02. Temperatura corporal elevada

Fiebre

La fiebre, o pirexia, describe la elevación de la temperatura corporal que se debe a un desplazamiento del punto de referencia térmico del centro termorregulador del hipotálamo hacia valores superiores.

La modificación de la temperatura es una de las respuestas fisiológicas más frecuentes que deben vigilarse durante la enfermedad.

Mecanismos

Muchas proteínas, productos de degradación de proteínas y ciertas sustancias distintas liberadas de las membranas celulares de las bacterias pueden ocasionar un cambio en el valor de referencia térmico y elevarlo. La fiebre se resuelve cuando la alteración que generó el incremento del valor de referencia se elimina. Las fiebres que son reguladas por el hipotálamo no suelen ser superiores a 41 °C, lo que sugiere la existencia de un mecanismo de seguridad termostático. Las temperaturas que  superan ese nivel suelen ser resultado de una actividad sobrepuesta, como convulsiones, estados hipertérmicos o disfunción directa del centro de control de la temperatura.

Los pirógenos son sustancias exógenas o endógenas que causan fiebre. Los pirógenos exógenos provienen del exterior del organismo e incluyen sustancias como productos bacterianos, toxinas bacterianas o microorganismos completos. Los pirógenos exógenos inducen a las células del hospedero a producir mediadores generadores de fiebre, que se conocen como pirógenos endógenos.

Cuando las bacterias o los productos de su degradación se encuentran en la sangre o los tejidos, las células fagocíticas del sistema inmunitario las ingieren. Estas células fagocíticas digieren los productos bacterianos y luego liberan citocinas pirógenas, en particular interleucina-1 (IL-1), interleucina -6 (IL-6) y factor de necrosis tumoral α (FNT-α), hacia la sangre para transportarlas hacia el hipotálamo, donde ejercen su acción. Estas citocinas inducen la prostaglandina E₂ (PGE₂ del ácido araquidónico (un ácido graso de la membrana). Existe la), que es un metabolito hipótesis de que cuando la interleucina (IL-1B) interactúa con las células endoteliales de la barrera hematoencefálica en los capilares del órgano vasculoso de la lámina terminal, que se ubica en el tercer ventrículo por arriba del quiasma óptico, se libera PGE₂ en el interior del hipotálamo.

En este punto, la PGE₂ se une a los receptores en el hipotála mo para inducir una elevación del valor de referencia termostá tico mediante la acción del segundo mensajero monofosfato de adenosina cíclico (AMPc). En respuesta al incremento del valor de referencia termostático, el hipotálamo inicia el estremecimiento y la vasoconstricción que aumentan la temperatura corporal central hasta alcanzar un valor de referencia nuevo, y la fiebre se establece.

Si bien el papel central de la PGE₂ en la elevación del valor de referencia del centro termorregulador del hipotálamo y la generación de fiebre no se cuestiona, la investigación sugiereque la respuesta febril a las bacterias gramnegativas invasoras y sus productos (en particular, lipopolisacáridos endotóxicos) está mediada por PGE₂.

Además de sus acciones generadoras de fiebre, los pirógenos endógenos median distintas respuestas adicionales. Por ejemplo, IL-1 y FNT-α son mediadores inflamatorios que producen otros signos de inflamación, como leucocitosis, anorexia y malestar general. Muchos trastornos que no son infecciosos, como el infarto de miocardio, la embolia pulmonar y las neoplasias, inducen fiebre. En estos trastornos, las células lesionadas o anómalas incitan la producción de pirógenos endógenos. Por ejemplo, el traumatismo y la cirugía pueden relacionarse con hasta 3 días de fiebre. Algunas células malignas, como las de la leucemia y la enfermedad de Hodgkin, secretan mediadores químicos que fungen como pirógenos endógenos.

Una fiebre con origen en el sistema nervioso central en ocasiones se denomina fiebre neurógena. Suele derivar de daño al hipotálamo por traumatismo al sistema nervioso central, hemorragia intracerebral o aumento de la presión intracraneal. La fiebre neurógena se caracteriza por una temperatura elevada refractaria al tratamiento antipirético y no se relaciona con diaforesis.

Propósito

El propósito de la fiebre no se conoce en su totalidad. Sin embargo, desde un punto de vista puramente práctico, la fiebre es un índice valioso del estado de salud. Para muchos, la fiebre señala la presencia de una infección y puede legitimar la necesidad de implementar tratamiento médico. Existe poca investigación que respalde la creencia de que la fiebre es dañina, a menos que la temperatura exceda los 40 °C. No obstante, estudios en animales demostraron una ventaja clara de sobrevivencia en los miembros infectados que presentaban fiebre en comparación con animales que no eran capaces de generarla. También se ha demostrado que las elevaciones discretas de la temperatura como las que se verifican en la fiebre intensifican la  función inmunitaria mediante la proliferación de los linfocitos T₃ . Muchos de los agentes microbianos que causan infección crecen mejor a las temperaturas corporales normales y su crecimiento se inhibe ante las temperaturas ubicadas en el intervalo de la fiebre.

Aun así, la fiebre es negativa en muchas situaciones, como en los adultos mayores que padecen enfermedad cardíaca o pulmonar porque induce una demanda mayor de oxígeno. Por cada elevación de 1 °C de la temperatura, la TMB se incrementa el 7% y el trabajo cardíaco aumenta. La fiebre también puede causar confusión, taquicardia y taquipnea. Es posible que se presente daño celular cuando las temperaturas se elevan por encima de 42,2 °C, y por último, esto puede ocasionar acidosis, hipoxia e hiperpotasemia que ponen en riesgo la vida.

Patrones

Los patrones de cambio de temperatura en las personas con fiebre son variables. Además, la variación diurna promedio de la temperatura determina un pico máximo a horas avanzadas de la tarde o en las primeras horas de la noche. Estos patrones pueden describirse como intermitentes, remitentes, sostenidos o recurrentes (figura 10-3). Una fiebre intermitente es aquella en la que la temperatura recupera la normalidad por lo menos una vez cada 24 h. En la fiebre remitente, la temperatura no regresa a la normalidad y varía unos cuantos grados en cualquier dirección. En la fiebre sostenida o continua, la temperatura permanece por encima del valor normal con variaciones mínimas (por lo general menores de 0,55 °C). La fiebre recurrente es aquella en la que se presentan uno o más episodios de fiebre, cada uno con duración hasta de varios días, con períodos de uno o más días con temperatura normal entre los episodios.

Un elemento crítico para el análisis del patrón febril es la relación entre la frecuencia cardíaca y el grado de elevación de la temperatura. La mayor parte de las personas responde a un aumento de la temperatura con un incremento apropiado de la frecuencia cardíaca. La observación de que una elevación de la temperatura no se acompaña del cambio anticipado de la frecuencia cardíaca puede aportar información útil acerca de la causa de la fiebre. Por ejemplo, en la enfermedad del legionario y la fiebre medicamentosa puede identificarse una frecuencia cardíaca más lenta que la que pudiera esperarse, en tanto que una frecuencia cardíaca superior a la anticipada tal vez sea una manifestación de hipertiroidismo y embolia pulmonar.

Manifestaciones clínicas

Los comportamientos fisiológicos que se presentan durante el desarrollo de la fiebre pueden dividirse en 4 fases sucesivas (figura 10-4):

1. Una fase prodrómica.
2. Una fase de escalofríos, durante la cual se incrementa la temperatura.
3. Una fase de rubicundez.
4. Una fase de defervescencia.

Durante la primera fase, o prodrómica, hay molestias inespecíficas, como cefalea leve y fatiga, malestar general y dolorimientos fugaces y dolores. Durante la segunda fase o de escalofríos, existe una sensación incómoda de tener frío e inicia un temblor generalizado (estremecimiento), aunque la temperatura va en incremento. La vasoconstricción y la piloerección suelen preceder al inicio del estremecimiento. En este punto, la piel se observa pálida y tiene aspecto de piel de gallina. Hay una sensación de frío y una urgencia de ponerse más ropa o cubrirse, así como de acurrucarse en una posición que permita mantener el calor corporal. Cuando el estremecimiento hace que la temperatura  corporal alcance el nuevo valor de referencia del centro de control de la temperatura, el temblor cesa y se desarrolla una sensación de calidez. En ese momento comienza la tercera fase o de rubicundez, durante la cual se presenta vasodilatación cutánea y la piel se mantiene caliente y rubicunda. La cuarta fase o defervescencia de la respuesta febril está señalada por el inicio de la diaforesis. No todas las personas pasan por las 4 fases del desarrollo de la fiebre. Es posible que no se presente diaforesis y la fiebre puede desarrollarse de manera gradual sin evidencia de escalofríos o temblor.

Algunas manifestaciones clínicas frecuentes de la fiebre son anorexia, mialgias, artralgias y fatiga. Estos malestares se intensifican cuando la temperatura se eleva con rapidez o excede los 39,5°C. La respiración aumenta y la frecuencia cardíaca suele elevarse. Se presenta deshidratación por efecto de la sudoración y el incremento de la pérdida de vapor secundario a la frecuencia respiratoria rápida. Muchas de las manifestaciones de la fiebre se relacionan con incrementos de la tasa metabólica, aumento de las demandas de oxígeno y consumo de proteínas corporales como fuente de energía. En la fiebre prolongada aumenta la degradación de las reservas endógenas de lípidos. Si la degradación lipídica es rápida, puede producirse acidosis metabólica.

A menudo, la cefalea acompaña a la fiebre y se piensa que es resultado de la vasodilatación cerebral que se presenta con la fiebre. El delirio es posible cuando la temperatura excede los 40 °C. Sin embargo, en adultos mayores la confusión y el delírium pueden tener lugar tras elevaciones moderadas de la temperatura. Por efecto de la captación cada vez más deficiente de oxígeno en el pulmón en envejecimiento, la función pulmonar puede convertirse en un factor limitante del hipermetabolismo que acompaña a la fiebre en las personas mayores. Con frecuencia la confusion, la falta de coordinación y la agitación revelan hipoxemia cerebral. Las lesiones herpéticas, o fuegos, que se desarrollan en algunas personas durante la fiebre derivan de una infección independiente por el virus del herpes simple tipo 1, establecido en estado de latencia en los ganglios regionales y que se reactiva ante la elevación de la temperatura corporal.

Diagnóstico

La mayor parte de las enfermedades febriles se debe a infecciones frecuentes y es relativamente fácil de diagnosticar. A pesar de esto, en ciertos casos resulta difícil identificar la causa de la fiebre. Una fiebre prolongada cuya causa es difícil de confirmar suele denominarse fiebre de origen desconocido (FOD) o fiebre persistente inexplicable. La FOD se define como una elevación de la temperatura de 38,3 °C o más, que se presenta durante 3 semanas o más e incluye una semana de pruebas diagnósticas integrales que no permiten establecer un diagnóstico. Entre las causas de la FOD se encuentran las enfermedades malignas (ej. linfomas, metástasis hepáticas y al sistema nervioso central); infecciones como la generada por el virus del inmunodeficiencia humana, tuberculosis o infecciones con abscesos; y la fiebre de origen medicamentoso. Las enfermedades malignas, en particular el linfoma no Hodgkin, son causas importantes de FOD en los adultos mayores. La cirrosis hepática es otra causa de FOD.

Las fiebres recurrentes o periódicas pueden presentarse en intervalos predecibles o sin un patrón temporal discernible. Es posible que se relacionen con alguna causa identificable o que sean el síntoma de presentación de distintas enfermedades graves, y suelen preceder por semanas o meses a otras manifestaciones propias de la enfermedad. Entre las afecciones en las que se presentan fiebres recurrentes, pero que no siguen un patrón periódico estricto, se encuentran los trastornos genéticos como la fiebre familiar del Mediterráneo. La fiebre familiar del Mediterráneo, un trastorno autosómico recesivo, se caracteriza por el esta blecimiento a edad temprana (<20 años) de brotes episódicos agudos de peritonitis y fiebre elevada, con una duración promedio menor de 2 días. En algunos casos se observa pleuritis, pericarditis y artritis. La complicación crónica principal es la presencia de anticuerpos séricos que ocasionan insuficiencia renal o cardíaca. Otras alteraciones que se presentan con fiebres recurrentes que ocurren en intervalos irregulares son las infecciones virales o bacterianas de repetición, las infecciones parasitarias o micóticas, y algunos trastornos inflamatorios, como el lupus eritematoso o la enfermedad de Crohn. El reto clínico se ubica en el diagnóstico diferencial de la fiebre periódica o recurrente. El trabajo diagnóstico inicial suele requerir la integración de una historia clínica detallada diseñada para descartar las condiciones médicas más graves cuya manifestación inicial es la fiebre.

Tratamiento

Las estrategias para el manejo de la fiebre se concentran en modificaciones del ambiente exterior con  el objetivo de incrementar la transferencia del calor del ambiente interno al externo, dar respaldo al estado hipermetabólico que acompaña a la fiebre, proteger los órganos y sistemas corporales vulnerables, y tratar la infección o la afección que causa la fiebre. Puesto que la fiebre es un síntoma de enfermedad, su manifestación sugiere que se necesita diagnosticar y tratar la causa primaria.

La modificación del ambiente asegura que la temperatura ambiental facilite la transferencia del calor para alejarlo del organismo. Los baños de esponja con agua fría o una solución de alcohol pueden utilizarse para incrementar las pérdidas de calor por evaporación, pero se requiere cautela para que la persona no se enfríe con demasiada rapidez. Es mejor llevar a la persona a una institución de atención de la salud para obtener asesoría sobre si podría requerirse alguna vía intravenosa para la hidratación o algún otro tipo de atención médica. Un enfriamiento más profundo puede lograrse con el empleo de sábanas de aire forzado o un colchón de enfriamiento, que facilitan la conducción del calor desde el organismo hasta la solución enfriadora que circula por el colchón. Debe tenerse cuidado para que la estrategia de enfriamiento no produzca vasoconstricción y estremecimiento que disminuyan la pérdida de calor e incrementen su producción.

Se requiere una cantidad adecuada de líquidos y volúmenes suficientes de carbohidratos simples para respaldar la condición hipermetabólica y prevenir la degradación tisular que caracteriza la fiebre. Es necesaria la restitución adicional de líquidos para reponer las pérdidas por sudoración y equilibrar las pérdidas insensibles de agua a través de los pulmones que acompañan al incremento de la frecuencia respiratoria. Los líquidos también son necesarios para mantener un volumen vascular suficiente que permita el transporte de calor hacia la superficie cutánea.

Los medicamentos antipiréticos, como el ácido acetilsalicílico, el ibuprofeno y el acetaminofén, se utilizan con frecuencia para aliviar los malestares de la fiebre y proteger órganos vulnerables, como el cerebro, de las elevaciones extremas de la temperatura corporal. Se piensa que estosmedicamentos actúan al restablecer el valor de referencia del centro regulador de la temperatura en el hipotálamo hasta un nivel más bajo, quizá al bloquear la actividad de la ciclooxigenasa, una enzima necesaria para la conversión de ácido araquidónico en PGE. Sin embargo, la evidencia sugiere que la administración sistemática de antipiréticos no disminuye la duración de la fiebre o la enfermedad. Debido a la existencia de riesgo de síndrome de Reye, los Centers for Disease Control and Prevention, la U.S. Food and Drug Administration y el Committee on Infectious Diseases de la American Academy of Pediatrics recomiendan evitar el consumo de ácido acetilsalicílico y otros salicilatos en niños con gripe o varicela.

Fiebre en niños

La fiebre se presenta con frecuencia en lactantes y niños pequeños y es una causa común de consultas de urgencia. Los lactantes y los niños pequeños tienen una función inmunitaria limitada y también se infectan más a menudo con microorganismos virulentos. Asimismo, el mecanismo para el control de la temperatura no está tan bien desarrollado en los lactantes como en los niños mayores y los adultos. Incluso si los lactantes con fiebre no parecen enfermos, no debe suponerse la ausencia de enfermedad bacteriana. En lactantes menores de 3 meses de edad, una elevación leve de la temperatura (ej. temperatura rectal de 38 °C) puede indicar una infección grave.

Si bien el diagnóstico diferencial de la fiebre es bastante amplio e incluye causas tanto infecciosas como no infecciosas, casi todos los niños con fiebre presentan alguna infección subyacente. Las causas más frecuentes son infecciones menores o más graves del sistema respiratorio, el tubo digestivo, las vías urinarias o el sistema nervioso central. La epidemiología de la enfermedad bacteriana grave se ha modificado de manera notable con la introducción de las vacunas contra Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae en los países desarrollados. H. influenzae tipo b casi se ha eliminado y la incidencia de la enfermedad neumocócica causada por los serotipos  vacunales y los de reacción cruzada con los vacunales ha disminuido en grado sustancial. La fiebre en lactantes y niños puede clasificarse como de bajo riesgo o de alto riesgo, lo que depende de la probabilidad de que la infección avance hacia bacteriemia o meningitis, y tenga manifestaciones de toxicidad. Debe considerarse que los neonatos de 1 a 28 días de edad que presentan fiebre cursan con una infección bacteriana que causa bacteriemia o meningitis.

Los signos de toxicidad incluyen letargo, rechazo de la alimentación, hipoventilación, oxigenación tisular deficiente y cianosis. Para determinar la causa de fiebre, suelen realizarse recuento leucocitario con diferencial y hemocultivos en lactantes y niños con riesgo elevado. Debe obtenerse una radiografía torácica en lactantes febriles menores de 3 meses de edad con por lo menos un signo de enfermedad respiratoria (ej. taquipnea, estertores, disminución de los ruidos respiratorios, sibilancias, tos). Los niños febriles menores de un año de edad y las niñas de entre 1 y 2 años de edad deben considerarse en riesgo de infección de vías urinarias.

La estrategia terapéutica para el niño pequeño con fiebre sin origen determinado varía de acuerdo con la edad del niño. Los lactantes de alto riesgo y los neonatos suelen hospitalizarse para evaluación y tratamiento de la fiebre.

Fiebre en adultos mayores

En los adultos mayores, incluso elevaciones ligeras de la temperatura pueden indicar una infección o una enfermedad grave, la mayoría de las veces producidas por alguna bacteria. Esto se debe a que los adultos mayores a menudo tienen una temperatura basal inferior y, aunque su temperatura se incrementa durante un proceso infeccioso, es posible que no alcance un nivel equivalente a la fiebre relevante. La temperatura corporal normal y el patrón circadiano de variación de la temperaturamuchas veces se alteran en el adulto mayor. La fiebre en el paciente mayor sí incrementa su respuesta inmunitaria, pero, por lo general, se trata de una respuesta mucho más débil en comparación con la de personas más jóvenes.

Se sugiere que entre el 20% y el 30% de los adultos mayores con infecciones graves acude con una respuesta febril débil o sin ella. Los mecanismos probables de la respuesta febril limitada incluyen una anomalía para la detección de la temperatura en el centro termorregulador del hipotálamo, anomalías en la liberación de pirógenos endógenos e incapacidad para inducir respuestas como la vasoconstricción cutánea, el incremento de la producción de calor y el estremecimiento, que elevan la temperatura corporal durante la respuesta febril.

La ausencia de fiebre puede retrasar el diagnóstico y el inicio del tratamiento antimicrobiano. Por ende, es importante llevar a cabo un interrogatorio y una exploración física detallados que se concentren en los signos de infección y septicemia en los adultos mayores. Los signos de infección en adultos mayores cuando no existe fiebre incluyen cambios inexplicables de la capacidad funcional, empeoramiento del estado mental, debilidad y fatiga, y pérdida ponderal.

Otro factor que puede retrasar el reconocimiento de la fiebre en adultos mayores es el método para medir la temperatura. Se sugiere que los métodos de medición rectal y timpánico son más efectivos para la detección de la fiebre en el adulto mayor. Esto se debe a que alteraciones como la respiración oral, los temblores linguales y la agitación muchas veces dificultan la obtención de lecturas sublinguales precisas en adultos mayores.

Hipertermia

La hipertermia describe un incremento de la temperatura corporal que ocurre sin que exista un  cambio en el valor de referencia del centro termorregulador del hipotálamo. Ocurre cuando los mecanismos termorreguladores son excedidos por la producción de calor, el calor ambiental excesivo o una disipación ineficaz del calor. Incluye (en orden ascendente de gravedad) calambres por calor, agotamiento por calor y golpe de calor. La hipertermia maligna se refiere a un trastorno genético raro de hipertermia relacionada con la anestesia. La hipertermia también puede presentarse como consecuencia de una reacción medicamentosa.

Distintos factores predisponen a la hipertermia. Si se practica ejercicio muscular durante períodos prolongados en un ambiente cálido, como con frecuencia sucede entre atletas, reclutas militares y jornaleros, se generan cargas de calor excesivas. Puesto que una función circulatoria adecuada resulta esencial para que el calor se disipe, las personas mayores y quienes padecen enfermedad cardiovascular se encuentran en un riesgo más alto de desarrollar hipertermia. Los medicamentos que incrementan el tono muscular y el metabolismo, o reducen la pérdida de calor (ej. diuréticos, neurolépticos, fármacos anticolinérgicos) pueden comprometer la termorregulación.

Los lactantes y los niños pequeños que se quedan en un coche cerrado durante un día caluroso, aun por períodos cortos, son víctimas potenciales de la hipertermia.

La mejor estrategia para el manejo de los trastornos relacionados con el calor es la prevención, sobre todo al evitar la actividad en ambientes calientes, con el incremento del consumo de líquidos y utilización de ropa apropiada para el clima y la actividad. La capacidad para tolerar un ambiente caliente depende tanto de la temperatura como de la humedad. Una humedad relativa alta retrasa la pérdida de calor por diaforesis y evaporación, y disminuye la capacidad de enfriamiento del organismo. El índice de calor es la temperatura que el cuerpo detecta cuando se combina la temperatura con la humedad.

Calambres por calor

Los calambres por calor son calambres lentos y dolorosos que coinciden con espasmos, suelen afectar los músculos que se utilizan con más intensidad, y duran entre 1 y 3 min. La generación de calambres deriva de la disminución de sal que se presenta cuando las pérdidas hídricas por sudoración intensa se restituyen con agua simple. Los músculos desarrollan hipersensibilidad y la piel suele encontrarse húmeda. La temperatura corporal puede ser normal o presentar elevación discreta. Casi siempre existe antecedente de actividad vigorosa, que precede al inicio de los síntomas.

Agotamiento por calor

El agotamiento por calor se relaciona con una pérdida gradual de sal y agua, por lo general, después de ejercicio prolongado e intenso en un ambiente cálido. Los síntomas incluyen sed, fatiga, náuseas, oliguria, aturdimiento y, por último, delirio. Es frecuente el desarrollo de síntomas gastrointestinales similares a los de la gripe. La hiperventilación relacionada con el agotamiento por calor puede contribuir a los calambres por calor y a la tetania mediante la inducción de alcalosis respiratoria. La piel se encuentra húmeda, la temperatura rectal suele ser superior a 37,8 °C, pero inferior a 40 °C, y la frecuencia cardíaca se eleva. Los signos de calambres por calor pueden acompañar al agotamiento por calor.

Golpe de calor

El golpe de calor es una insuficiencia grave de los mecanismos termorreguladores que pone en riesgo la vida y deriva de un incremento excesivo de la temperatura corporal –una temperatura central superior a 40 °C–, se acompaña de piel caliente y seca, ausencia de sudoración y posibles anomalías del sistema nervioso central, como delirio, convulsiones y pérdida del estado de conciencia. Se presentan alrededor de 240 muertes/año por golpe de calor relacionado con el ejercicio tan solo en Estados Unidos. El riesgo de desarrollar golpe de calor en respuesta a la tensión que el calor produce se incrementa cuando existen ciertas afecciones (ej. alcoholismo, obesidad, diabetes mellitus y enfermedad cardíaca, renal o mental crónicas) y con el consumo de fármacos (ej. alcohol, anticolinérgicos, β-bloqueadores o antidepresivos tricíclicos) que comprometen la vasodilatación y la diaforesis.

Se piensa que la fisiopatología del golpe de calor es resultado de un efecto directo del calor sobre las células corporales y la liberación de citocinas (ej. interleucinas, FNT-α e interferón) a partir de células endoteliales, leucocitos y células epiteliales que sufren estrés derivado del calor y que protegen contra la lesión tisular. El resultado neto es una combinación de respuestas inflamatorias locales y sistémicas que pueden inducir síndrome de dificultad respiratoria aguda, insuficiencia renal aguda, coagulación intravascular diseminada y trastornos multiorgánicos.

Los síntomas del golpe de calor incluyen taquicardia, hiperventilación, mareo, debilidad, labilidad emocional, náuseas y vómito, confusión, delirio, visión borrosa, convulsiones, colapso y coma. La piel se encuentra caliente y suele estar seca, y, por lo general, el pulso es intenso al inicio. La presión arterial puede encontrarse elevada en primer lugar, pero se desarrolla hipotensión conforme el padecimiento evoluciona. Al tiempo que se presenta el colapso vascular, la piel se vuelve fría. Las anomalías relacionadas comprenden cambios electrocardiográficos congruentes con daño cardíaco, trastornos de la coagulación sanguínea, disminución de potasio y sodio, y signos de daño hepático.

El tratamiento consiste en medidas de apoyo a la función de los órganos vitales mientras se instituyen procedimientos de enfriamiento que intentan producir una reducción rápida de la temperatura central. Debe tenerse cuidado de que los métodos de enfriamiento empleados no causen vasoconstricción o estremecimiento y, por tanto, disminuyan la velocidad de enfriamiento o induzcan la producción de calor.

Fiebre por fármacos

La fiebre por fármacos se ha definido como aquella que coincide con la administración de un medicamento o desaparece una vez que éste se suspende. Los medicamentos pueden inducir fiebre por varios mecanismos. Pueden interferir con la disipación del calor, alterar la regulación térmica por los centros hipotalámicos, actuar de forma directa como pirógenos, generar lesión directa a los tejidos o inducir una respuesta inmunitaria.

La hormona tiroidea de origen  exógeno incrementa la tasa metabólica y puede aumentar la producción de calor y la temperatura corporal. La investigación demuestra que el propiltiouracilo (PTU) tiene varios efectos colaterales que incluyen fiebre, y que el consumo de esta sustancia puede inducir fiebre y causar neumonía intersticial. La disipación periférica del calor puede comprometerse con el consumo de atropina y anticolinérgicos, antihistamínicos, antipsicóticos del tipo de las fenotiazinas y antidepresivos tricíclicos, que reducen la diaforesis, o bien con anfetaminas (en particular, éxtasis), cocaína y fármacos simpaticomiméticos, que producen vasoconstricción periférica. Los fármacos intravenosos pueden conducir a flebitis por infusión con generación de pirógenos celulares que producen fiebre. El tratamiento con fármacos antineoplásicos puede desencadenar la liberación de pirógenos endógeno a partir de las células cancerosas que se destruyen. La sobredosis de inhibidores de la recaptación de serotonina o su administración a personas que reciben inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) puede desencadenar agitación, hiperactividad e hipertermia (síndrome serotoninérgico).

La causa más frecuente de fiebre medicamentosa es la reacción por hipersensibilidad. Las fiebres por hipersensibilidad farmacológica se desarrollan tras varias semanas de exposición a un medicamento, no pueden explicarse desde la perspectiva de la acción farmacológica de la sustancia, no guardan relación con la dosis del fármaco, desaparecen cuando éste se suspende y reaparecen cuando se administra de nuevo. El patrón febril casi siempre se manifiesta en picos y exhibe un ritmo diurno normal. Las personas con fiebre medicamentosa suelen experimentar otros signos de reacción de hipersensibilidad, como artralgias, urticaria, mialgias, malestar gastrointestinal y exantemas.

Las temperaturas de 38,9 °C a 40 °C son frecuentes en la fiebre medicamentosa. La persona puede no estar consciente de la fiebre y aparentar estar bien para la intensidad de fiebre que existe. La ausencia de un incremento apropiado de la frecuencia cardíaca en relación con el grado de elevación de la temperatura es una clave importante para el diagnóstico de fiebre por fármacos. Es frecuente que una fiebre preceda a otros efectos más graves de una reacción medicamentosa. Por esta razón, el reconocimiento temprano de la fiebre medicamentosa es importante. La fiebre medicamentosa debe sospecharse siempre que la elevación térmica sea inesperada y ocurra a pesar del mejoramiento de la enfermedad para la cual se prescribe el fármaco.

Hipertermia maligna

La hipertermia maligna es un trastorno metabólico autosómico dominante en el que el calor generado por la contracción descontrolada del musculoesquelético puede inducir hipertermia intensa y con potencial mortal. Por lo general, la mutación afecta el gen RYR1 en la región cromosómica 19q13.1. La contracción muscular es secundaria a liberación anómala del calcio intracelular del retículo sarcoplásmico a través de los canales de liberación para ese ion. La liberación del calcio a una velocidad alta anómala también conduce al desarrollo de una tasa metabólica alta sostenida y a la pérdida subsecuente de la integridad celular. El hipermetabolismo persistente conduce a producción excesiva de lactato, consumo elevado de trifosfato de adenosina (ATP), aumento del consumo de oxígeno y de la producción de dióxido de carbono, y elevación de la producción de calor.

En las personas afectadas, un episodio de hipertermia maligna se desencadena ante la exposición a ciertas tensiones o agentes anestésicos generales, que pueden causar síntomas agudos o de inicio insidioso. El síndrome se relaciona, la mayoría de las veces, con los agentes anestésicos halogenados (halotano) y el relajante muscular despolarizante succinilcolina. También existen distintos factores precipitantes no quirúrgicos diversos, como traumatismos, ejercicio, estrés por calor ambiental e infección. El padecimiento es en particular peligroso en una persona joven con masa muscular abundante para generar calor.

Además de la elevación constante de las concentraciones de dióxido de carbono al final del volumen corriente, un signo inicial del trastorno cuando ocurre durante la anestesia es la rigidez del músculo esquelético. Arritmias cardíacas y un estado hipermetabólico siguen en secuencia rápida, a menos que el suceso desencadenante se suspenda de inmediato. Además de retirar los agentes desencadenantes, el tratamiento incluye medidas para enfriar el cuerpo, apoyo cardiopulmonar y administración de dantroleno, un relajante muscular que actúa bloqueando la liberación de calcio del retículo sarcoplásmico.

Síndrome neuroléptico maligno

El síndrome neuroléptico maligno se relaciona con el consumo de medicamentos neurolépticos (psicofármacos) y puede presentarse hasta en el 0,02% al 3,23% de las personas que los reciben. La mayor parte de estos fármacos bloquea los receptores de dopamina en los núcleos basales y el hipotálamo. Se piensa que la hipertermia se debe a alteraciones de la función del centro termorregulador hipotalámico. Puesto que muchos de los medicamentos neurolépticos producen un incremento de la contracción muscular similar al que se observa en la hipertermia maligna, se sugiere que el trastorno podría derivar de un espectro de defectos hereditarios que afectan los genes responsables de distintos mecanismos reguladores del calcio en las neuronas simpáticas (ej. neuronas dopaminérgicas). El síndrome suele tener un inicio explosivo y se caracteriza por hipertermia, rigidez muscular, alteraciones del estado de conciencia y disfunción del sistema nervioso autónomo. La hipertermia se acompaña de taquicardia, arritmias cardíacas, labilidad de la presión arterial, disnea y taquipnea.

El tratamiento del síndrome neuroléptico maligno incluye suspensión inmediata del fármaco neuroléptico, medidas para disminuir la temperatura corporal y medidas terapéuticas para controlarlas arritmias y otras complicaciones. Es posible utilizar bromocriptina (un agonista de la dopamina) y dantroleno (un relajante muscular) como parte del régimen terapéutico.