04. Nutrición Subóptima y Trastornos de la Alimentación

La nutrición insuficiente sigue siendo un problema importante de salud en todo el mundo. A nivel mundial, las tasas de personas desnutridas mostraron un aumento agudo hasta un cálculo de 1.023 millones de personas en 2009 después de la crisis mundial alimentaria y económica. Se esperaba que las tasas declinaran un 9,6% en 2010, hasta un estimado de 9,25 millones. Los países en desarrollo tienen una prevalencia del 10% al 16% de poblaciones con desnutrición, y generan el 98% de la población total. En los países desarrollados, la desnutrición se observa la mayoría de las veces en las poblaciones pediátrica y de adultos mayores.

Desnutrición e inanición

La desnutrición y la inanición son condiciones en que una persona no recibe una cantidad adecuada de nutrimentos para su función corporal o es incapaz de utilizarla. Una dieta adecuada debe aportar energía suficiente en forma de carbohidratos, grasas y proteínas; aminoácidos esenciales y ácidos grasos para utilizar como bloques para la síntesis de proteínas y lípidos estructurales y funcionales; y vitaminas y minerales, necesarios para actuar como coenzimas u hormonas en procesos metabólicos vitales o, como en el caso del calcio y el fosfato, como componentes estructurales importantes del hueso.

Entre las muchas causas de la desnutrición se encuentran la pobreza y la ignorancia, la enfermedad aguda y la crónica, y la restricción en la dieta autoimpuesta. Las personas sin hogar, los adultos mayores y los niños pobres demuestran con frecuencia los efectos de la desnutrición proteicocalórica, así como insuficiencias de minerales. Incluso los individuos con fluidez económica pudieran no reconocer que los neonatos y los lactantes, los adolescentes y las mujeres embarazadas tienen requerimientos nutricionales mayores. Algunos tipos de desnutrición se deben a enfermedades agudas y crónicas, como lo que ocurre en las personas con enfermedad de Crohn que son incapaces de absorber nutrimentos a partir de sus alimentos. La anorexia nerviosa y otros trastornos de la alimentación menos evidentes afectan a un gran número de personas que se preocupan por su imagen corporal o su desempeño atlético.

Desnutrición proteicocalórica

La desnutrición de proteínas y energía (calórica) representa una disminución de los tejidos magros del organismo que deriva de la inanición o de una combinación de inanición y tensión catabólica. Los tejidos magros son los tejidos libres de grasas con actividad metabólica en el organismo, de manera específica, los músculos esqueléticos, las vísceras, y las células de la sangre y el sistema inmunitario.

Debido a que los tejidos magros constituyen el compartimiento corporal más grande, su tasa de pérdida es el determinante principal del peso corporal total en la mayor parte de los casos de desnutrición proteicocalórica.

Gran parte de los estudios sobre la desnutrición y la inanición se refiere a lactantes y niños en países subdesarrollados, en los que la privación de alimentos da origen a un consumo inadecuado de proteínas y calorías para cubrir los requerimientos energéticos del cuerpo. La desnutrición proteicocalórica en esta población se divide en 2 condiciones distintas: marasmo (insuficiencia de proteínas y calorías) y kwashiorkor (insuficiencia de proteínas). Los cambios patológicos de los 2 tipos de desnutrición incluyen las inmunodeficiencias humorales y celulares que derivan de la insuficiencia de proteínas y la carencia de mediadores inmunitarios. Existe compromiso de la síntesis de pigmentos del cabello y la piel (ej. el color del pelo pudiera modificarse y la piel desarrollar hiperpigmentación) debido a la falta de sustrato (tirosina) y coenzimas.

El marasmo representa una pérdida progresiva de la masa muscular y de las reservas de grasa por un consumo inadecuado de alimentos con insuficiencia de calorías y proteínas por igual. Da origen a una reducción del peso corporal ajustado según la edad y la talla. El niño con marasmo presenta un aspecto de desgaste, con pérdida de la masa muscular, detención del crecimiento y pérdida de la grasa subcutánea; abdomen protuberante (por hipotonía muscular); piel arrugada; cabello opaco escaso y seco, y depresión de la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la temperatura corporal. La diarrea es frecuente. Debido a que la función inmunitaria se encuentra alterada, pueden presentarse infecciones concurrentes y generar estrés adicional sobre el cuerpo ya debilitado. Una característica importante del marasmo es la detención del crecimiento; si no se les aporta alimento suficiente, estos niños no desarrollan su potencial completo para la talla.

El kwashiorkor deriva de una insuficiencia de la proteína en dietas relativamente ricas en carbohidratos. El término kwashiorkor proviene de una palabra africana que significa «la enfermedad que sufre el niño retirado», debido a que la condición se desarrolla poco después de que al niño se le retira del seno materno después del nacimiento de un nuevo hijo y comienza a recibir una alimentación que se basa en papillas ricas en almidón. El kwashiorkor es una variante más grave de la desnutrición que el marasmo. A diferencia del marasmo, la insuficiencia proteica intensa se relaciona con una pérdida extensa del compartimiento visceral de proteínas, cuyo resultado es la hipoalbuminemia, que da origen al edema generalizado o en regiones declive. El niño con kwashiorkor suele presentarse con edema, descamación cutánea, despigmentación del cabello, anorexia y apatía extrema (figura 47-7).

Se observan lesiones de «pintura descascarada» en la piel de la cara, las extremidades y el periné, y el cabello adquiere un color arenoso o rojizo, con despigmentación lineal (signo de la bandera). Existe un fallo generalizado del crecimiento y desgaste muscular al igual que en el marasmo, pero la grasa subcutánea se encuentra conservada debido a que el consumo calórico es adecuado. Otras manifestaciones incluyen las lesiones cutáneas, la hepatomegalia y la distensión abdominal, la frialdad de las extremidades, y una disminución del gasto cardíaco y taquicardia.

El kwashiorkor marasmático es un déficit avanzado proteicocalórico aunado a un aumento de los requerimientos o a pérdida de proteínas. Esto da origen a una disminución rápida de las medidas antropométricas, con edema evidente y adelgazamiento, así como pérdida de la masa visceral. Un aspecto esencial de la desnutrición proteicocalórica grave es la degeneración grasa de órganos tan diversos como el corazón y el hígado. Esta degeneración induce disfunción cardíaca subclínica y franca, en particular cuando a la desnutrición la acompaña el edema. Un segundo PEAecto dañino es la pérdida de la grasa subcutánea, que reduce en forma marcada la capacidad del cuerpo para regular la temperatura y almacenar agua. Como consecuencia, el niño desnutrido desarrolla deshidratación e hipotermia con más rapidez y con mayor intensidad que los niños con nutrición normal. La mayor parte de los niños con desnutrición proteicocalórica grave desarrollan infecciones asintomáticas debido a que su sistema inmunitario no puede responder en forma apropiada. Su sistema inmunitario se encuentra tan deprimido que muchos son incapaces de generar la fiebre que es típica de una infección aguda.

Desnutrición en el traumatismo y la enfermedad

En las sociedades industrializadas, la desnutrición proteicocalórica ocurre la mayoría de las veces como consecuencia de traumatismos o enfermedades. La desnutrición proteica similar al kwashiorkor ocurre casi siempre junto con enfermedades agudas con hipermetabolismo, como los traumatismos, las quemaduras y la septicemia. La desnutrición proteicocalórica secundaria similar al marasmo de manera característica deriva de enfermedades crónicas como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la insuficiencia cardíaca congestiva, el cáncer y la infección por VIH.

Alrededor de la mitad de todas las personas con cáncer experimenta desgaste tisular, debido a que el tumor induce cambios metabólicos que conducen a una pérdida del tejido adiposo y de la masa muscular.

En personas con lesión o enfermedad grave, la degradación neta de proteínas se acelera y se interrumpe la reconstrucción de las mismas. La masa proteica se pierde a partir del hígado, el tubo gastrointestinal, los riñones y el corazón. Al tiempo que la proteína se pierde a partir del hígado, disminuye la síntesis hepática de proteínas séricas y se observa disminución de las concentraciones de las mismas en el suero. Existe disminución de las células inmunitarias. La cicatrización de las heridas es insuficiente, y el organismo es incapaz de luchar contra la infección por efecto de las disfunciones inmunológicas múltiples. El tubo digestivo sufre atrofia mucosa con pérdida de las vellosidades del intestino delgado, lo que genera malabsorción. La pérdida de las proteínas a partir del músculo cardíaco determina una disminución de la contractilidad del miocardio y del gasto cardíaco. Los músculos que se utilizan para la respiración se debilitan y la función respiratoria se compromete al tiempo que las proteínas musculares se utilizan como fuente de combustible. Una reducción de la función respiratoria tiene muchas implicaciones, en especial para individuos con quemaduras, traumatismos, infección o enfermedad respiratoria crónica, así como en quienes reciben ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria.

En las personas hospitalizadas, la desnutrición incrementa las tasas de morbilidad y mortalidad, la incidencia de complicaciones y el tiempo de estancia intrahospitalaria. La desnutrición puede estar presente en el momento del ingreso o desarrollarse durante la hospitalización. La persona hospitalizada con frecuencia encuentra complicado consumir una dieta saludable, y de ordinario presenta restricciones para el consumo de alimentos y agua al prepararse para la realización de pruebas y cirugías. El dolor, medicamentos, dietas especiales y estrés pueden disminuir el apetito.

Incluso cuando una persona se encuentra lo suficientemente bien para comer, el hecho de estar solo en una habitación en que pueden aplicarse tratamientos desagradables no favorece la alimentación. Si bien pudiera parecer que los pacientes hospitalizados requieren menos calorías debido a que se mantienen en reposo en cama, su requerimiento real de consumo calórico puede ser más alto debido a que enfrentan otros gastos energéticos. Por ejemplo, se gastan más calorías al presentarse fiebre, cuando la tasa metabólica se incrementa. También puede haber aumento de la necesidad de proteínas para respaldar la reparación tisular tras el traumatismo o la cirugía.

Diagnóstico

No existe una medida independiente que tenga precisión suficiente para fungir como prueba confiable para el diagnóstico de la desnutrición. Las técnicas para valoración nutricional incluyen a la evaluación del consumo dietético, las mediciones antropométricas, la exploración clínica y las pruebas de laboratorio. La evaluación del peso es en particular importante. El peso corporal puede valorarse en relación con la talla mediante el empleo del IMC. Puede llevarse a cabo una evaluación de la composición corporal mediante inspección o con el empleo de medidas antropométricas, como la determinación del grosor de los pliegues cutáneos. La albúmina y la prealbúmina en el suero se utilizan para establecer el diagnóstico de desnutrición proteicocalórica. La albúmina, que se ha utilizado durante muchos años como determinante de la condición nutricional, cuenta con una reserva corporal más bien grande y una vida media de 20 días, y es menos sensible a los cambios de la nutrición que la prealbúmina, que tiene una vida media más corta y una reserva corporal relativamente baja.

Tratamiento

El tratamiento de la desnutrición proteicocalórica grave implica la aplicación de medidas para corregir las anomalías de líquidos y electrolíticos, y restituir las proteínas, las calorías y los micronutrimentos. El tratamiento se inicia con cantidades modestas de proteínas y calorías con base en el peso real de la persona. La administración concurrente de vitaminas y minerales es necesaria.

Puede recurrirse a la vía enteral o la parenteral. El tratamiento debe iniciarse con lentitud para evitar las complicaciones. La administración de agua y sodio con carbohidratos puede sobrecargar al corazón debilitado por la desnutrición e inducir insuficiencia cardíaca. Las alimentaciones enterales pueden generar síntomas de malabsorción por las anomalías del tubo digestivo. El edema por realimentación es de tipo benigno y en zonas declive, y se genera por la reabsorción renal de sodio y las deficiencias de la integridad de la piel y los vasos sanguíneos. Se maneja con la elevación de la región declive y restricciones modestas del sodio. Los diuréticos son ineficaces y pudieran intensificar las insuficiencias electrolíticas.

Trastornos de la alimentación

Se calcula que los trastornos de la alimentación afectan a 24 millones de estadounidenses de todas las edades y sexos. Estas enfermedades, que incluyen a la anorexia nerviosa (AN), la bulimia nerviosa (BN) y el trastorno por consumo en atracones (TCA) y sus variantes, incorporan trastornos graves de la alimentación, como la restricción y el consumo en atracones, con una inquietud excesiva en torno al aspecto corporal o el peso corporal. Los trastornos de la alimentación se manifiestan tanto en varones como en mujeres, con una incidencia un poco más alta en las segundas. Sin embargo, el TCA tiene mayor prevalencia en varones que la AN y la BN combinadas.

Los trastornos de la alimentación tienen mayor prevalencia en sociedades industrializadas y ocurre en todos los grupos socioeconómicos y étnicos mayores. Se piensa que una combinación de factores genéticos, neuroquímicos, del desarrollo y socioculturales contribuyen al desarrollo de los trastornos. Se han establecido criterios para el diagnóstico de la AN y la BN. El TCA y los trastornos de la alimentación sin otras especificaciones (TASOE) también se han identificado por medio de criterios diagnósticos específicos. No obstante estos criterios permiten a los clínicos establecer un diagnóstico en personas con un trastorno de la alimentación específico, los síntomas con frecuencia ocurren a lo largo de un continuo entre los de la AN y la BN. Una inquietud en torno al peso y a la autoevaluación excesiva del peso y el aspecto son comunes en todos los trastornos, y los individuos con trastornos de la alimentación pueden mostrar una mezcla de síntomas de estas afecciones. Los individuos con trastornos de la alimentación pueden requerir una evaluación concurrente para descartar alguna enfermedad psiquiátrica, puesto que los primeros con frecuencia se acompañan de trastornos del estado de ánimo, de ansiedad y de la personalidad.

Anorexia nerviosa

La AN es un trastorno de la alimentación que suele comenzar durante la adolescencia y se caracteriza por una incurrencia determinada en la realización de dietas, que suele acompañarse de ejercicio compulsivo y, en un subgrupo de personas, una conducta de purga con o sin consumo en atracones, lo que da origen a un peso corporal bajo sostenido. Otras características incluyen los trastornos de la imagen corporal, un temor generalizado al desarrollo de obesidad y una obsesión por un consumo calórico con restricción intensa, así como con una frecuencia de ejercitación física excesiva. La AN tiene prevalencia más alta entre las mujeres jóvenes en comparación con los varones.

Las causas de la AN parece ser multifactoriales, con determinantes que incluyen una influencia genética, rasgos de la personalidad de perfeccionismo y compulsividad, trastornos de ansiedad, antecedente familiar de depresión y obesidad, y presiones provenientes de compañeros, familias y de la cultura en relación con el aspecto. Los criterios diagnósticos para la AN son:

1. renuencia a mantener un peso corporal normal mínimo para la edad y la talla (es decir, por lo menos el 85% del peso mínimo esperado o un IMC ≥ 17,5);
2. un temor intenso de ganar peso o engordar;
3. un trastorno de la forma en que se percibe la dimensión corporal, el peso o el PEAecto propios; y
4. amenorrea (en niñas y mujeres tras la menarca).

Otros trastornos psiquiátricos coexisten con frecuencia con la AN, entre otros depresión mayor o distimia, y el trastorno obsesivo-compulsivo.

También pueden existir consumo de alcohol y sustancias, las más de las veces entre quienes desarrollan la variante con atracones y purgas de la AN.

Muchos sistemas orgánicos se afectan por la desnutrición que acompaña a la AN. La gravedad de las anomalías tiende a relacionarse con el grado de desnutrición y se revierte con la realimentación. La complicación más frecuente de la anorexia es la amenorrea y la pérdida de las características sexuales secundarias, con disminución de las concentraciones de estrógenos, que de manera eventual conduce a la osteoporosis. La pérdida ósea es posible, y se han informado fracturas por compresión sintomáticas y cifosis. La constipación, intolerancia al frío e incapacidad para tiritar al percibir frío, bradicardia, hipotensión, disminución del tamaño cardíaco, cambios electrocardiográficos, anomalías sanguíneas y electrolíticas, e incremento del desarrollo de lanugo (es decir, vello fino) son comunes. Las anomalías de la función cognitiva también son posibles. El cerebro pierde tanto sustancia blanca como gris en el proceso de pérdida ponderal intensa; la recuperación del peso permite la recuperación de la sustancia blanca, pero persiste cierto grado de pérdida de la sustancia gris. Se ha informado de muertes súbitas; el riesgo parece incrementarse altiempo que el peso cae a menos del 35% al 40% del peso ideal. Se piensa que estas muertes derivan de la degeneración del miocardio y de la insuficiencia cardíaca más que de la presencia de arritmias.

Uno de los aspectos que mayor reto implica en el tratamiento de la AN es la incapacidad de la persona para reconocer que existe un problema. La gente con el trastorno suele estar dispuesta a hablar sobre su preocupación en torno a la pérdida ponderal, la renuencia a ingerir alimentos y los rituales sobre la comida, así como a las rutinas excesivas de ejercitación; el consumo de purgas y laxantes; y el retiro de las actividades y de las relaciones, pero presenta dificultad para reconocer que este comportamiento es patológico. Puesto que la anorexia es una variante de la inanición, puede conducir a la muerte si no se aplica tratamiento. Una estrategia multidisciplinaria parece ser la más efectiva para el tratamiento de las personas con el trastorno. Las metas terapéuticas son el consumo de alimentos y la ganancia ponderal; la resolución de los problemas con la familia; la resolución del dolor proveniente del pasado; los esfuerzos para trabajar en cuestiones psicológicas, relacionales y emocionales. Los programas terapéuticos especializados para los trastornos de la alimentación pueden incluir la atención intrahospitalaria, la hospitalización parcial o programas intensivos ambulatorios de especialidad para el trastorno de la alimentación, lo que depende del grado de pérdida ponderal, las complicaciones médicas y la disponibilidad del apoyo familiar.

Bulimia nerviosa

La Bulimia Nerviosa se define como el consumo recurrente en atracones y la realización de actividades como vomitar, ayunar, realizar ejercicio excesivo y utilizar diuréticos, laxantes o enemas para compensar esa conducta. Los criterios para el diagnóstico de BN son:

1. consumo recurrente en atracones (por lo menos 2 veces por semana durante 3 meses);
2. comportamientos compensatorios inapropiados, como vómito autoinducido, consumo excesivo de laxantes o diuréticos, ayuno o ejercitación excesiva tras el episodio de consumo en atracones;
3. autoevaluación con influencia exagerada del aspecto y el peso corporales; y
4. una determinación de que el trastorno de la alimentación no ocurre de manera exclusiva durante los episodios de AN.

En contraste con la AN, que se caracteriza por un peso inferior al 85% del valor normal, casi todas las personas con BN tienen un peso normal. Los criterios diagnósticos para la BN incluyen ahora subtipos para distinguir a quienes compensan mediante el purgado (ej. vómito, o consumo excesivo de laxantes o diuréticos) y quienes no recurren a conductas de purgado (ej. ayuno o ejercicio excesivo). El trastorno puede asociarse a otras afecciones psiquiátricas, como el trastorno de ansiedad o la depresión. También existe un vínculo con el consumo de sustancias, y las conductas de riesgo y autodestructivas.

Las complicaciones de la BN incluyen las que derivan del consumo excesivo de alimentos, el vómito autoinducido, y el abuso de catárticos y diuréticos. Entre las complicaciones del vómito autoinducido se encuentran los trastornos dentales, la parotiditis, y las anomalías de los líquidos y los electrolitos. Las anomalías dentales, como la sensibilidad dental, ocurren con el vómito frecuente debido a que el contenido ácido de la emesis disuelve el esmalte dental. Esofagitis, disfagia y estenosis esofágicas son comunes. Con el vómito frecuente existen muchas veces reflujo del contenido gástrico hacia la región inferior del esófago por efecto de la relajación del esfínter esofágico inferior. El vómito puede conducir al desarrollo de neumonía por aspiración, en particular en personas intoxicadas o debilitadas. El potasio, cloruro e hidrógeno se pierden con el vómito, y la emesis frecuente predispone a la acidosis metabólica con hipopotasemia. Una respuesta física inexplicada ante el vómito es el desarrollo de una hipertrofia benigna e indolora de la glándula parótida.

Los pesos de las personas con BN pueden fluctuar, no obstante no hasta los niveles bajos peligrosos que se observan en la AN. Sus pensamientos y sentimientos varían desde el temor de noser capaces de dejar de comer hasta la inquietud en torno a subir demasiado de peso. También experimentan sentimientos de tristeza, ira, culpa, vergüenza y autoestima baja.

Entre las estrategias terapéuticas se encuentran los tratamientos psicológicos y farmacológicos.

La terapia cognitiva-conductual y las terapias interpersonal se utilizan en forma predominante. Estas terapias se diseñaron para ayudar a la persona a desarrollar conciencia de otras alternativas para adaptarse a los sentimientos que precipitan el deseo de purgarse y tratar de corregir las creencias maladaptativas vinculadas con su autoimagen. A diferencia de las personas con AN, los individuos con BN o consumo en atracones se sienten alterados por los comportamientos que practican y los pensamientos y los sentimientos que experimentan, y tienen más disposición para aceptar ayuda. Se ha encontrado que los antidepresivos, como los inhibidores de la recaptación de serotonina, son útiles para el tratamiento de la BN y los TCA, y uno de ellos, la fluoxetina, recibió autorización de la FDA para utilizarse en su tratamiento.

Trastorno de la alimentación sin otras especificaciones

El TASOE es una categoría diagnóstica para personas que presentan síntomas de trastornos de la alimentación pero que no cumplen por completo los criterios para la AN o la BN. Al interior de este grupo se ubica el subgrupo de los TCA.

Trastorno de consumo en atracones

El TCA se caracteriza por episodios recurrentes de alimentación excesiva por lo menos 2 veces por semana durante 6 meses, y con por lo menos 3 de las manifestaciones siguientes:

1. consumo con rapidez;
2. consumo hasta desarrollar una sensación incómoda de plenitud;
3. consumo de grandes cantidades sin que exista hambre;
4. consumo a solas por presencia de turbación; y
5. disgusto, depresión o culpa por los episodios de consumo.

La gran mayoría de los individuos con TCA tiene sobrepeso y, a su vez, los individuos obesos tienen una prevalencia más alta de TCA que la población no obesa.

La meta primaria de la terapia para el TCA es establecer un patrón de alimentación regular y saludable. Las personas con TCA que han recibido tratamiento exitoso de su trastorno de la alimentación refieren que hacer planes para las comidas, consumir una dieta balanceada con 3 alimentos regulares al día, evitar el consumo de alimentos ricos en azúcar y otros propios de los consumos en atracones, el registro del consumo de alimentos y de los episodios de consumo en atracones, la ejercitación con regularidad, la identificación de actividades alternativas, y evitar el consumo de alcohol y drogas son útiles para mantener sus comportamientos de alimentación más saludables después del tratamiento.