Fármacos para los trastornos óseos y articulares

El sistema esquelético y las articulaciones son la base del movimiento del cuerpo. Las enfermedades óseas y articulares pueden afectar a la capacidad del paciente de realizar las actividades de la vida diaria y causarle inmovilidad. Adicionalmente el sistema esquelético actúa como depósito del calcio, uno de los minerales del cuerpo humano más importantes. Este capítulo se centra en la farmacoterapia de las enfermedades esqueléticas y articulares más importantes, como la osteomalacia, la osteoporosis, la artritis y la gota. Se destaca la importancia del equilibrio del calcio y la acción de la vitamina D, ya que de ello depende la correcta estructura y función del sistema esquelético.

Conceptos clave

Los conceptos clave numerados proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado correspondiente para su revisión.

1. Es precisa una calcemia adecuada para la transmisión nerviosa, para prevenir los espasmos musculares y para disponer de estabilidad y capacidad de movimiento. Para estas funciones también se necesitan concentraciones adecuadas de vitamina D, hormona paratiroidea y calcitonina.

2. La hipocalcemia es un trastorno grave que requiere tratamiento inmediato con suplementos de calcio, con frecuencia en combinación con vitamina D.

3. El tratamiento farmacológico de la osteomalacia incluye suplementos de calcio y vitamina D.

4. El tratamiento farmacológico de la osteoporosis incluye bisfosfonatos, fármacos moduladores de estrógenos y calcitonina.

5. El tratamiento farmacológico de los pacientes con enfermedad de Paget se realiza con bisfosfonatos y calcitonina.

6. Para el tratamiento de la osteoartritis la principal terapia es la medicación analgésica que incluye ácido acetilsalicílico, paracetamol, AINE, inhibidores de la COX-2 u otros fármacos más potentes. El tratamiento farmacológico de la artritis reumatoide incluye los analgésicos, antiinflamatorios, glucocorticoides y fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad.

7. La gota se caracteriza por la acumulación de ácido úrico tanto en la sangre como en las cavidades articulares. El tratamiento farmacológico incluye agentes inhibidores del ácido úrico, que impiden su acumulación o mejoran su excreción.

Fisiología normal del calcio y la vitamina D

El calcio, responsable de la formación del hueso, es uno de los minerales más importantes del cuerpo constituyendo aproximadamente el 2% del peso corporal. Las concentraciones de calcio en la sangre se controlan mediante la secreción de dos glándulas endocrinas: las paratiroides que secretan hormona paratiroidea (PTH) y la tiroides que secreta calcitonina.

La PTH estimula los osteoclastos de los huesos. Estas células aceleran el proceso de reabsorción ósea o desmineralización que fragmenta el hueso en sus componentes minerales. Una vez se destruye el hueso, el calcio está disponible para ser transportado y utilizado a cualquier parte del cuerpo. El proceso opuesto es la síntesis ósea. Este proceso, estimulado por la hormona calcitonina, retira el calcio del torrente sanguíneo y lo utiliza para crear más tejido óseo.

La PTH y la calcitonina regulan la homeostasis del calcio en el cuerpo influyendo sobre tres tejidos diana: los huesos, el riñón y el aparato digestivo. Éste último es afectado fundamentalmente por la secreción de hormona paratiroidea y está relacionado con la vitamina D. El metabolismo de la vitamina D y del calcio están íntimamente relacionados: las alteraciones del calcio se asocian con frecuencia a alteraciones de la vitamina D.

La vitamina D es única entre las vitaminas ya que el organismo es capaz de sintetizarla a partir de moléculas precursoras. En la piel se sintetiza el colecalciferol o forma inactiva de la vitamina D a partir del colesterol. La exposición de la piel al sol o a los rayos ultravioletas aumenta las concentraciones de colecalciferol en la sangre. El colecalciferol puede también obtenerse a partir de alimentos como la leche u otros alimentos enriquecidos con vitamina D.

Tras su absorción o formación, el colecalciferol se transforma en un compuesto intermedio denominado calcifediol. Las enzimas renales metabolizan el calcifediol a calcitriol, la forma activa de vitamina D. La hormona paratiroidea estimula la formación de calcitriol a nivel renal. Los pacientes con nefropatías tienen afectada su capacidad de síntesis de calcitriol y por tanto padecen alteraciones del metabolismo del calcio y vitamina D.

La principal función del calcitriol consiste en aumentar la absorción del calcio desde el tubo digestivo. El calcio de los alimentos es absorbido con mayor eficacia en presencia de vitamina D activa y de hormona paratiroidea, aumentando en este caso la calcemia y su transporte a los huesos, músculos y otros tejidos.

Mantener un equilibrio adecuado del calcio en el organismo es fundamental. Los iones de calcio influyen en la excitabilidad neuronal. Cuando las concentraciones están aumentadas (hipercalcemia), la permeabilidad de las membranas celulares al sodio disminuye, lo que afecta directamente a la conexión nerviosa. Cuando dichas concentraciones disminuyen (hipocalcemia), las membranas celulares son hiperexcitables. Si este trastorno progresa, se pueden producir convulsiones y espasmos musculares. El calcio es importante también para el normal funcionamiento de otros procesos, como la coagulación y contracción muscular.

Desde luego puede considerarse un mineral crítico para el mantenimiento de la vida.

Enfermedades relacionadas con el metabolismo del calcio

Las enfermedades y alteraciones del metabolismo del calcio y de la vitamina D incluyen hipocalcemia, osteomalacia, osteoporosis y enfermedad de Paget. Los fármacos para el tratamiento de estos trastornos incluyen entre otros los suplementos de calcitonina y vitamina D y los bisfosfonatos.

Farmacoterapia de la hipocalcemia

Aunque la hipocalcemia no es una enfermedad, sino un signo de una patología subyacente, su diagnóstico precoz es fundamental. Una etiología frecuente de este trastorno es la disminución de la secreción de PTH tras la resección quirúrgica de las glándulas en el contexto de una tiroidectomía. Las alteraciones de la absorción de la vitamina D pueden también determinar la aparición de hipocalcemia.

Los signos y síntomas de la hipocalcemia reflejan excitabilidad neuromuscular con la aparición de espasmos musculares, temblor o calambres. Otros síntomas que pueden aparecer son entumecimiento u hormigueo de las extremidades o incluso convulsiones. Asimismo pueden aparecer alteraciones del comportamiento y confusión.

A menos que la hipocalcemia sea tan grave que comprometa la vida, el tratamiento debe realizarse inicialmente mediante ajustes en la dieta y en segundo lugar con suplementos de calcio. El aumento del consumo de alimentos ricos en calcio, especialmente alimentos diarios, zumo de naranja, cereales y verduras de hoja verde, es habitualmente suficiente para revertir la hipocalcemia.

Si no pueden realizarse los mencionados cambios dietéticos o estos se consideran inapropiados para el paciente, pueden pautarse suplementos del calcio, medicamentos disponibles sin receta médica. Estos preparados con frecuencia incluyen también vitamina D. En los casos de hipocalcemia severa se requiere la administración intravenosa de sales de calcio.

El calcio tiene dos formas principales: complejo y elemental. La mayoría de los suplementos disponibles están en la forma compleja. La eficacia de estos compuestos depende de su capacidad de liberar calcio elemental al torrente sanguíneo. Cuanto más cantidad de calcio elemental pueden liberar, mayor es su eficacia.

Consideraciones de enfermería

El papel del personal de enfermería en el tratamiento con suplementos de calcio incluye una monitorización cuidadosa del estado del paciente y ofrecerle información en relación al tratamiento prescrito. Además debe estar alerta ante la posible aparición de signos y síntomas de las alteraciones del equilibrio del calcio. En el caso de hipercalcemia valore la aparición de somnolencia, obnubilación, debilidad, cefalea, anorexia, náuseas, vómitos, sed y aumento de la diuresis. Por otro lado los síntomas de hipocalcemia incluyen espasmos faciales y musculares, parestesias y temblores. Obtenga las constantes vitales antes del tratamiento y durante el mismo a intervalos regulares. Realice al paciente determinación de calcio sérico y ECG para determinar la eficacia del tratamiento médico.

Obtenga una correcta anamnesis para comprobar la existencia de gestación o lactancia, así como el tratamiento actual o pasado incluyendo el uso de suplementos dietéticos. Debe preguntarse al paciente por los antecedentes de fracturas, especialmente si estas se debieron a traumatismos leves. Los pacientes con osteopososis algunas veces sufren fracturas ante cualquier pequeño traumatismo. Puede ser el primer signo de osteopenia. Los suplementos de calcio están contraindicados en nefropatías y en alteraciones del calcio, toxicidad a la digoxina, arritmias o hipercalcemia.

Los pacientes en tratamiento con glucocorticoides por EPOC u otras alteraciones son más propensos a padecer alteraciones de la matriz ósea que se vuelve más quebradiza (osteopenia y/o osteoporosis).

Consideraciones por edades

La matriz ósea normal se forma mediante un proceso cíclico en el que se produce un equilibrio entre la formación y la reabsorción ósea. Con la edad, la matriz ósea se vuelve más frágil en ambos sexos, aunque el proceso es más rápido en las mujeres. Esto es debido a la disminución de las concentraciones de estrógenos en las mujeres posmenopáusicas, que estimulan la actividad de los osteoclastos e incrementa la reabsorción ósea. Esto favorece que los huesos se vuelvan frágiles. En los varones la disminución de masa ósea se relaciona con la disminución de las concentraciones de testosterona.

Educación del paciente

En el asesoramiento del paciente en relación a los suplementos de calcio deben incluirse los objetivos del tratamiento, las razones por las que deben obtenerse datos basales como las constantes vitales y la existencia de enfermedades cardíacas o hepáticas de base, así como los posibles efectos secundarios de los fármacos. Incluya los siguientes aspectos:

• Comunicar la aparición de somnolencia, fatiga, obnubilación, cefalea, pérdida del apetito, náuseas, vómitos, aumento de la eliminación urinaria, sed, espasmos faciales, debilidad de una extremidad, espasmos musculares o convulsiones.
• Comunicar inmediatamente la aparición de náuseas vómitos, estreñimiento o dificultad en la micción.
• Tomar precauciones para evitar hacerse daño en eventuales caídas: asegurarse de que no hay alfombras sueltas, mantener los vestíbulos iluminados y utilizar elementos de ayuda, como muletas o andadores.
• Para la perfecta salud de los huesos y para evitar complicaciones futuras, realizar diariamente ejercicio.
• Consumir alimentos ricos en calcio, como salmón, leche y otros productos lácteos, vegetales de hoja verde y soja.
• Evitar o limitar el consumo de alimentos ricos en cinc, como nueces, legumbres, semillas, coles de bruselas y tofu, ya que disminuyen la absorción de calcio.
• Evitar o limitar el consumo de alcohol, cafeína y bebidas carbonatadas, ya que afectan a la absorción de calcio.
• Evitar el uso excesivo de antiácidos a base de calcio, ya que pueden aumentar las concentraciones séricas de calcio hasta un nivel peligroso.

Farmacoterapia de la osteomalacia

La osteomalacia o raquitismo (se denomina así cuando se da en niños) es una enfermedad caracterizada por el reblandecimiento de los huesos sin una alteración de la estructura ósea básica.

Su etiología es la falta de adecuada ingesta de calcio y vitamina D, habitualmente como resultado de una insuficiencia renal o un síndrome de malabsorción de calcio a nivel gastrointestinal. Sus síntomas y signos incluyen hipocalcemia, debilidad muscular, espasmos musculares y dolor óseo difuso, especialmente en las caderas. Los pacientes pueden además experimentar dolor en los brazos, piernas y columna vertebral. Los signos clásicos del raquitismo son piernas arqueadas y tórax en quilla. Los niños pueden además presentar febrícula e insomnio.

Las pruebas realizadas para el diagnóstico de osteomalacia son biopsia ósea, radiografías y tomografía computarizada (TC) de la columna vertebral y determinación de las concentraciones de calcio, fósforo y vitamina D en suero. Muchas de estas pruebas son las convencionales para las enfermedades óseas.

En casos extremos, puede ser necesaria la corrección quirúrgica de las extremidades deformadas. El tratamiento farmacológico en niños y adultos consiste en la administración de suplementos de calcio y vitamina D.

Están disponibles para su uso formas inactivas, intermedias y activas de vitamina D. Las necesidades del paciente varían en relación con su exposición a la luz solar. Por encima de los 70 años la cantidad media recomendada de ingesta de vitamina D aumenta de 400 unidades diarias a 600. En casos graves de malabsorción los pacientes pueden llegar a recibir entre 50.000 y 100.000 unidades diarias. Como la vitamina D es necesaria para la absorción de calcio desde el tubo digestivo, muchos suplementos combinan vitamina D y calcio en un solo comprimido.

La vitamina D es liposoluble y se almacena en el organismo; por tanto es posible consumir demasiada cantidad de esta vitamina o sufrir una sobredosis a partir de los fármacos prescritos.

El exceso de vitamina D condiciona que el calcio abandone los huesos y pase a la sangre. Los signos y síntomas de hipercalcemia incluyen anorexia, vómitos, sed excesiva, fatiga y confusión. Pueden aparecer además cálculos renales y fracturas óseas ante traumatismos leves.

Consideraciones de enfermería

El papel del personal de enfermería en el tratamiento con vitamina D debe incluir una monitorización cuidadosa del estado del paciente así como proporcionarle información respecto a los fármacos prescritos. Realice una anamnesis exhaustiva para valorar la función hepática, la ingesta de vitaminas liposolubles y la medicación actual del paciente. Las alteraciones hepáticas y una acumulación de vitaminas liposolubles pueden originar toxicidad. Valore la pigmentación de la esclerótica y la piel, las deposiciones y los resultados de laboratorio en busca de alteraciones de la función hepática. Las concentraciones altas de vitamina D pueden condicionar una alteración renal. Realice pruebas de función hepática y análisis urinarios para establecer datos basales. Monitorice regularmente estos valores a lo largo del tratamiento.

Valore la aparición de efectos secundarios del tratamiento con vitamina D, como hipercalcemia, cefalea, debilidad, sequedad de boca, sed, aumento de la diuresis y dolores musculares y óseos. Monitorice las concentraciones séricas de calcio, magnesio y fósforo y las de calcio y fosfato en orina durante el tratamiento con vitamina D.

Consideraciones por edades

Investigaciones recientes han documentado una reaparición global del raquitismo, una enfermedad de la infancia causada por la deficiencia de vitamina D. La promoción de la alimentación con leche materna en lugar de fórmulas reforzadas con vitamina D parece ser en parte responsable del problema, en particular cuando las madres tienen déficit de vitamina D. Adicionalmente el uso de pantallas solares para prevenir el cáncer de piel supone la deficiente formación de vitamina D. Otro factor parece ser el consumo de bebidas carbonatadas por parte de niños y adolescentes. El personal de enfermería debe enfatizar la importancia de incluir vitamina D extra en la dieta de niños y mujeres embarazadas.

Educación del paciente

En el asesoramiento del paciente en relación a los suplementos de vitamina D deben incluirse los objetivos del tratamiento, las razones por las que deben obtenerse datos basales, como las constantes vitales y la existencia de enfermedades cardíacas o hepáticas de base, así como los posibles efectos secundarios de los fármacos. Incluya los siguientes aspectos:

• Consumir alimentos que contengan vitamina D como leche enriquecida, huevos y pescado.
• Tomar vitamina D tal y como se le prescriba. ya que demasiada cantidad de vitamina D puede ser tóxica.
• Tomar los suplementos de vitamina D con las comidas para mejorar su absorción.
• Comunicar inmediatamente la aparición de signos de exceso de vitamina D como fatiga, debilidad, náuseas, vómitos y cambios en el color o en la cantidad de la orina.
• Comunicar la aparición de pigmentación de la piel o la esclerótica ocular, heces claras y orina oscura.
• Pasear diariamente un mínimo de 20 minutos con exposición al sol para asegurar suficiente producción de vitamina D.
• Evitar el consumo de alcohol y sustancias hepatotóxicas mientras se esté tomando vitamina D.
• Comunicar cualquier cambio de medicación o de suplementos dietéticos a su médico.

Farmacoterapia de la osteoporosis

La osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más frecuente y es responsable de alrededor de 1,5 millones de fracturas cada año. Habitualmente la enfermedad es asintomática hasta que los huesos se vuelven quebradizos y sufren fracturas o hasta que las vértebras se colapsan. En algunos casos, la falta de aporte diario de calcio y vitamina D contribuyen al deterioro óseo. En otras ocasiones la osteoporosis es debida al desequilibrio óseo, es decir predomina la destrucción ósea sobre la creación de nuevo tejido. Los siguientes se consideran factores de riesgo de padecer osteoporosis:

• Posmenopausia
• Consumo importante de alcohol o cafeína
• Anorexia nerviosa
• Tabaquismo
• Inactividad física
• Deficiencia de testosterona, particularmente en varones ancianos
• Carencia de cantidades adecuadas de calcio y vitamina D en la dieta
• Medicamentos, como los corticoides, antiepilépticos e inmunodepresores, que disminuyen el calcio en sangre.

El factor de riesgo más frecuente asociado con el desarrollo de osteoporosis es la menopausia. Cuando las mujeres alcanzan esta etapa de su vida, la secreción de estrógenos disminuye y los huesos se vuelven frágiles y débiles. Una teoría que puede explicar este aspecto es que las concentraciones normales de estrógenos pueden limitar la vida de los osteoclastos, las células óseas responsables de la reabsorción ósea. Cundo las concentraciones de estrógenos disminuyen, la actividad osteoclástica no es controlada y las desmineralización ósea se acelera, disminuyendo la densidad del hueso. En mujeres con osteoporosis las fracturas se producen frecuentemente en las caderas, muñecas, antebrazos o columna vertebral.

Existen distintos fármacos para el tratamiento de la osteoporosis, entre los que se incluyen los suplementos de calcio y vitamina D, tratamiento sustitutivo con estrógenos, moduladores de los receptores de estrógenos, estatinas, fluoruro de sodio de liberación lenta, bisfosfonatos y calcitonina. La teriparatida es un nuevo compuesto análogo estructural de la hormona paratiroidea obtenida por tecnología de DNA recombinante.

Muchos de estos fármacos se emplean también para otras enfermedades óseas o no relacionadas con el sistema esquelético.

Bisfosfonatos

El tipo más frecuente de fármacos para el tratamiento de la osteoporosis son los bisfosfonatos. Estos fármacos son análogos estructurales del pirofosfato, una sustancia natural que inhibe la reabsorción ósea. Los bisfosfonatos inhiben la reabsorción ósea suprimiendo la actividad de los osteoclastos y por tanto aumentando la densidad ósea y reduciendo la incidencia de fracturas en aproximadamente un 50%. Ejemplos de estos fármacos son etidronato, alendronato, tiludronato y pamidronato, este último disponible en forma inyectable. Sus efectos adversos son alteraciones digestivas, como náuseas, vómitos, dolor abdominal e irritación esofágica. Como estos fármacos se absorben mal, deben ser tomados con el estómago vacío siempre que el paciente lo tolere. Estudios recientes sugieren que la dosificación semanal (una dosis por semana) de bisfosfonatos tiene los mismos beneficios sobre la densidad ósea que si se administra diariamente, debido a que su acción es ampliada.

Consideraciones de enfermería

El papel del personal de enfermería en el tratamiento farmacológico con bisfosfonatos debe incluir la monitorización cuidadosa del estado del paciente así como ofrecerle información respecto al tratamiento prescrito. Realice una anamnesis para determinar los factores de riesgo, antecedentes (especialmente la existencia de fracturas), alteraciones digestivas, suplementos dietéticos y medicación actual. Los pacientes con deficiencia previa de vitamina D o hipocalcemia deben ser tratados inicialmente de estos trastornos y posteriormente podría iniciarse el tratamiento con bisfosfonatos. Deben realizarse antes del tratamiento una exploración física y pruebas de laboratorio como recuento sanguíneo, pH, bioquímica general, renal y hepática, las constantes vitales y estudios de densidad ósea como absorciometría de rayos X (DXA). Para obtener los efectos deseados el tratamiento debe prolongarse durante varios meses.

Consideraciones por edades

El tratamiento intravenoso con bisfosfonatos se ha empleado en la osteogenia imperfecta y en la hipercalcemia infantil con algún éxito. Sin embargo la seguridad, eficacia y dosificación de los bisfosfonatos en los niños no ha sido aún establecida, por lo que deben emplearse en estos casos con precaución. En estudios animales se encontraron alteraciones en el sistema óseo materno y fetal y en el metabolismo del calcio. Es por ello que estos medicamentos no deben utilizarse en mujeres embarazadas ni durante el período de lactancia.

Educación del paciente

En relación al tratamiento con bisfosfonatos, el paciente debe conocer los resultados esperados, los motivos para obtener datos de base, como las constantes vitales y la existencia de enfermedades de base de tipo cardíaco o hepático, así como los posibles efectos adversos de los medicamentos. Incluya los siguientes aspectos:

• Comunicar inmediatamente la aparición de convulsiones, espasmos musculares o faciales y parálisis de las extremidades.
• Comunicar dificultad en la micción, disminución de la misma, aparición de orina oscura, náuseas, vómitos, diarrea o dolor óseo.
• Tomar la medicación con el estómago vacío al menos 30 minutos antes de las comidas. Siéntese erguido durante este tiempo para asegurar una correcta absorción.
• Consumir alimentos ricos en calcio como lácteos, verdura de hoja verde oscura, pescado en conserva con espinas, como el salmón, y soja.
• Comunicar la aparición de dolor, calor o inflamación en las articulaciones o disminución de la actividad.
• Practicar ejercicio suave siempre que pueda.
• Mantener los medicamentos fuera del alcance de los niños y almacenarlos según recomiende el fabricante.

Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos

Los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (MSRE) son una clase relativamente nueva de fármacos que se unen a los receptores de estrógenos y se utilizan en el tratamiento y en la prevención de la osteoporosis. Pueden ser de dos tipos, agonistas o antagonistas, dependiendo del fármaco y del tejido involucrado. Por ejemplo, el raloxifeno bloquea los receptores estrogénicos solamente en el útero y en la mama. Por ello no tiene efectos proliferativos de tipo estrogénico en los tejidos en los cuales podría producirse cáncer. El raloxifeno disminuye la reabsorción ósea aumentando por tanto la densidad del hueso y disminuyendo el riesgo de fracturas. Es más eficaz en la prevención de fracturas vertebrales. Otro fármaco del mismo grupo, el tamoxifeno se utiliza en el tratamiento del cáncer de mama.

Calcitonina

La calcitonina es una hormona secretada por la glándula tiroides en respuesta a la hipercalcemia. Está aprobado su uso en el tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas (transcurridos más de 5 años de la menopausia), porque en mujeres más jóvenes la eficacia es menor que los bisfosfonatos.

Está disponible en forma de pulverizador nasal y de inyección subcutánea. La calcitonina aumenta la densidad ósea y reduce el riesgo de fracturas vertebrales. Los efectos secundarios son en general poco importantes. La formulación nasal puede irritar la mucosa así como producir alergias. Debido a que las formas parenterales pueden provocar náuseas y vómitos, estas preparaciones son empleadas raramente. La calcitonina también se utiliza en el tratamiento de la enfermedad de Paget y la hipercalcemia. En la osteoporosis la calcitonina es menos eficaz que otros tratamientos y es considerada tratamiento de segunda elección.

Tratamiento hormonal sustitutivo

Hasta hace poco tiempo, el tratamiento hormonal sustitutivo con estrógenos era uno de los tratamientos más frecuentes en la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas. Este tratamiento es muy eficaz en la prevención de fracturas secundarias a osteoporosis. Desafortunadamente debido al aumento del riesgo de cáncer uterino, el uso de tratamiento hormonal sustitutivo no se recomienda en pacientes con enfermedad tromboembólica, cáncer de mama y otras alteraciones crónicas.

Farmacoterapia de la enfermedad de Paget

La enfermedad de Paget u osteítis deformante es una enfermedad crónica y progresiva caracterizada por huesos deformados y alargados. En estos pacientes la síntesis y la reabsorción ósea ocurren simultáneamente a alta velocidad. El recambio óseo excesivo, forma un hueso frágil y quebradizo, con fracturas y deformidades. El paciente puede estar asintomático o tener síntomas leves e inespecíficos durante muchos años. Los síntomas incluyen dolor en las caderas y en los fémures, inflamación articular, dolores de cabeza, dolor facial y pérdida auditiva (en caso de afectación de los huesos del oído). Las posibles fracturas vertebrales pueden producir compresión de los nervios a lo largo de la columna vertebral.

El tratamiento médico de la osteoporosis es similar al de la enfermedad de Paget, aunque su etiología es diferente. Debido al excesivo recambio óseo, la enzima fosfatasa alcalina (FA) está aumentada en la sangre, de forma que puede ser útil en el diagnóstico precoz de la enfermedad. El calcio es liberado de su unión con el fósforo. Si se realiza un diagnóstico precoz, los síntomas tienen un tratamiento satisfactorio. Sin embargo, si el diagnóstico se retrasa, pueden desarrollarse alteraciones esqueléticas permanentes y artrosis, cálculos renales o enfermedad cardíaca.

Los bisfosfonatos son los fármacos de elección en el tratamiento de la enfermedad de Paget. El tratamiento es con frecuencia cíclico, con la administración de bisfosfonatos hasta que las concentraciones séricas de FA se normalizan, seguido de varios meses de descanso del tratamiento. Cuando aumenta de nuevo la FA, el tratamiento comienza otra vez. Los objetivos terapéuticos son ralentizar la tasa de reabsorción ósea y favorecer la síntesis de tejido. Las pulverizaciones con calcitonina se utilizan como alternativa.

La cirugía puede estar indicada en caso de deformidad, artrosis degenerativa o fracturas. Los pacientes con enfermedad de Paget deben mantener un adecuado aporte diario de calcio y vitamina D (de la dieta o mediante suplementos).

Farmacoterapia de la artrosis y la artritis reumatoide

Las alteraciones articulares, como la artrosis, la artritis reumatoide y la gota, son indicaciones frecuentes de farmacoterapia.

Como el dolor articular es común en los tres trastornos, el tratamiento médico incluye analgésicos y antiinflamatorios. Además otros medicamentos específicos pueden ser útiles en el tratamiento de cada enfermedad.

El término artritis es un nombre genérico para denominar la inflamación de un articulación. Podemos distinguir varios tipos de artritis con distintas características de acuerdo a su etiología.

Son frecuentes los tratamientos no farmacológicos para el alivio del dolor artrítico. Es recomendable el uso de ejercicios de amplitud de movimiento pasivos y sin impacto para mantener la flexibilidad. La inmovilización articular puede mantener la articulación en posición correcta y aliviar el dolor. Otros tratamientos, como el calor, el masaje o técnicas de meditación, visualización o distracción, pueden resultar de utilidad. El conocimiento de la mecánica corporal y la postura puede ofrecer algunos beneficios. Los procedimientos quirúrgicos, como la sustitución articular por una prótesis y la cirugía reconstructiva, pueden ser necesarios en última instancia.

Artrosis

La artrosis es el tipo de artritis más frecuente y es debida a excesivo desgaste del cartílago articular de las articulaciones de carga. La rodilla, la columna vertebral y la cadera son las articulaciones más afectadas. Sus síntomas incluyen dolor localizado y rigidez, engrosamiento de hueso y articulación y limitación de movimiento. La artrosis no se acompaña de tanta inflamación como otros tipos de artritis. Algunos expertos consideran la artrosis fisiológica parte del proceso de envejecimiento.

Los objetivos del tratamiento farmacológico de la artrosis incluyen la disminución del dolor y la inflamación. La medicación tópica (crema y bálsamo de capsaicina), los antiinflamatorios no esteroideos (AINE, incluyendo el ácido acetilsalicílico), el paracetamol, los inhibidores de la COX-2 y el tramadol son útiles en el control del dolor. En casos agudos, la inyección intraarticular de glucocorticoides puede aliviar temporalmente los síntomas. Todos los tratamientos mencionados previamente son de tipo sintomático. Hasta la fecha no se conocen medicamentos que modifiquen el curso de la enfermedad.

Entre los nuevos tratamientos, indicados para los pacientes con OA moderada que no responden adecuadamente a los analgésicos, se encuentra el uso de hialuronato. Esta sustancia se encuentra habitualmente en el líquido sinovial en grandes cantidades. La administración mediante inyección intraarticular en la rodilla reemplaza o suplementa el ácido hialurónico de la articulación que se encontraba disminuido debido a la inflamación. El tratamiento consiste en una inyección semanal durante 3-5 semanas. Esta sustancia recubre el cartílago articular y forma una barrera que evita o disminuye el rozamiento con el movimiento. Antes de su administración el paciente debe ser informado de sus efectos secundarios que incluyen dolor e hinchazón del lugar de la inyección así como de que debe evitar realizar movimientos bruscos durante aproximadamente 48 horas después de la administración.

Artritis reumatoide

La artritis reumatoide (AR) aparece en edades más tempranas que la artrosis y es de etiología autoinmunitaria. Se caracteriza por desfiguración e inflamación de múltiples articulaciones.

En la AR aparecen autoanticuerpos denominados factores reumatoides que activan el complemento y traen a leucocitos al área articular que finalmente atacan a las células del organismo produciendo afectación persistente y aparición de líquido inflamatorio intraarticular. Las cápsulas articulares, los tendones, los ligamentos y los músculos pueden también verse afectados. Al contrario que la artrosis que causa dolor localizado en la articulación afectada, la AR produce síntomas sistémicos, como infecciones, enfermedad pulmonar, pericarditis, alteraciones del hemograma y síntomas de afectación metabólica, como fatiga, anorexia y debilidad.

La farmacoterapia para el alivio sintomático de la AR incluye los mismos tipos de analgésicos y antiinflamatorios empleados en la artrosis. Dado su potente efecto antiinflamatorio los glucocorticoides pueden emplearse para las exacerbaciones de la AR, pero no se deben administrar de forma prolongada para evitar sus efectos secundarios.

Al contrario que sucede en la artrosis la progresión de la AR puede modificarse farmacológicamente. Estos medicamentos se denominan genéricamente fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME), aunque pertenecen a distintos grupos. Todos reducen la mortalidad por AR. La mayoría de los reumatólogos comienzan con FARME en los primeros meses desde el comienzo de los síntomas de la enfermedad.

El tratamiento comienza con hidrocloroquina, metotrexato o sulfasalacina, ya que estos compuestos son los que tienen mayor evidencia científica de sus beneficios sobre la mortalidad por AR. Las sales de oro, la D-penicilamina, la azatioprina, la ciclosporina y la ciclofosfamida se utilizaron en el pasado, pero se consideran actualmente más tóxicas que otros FARME. Los agentes biológicos, como el etanercept, el infliximab, el adalimumab y anakinra, son nuevos tratamientos cuyo efecto se basa en el bloqueo de distintos pasos de la respuesta inflamatoria. Los agentes biológicos parecen ser eficaces y relativamente poco tóxicos, aunque son tratamientos más caros que los de primera elección.

Los FARME se administran después de que la medicación analgésica y antiinflamatoria no haya conseguido los resultados esperados. Los efectos terapéuticos máximos pueden lograrse después de varios meses de tratamiento. Como muchos de estos fármacos pueden ser tóxicos, los pacientes deben ser estrechamente monitorizados.

Farmacoterapia de la gota

La gota es una artritis aguda causada por la acumulación de cristales de ácido úrico (urato), como resultado del aumento del metabolismo de ácidos nucleicos o disminución de la excreción renal de ácido úrico. El ácido úrico es el producto final del metabolismo del ADN y ARN. Un paso metabólico muy importante en la farmacoterapia de la enfermedad es la conversión de hipoxantina en ácido úrico por parte del enzima xantina oxidasa.

En los pacientes con gota, el ácido úrico se acumula y aparece hiperuricemia o aumento de ácido úrico en sangre. El paciente con hiperuricemia leve puede estar asintomático, sin embargo cuando las concentraciones exceden las concentraciones de saturación de los líquidos corporales se forman cristales de urato y aparecen en general los síntomas de forma súbita.

La gota puede clasificarse como primaria o secundaria. La gota primaria se debe a alteraciones genéticas del metabolismo del ácido úrico. Es más frecuente observarlo en personas de las islas del pacífico. La gota secundaria se debe aumento del recambio metabólico de los ácidos nucleicos o a la interferencia de la excreción del ácido úrico. Ejemplos de fármacos que pueden producir gota son los diuréticos del tipo tiacidas, aspirina, ciclosporina y alcohol cuando se consumen crónicamente.

Enfermedades que pueden producir gota secundaria son cetoacidosis diabética, insuficiencia renal y enfermedades asociadas con un recambio celular rápido como leucemia, anemia hemolítica y policitemia.

La artritis gotosa aguda aparece cuando cristales en forma de aguja de ácido úrico se acumulan en las articulaciones produciendo enrojecimiento, edema e inflamación del tejido. El dolor aparece bruscamente a menudo por la noche y puede estar desencadenado por la dieta, por un traumatismo o por otro tipo de estrés. La artritis gotosa aparece con frecuencia en el primer dedo del pie, en talones, tobillos, muñecas, dedos, rodillas o codos. De los pacientes afectados por gota, el 90% son varones.

Los objetivos del tratamiento farmacológico son de una parte el control de las exacerbaciones agudas y de otra la prevención de nuevos episodios. Los AINE son los fármacos de elección para el dolor y la inflamación. La indometacina es un AINE que ha sido muy utilizado para el tratamiento de la gota. También se prescriben los inhibidores de la COX-2.

Los inhibidores del ácido úrico, como la colchicina, el probenecid, la sulfinpirazona y el alopurinol, se utilizan en el tratamiento de la artritis gotosa aguda. Estos compuestos bloquean la acumulación de ácido úrico en sangre o los cristales de urato en las articulaciones, disminuyendo por tanto los síntomas de la enfermedad. Aproximadamente el 80% de los pacientes sometidos a tratamiento con bloqueantes del ácido úrico experimentan molestias digestivas, como dolores cólicoabdominales, náuseas, vómitos y/o diarrea. Los glucocorticoides son útiles en el tratamiento a corto plazo de la gota aguda, especialmente cuando las molestias aparecen en una sola articulación y la medicación puede administrarse intraarticularmente.

La profilaxis de la gota implica un control dietético, la eliminación de fármacos que empeoren la enfermedad y tratamiento con medicamentos específicos. Los pacientes deben evitar el consumo de alimentos ricos en purinas como la carne, legumbres, alcohol, setas o avena, debido a que estos alimentos generan muchos ácidos nucleicos al ser metabolizados. El tratamiento profiláctico se realiza con fármacos que disminuyen las concentraciones de ácido úrico.

El probenecid y la sulfinpirazona son compuestos uricosúricos que aumentan la excreción de ácido úrico bloqueando su reabsorción renal. El alopurinol bloquea el enzima xantinooxidasa, por lo que se inhibe la formación de ácido úrico.

El tratamiento profiláctico está indicado en pacientes que sufren ataques de gota frecuentes.

Consideraciones de enfermería

El papel del personal de enfermería en el tratamiento farmacológico de la gota incluye una monitorización cuidadosa del estado del paciente así como facilitarle información sobre el tratamiento prescrito. Obtenga una anamnesis exhaustiva que incluya la toma de medicamentos actuales, las constantes vitales, exploración física completa, hemograma completo, plaquetas, pruebas de función hepática y renal, determinación de ácido úrico y análisis de orina. Estas pruebas deben realizarse antes del tratamiento y periódicamente durante el mismo para valorar su eficacia.

Consideraciones por edades

Los niños tienen unas concentraciones de ácido úrico bajas de forma que la aparición de gota es infrecuente salvo que sufran algún trastorno hereditario poco frecuente. Los niños obesos podrían tener más riesgo de padecer gota en la edad adulta. La dosis pediátrica de esta medicación no ha sido establecida. Se sabe que el uso de este tipo de medicamentos puede afectar al crecimiento, por ello esta medicación debe administrarse con precaución a los pacientes jóvenes.

Educación del paciente

En relación a la medicación el paciente debe ser informado de los objetivos del tratamiento, de las razones para obtener datos de base como las constantes vitales y la existencia de enfermedades subyacentes cardíacas o hepáticas, así como posibles efectos secundarios. Incluya los siguientes aspectos:

• Tomar la medicación tal como se le ha indicado.
• Comunicar la aparición de erupción, cefalea, anorexia, dolor lumbar, dolor durante la micción, aparición de sangre en la orina y disminución de la eliminación urinaria.
• Aumentar la ingesta de líquidos a 3-4 litros por día.
• Evitar el consumo de alcohol.
• Limitar la ingesta de alimentos que alcalinicen la orina y favorezcan la litiasis renal, como leche, frutas, bebidas carbonatadas, la mayoría de las verduras, melaza, bicarbonato sódico.
• Evitar tomar ácido acetilsalicílico y vitamina C en grandes cantidades, ya que favorecen la aparición de cálculos renales.
• Evitar el embarazo, y si lo desea o sospecha que puede estar ya embarazada, comunicarlo inmediatamente al médico.