con una mayor duración de acción.

Consideraciones de enfermería

El papel del profesional de enfermería en el tratamiento con soluciones coloidales supone una monitorización cuidadosa de la enfermedad del paciente y proporcionarle educación en lo que se refiere al tratamiento farmacológico prescrito. Las soluciones coloidales se usan como expansores del plasma, por lo que en primer lugar obtenga la anamnesis, los antecedentes de consumo de fármacos y una exploración física completos. Obtenga unas pruebas de laboratorio, incluido un hemograma y niveles de electrólitos, nitrógeno ureico sanguíneo (BUN) y creatinina séricos.

Debido a que la administración de soluciones coloides a pacientes deshidratados puede conducir a una insuficiencia renal, evalúe el equilibrio de líquidos del paciente antes de iniciar el tratamiento.

Algunas soluciones coloides disminuyen la adherencia plaquetaria y reducen la coagulación. Los expansores plasmáticos disminuyen los niveles de hematocrito y hemoglobina debido a un volumen intravascular aumentado. Informe inmediatamente al médico si aparece un hematocrito por debajo del 30%.

Las soluciones coloides están contraindicadas en pacientes con insuficiencia renal, enfermedades hipervolémicas, insuficiencia cardíaca grave, trombocitopenia y aquellas con trastornos de coagulación. Úselos con precaución en pacientes con hemorragia activa, deshidratación grave, enfermedad hepática crónica o alteración de la función renal. Monitorice meticulosamente las constantes vitales y vigile al paciente durante los primeros 30 minutos de la perfusión para detectar reacciones de hipersensibilidad. Interrumpa la perfusión al primer signo de hipersensibilidad.

La responsabilidad fundamental del profesional de enfermería cuando asiste a un paciente que está recibiendo expansores de volumen plasmático es monitorizar el estado del volumen de líquidos. Monitorice estrechamente tanto el déficit como el exceso del volumen de líquidos. Valore con frecuencia las constantes vitales y la monitorización hemodinámica durante la perfusión hasta que la enfermedad del paciente se estabilice. Valore de forma estrecha el estado neurológico y la diuresis ya que estos dos sistemas dependen de forma crítica de un equilibrio de líquidos adecuado. La perfusión de las soluciones puede crear una gran cantidad de retos médicos para el paciente gravemente enfermo.

Estos medicamentos se usan casi siempre para tratar el shock, por lo que el paciente puede que no esté despierto. Sin embargo, proporcione apoyo emocional a los cuidadores, incluidas actualizaciones sobre la enfermedad del paciente y el apoyo psicosocial.

Educación del paciente

La educación del paciente en relación con las soluciones coloidales debería incluir los objetivos del tratamiento, las razones para obtener datos basales como las constantes vitales y la existencia de trastornos subyacentes cardíacos, renales o de los electrólitos y los posibles efectos secundarios del fármaco. Incluya los siguientes puntos cuando enseñe a los pacientes sobre las soluciones coloidales:

• Informe inmediatamente de signos de sangrado como aparición de moratones o cardenales, sangre en la orina o heces alquitranadas.
• Informe inmediatamente de la aparición de rubor, falta de aire o picor, lo que podría indicar una hipersensibilidad a la medicación.
• Informe inmediatamente si aparece falta de aire, tos, congestión en el pecho o palpitaciones del corazón, lo que podría indicar una sobrecarga circulatoria.

Funciones normales de los electrólitos

Los electrólitos son pequeñas moléculas con carga esenciales para la homeostasis. Tanto un déficit como un exceso de un electrólito pueden producir complicaciones graves y deben ser rápidamente corregidos.

Los minerales son sustancias inorgánicas necesarias en muy pequeñas cantidades para mantener la homeostasis. En los líquidos corporales algunos de estos minerales como el sodio, el potasio y el calcio, se transforman en iones y poseen una carga. Las moléculas inorgánicas pequeñas en posesión de una carga positiva o negativa se denominan electrólitos. Los electrólitos cargados positivamente se denominan cationes; aquellos con una carga negativa son los aniones.

Los compuestos inorgánicos se mantienen juntos por enlaces iónicos. Cuando se coloca a los compuestos en agua, estos enlaces se rompen y el compuesto sufre una disociación o ionización. Los iones resultantes tienen cargas y son capaces de conducir electricidad, de ahí el nombre de electrólitos. Los niveles de electrólitos se miden en unidades de miliequivalentes por litro (mEq/L).

Los electrólitos son esenciales para muchas funciones corporales, incluidas la conducción nerviosa, la permeabilidad de la membrana, la contracción muscular, el equilibrio de agua y el crecimiento y remodelado del hueso. Los niveles de electrólitos en los líquidos corporales se mantienen dentro de unos límites muy estrechos, fundamentalmente por los riñones y el tracto gastrointestinal. A medida que los electrólitos se pierden en funciones excretoras normales, deben ser reemplazados por una ingesta adecuada porque si no puede producirse un desequilibrio de electrólitos. Aunque pueden producirse desequilibrios con cualquier ión, los del sodio, potasio y calcio son los de mayor importancia.

Farmacoterapia de los desequilibrios del sodio

El sodio es el principal electrólito del líquido extracelular. Debido a los papeles centrales del sodio en la fisiología neuromuscular, equilibrio acidobásico y la distribución global de los líquidos, los desequilibrios del sodio pueden tener consecuencias graves. Aunque aún falta por descubrir dónde se encuentran los monitores o sensores del sodio en el organismo, la regulación del equilibrio del sodio es bien conocida.

El equilibrio del sodio y el equilibrio del agua están íntimamente relacionados. A medida que los niveles de sodio se incrementan en un líquido corporal, las partículas de soluto se acumulan y la osmolalidad aumenta. El agua se desplazará hacia esta área de osmolalidad relativamente alta. En términos sencillos, el agua viaja hacia o con el sodio. Las consecuencias fisiológicas de esta relación no pueden exagerarse. A medida que aumenta el contenido plasmático de sodio y agua, lo hace el volumen y la presión sanguínea. Por eso, el movimiento del sodio proporciona un importante vínculo entre la retención de agua, el volumen y la presión sanguínea.

En individuos sanos, la entrada de sodio es la misma que su salida y viene regulada por los riñones. Los niveles elevados de aldosterona secretados por la corteza adrenal promueven la retención de sodio y agua por los riñones, así como la excreción de potasio. La inhibición de la aldosterona promueve la excreción de sodio y agua. Cuando un paciente ingiere grandes cantidades de sodio, la secreción de aldosterona disminuye, permitiendo así un exceso de sodio en la orina.

El exceso de sodio o hipernatremia aparece cuando los niveles de sodio sérico se elevan por encima de 145 mEq/L. La causa más común de hipernatremia es un descenso en la excreción de sodio debido a patología renal. La hipernatremia también puede ser causada por un consumo excesivo de sodio bien a través de la dieta, bien por exceso de tratamiento con líquidos IV que contienen cloruro sódico o bicarbonato sódico. Otra causa de hipernatremia son las grandes pérdidas netas de agua como ocurre en casos de consumo inadecuado de agua, diarrea acuosa, fiebre o quemaduras. Altas dosis de glucocorticoesteroides o estrógenos también promueven la retención de sodio.

Un nivel elevado de sodio sérico aumenta la osmolalidad del plasma extrayendo líquido de los espacios intersticiales y las células, causando así una deshidratación celular. Las manifestaciones de la hipernatremia incluyen la sed, la fatiga, la debilidad, los espasmos musculares, las convulsiones, un estado de alteración mental y una disminución del nivel de consciencia. Para una hipernatremia leve, una dieta con bajo contenido en sal puede ser eficaz para devolver el sodio sérico a sus niveles normales. En pacientes con hipernatremia aguda, sin embargo, el objetivo del tratamiento es devolver con rapidez la osmolalidad del plasma a su valor normal. Si el paciente está hipovolémico, perfundir líquidos hipotónicos como dextrosa al 5% o NaCl (cloruro sódico) al 0,45% aumentará el volumen plasmático, a la vez que se reduce la osmolalidad plasmática. Si el paciente está hipervolémico pueden usarse los diuréticos para eliminar sodio y líquido del organismo.

La deficiencia de sodio o hiponatremia consiste en un nivel de sodio sérico menor de 135 mEq/L. Puede aparecer mediante una excesiva dilución del plasma causada por una excesiva secreción de ADH o por la administración de soluciones IV hipotónicas.

También puede producirse por una pérdida de sodio aumentada debida a trastornos de la piel, del tracto GI o de los riñones. Una pérdida importante de sodio a través de la piel puede aparecer en pacientes quemados y en aquellos que sudan mucho o tienen fiebre prolongada. Las pérdidas gastrointestinales de sodio pueden aparecer durante los vómitos, la diarrea o la aspiración gastrointestinal, y la pérdida renal de sodio con el uso de diuréticos y en ciertos trastornos renales avanzados. Los síntomas tempranos de hiponatremia incluyen las náuseas, los vómitos, la anorexia y los calambres abdominales.

Los signos tardíos incluyen una función neurológica alterada como confusión, letargia, convulsiones, coma y espasmos musculares o temblores. La hiponatremia causada por una excesiva dilución se trata con diuréticos del asa. Estos fármacos causarán una diuresis isotónica, eliminando así la sobrecarga de líquido que produce la hiponatremia. La hiponatremia causada por la pérdida de sodio puede tratarse con cloruro sódico oral o parenteral, o con líquidos IV que contengan sal, como el suero salino normal o el Ringer lactato.

Consideraciones de enfermería

El papel del profesional de enfermería en el tratamiento sustitutivo con sodio supone una monitorización cuidadosa de la enfermedad del paciente y proporcionarle educación en lo que se refiere al tratamiento farmacológico prescrito. El tratamiento sustitutivo con sodio se administra para sustituir el sodio y mantener el volumen sanguíneo, por eso valore el equilibrio de líquidos y la presión sanguínea. En raras ocasiones, la hiponatremia es causada por un consumo dietético inadecuado; sin embargo, en raros casos la hiponatremia puede aparecer en individuos que siguen dietas restrictivas de sodio o reciben tratamiento diurético. En la mayoría de casos se usa una perfusión de soluciones de sodio al 0,45% o 0,9% para restaurar el equilibrio de líquidos extracelulares.

Antes de y durante la administración de las soluciones de sodio, valore el equilibrio del sodio y los electrólitos. Al evaluar la hiponatremia, vigile la aparición de signos de náuseas, vómitos, calambres musculares, taquicardia, cefalea, irritabilidad, confusión, convulsiones y coma. Esté atento para detectar signos de hipernatremia, como debilidad, inquietud, hipertensión, taquicardia, acumulación de líquido, edema pulmonar y paro respiratorio.

Monitorice estrechamente los niveles de sodio sérico, el peso específico de la orina y la osmolaridad sérica y urinaria cuando administre soluciones hipertónicas. Valore la aparición de síntomas que puedan estar relacionados con la sobrecarga de líquidos durante la perfusión de soluciones salinas hipertónicas, como falta de aire, palpitaciones, cefalea e inquietud.

Educación del paciente

La educación del paciente en relación con la sustitución del sodio debería incluir los objetivos del tratamiento, las razones para obtener datos basales como las constantes vitales y la existencia de trastornos subyacentes cardíacos y renales y los posibles efectos secundarios del fármaco. Incluya los siguientes puntos cuando enseñe a los pacientes acerca de la sustitución del sodio:

• Evitar tomar tabletas de cloruro sódico (sal) para sustituir el sodio perdido a través de la transpiración.
• Beber cantidades adecuadas de agua o bebidas deportivas isotónicas para reponer los líquidos y electrólitos perdidos.
• Informar inmediatamente de la aparición de síntomas de hiponatremia, como náuseas, vómitos, calambres musculares, frecuencia cardíaca rápida, irritabilidad, convulsiones y dolor de cabeza.
• Informar inmediatamente de la aparición de síntomas de hipernatremia, como debilidad, inquietud, hipertensión y retención de líquido.

Farmacoterapia de los desequilibrios del potasio

El potasio, el catión intracelular más abundante, desempeña papeles importantes a la hora de regular la osmolalidad intracelular y mantener el equilibrio acidobásico. Las concentraciones de potasio deben mantenerse cuidadosamente equilibradas entre un consumo dietético adecuado y la excreción renal. Como la excreción de sodio, la excreción de potasio está influenciada por la acción de la aldosterona sobre el riñón. De hecho, la excreción renal de los iones de sodio y potasio está estrechamente vinculada y por cada ión sodio que es reabsorbido, se secreta un ión po tasio a los túbulos renales. Las concentraciones séricas de potasio deben mantenerse dentro de unos límites estrechos; los estados de exceso o deficiencia pueden ser graves o mortales.

La hiperpotasemia consiste en un nivel sérico de potasio mayor de 5 mEq/L que puede ser causado por un consumo elevado de alimentos ricos en potasio o suplementos dietéticos, especialmente cuando los pacientes están tomando diuréticos ahorradores de potasio como la espironolactona. También se puede acumular un exceso de potasio cuando disminuye su excreción renal por patología renal. Las consecuencias más graves de la hiperpotasemia están relacionadas con la función cardíaca: arritmias y bloqueo cardíaco. Otros síntomas son los espasmos musculares, la fatiga, las parestesias, la disnea, los calambres y la diarrea.

En los casos leves de hiperpotasemia, las concentraciones de potasio pueden normalizarse restringiendo las principales fuentes dietéticas de potasio, como los plátanos, los cítricos y las frutas secas, la mantequilla de cacahuete, el bróculi y las verduras de hoja verde. Si el paciente está tomando un diurético ahorrador de potasio, la dosis debe reducirse o sustituirlo por una tiacida o un diurético del asa. En los casos graves, la potasemia puede reducirse temporalmente administrando glucosa e insulina que hacen que el potasio salga del líquido extracelular y penetre en las células. También se puede administrar gluconato cálcico o cloruro cálcico para contrarrestar la toxicidad cardíaca del potasio. En ocasiones se perfunde bicarbonato sódico para corregir la acidosis que puede aparecer de forma simultánea con la hiperpotasemia. El exceso de potasio puede eliminarse administrando sulfonato de poliestireno por vía oral o rectal. Este agente, que intercambia el ión sodio por el ión potasio en el intestino, se administra de forma simultánea con un laxante como el sorbitol para promover una evacuación rápida del potasio.

La hipopotasemia aparece cuando la concentración de potasio sérico desciende por debajo de 3,5 mEq/L. Es un efecto secundario relativamente frecuente de altas dosis de diuréticos del asa, como la furosemida. Además, una actividad muscular agotadora y los vómitos o la diarrea graves pueden producir una pérdida importante de potasio. Debido a que el organismo no dispone de grandes depósitos de potasio, es necesario un consumo diario adecuado. Las neuronas y las fibras musculares son más sensibles a la pérdida de potasio, y la debilidad muscular, la letargia, la anorexia, las arritmias y el paro cardíaco son posibles consecuencias. La hipopotasemia leve se trata aumentando el consumo dietético de alimentos ricos en potasio, mientras que deficiencias más graves requieren dosis de suplementos orales o parenterales de potasio.

Consideraciones de enfermería

El papel del profesional de enfermería en el tratamiento sustitutivo con potasio supone una monitorización cuidadosa de la enfermedad del paciente y proporcionarle educación en lo que se refiere al tratamiento farmacológico prescrito. El tratamiento sustitutivo con potasio se administra para reponer el potasio, de forma que se debe medir la concentración de potasio sérico antes de su administración. Un rápido reconocimiento del desequilibrio del potasio puede evitar complicaciones que amenacen la vida, como las arritmias, los bloqueos cardíacos y el paro cardíaco.

Los suplementos de potasio están contraindicados en enfermedades que predisponen al paciente a la hiperpotasemia como una afectación renal grave y el uso de diuréticos ahorradores de potasio. También en caso de deshidratación aguda, espasmos musculares por calor y en pacientes con intoxicación por digoxina con alteración del nodo AV. Úselos con prudencia en pacientes con afectación renal, enfermedad cardíaca y acidosis sistémica.

La administración oral de potasio se usa para la prevención y el tratamiento de una deficiencia ligera. Las formas orales, especialmente los comprimidos y las cápsulas que pueden producir concentraciones locales altas de potasio, son irritantes para el tubo digestivo y pueden producir úlceras pépticas. Este efecto secundario es menos probable con el uso de comprimidos y cápsulas que contienen partículas microencapsuladas. Para minimizar la irritación digestiva, enseñe al paciente a tomar las formas orales con las comidas. Compruebe la potasemia más reciente antes de administrar cualquier forma de potasio. Un aporte excesivo de potasio puede ser tan peligroso para el paciente como la carencia del mismo; en cualquier caso, las consecuencias pueden ser mortales.

La administración intravenosa de potasio se usa en pacientes con deficiencia grave o en aquellos que no toleran los preparados orales. Monitorice los niveles de potasio sérico a lo largo del tratamiento para reducir el riesgo de hiperpotasemia. Valore la función renal antes y durante el tratamiento, y si se desarrolla una insuficiencia renal detenga la perfusión de forma inmediata. Monitorice los cambios ECG que puedan ser un indicio temprano de desarrollo de hiperpotasemia. A los pacientes que presentan desequilibrios del potasio se les debe enseñar a evitar las causas subyacentes, cumplir con el régimen de medicación y usar intervenciones dietéticas para corregir y mantener el equilibrio electrolítico normal.

Educación del paciente

La educación del paciente en relación con la sustitución del potasio debería incluir los objetivos del tratamiento, las razones para obtener datos basales como las constantes vitales y la existencia de trastornos subyacentes cardíacos y renales y los posibles efectos secundarios del fármaco. Incluya los siguientes puntos cuando enseñe a los pacientes acerca de la sustitución del potasio:

• Informar de la aparición de síntomas de hipopotasemia como debilidad, fatiga, obnubilación o anorexia.
• Informar de la aparición de síntomas de hiperpotasemia como náuseas, calambres musculares, debilidad, cambios en la frecuencia cardíaca y adormecimiento y hormigueo de brazos o piernas.
• Informar de un descenso en la diuresis ya que puede ocasionar una hiperpotasemia.
• Mantener todas las visitas programadas al laboratorio para evaluar los niveles de potasio sérico.
• Si está tomando un suplemento de potasio, evitar alimentos ricos en potasio y los sucedáneos de sal a base de potasio.
• Tomar suplementos de potasio con la comida para disminuir el malestar digestivo. Diluir los preparados líquidos de potasio en zumo para evitar la irritación esofágica.

Tampones y el mantenimiento del pH corporal

Equilibrio acidobásico. La acidosis (ácidos en exceso) y la alcalosis (bases en exceso) no son enfermedades, sino síntomas de un trastorno subyacente. Pueden administrarse agentes ácidos y básicos para corregir con rapidez los desequilibrios del pH en los líquidos corporales apoyando las funciones vitales del paciente mientras se trata la enfermedad subyacente.

El grado de acidez o alcalinidad de una solución se mide por su pH. Un pH de 7 se define como neutro; por encima de 7 como básico o alcalino y por debajo de 7 como ácido. Para mantener la homeostasis, el pH del plasma y de la mayoría de los líquidos corporales debe mantenerse dentro del estrecho intervalo de 7,35 a 7,45. Casi todas las proteínas y enzimas del organismo funcionan óptimamente dentro de este estrecho intervalo de valores de pH. Unas pocas enzimas, la mayoría en particular en el aparato digestivo, requieren valores de pH fuera del intervalo de 7,35 a 7,45 para funcionar adecuadamente.

El organismo genera importantes cantidades de ácido durante los procesos metabólicos normales. Sin medios sofisticados para neutralizar estos ácidos metabólicos, el pH total de los líquidos corporales descendería rápidamente por debajo del intervalo normal. Los tampones son sustancias químicas que ayudan a mantener el pH corporal normal neutralizando los ácidos y bases fuertes. Los dos principales tampones en el organismo son los iones bicarbonato y los iones fosfato.

El organismo usa dos mecanismos para eliminar el ácido. El dióxido de carbono (CO₂ ) producido durante el metabolismo corporal es un ácido eliminado de forma eficaz por los pulmones durante la espiración. Los riñones eliminan el ácido en exceso en forma de ión hidrógeno (H⁺ ) excretándolo por la orina. Si se retuvieran en el organismo, el CO₂ y/o el H⁺ bajarían el pH corporal. Por eso, el pulmón y los riñones colaboran en la eliminación de los ácidos para mantener el equilibrio acidobásico normal.

Farmacoterapia de la acidosis

La acidosis aparece cuando el pH plasmático desciende por debajo de 7,35, lo que se confirma midiendo el pH arterial, la presión parcial del dióxido de carbono (PCO₂ ) y las concentraciones de bicarbonato plasmático. Debe establecerse un diagnóstico diferencial entre la etiología respiratoria y la metabólica (renal). En algunos casos el proceso tiene componentes mixtos respiratorio y metabólico. Los síntomas más graves de la acidosis afectan al sistema nervioso central (SNC) e incluyen obnubilación, confusión y depresión del SNC que conduce al coma. Una respiración profunda y rápida refleja un intento de los pulmones para liberar al organismo del ácido en exceso.

En pacientes con acidosis el objetivo terapéutico es revertir con rapidez los efectos de los ácidos en exceso en la sangre. El tratamiento de elección de una acidosis aguda es administrar perfusiones de bicarbonato sódico. El ión bicarbonato actúa como una base para neutralizar con rapidez los ácidos en la sangre y otros líquidos corporales. El paciente debe ser monitorizado con cuidado durante las perfusiones porque este fármaco puede «corregir en exceso» la acidosis haciendo que el pH sanguíneo se vuelva alcalino.

Consideraciones de enfermería

El papel del profesional de enfermería en el tratamiento con bicarbonato sódico supone una monitorización cuidadosa de la enfermedad del paciente y proporcionarle educación en lo que se refiere al tratamiento farmacológico prescrito.

El bicarbonato sódico se administra para neutralizar los estados de acidosis, por eso analice en primer lugar los in formes de la gasometría arterial sobre pH, niveles de dióxido de carbono (PCO₂ ), niveles de bicarbonato (HCO^–₃ ) y el estado de oxigenación (PO₂ y saturación de O₂ ). Valore en el paciente los síntomas asociados con la acidosis como la somnolencia, el coma, la desorientación, el mareo, la cefalea, las convulsiones y la hipoventilación. También valore en el paciente los factores causales que podrían producir acidosis como la diabetes mellitus, el shock y la diarrea. La acidosis se corrige con frecuencia cuando la enfermedad subyacente se trata con éxito.

El paciente que recibe bicarbonato sódico es propenso a la alcalosis, especialmente si se ha administrado una cantidad excesiva. Monitorice al paciente para detectar síntomas de alcalosis, como la irritabilidad, la confusión, la cianosis, las respiraciones lentas, el pulso irregular y la debilidad muscular. Estos síntomas deberían alertar sobre la retirada de la medicación y se debería informar al médico.

Existen diferentes contraindicaciones y precauciones en relación con la administración del bicarbonato sódico. Los pacientes que están vomitando o aquellos que presentan aspiración digestiva continua perderán ácido y cloro y pueden estar en un estado de alcalosis metabólica; por tanto, no deberían recibir bicarbonato sódico ya que puede empeorar su alcalosis. Debido al contenido en sodio de este fármaco, utilícelo de forma juiciosa en aquellos pacientes con enfermedad cardíaca y afectación renal.

El bicarbonato sódico también puede usarse para alcalinizar la orina y acelerar la excreción de sustancias ácidas. Este proceso es útil en el tratamiento de la sobredosis de ciertos medicamentos ácidos, como la aspirina y el fenobarbital, y como tratamiento adyuvante para ciertos fármacos quimioterápicos, como el metotrexato. El bicarbonato sódico también se usa en la insuficiencia renal crónica para neutralizar la acidosis metabólica que aparece cuando los riñones no pueden excretar el ión hidrógeno. Cuando se administra bicarbonato sódico IV la orina se hace más alcalina. Se reabsorbe menos ácido en los túbulos renales, por lo que se excreta más ácido y fármaco ácido. Este proceso se conoce con el nombre de atrapamiento de iones. Monitorice estrechamente el estado acidobásico e informe al médico de la aparición de síntomas de desequilibrio. Proporcione asistencia dirigida hacia el apoyo de las funciones corporales críticas como los estados cardiovascular, respiratorio y neurológico que pueden estar afectados de forma secundaria a la sobredosis del fármaco.

El bicarbonato sódico (bicarbonato de sosa) se usa como un remedio casero para neutralizar el ácido gástrico, aliviar el ardor o acidez del estómago. Aunque se acepta el uso ocasional, tenga presente que los pacientes pueden malinterpretar los síntomas cardíacos como la pirosis o pueden abusar del bicarbonato llevando a la alcalosis sistémica.

Educación del paciente

La educación del paciente en relación con el bicarbonato sódico debería incluir los objetivos del tratamiento, las razones para obtener datos basales como las constantes vitales y los niveles de electrólitos y los posibles efectos secundarios del fármaco. Incluya los siguientes puntos cuando enseñe a los pacientes sobre el bicarbonato sódico:

• Informar inmediatamente al médico si continúan las molestias gástricas o se acompañan de dolor torácico, disnea o diaforesis.
• Utilizar antiácidos sin sodio para evitar la absorción de sodio o bicarbonato en exceso a la circulación sistémica.
• No utilizar antiácidos de ningún tipo, incluido el bicarbonato sódico, más de 2 semanas sin consultar a su médico.

Farmacoterapia de la alcalosis

La alcalosis aparece con valores de pH plasmático por encima de 7,45. Como la acidosis, la alcalosis puede tener causas respiratorias o metabólicas. Igual que sucede con la acidosis, el sistema nervioso central se afecta de forma importante. Se presentan síntomas de estimulación del SNC, incluidos nerviosismo, reflejos hiperactivos y convulsiones. En la alcalosis metabólica una respiración lenta y profunda indica que el organismo está intentando compensar reteniendo ácido y reduciendo el pH interno.

En casos leves, la alcalosis puede corregirse administrando cloruro sódico junto con cloruro potásico. Esta combinación aumenta la excreción renal del ión bicarbonato que eleva de forma indirecta la acidez de la sangre. Una alcalosis más grave puede tratarse con perfusiones de un fármaco ácido, como el cloruro de amonio.

Consideraciones de enfermería

El papel del profesional de enfermería en el tratamiento con cloruro de amonio supone una monitorización cuidadosa de la enfermedad del paciente y proporcionarle educación en lo que se refiere al tratamiento farmacológico prescrito. El cloruro de amonio se administra en la alcalosis metabólica grave, por eso valore el pH en los informes de la gasometría arterial antes de su administración. El principal tratamiento para la alcalosis metabólica y respiratoria es intentar, en primer lugar, corregir la enfermedad subyacente que ha ocasionado el desequilibrio.

La administración de cloruro de amonio se usa en la práctica clínica sólo cuando la alcalosis es tan grave que el pH debe ser restaurado con rapidez para evitar consecuencias que pongan en peligro la vida. Este fármaco está contraindicado en presencia de enfermedad hepática debido a que su acción de acidificación depende de un funcionamiento hepático adecuado para convertir los iones amonio en urea.

Durante la perfusión IV de cloruro de amonio valore continuamente la aparición de acidosis metabólica y la toxicidad del amonio. Los síntomas de los niveles tóxicos de amonio incluyen palidez, sudoración, respiración irregular, arcadas, bradicardia, espasmos y convulsiones. Si el paciente presenta cualquiera de estos síntomas, interrumpa inmediatamente la perfusión y contacte con el médico.

Monitorice estrechamente también el estado renal del paciente durante la administración del cloruro de amonio ya que la excreción de este fármaco depende de una función renal normal. Monitorice la proporción de entradas y salidas, el peso corporal, el estado de los electrólitos y los estudios de función renal para detectar cualquier signo de afectación renal.

Cuando se administra cloruro de amonio por vía IV, monitorice estrechamente el sitio de la perfusión ya que este fármaco es extremadamente irritante para las venas y puede producir una inflamación grave. Perfunda el fármaco lentamente, a una velocidad inferior a 5 mL/min, para evitar la toxicidad del amoníaco.

Como el bicarbonato sódico, el cloruro de amonio se usa como un agente de atrapamiento iónico en el tratamiento de las sobredosis de fármacos. El cloruro de amonio acidifica la orina, lo que aumenta la excreción de sustancias alcalinas como las anfetaminas, la fenciclidina (PCP/polvo de ángel) y otras sustancias básicas. Las sobredosis de sustancias alcalinas pueden comprometer de forma importante los estados cardiovascular, respiratorio y neurológico. El papel del profesional de enfermería para este tipo de paciente trata de monitorizar su estado acido básico y mantener las funciones corporales críticas.

Educación del paciente

La educación del paciente en relación con el cloruro de amonio debería incluir los objetivos del tratamiento, las razones para obtener datos basales como las constantes vitales y la existencia de trastornos renales subyacentes y los posibles efectos secundarios del fármaco. Incluya los siguientes puntos cuando enseñe a los pacientes acerca del cloruro de amonio:

• Informar del dolor en el sitio de la inyección IV.
• Si la medicación se toma por vía oral, informar de la aparición de anorexia, náuseas, vómitos y sed.
• Si la medicación se administra por vía parenteral, informar de la aparición de erupción cutánea, dolor de cabeza, bradicardia, somnolencia, confusión, depresión y excitación alternando con coma.
• No tomar tabletas de cloruro de amonio durante más de 6 días.
• Informar de la aparición de molestias digestivas graves, fiebre, chapetas malares y cambios en el color de la orina o de las heces.
• Tomar la medicación después de las comidas o usar comprimidos con cubierta entérica para disminuir las molestias digestivas; tragar los comprimidos enteros.