03. Trastornos de la respuesta al estrés

Efectos del estrés agudo

En su mayor parte, la respuesta al estrés pretende ser aguda y limitada en tiempo. La naturaleza limitada en tiempo del proceso convierte los efectos metabólicos e inmunosupresores acompañantes en una ventaja. Es la cronicidad de la respuesta la que, se piensa, genera daño a la salud física y mental.

Los factores estresantes asumen distintos patrones en relación con el tiempo. Pueden clasificarse como agudos con límite temporal, crónicos intermitentes o crónicos sostenidos. Un factor de estrés agudo limitado en el tiempo es aquel que se verifica en un período corto y no reincide. Un factor de estrés crónico intermitente es uno al que una persona se expone de modo crónico. La frecuencia o la cronicidad de las circunstancias a las que el cuerpo debe responder a menudo determinan la disponibilidad y eficiencia de las respuestas al estrés. La respuesta del sistema inmunitario, por ejemplo, es más rápida y eficiente en una segunda exposición a un patógeno que en la primera. A pesar de esto, la exposición crónica a un factor que genera estrés puede inducir fatiga del sistema y comprometer su efectividad.

Las reacciones al estrés agudo son aquellas que se relacionan con el SNA, la respuesta de lucha o huida. Las manifestaciones de la respuesta al estrés —cefalea pulsátil, piel fría y húmeda, y cuello rígido— son, todas, parte de la respuesta aguda al estrés. En el nivel central existe facilitación de lasvías neurales que median el despertar, el estado de alerta, la vigilancia, la cognición y la atención dirigida, así como una agresividad apropiada. La respuesta aguda al estrés puede derivar de acontecimientos amenazantes ya sean psicológicos o fisiológicos. En situaciones de traumatismo que pone en riesgo la vida, estas respuestas agudas pueden salvar la vida en el sentido de que derivan la sangre de las funciones menos esenciales a las funciones esenciales del organismo. Un incremento del estado de alerta y del desempeño cognitivo permite un procesamiento rápido de la información y el surgimiento de una solución más apropiada a la situación amenazante.

Sin embargo, para las personas con habilidades de afrontamiento limitadas, como consecuencia de su salud física o mental, la respuesta aguda al estrés puede ser dañina (tabla 9-2). Esto es válido para los individuos con cardiopatía preexistente, en quienes las conductas simpáticas avasallantes que se relacionan con la respuesta al estrés pueden inducir arritmias. En las personas con otros problemas crónicos de salud, como cefalea, el estrés agudo puede precipitar una recurrencia. En personas saludables, la respuesta aguda al estrés puede redirigir la atención de los comportamientos que promueven la salud, como la atención a la ingesta de alimentos apropiados y la obtención de una cantidad suficiente de sueño. Para quienes presentan problemas de salud, puede interferir con el apego a los regímenes farmacológicos y los programas de ejercicio. En algunas situaciones, la condición de alerta aguda en realidad puede amenazar la vida al inmovilizar físicamente a la persona en condiciones en las que el movimiento pudiera evitar la catástrofe (ej. quitarse de la trayectoria de un automóvil que se acerca con rapidez).

Tabla 9-2. Problemas de salud que podrían ser inducidos por el estrés:

• Trastornos del estado de ánimo
• Ansiedad
• Depresión
• Síndrome de estrés postraumático
• Trastornos de la alimentación
• Trastornos del sueño
• Diabetes mellitus tipo 2
• Hipertensión arterial
• Infección.
• Exacerbación de los trastornos autoinmunitarios
• Problemas gastrointestinales
• Dolor.
• Obesidad.
• Eccema
• Cáncer.
• Ateroesclerosis
• Migraña

Efectos del estrés crónico

La respuesta al estrés está diseñada para ser una respuesta aguda autolimitada en la que la activación del SNA y el eje HHS se encuentra controlada por mecanismos de retroalimentación negativa. Como ocurre con todos los sistemas de retroalimentación negativa, es posible que se presenten cambios fisiopatológicos en el sistema de respuesta al estrés. La función puede modificarse de distintas maneras, lo que incluye el momento del fallo en uno de los componentes del sistema, el momento en que las conexiones neurales y hormonales entre los componentes del sistema presentan disfunción, y el momento en que el estímulo original para la activación del sistema se prolonga o alcanza tal magnitud que sobrepasa la capacidad del sistema para responder de manera apropiada. En estos casos, el sistema puede desarrollar actividad excesiva o insuficiente.

La cronicidad y la activación excesiva de la respuesta al estrés pueden derivar de enfermedades crónicas y también contribuyen al desarrollo de problemas de salud a largo plazo. La activación crónica de la respuesta al estrés es un problema importante de salud pública tanto desde la perspectiva de la salud como de sus costos. El estrés se vincula con una miríada de trastornos de salud, como las enfermedades de los sistemas cardiovascular, gastrointestinal, inmunitario y neurológico, así como con la depresión, el alcoholismo crónico y el consumo excesivo de drogas, los trastornos de la alimentación, los accidentes y el suicidio.

Síndrome de estrés postraumático

El trastorno de estrés postraumático (TEPT) se identifica con frecuencia. Se caracteriza por una respuesta intensa al estrés secundario a la experimentación de un trauma previo. La persona puede recordar el suceso traumático o bien el TEPT ocurre sin que se recuerde una experiencia estresante temprana. El TEPT que se manifiesta más de 6 meses después del suceso traumático se denomina TEPT de inicio tardío 22 . Al principio el TEPT se denominó fatiga de batalla o shock de coraza porque se describió primero en soldados que regresaban del combate. Si bien la guerra aún es una causa relevante de TEPT, otros acontecimientos catastróficos mayores, como los desastres relacionados con los fenómenos ambientales (huracanes, terremotos e inundaciones), los accidentes aéreos, los bombardeos terroristas y la violación o el maltrato infantil, también pueden dar lugar al desarrollo del trastorno. Las personas expuestas a sucesos traumáticos también están en riesgo de desarrollar depresión mayor, trastorno de pánico, trastorno de ansiedad generalizada y abuso de sustancias 22 . Asimismo, es posible que presenten síntomas físicos y enfermedades (ej. hipertensión, asma y síndromes de dolor crónico).

El TEPT se caracteriza por una constelación de síntomas que se experimentan como estados de intrusión, evitación y alerta excesiva. Intrusión se refiere a la ocurrencia de «recuerdos» durante las horas de vigilia o pesadillas en las que se vuelve a vivir el suceso traumático pasado, muchas veces con detalles vívidos y alarmantes. Evitación designa el embotamiento emocional que acompaña a este trastorno e interrumpe las relaciones interpersonales importantes. Puesto que una persona con TEPT no ha sido capaz de resolver los sentimientos dolorosos que se asocian con el trauma, es frecuente que la depresión forme parte del cuadro clínico. La culpa del sobreviviente también puede ser producto de situaciones traumáticas en las que el individuo sobrevive al desastre, pero sus personas amadas no lo hacen. Alerta excesiva hace referencia a la presencia de aumento de la irritabilidad, dificultad para concentrarse y exageración del reflejo de sobresalto, así como aumento de la vigilancia e inquietud acerca de la seguridad. Además, las personas con TEPT a menudo experimentan problemas de memoria, trastornos del sueño y ansiedad excesiva.

Para establecer el diagnóstico de TEPT, la persona debe haber sufrido, atestiguado o confrontado un suceso traumático que produce una respuesta individual que incluye horror y miedo.

Los 3 síntomas de intrusión, evitación y alerta excesiva que caracterizan el TEPT deben ocurrir en coincidencia durante por lo menos 1 mes y el trastorno debe haber generado una tensión clínica significativa 22 . Si bien la fisiopatología del TEPT no se conoce en su totalidad, la revelación de los cambios fisiológicos relacionados con el trastorno aclaró la razón por la cual algunas personas se recuperan del mismo, en tanto que otras no lo hacen. Se integró la hipótesis de que los síntomas de intrusión del TEPT pueden derivar de una activación exagerada del sistema nervioso simpático en respuesta al suceso traumático. Las personas con TEPT crónico muestran concentraciones altas de NA y aumento de la actividad de los receptores adrenérgicos α₂.

Estudios neuroanatómicos identificaron alteraciones en 2 estructuras cerebrales (amígdala e hipocampo). La tomografía por emisión de positrones y la resonancia magnética funcional revelan un aumento de la reactividad de la amígdala y el hipocampo, así como disminución de la reactividad del giro anterior del cíngulo y las áreas orbitofrontales. Estas áreas del cerebro participan en las respuestas de miedo. El hipocampo también participa en los procesos de la memoria. Las diferencias de la función del hipocampo y los procesos de memoria sugieren una base neuroanatómica para los problemas intensos que sufren las personas con diagnóstico de TEPT. Los pacientes con TEPT muestran disminución de las concentraciones de cortisol, aumento de la sensibilidad de los receptores de cortisol e incremento de la inhibición de la retroalimentación negativa de la liberación de cortisol en la prueba de supresión con dexametasona. La dexametasona es un glucocorticoide sintético que imita los efectos del cortisol e inhibe de manera directa la acción del FLC y la HACT. La supresión excesiva del cortisol que se observa en la prueba de dexametasona sugiere que los individuos con TEPT no muestran una respuesta de estrés clásica según lo descrito por Seyle. Puesto que esta supresión excesiva no se ha identificado en otros trastornos psiquiátricos, pudiera fungir como un marcador en cierto grado específico del TEPT.

Se sabe poco acerca de los factores de riesgo que predisponen a las personas al desarrollo de TEPT. Las estadísticas indican que es necesario realizar estudios para determinar los factores de riesgo para el TEPT como medio para atender a aquellas que pudieran requerir medidas terapéuticas intensivas después de sufrir un suceso que pone en riesgo la vida. La investigación también es necesaria para determinar los mecanismos por los cuales el trastorno se desarrolla, de tal manera que pueda prevenirse o, si esto no es posible, para desarrollar estrategias terapéuticas que disminuyan los efectos devastadores del trastorno sobre los afectados y sus familias.

Los profesionales de la atención de la salud necesitan ser conscientes de que las personas que se presentan con síntomas de depresión, ansiedad y consumo excesivo de alcohol o drogas pueden estar sufriendo TEPT. El interrogatorio al paciente debe incluir preguntas relativas a la ocurrencia de violencia, pérdidas mayores o sucesos traumáticos en la vida de la persona.

El proceso de desahogo o la práctica de hablar del suceso traumático en el momento en que ocurre, a menudo es un instrumento terapéutico efectivo. Quienes participan en equipos de atención en crisis muchas veces se encuentran entre las primeras personas que atienden las necesidadesemocionales de los individuos atrapados en accidentes catastróficos. Algunas personas pueden necesitar tratamiento continuo, individual o grupal. Con frecuencia resulta útil la administración concurrente de tratamiento farmacológico con agentes antidepresivos y ansiolíticos, que ayudan al individuo a participar de manera más integral en el tratamiento.

Más importante aún, no debe hacerse que el individuo con TEPT se sienta responsable del trastorno o que éste se considere como una debilidad del carácter. No es raro que se diga a la gente que padece este trastorno que «lo supere» o «siga adelante a pesar de él, ya que otros lo han hecho».

Existe evidencia amplia que sugiere que existe una base biológica que explica las diferencias de las respuestas individuales ante los sucesos traumáticos y que estas diferencias tienen que tomarse en consideración.

Tratamiento e investigación de los trastornos por estrés

El cambio que ocurre en el sistema bioquímico de respuesta al estrés en las personas que experimentaron algún tipo de maltrato durante la niñez y no son capaces de responder de modo efectivo a los factores estresantes posteriores se denomina respuesta traumática al estrés. Existe evidencia que respalda el hecho de que la intervención temprana puede ayudar a la persona a adoptar mecanismos de adaptación nuevos y efectivos para controlar de mejor forma el estrés en el futuro.

Además, un estudio conducido con cuidadores de algún cónyuge o miembro de la familia demostró que las personas que refirieron niveles más altos de estrés por el papel de cuidador también tenían una salud percibida más deficiente. Cuando las intervenciones tempranas para el manejo del estrés se aplicaron a estos cuidadores, existieron menos conductas identificadas como negativas por los propios individuos. Varios estudios respaldan el empleo de intervenciones tempranas para dar asistencia para el manejo del estrés.  De hecho, uno de ellos describe la forma en que se condujo el desarrollo de resiliencia entre enfermeras de servicios de oncología para disminuir su desgaste. Los hallazgos del estudio revelan que el programa tuvo éxito y recomiendan que se implemente para todas las enfermeras.

Tratamiento

El tratamiento del estrés debe dirigirse a ayudar a las personas para que eviten comportamientos de adaptación que les imponen un riesgo para la salud y a proveerles estrategias alternativas para la reducción del estrés. Las personas que se sienten rebasadas por el número de factores estresantes a los que se han expuesto pueden recurrir al establecimiento intencional de prioridades y a la resolución de problemas. Otras estrategias no farmacológicas que se utilizan para reducir el estrés son las técnicas de relajación, la formación guiada de imágenes, la terapia con música, el masaje y la biorretroalimentación.

Relajación

Las prácticas para evocar una respuesta de relajación son numerosas. Se encuentran en casi todas las culturas y se les da crédito por la inducción de una disminución generalizada de la actividad del sistema nervioso simpático y la tensión musculoesquelética.

La relajación muscular progresiva es una técnica para aliviar la tensión. La tensión puede definirse desde la perspectiva fisiológica como una contracción inapropiada de las fibras musculares.

La relajación muscular progresiva, que ha sido modificada por distintos terapeutas, consiste en la contracción y relajación sistemáticas de grupos musculares importantes 2 . Conforme la persona aprende a relajarse, se combinan los distintos grupos musculares. Por último, el individuo aprende a relajar grupos musculares específicos sin contraerlos antes.

Formación guiada de imágenes

Es otra técnica que puede aplicarse para lograr la relajación. Un método es la visualización de escenas, en el que se solicita a la persona que se siente recargada hacia atrás, cierre los ojos y se concentre en una escena que describe el terapeuta. Siempre que es posible, se hacen participar los 5 sentidos. La persona trata de observar, sentir, oír, oler y probar distintos elementos de la experiencia visual. Otros tipos de formación de imágenes incluyen imaginar la aparición de cada uno de los grupos musculares importantes y la forma en que se perciben durante la tensión y la relajación.

Terapia musical

Se utiliza tanto por sus efectos tanto fisiológicos como psicológicos. Implica el empleo de piezas específicas de música como medio para aliviar la ansiedad o el estrés, reducir el dolor, disminuir los sentimientos de soledad y aislamiento, amortiguar el ruido y facilitar la expresión de la emoción. La música suele seleccionarse con base en la preferencia del individuo y sus experiencias previas con la música. De acuerdo con el espacio, pueden utilizarse audífonos para eliminar otros ruidos distractores. La música de la radio y la televisión resulta inapropiada para la terapia musical porque no es posible controlar la selección de las piezas que se reproducen, por las interrupciones que se presentan (ej. comerciales y anuncios) y por la calidad de la recepción.

Biorretroalimentación

Es una técnica en la que una persona aprende a controlar su desempeño fisiológico. Implica el monitoreo electrónico de una o más respuestas fisiológicas al estrés, con la retroalimentación inmediata de la respuesta específica a la persona que se está sometiendo al tratamiento.

Investigación

La investigación en torno al estrés se ha concentrado en las referencias personales de la situación de estrés y las respuestas fisiológicas  al mismo. Se dispone de diversas guías para la entrevista e instrumentos escritos para cuantificar las respuestas personales al estrés y el afrontamiento en los adultos.

La medición de signos vitales, HACT, glucocorticoides (cortisol) y concentraciones de glucosa, así como de parámetros inmunitarios, forma parte de los estudios de investigación actuales relacionados con el estrés.

Personas con enfermedad crítica y que estaban conectadas a ventiladores, que fueron asignadas para escuchar música o mantenerse como controles, se estudiaron en relación con sus signos vitales y sus niveles de sedación (Escala de sedación de Ramsay). Todas estaban medicadas con un mismo sedante y con la misma dosis basada en el peso. El grupo experimental (los individuos que escucharon música) tuvo niveles más altos de sedación según lo revelado por calificaciones de Ramsay más altas que el grupo control, aunque no se observó diferencia en cuanto a los signos vitales. Se consideró que el mantenimiento de mayores niveles de sedación de acuerdo con la Escala de sedación de Ramsay constituía un resultado positivo para la prevención del estrés. Un estudio conducido en mujeres de Puerto Rico que vivían en Estados Unidos demostró que muchas experimentaban estrés, que se evidenciaba por el incremento de la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Estas mujeres tuvieron una posibilidad estadística significativamente más alta de desarrollar enfermedad cardiovascular, artritis, obesidad de tipo abdominal, hipertensión y diabetes mellitus de forma posterior. La evidencia de otro estudio ilustra que las mujeres ecuatorianas con estrés intenso están desarrollando LES, que es un trastorno autoinmunitario que genera inflamación sistémica.

La investigación que intenta establecer un vínculo entre la respuesta al estrés y la enfermedad debe interpretarse con cautela a causa de la influencia que las diferencias individuales tienen sobre elmodo en que la gente responde al estrés. No todas las personas que experimentan sucesos estresantes en la vida desarrollan alguna enfermedad. La evidencia de la existencia de un vínculo entre el sistema de respuesta al estrés y el desarrollo de un trastorno en individuos susceptibles es sugestiva, pero no concluyente. No existe algún estudio que haya definido una relación causa-efecto directa entre la respuesta al estrés y el desarrollo de enfermedad. Por ejemplo, la enfermedad depresiva muchas veces se vincula con aumento tanto de las concentraciones de cortisol en plasma como de FLC en el líquido cefalorraquídeo. La pregunta que deriva de esto es si este aumento del cortisol plasmático es causa o efecto en relación con el estado depresivo. Si bien los profesionales de atención de la salud aún cuestionan la función de los factores estresantes y las habilidades de afrontamiento en la patogénesis de las condiciones patológicas, es necesario resistirse a la tentación de sugerir que cualquier enfermedad se debe al estrés excesivo o a la existencia de habilidades de afrontamiento deficientes.