03. Temperatura corporal baja
Hipotermia
La hipotermia se define como una temperatura central (es decir, rectal, esofágica o timpánica) menor de 35 °C. La hipotermia accidental puede definirse como una disminución espontánea de la temperatura central, por lo general, en un ambiente frío y en asociación con algún problema agudo, pero sin un trastorno primario del centro regulador de la temperatura. En los niños, el proceso rápido de enfriamiento, en adición al reflejo de inmersión que desencadena apnea y derivación circulatoria para establecer una circulación cardiocerebral, puede explicar la tasa alta sorprendente de sobrevivencia tras la sumersión. El reflejo de inmersión se encuentra en gran medida disminuido en el adulto.
La hipotermia sistémica puede ser resultado de exposición prolongada al frío (atmosférico o por inmersión). Es posible que se desarrolle en personas saludables en otros sentidos en el curso de una exposición accidental. Ya que el agua conduce el calor con más facilidad que el aire, la temperatura corporal cae con rapidez cuando el organismo se sumerge en agua fría o cuando la ropa se moja. En personas con anomalías de la homeostasis secundarias al debilitamiento o enfermedad, la hipotermia puede ocurrir tras la exposición a reducciones relativamente pequeñas de la temperatura atmosférica.
Muchos trastornos subyacentes pueden contribuir al desarrollo de hipotermia. La desnutrición disminuye el combustible disponible para la generación de calor y la pérdida de la grasa corporal reduce el aislamiento tisular. El alcohol y los fármacos sedantes embotan la conciencia mental ante el frío y comprometen el juicio que obliga a buscar abrigo o ponerse ropa adicional. El alcohol también inhibe el estremecimiento. Los individuos con enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular, lesión medular e hipotiroidismo también están predispuestos a la hipotermia.
Hipotermia neonatal
Los neonatos se encuentran en un riesgo particular de desarrollar hipotermia debido a su índice elevado de superficie corporal respecto de la masa corporal. En relación con el peso corporal, el área de superficie corporal de un neonato es 3 veces la de un adulto y la capa aislante de grasa subcutánea es más delgada en los neonatos con peso bajo al nacer. El recién nacido presenta un riesgo particular, pero el neonato prematuro tiene el riesgo más alto de pérdida de calor e hipotermia. En las condiciones usuales de la sala de partos (20 °C a 25 °C), la temperatura de la piel del neonato cae alrededor de 0,3 °C/min y la temperatura en la profundidad del organismo, alrededor de 0,1 °C/min. El calor se pierde por convección hacia el aire circundante más frío, por conducción hacia los materiales más fríos en los que el neonato reposa, por radiación hacia los objetos sólidos cercanos más fríos y por evaporación a partir de la piel húmeda. La temperatura corporal inestable de un neonato prematuro puede caer de forma precipitada tras el nacimiento y esta hipotermia se vincula con un incremento de la morbilidad y la mortalidad.
El neonato cuenta con un proceso importante para enfrentarse a la hipotermia. Este proceso se denomina termogénesis sin estremecimiento y tiene lugar sobre todo en el hígado, la grasa parda y el cerebro. La grasa parda difiere del tejido adiposo ordinario porque cuenta con muy abundantes mitocondrias. Los neonatos poseen este tipo de grasa parda en el cuello y la región superior de laespalda. La grasa parda tiene una proteína de desacoplamiento denominada UCP1 (termogenina), que permite la oxidación de los ácidos grasos para producir calor. La temperatura en extremo fría estimula la liberación de adrenalina y hormona estimulante de la tiroides (HET), que causa la liberación de T3 y T4 . La adrenalina activa la monodesyodinasa 5’/3’, que facilita la conversión de T4 en T3 , de acción más rápida. Esta última hormona actúa en la grasa parda para liberar la oxidación mitocondrial de la fosforilación. Esto, a su vez, origina una mayor producción de calor.
Hipotermia perioperatoria
Los pacientes que se someten a procedimientos quirúrgicos también están en riesgo de sufrir hipotermia. Es en particular importante prevenir la hipotermia en personas delgadas, debilitadas, intoxicadas y de mayor edad que se someten a una intervención quirúrgica mediante terapias de recalentamiento y otras intervenciones de enfermería como disminución de la exposición cutánea y calentamiento preoperatorio. La hipotermia perioperatoria deriva del ambiente frío y el compromiso de los mecanismos termorreguladores que los anestésicos y otros fármacos provocan.
Es importante tener conciencia de que por cada grado de temperatura que se pierde, las demandas metabólicas del organismo disminuyen un 7%. Los agentes anestésicos tanto generales como regionales interfieren con muchos de los mecanismos termorreguladores del cuerpo. Los agentes anestésicos generales reducen la tasa metabólica y disminuyen los umbrales de vasoconstricción y estremecimiento. El temblor postanestésico es una complicación frecuente de la anestesia moderna.
Además de malestar, el temblor postanestésico se relaciona con distintas complicaciones que pueden ser peligrosas, incluidos aumento del consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono, incremento del esfuerzo cardiorrespiratorio y efectos del aumento de la liberación de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina). Estos efectos pueden imponer un problema para la recuperación en poblaciones vulnerables, como los adultos mayores y las personas con reservas cardiopulmonares marginales, compromiso de la capacidad del transporte de oxígeno (anemia) y otros problemas de salud.
Se recurre a distintas estrategias para prevenir la pérdida de calor durante la cirugía. La vigilancia de la temperatura central, acompañada de métodos pasivos y activos para mantener la temperatura corporal dentro de la normalidad, debe formar parte de la vigilancia transoperatoria sistemática. En muchos casos se requiere alguna variante de recalentamiento activo. En el preoperatorio se valora de forma cuidadosa a los pacientes para detectar cualquier tipo de infección y, si se identifica alguna, se pospone el procedimiento.
Manifestaciones clínicas
Los signos y síntomas de la hipotermia incluyen coordinación deficiente, tropiezos al caminar, habla farfullante, irracionalidad y juicio deficiente, amnesia, alucinaciones, cianosis y tumefacción cutáneas, dilatación pupilar, disminución de la frecuencia respiratoria, debilitamiento e irregularidad del pulso, y estupor. En caso de hipotermia leve, el estremecimiento intenso genera calor y la actividad del sistema nervioso se incrementa para resistir la disminución de la temperatura. La vasoconstricción puede ser intensa, la frecuencia cardíaca se acelera y el volumen latido se incrementa. La presión arterial aumenta un poco y la hiperventilación es frecuente. La exposición al frío incrementa el flujo urinario (es decir, diuresis por frío) antes de una caída de la temperatura. La deshidratación y el incremento del hematocrito pueden desarrollarse en pocas horas incluso en la hipotermia leve, intensificados por un desplazamiento del agua del medio extracelular al intracelular.
En la hipotermia moderada, el estremecimiento disminuye de manera gradual y los músculos se tornan rígidos. La frecuencia cardíaca y el volumen latido se reducen, la presión arterial cae, así como la tasa metabólica. Este descenso de la tasa metabólica se vincula con una reducción del consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono. Se presenta una disminución cercana al 7% del consumo de oxígeno por cada grado centígrado que la temperatura desciende. La producción reducida de dióxido de carbono induce una disminución de la frecuencia respiratoria. La respiración disminuye conforme la temperatura cae por debajo de 32,2 °C. La limitación de la función mental, el reflejo de la tos y la presencia de secreciones en las vías respiratorias pueden conducir a dificultad para la eliminación de tales secreciones y su aspiración. En términos de la función cardiovascular, se verifica un deterioro gradual de la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco conforme la hipotermia avanza. La presión arterial aumenta al inicio y luego cae de modo gradual. El riesgo de que se desarrollen arritmias se incrementa, quizá por la hipoxia del miocardio y el desequilibrio del sistema nervioso autónomo. La fibrilación ventricular es una causa importante de muerte en la hipotermia.
El metabolismo de carbohidratos y la actividad de la insulina disminuyen, lo que da origen a una hiperglucemia que es proporcional al grado de enfriamiento. La pérdida de la integridad de la membrana celular inducida por frío permite que los líquidos intravasculares se desplacen hacia la piel, lo que les confiere su aspecto tumefacto. Los trastornos acidobásicos ocurren con frecuencia creciente a temperaturas menores de 25 °C, a menos que se mantenga una ventilación adecuada. Las concentraciones extracelulares de sodio y potasio disminuyen, y las de cloruro aumentan. Existe una pérdida temporal del plasma de la circulación junto con reducción de la velocidad de desplazamiento de los eritrocitos y aumento de la viscosidad de la sangre como consecuencia de su atrapamiento en los vasos sanguíneos pequeños y la piel.
Diagnóstico y tratamiento
Las temperaturas orales son muy imprecisas durante un cuadro de hipotermia por efecto de la vasoconstricción intensa y el flujo sanguíneo lento. Se dispone de termómetros electrónicos con sondas flexibles para medir las temperaturas rectal, vesical y esofágica. La mayor parte de los termómetros clínicos mide la temperatura sólo en el intervalo de 35 °C a 42 °C; se requiere un termómetro especial que registre temperaturas hasta de 25 °C o una sonda eléctrica con termistor para vigilar la temperatura en las personas con hipotermia. El tratamiento de la hipotermia consiste en recalentamiento, apoyo de las funciones vitales y prevención y tratamiento de las complicaciones.
Hipotermia terapéutica
La hipotermia controlada puede utilizarse tras una lesión cerebral y en ciertos tipos de cirugía para disminuir la inflamación y el metabolismo cerebral. Esta hipotermia terapéutica controlada se ha encontrado útil en personas que presentan paro cardíaco por fibrilación ventricular en cuanto a que mejora la evolución neurológica de la persona. En el intraoperatorio, sobre todo en la cirugía cardiotorácica, se mantiene a los pacientes en hipotermia de 28 °C a 32 °C para disminuir sus demandas metabólicas y prevenir lesión isquémica. La isquemia de miocardio se previene mediante la inyección de una solución fría para cardioplejía a una temperatura de 4 °C en el interior de la raíz aórtica bajo presión.
Esta solución contiene concentraciones altas de potasio y produce asistolia e hipotermia para proteger el miocardio durante la operación. Además, para mantener la hipotermia del miocardio, se administra por vía tópica solución salina normal semicongelada. Sin embargo, existen algunas complicaciones potenciales de la cardioplejía con frío, como arritmias ventriculares, disminución del flujo sanguíneo cerebral y depresión posquirúrgica del miocardio. Por ende, algunos cirujanos recurren a una cardioplejía con sangre normotérmica. Después de terminar la intervención quirúrgica, la sangre calentada se infunde a los pacientes que se mantuvieron hipotérmicos durante elprocedimiento.
Se requiere algún tiempo para recalentar a la persona hasta alcanzar una temperatura corporal central de 37 °C y el recalentamiento debe ser lento. Se hacen esfuerzos para prevenir los escalofríos y la vasoconstricción intensa. A pesar de esto, si hay algún problema de sangrado tras la cirugía, la persona necesita que la temperatura corporal se restaure con tanta rapidez y seguridad como sea posible. En la actualidad, existe gran controversia en cuanto al empleo de la hipotermia en situaciones como lesión cerebral traumática, paro cardíaco, lesión medular, accidente cerebrovascular, incremento de la presión intracraneal y encefalopatía hepática.