Insuficiencia Cardíaca y Shock Circulatorio

La perfusión adecuada de los tejidos corporales depende de la capacidad de bombeo del corazón, un sistema vascular que transporta la sangre a las células y de regreso al corazón; de sangre suficiente para llenar el sistema circulatorio, y de los tejidos que son capaces de extraer y utilizar oxígeno y nutrientes de la sangre. La insuficiencia cardíaca y el shock circulatorio son padecimientos separados que son reflejo del fallo del sistema circulatorio. Ambas enfermedades exhiben mecanismos compensatorios comunes a pesar de que difieren en términos de patogénesis y causas.

Conceptos clave

La función del corazón es mover la sangre desoxigenada desde el sistema venoso a través del corazón derecho hacia la circulación pulmonar y a la sangre oxigenada desde la circulación pulmonar a través del corazón izquierdo hacia la circulación arterial.

La disfunción sistólica representa una disminución de la contractilidad miocárdica y una capacidad alterada para eyectar o expulsar la sangre desde el ventrículo izquierdo, mientras que la disfunción diastólica representa una anomalía de la relajación y llenado ventriculares.

El shock circulatorio puede deberse al fallo del corazón como bomba, a la pérdida de líquido en el compartimento vascular (shock hipovolémico), a obstrucción del flujo a lo largo del compartimento vascular (shock obstructivo) o a un incremento del tamaño del compartimento vascular que interfiere con la distribución de la sangre (shock distributivo).

Las manifestaciones del shock reflejan tanto una perfusión alterada de los tejidos corporales como el intento del organismo por mantener la perfusión de los tejidos mediante la conservación de agua por los riñones, la traslocación de líquido del compartimento extravascular al intravascular y la activación de mecanismos del sistema nervioso simpático que incrementan la frecuencia cardíaca y desvían la sangre de los tejidos corporales menos esenciales a los que lo son más.

Resumen

Insuficiencia cardíaca

La insuficiencia cardíaca ocurre cuando el corazón tiene un fallo al no poder bombear sangre suficiente para satisfacer las necesidades metabólicas de los tejidos corporales. La fisiología de la insuficiencia cardíaca refleja la interacción entre una disminución del gasto cardíaco que acompaña a una función alterada del corazón insuficiente y los mecanismos compensatorios que preservan la reserva cardíaca. Los mecanismos compensatorios incluyen el mecanismo de Frank-Starling, la activación del sistema nervioso simpático, el mecanismo renina-angiotensina-aldosterona, PN, las endotelinas y la hipertrofia y remodelación miocárdicas. En el corazón insuficiente, la disminución temprana de la función cardíaca puede pasar inadvertida debido a que estos mecanismos compensatorios mantienen el gasto cardíaco. Es desafortunado que los mecanismos no estén previstos para usarse a largo plazo y, en la insuficiencia cardíaca grave y prolongada, los mecanismos compensatorios ya no son efectivos y en su lugar contribuyen a la progresión de la insuficiencia cardíaca.

La insuficiencia cardíaca puede describirse en términos de disfunción sistólica o diastólica, y disfunción ventricular derecha o izquierda. En la disfunción sistólica, hay una alteración de la eyección de sangre desde el corazón durante la sístole; en la disfunción diastólica, hay un llenado alterado del corazón durante la diástole. La disfunción ventricular derecha se caracteriza por congestión de la circulación periférica y la disfunción ventricular izquierda por congestión de la circulación pulmonar.

La insuficiencia cardíaca puede presentarse como una afección crónica caracterizada, por una función cardíaca disminuida o como un SICA. Un SICA representa un cambio gradual o rápido de los signos y síntomas de insuficiencia cardíaca, lo cual indica la necesidad de tratamiento urgente. Estos síntomas son principalmente el resultado de la congestión pulmonar debida a presiones de llenado del ventrículo izquierdo elevadas con o sin gasto cardíaco alto o bajo.

Las manifestaciones de insuficiencia cardíaca incluyen edema, nicturia, fatiga y tolerancia al ejercicio disminuida, cianosis, signos de actividad incrementada del sistema nervioso simpático, así como alteraciones de la función gastrointestinal y desnutrición. En la insuficiencia del lado derecho, hay edema en declive de las partes inferiores del cuerpo, ingurgitación del hígado y ascitis. En la insuficiencia del lado izquierdo, son frecuentes la congestión pulmonar con dificultad respiratoria y la tos crónica no productiva.

Los métodos diagnósticos para insuficiencia cardíaca se dirigen a establecer la causa y extensión del padecimiento. El tratamiento se dirige a corregir la causa siempre que sea posible, mejorar la función cardíaca, mantener el volumen de líquido dentro de un intervalo compensatorio y desarrollar un patrón de actividad consistente con las limitaciones individuales de la reserva cardíaca. Entre los medicamentos utilizados en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca se encuentran los diuréticos, los fármacos inhibidores de ECA y los bloqueadores del receptor de angiotensina, los bloqueadores de los receptores β-adrenérgicos, digoxina y los vasodilatadores. Los dispositivos de soporte mecánico, incluidos los DAV, mantienen la vida en personas con insuficiencia cardíaca grave. El trasplante de corazón aún es el tratamiento de elección para muchas personas con insuficiencia cardíaca en etapa terminal.

Insuficiencia circulatoria (Shock)

El shock circulatorio es una urgencia aguda en la cual los tejidos corporales quedan privados de oxígeno y nutrientes celulares o son incapaces de utilizar estos materiales en sus procesos metabólicos. El shock circulatorio puede desarrollarse debido a que el corazón es incapaz de bombear sangre de manera adecuada hacia el sistema circulatorio (shock cardiogénico), debido a que hay sangre insuficiente en el sistema circulatorio (es decir, shock hipovolémico), hay una distribución inadecuada de sangre por anomalías en la resistencia vascular (es decir, shock distributivo), o el flujo de sangre o el retorno venoso están obstruidos (es decir, shock obstructivo). Tres tipos de shock comparten el patrón circulatorio básico de shock distributivo: el shock neurogénico, el shock anafiláctico y el shock séptico. La septicemia y el shock séptico, que es el más frecuente de los 3 tipos, se relacionan con una respuesta inflamatoria grave abrumadora y tiene una tasa de mortalidad elevada.

Las manifestaciones del shock hipovolémico, que funge como un prototipo para el shock circulatorio, se relacionan con una disminución del flujo sanguíneo periférico y la estimulación simpática excesiva. La disminución del flujo sanguíneo periférico provoca sed, cambios en la temperatura cutánea, presión arterial reducida, aumento de la frecuencia cardíaca, decremento de la presión venosa y del gasto urinario, y cambios en el sensorio.

La vasoconstricción intensa que sirve para mantener el flujo sanguíneo hacia el corazón y el cerebro ocasiona una disminución de la perfusión de los tejidos, metabolismo celular alterado, liberación de ácido láctico y, con el tiempo, muerte celular. Si el shock es irreversible o el paciente sobrevive se determina en gran parte por los cambios que ocurren a nivel celular.

Las complicaciones del shock se deben a privación de flujo sanguíneo a los órganos o sistemas vitales, como los pulmones, los riñones, el tracto gastrointestinal y el sistema de coagulación sanguínea.

El shock puede provocar o acompañarse de LPA/SDRA, que se caracteriza por cambios en la permeabilidad de la membrana alvéolo-capilar con desarrollo de edema intersticial e hipoxemia grave que no responde a tratamiento con oxígeno. Los túbulos renales muestran una vulnerabilidad particular a la isquemia y la insuficiencia renal aguda es una complicación importante del shock. La isquemia gastrointestinal puede provocar sangrado gastrointestinal y aumento de la permeabilidad vascular a bacterias intestinales, lo cual puede producir septicemia y shock. La CID se caracteriza por la formación de coágulos pequeños en la circulación. Se piensa que es consecuencia de la activación inadecuada de la cascada de coagulación debido a toxinas u otros productos liberados como resultado del estado de shock. El fallo orgánico múltiple, quizá la complicación más ominosa del shock, agota con rapidez la capacidad corporal para compensar y recuperarse de un estado de shock.

Insuficiencia cardíaca en niños y adultos de edad avanzada

Los mecanismos de la insuficiencia cardíaca en niños y adultos de edad avanzada son similares a los encontrados en adultos. Sin embargo, las causas y manifestaciones pueden diferir debido a la edad. En niños, la insuficiencia cardíaca se observa con mayor frecuencia durante la infancia e inmediatamente después de cirugía cardíaca. Puede ser consecuencia de defectos cardíacos congénitos o adquiridos, y se caracteriza por fatiga, intolerancia al esfuerzo, tos, anorexia, dolor abdominal y crecimiento alterado.

El tratamiento de la insuficiencia cardíaca en niños incluye la corrección de la causa subyacente siempre que sea posible. Para las anomalías congénitas que son tratables mediante cirugía, con frecuencia es necesario el tratamiento médico durante cierto tiempo antes de llevar a cabo la cirugía y, por lo general, se continúa durante el período postoperatorio inmediato. Para numerosos niños, sólo puede proporcionarse tratamiento médico.En adultos de edad avanzada, los cambios del funcionamiento cardiovascular relacionados con la edad contribuyen a la insuficiencia cardíaca, pero no son suficientes para causarla. Es frecuente que las manifestaciones clínicas de la insuficiencia cardíaca sean diferentes y se superpongan con otras condiciones patológicas. Por lo tanto, con frecuencia, la insuficiencia cardíaca es más difícil de diagnosticar en adultos de edad avanzada que en personas más jóvenes. Debido a que los adultos de edad avanzada son más susceptibles a reacciones medicamentosas tóxicas y adversas, las dosis farmacológicas deben adaptarse y vigilarse de manera más estrecha.