03. Insuficiencia cardíaca en niños y adultos de edad avanzada

Insuficiencia cardíaca en lactantes y niños

Como en los adultos, la insuficiencia cardíaca en lactantes y niños es consecuencia de la incapacidad del corazón para mantener el gasto cardíaco requerido para satisfacer las demandas metabólicas.

No obstante, la etiología de la insuficiencia cardíaca es muy diferente entre niños y adultos. Los defectos cardíacos estructurales (congénitos) son la causa más frecuente de insuficiencia cardíaca en niños. La corrección quirúrgica de los defectos cardíacos congénitos puede provocar insuficiencia cardíaca como resultado de la manipulación intraquirúrgica del corazón y la resección del tejido cardíaco, con alteraciones subsecuentes de las relaciones entre presión, flujo y resistencia. Por lo general, la insuficiencia cardíaca que se presenta es aguda y se resuelve después de que los efectos del procedimiento quirúrgico han disminuido. Otra causa de insuficiencia cardíaca en niños es la cardiomiopatía en relación con algún padecimiento genético o hereditario, enfermedades infecciosas, fármacos/drogas, toxinas y enfermedad de Kawasaki. El recuadro 34-2 lista algunas de las causas más frecuentes de la insuficiencia cardíaca en niños, que incluyen lo siguiente:

• Padecimientos inflamatorios cardíacos (ej. miocarditis, fiebre reumática, endocarditis, enfermedad de Kawasaki).
• Cardiomiopatía.
• Enfermedades cardíacas congénitas.

Recuadro 34-2. Causas de insuficiencia cardíaca en niños

Período neonatal:

• Defectos cardíacos congénitos.
  • Alteraciones graves del flujo de salida del ventrículo izquierdo.
  • Corazón izquierdo hipoplásico.
  • Estenosis aórtica crítica o coartación de aorta.
  • Cortocircuitos (desviaciones) arteriovenosos grandes.
  • Defectos del tabique ventricular.
  • Conducto arterioso persistente.
  • Transposición de los grandes vasos
• Disfunción del músculo cardíaco (secundaria).
  • Asfixia.
  • Septicemia.
  • Hipoglucemia.
• Padecimientos hematológicos (p ej, anemia).

Lactantes de 1 a 6 meses:

• Cardiopatía congénitca.
  • Cortocircuitos arteriovenosos grandes (defecto del tabique ventricular).
• Disfunción del músculo cardíaco.
  • Miocarditis.
  • Cardiomiopatía.
• Anomalías pulmonares.
  • Displasia broncopulmonar.
  • Hipertensióno pulmonar persistente.

Preescolares, niños y adolescentes:

• Cardiopatía adquirida.
• Cardiomiopatía.
• Miocarditis viral.
• Fiebre reumática.
• Endocarditis.
• Enfermedad sistémica.
  • Septicemia.
  • Enfermedad de Kawasaki.
  • Nefropatía.
  • Enfermedad de células falciformes.
• Defectos cardíacos congénitos.
  • Padecimientos bajo tratamiento no quirúrgico.
  • Padecimientos bajo tratamiento quirúrgico.

Manifestaciones clínicas

Muchos de los signos y síntomas de insuficiencia cardíaca en lactantes y niños son similares a aquellos en adultos. En niños, los síntomas manifiestos de insuficiencia cardíaca ocurren en etapas tardías del proceso patológico. La dificultad respiratoria, la taquipnea y la taquicardia percibida como palpitaciones son los síntomas más frecuentes. Otro síntomas incluyen fatiga, intolerancia al esfuerzo, tos, anorexia y dolor abdominal. Un signo sutil de dificultad cardiorrespiratoria en lactantes y niños es un cambio en la disposición o respuesta, incluidos irritabilidad y letargo. La estimulación simpática produce vasoconstricción periférica y diaforesis. Con frecuencia, el flujo sanguíneo renal disminuido provoca una disminución del gasto urinario a pesar de una ingesta adecuada de líquido.

Cuando se afecta la función del ventrículo derecho, se desarrolla congestión venosa sistémica.

Es frecuente que la hepatomegalia debida a congestión hepática sea uno de los primeros signos de congestión venosa sistémica en lactantes y niños. No obstante, el edema en declive o la ascitis se observa en raras ocasiones a menos que la PVC sea en extremo elevada. Debido a sus cuellos cortos y gruesos, la distensión venosa yugular es difícil de detectar en lactantes. No es un signo confiable hasta que el niño está en edad escolar o mayor. Un tercer ruido cardíaco, o ritmo de galope, es un hallazgo frecuente lactantes y niños con insuficiencia cardíaca. Es resultado del llenado rápido de un ventrículo no distensible. Sin embargo, es difícil distinguir con frecuencias cardíacas rápidas.

Con mayor frecuencia, los niños desarrollan edema pulmonar intersticial en lugar de edema pulmonar alveolar. Esto disminuye la distensibilidad pulmonar e incrementa el trabajo respiratorio, lo cual provoca taquipnea y un mayor esfuerzo respiratorio. Los niños de mayor edad presentan actividad de los músculos accesorios (es decir, escapulares y esternocleidomastoideos). El balanceo cefálico y el aleteo nasal pueden observarse en lactantes. Con frecuencia, los signos de dificultad respiratoria son la primera y más notable indicación de insuficiencia cardíaca en lactantes y niños pequeños. La congestión pulmonar puede confundirse con bronquiolitis o infecciones de las vías respiratorias inferiores. Es frecuente que el lactante o el niño pequeño con dificultad respiratoria «gruña» con la espiración. Este esfuerzo de gruñido (en esencia, la exhalación contra una glotis cerrada) es un esfuerzo instintivo para incrementar las presiones al final de la espiración y prevenir el colapso de las vías respiratorias pequeñas y el desarrollo de atelectasias. Las crepitaciones respiratorias son poco frecuentes en lactantes y, por lo general, sugieren el desarrollo de una infección de las vías respiratorias. Pueden escucharse sibilancias, en particular si hay un cortocircuito grande de izquierda a derecha.

Es común que los lactantes con insuficiencia cardíaca muestran mayor taquipnea, fatiga y diaforesis durante la alimentación. La ganancia ponderal es poca debido a los grandes requerimientos de energía y a la poca ingesta calórica. Se encuentra diaforesis (debido a un tono simpático incrementado), en particular en la cabeza y el cuello. Pueden presentar infecciones repetitivas de las vías respiratorias inferiores. Por lo general, la perfusión periférica es baja, con extremidades frías, la taquicardia es frecuente (frecuencia cardíaca en reposo >150 lpm); y la frecuencia respiratoria se encuentra incrementada (frecuencia en reposo >50 respiraciones/min).

Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico de la insuficiencia cardíaca en lactantes y niños se basa en la sintomatología, las radiografías torácicas, los hallazgos electrocardiográficos, las técnicas ecocardiográficas para evaluar las estructuras cardíacas y la función ventricular (es decir, los diámetros telesistólicos y telediastólicos), los gases en sangre arterial para determinar el cortocircuito intracardíaco y las desigualdades de ventilación-perfusión, y otros estudios de laboratorio para determinar anemia y desequilibrios electrolíticos.

El tratamiento de la insuficiencia cardíaca en lactantes y niños incluye medidas dirigidas a mejorar la función cardíaca y eliminar el exceso de líquido intravascular. Debe brindarse soporte mediante la administración de oxígeno para satisfacer las demandas, controlarlas o minimizarlas.

Siempre que sea posible, la causa del padecimiento debe corregirse (ej. tratamiento médico para septicemia y anemia, corrección quirúrgica de defectos cardíacos congénitos). Para las anomalías congénitas que son corregibles mediante cirugía, es frecuente que el tratamiento médico sea necesario durante cierto tiempo antes de la cirugía y, por lo general, se continúa durante el período postoperatorio inmediato. Para algunos niños, sólo puede proporcionarse manejo médico.

El manejo médico de la insuficiencia cardíaca en lactantes y niños es similar al de los adultos, aunque se individualiza según las necesidades especiales del desarrollo del niño. Los fármacos inotrópicos como los digitálicos se utilizan con frecuencia para incrementar la contractilidad cardíaca. Pueden administrarse diuréticos para disminuir la precarga y medicamentos vasodilatadores para manipular la poscarga. Las dosis farmacológicas deben individualizarse con cuidado para controlar el peso del niño y condiciones como una función renal disminuida. El pesaje diario y la medición precisa de los ingresos y egresos son imperativos durante los episodios agudos de insuficiencia. La mayoría de los niños se siente mejor en una posición semivertical. Un asiento infantil es útil para lactantes con insuficiencia cardíaca crónica. Por lo general, se diseñan restricciones de actividades para permitir al niño ser tan activo como sea posible dentro de los límites para su enfermedad cardíaca. Es frecuente que los lactantes con insuficiencia cardíaca tengan problemas para alimentarse. La alimentación en dosis pequeñas y frecuentes por lo general, es más exitosa que las comidas más abundantes con menor frecuencia. Los lactantes con enfermedad grave pueden carecer de la fuerza suficiente para succionar y pueden requerir una sonda para alimentación.

El tratamiento de la insuficiencia cardíaca en niños debe diseñarse para permitir un desarrollo físico y psicosocial óptimo. Requiere la implicación completa de los padres, quienes, con frecuencia, son los proveedores primarios de cuidados. Por lo tanto, la educación de los padres y su apoyo son esenciales.

Insuficiencia cardíaca en adultos de edad avanzada

La insuficiencia cardíaca es en gran medida una enfermedad del envejecimiento. Es una de las causas más frecuentes de discapacidad en adultos de edad avanzada y es el diagnóstico más frecuente de admisión y alta hospitalarias en adultos de edad avanzada (aquellos mayores de 65 años de edad) en Estados Unidos y Canadá. Entre los factores que han contribuido a la mayor cantidad de adultos de edad avanzada con insuficiencia cardíaca se encuentran los tratamientos mejorados para cardiopatía isquémica e hipertensiva. De este modo, las personas que hubiesen muerto por enfermedad miocárdica aguda 20 años atrás ahora sobreviven, pero con disfunción ventricular izquierda residual.

Los avances en el tratamiento de otras enfermedades también han contribuido de manera indirecta a incrementar la prevalencia de la insuficiencia cardíaca en la población de mayor edad.

La cardiopatía coronaria, la hipertensión, las arritmias y la cardiopatía valvular (en particular la estenosis aórtica y la regurgitación mitral) son causas frecuentes de insuficiencia cardíaca en adultos de edad avanzada. En contraste con la etiología en las personas de mediana edad con insuficiencia cardíaca, otros factores distintos a la insuficiencia sistólica contribuyen a la insuficiencia cardíaca en adultos de edad avanzada. La función preservada del ventrículo izquierdo puede observarse en el 40% al 80% de adultos de edad avanzada con insuficiencia cardíaca. El envejecimiento se relaciona con un llenado ventricular izquierdo alterado debido a cambios en la relajación y distensibilidad miocárdicas. Estas alteraciones provocan un cambio en la relación presión-volumen del ventrículo izquierdo, de tal manera que pequeños incrementos del volumen de dicho ventrículo provocan un mayor aumento de la presión diastólica ventricular izquierda. Este aumento de la presión diastólica compromete aún más el llenado del ventrículo izquierdo y provoca incrementos de las presiones auricular izquierda, venosa pulmonar y capilar pulmonar, lo cual predispone a congestión pulmonar e insuficiencia cardíaca. A pesar de que la insuficiencia cardíaca diastólica comprende menos del 10% de los casos de insuficiencia cardíaca en personas menores de 60 años de edad, comprende más del 50% de los casos después de los 75 años.

Hay diversos cambios relacionados con el envejecimiento que contribuyen al desarrollo de insuficiencia cardíaca en personas mayores. Primero, la respuesta reducida a la estimulación β-adrenérgica limita la capacidad cardíaca para incrementar al máximo la frecuencia y contractilidad cardíacas. Un segundo efecto importante del envejecimiento es la mayor rigidez vascular, que provoca un incremento progresivo de la presión conforme avanza la edad que, a su vez, contribuye al desarrollo de hipertrofia y llenado diastólico alterado del ventrículo izquierdo. Tercero, además del incremento de la rigidez vascular, el corazón se torna más rígido y menos distensible con la edad.

Los cambios en la rigidez diastólica ocasionan alteraciones importantes en el llenado diastólico y la función auricular. Una disminución del llenado ventricular no sólo afecta el gasto cardíaco, sino que produce una elevación de la presión diastólica que se transmite de modo retrógrado hacia la aurícula izquierda, donde estira la pared muscular y predispone a latidos auriculares ectópicos y fibrilación auricular. El cuarto efecto importante del envejecimiento cardiovascular es el metabolismo miocárdico alterado en las mitocondrias. A pesar de que las mitocondrias de mayor edad pueden ser capaces de generar suficiente ATP para satisfacer las necesidades normales de energía del corazón, pueden no ser capaces de responder bajo estrés.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones de la insuficiencia cardíaca en adultos de edad avanzada con frecuencia se enmascaran por otros procesos patológicos. La nicturia y la incontinencia nocturna son síntomas tempranos, pero pueden ser consecuencia de otras afecciones como hipertrofia prostática. El edema de las extremidades inferiores puede reflejar insuficiencia venosa. La perfusión alterada del tracto gastrointestinal es una causa frecuente de anorexia y pérdida intensa de masa magra corporal. La pérdida de la masa magra corporal puede enmascararse por edema. La disnea de esfuerzo, la ortopnea y la tolerancia reducida al ejercicio son síntomas cardinales de insuficiencia cardíaca tanto en adultos de edad avanzada como más jóvenes con insuficiencia cardíaca. No obstante, conforme la edad aumenta y se acompaña de un estilo de vida más sedentario, la disnea de esfuerzo se torna menos prominente. En lugar de disnea, el signo notable puede ser la agitación. El recuadro 34-3 resume las manifestaciones clínicas de insuficiencia cardíaca en adultos de edad avanzada.

Recuadro 34-3. Manifestaciones de insuficiencia cardíaca en adultos de edad avanzada

Síntomas:

• Nicturia o incontinencia nocturna.
• Fatiga.
• Alteraciones cognitivas (ej. resolución de problemas, toma de decisiones).
• Depresión.
• Agitación/delirio agudo.
• Trastornos del sueño.
• Antecedentes de caídas.
• Pérdida del apetito.

Signos:

• Edema en declive (en los tobillos en posición sedente y edema sacro en posición supina).
• Crepitaciones pulmonares (por lo general son un signo tardío).

Los signos físicos de insuficiencia cardíaca, como una presión venosa yugular incrementada, congestión hepática, galope por S3 y crepitaciones pulmonares, ocurren con menor frecuencia en adultos de edad avanzada, en parte debido a la mayor incidencia de insuficiencia diastólica, en la cual los signos de insuficiencia cardíaca derecha son manifestaciones tardías y es típico que un tercer ruido cardíaco esté ausente. En su lugar, los cambios conductuales y la alteración de la cognición como pérdida de memoria de corto plazo y la alteración para resolver problemas son más frecuentes.

La depresión es común en adultos de edad avanzada con insuficiencia cardíaca y comparte los síntomas de alteraciones del sueño, cambios cognitivos y fatiga.

Los adultos de edad avanzada también mantienen un equilibrio precario entre el manejo del estado sintomático y la exacerbación aguda de los síntomas. Durante el estado sintomático controlado, se encuentran relativamente libres de síntomas mientras se apegan al esquema terapéutico. Con frecuencia, la exacerbación aguda de los síntomas requiere tratamiento médico de urgencia, y puede precipitarse por condiciones al parecer menores, como la falta de apego a la restricción de sodio, alguna infección o estrés. No buscar atención médica con prontitud es una causa frecuente de aceleración progresiva de los síntomas.

Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico de la insuficiencia cardíaca en adultos de edad avanzada se basa en la historia clínica, la exploración física, las radiografías torácicas y los hallazgos electrocardiográficos. No obstante, los síntomas de presentación de la insuficiencia cardíaca con frecuencia son difíciles de evaluar. Es frecuente que los síntomas de disnea al ejercicio se interpreten como un signo de «volverse viejo» o atribuirse a la pérdida de condición debido a otras enfermedades. El edema en los tobillos no es inusual en adultos de edad avanzada debido a la disminución de la turgencia de la piel y a la tendencia de los adultos de edad avanzada a ser más sedentarios con las piernas en una posición de declive.

El tratamiento de la insuficiencia cardíaca en adultos de edad avanzada implica numerosos de los mismos métodos en personas de menor edad, con adaptación de las dosis de medicamentos para disminuir los accidentes adversos tóxicos y relacionados con la edad. Los inhibidores de ECA pueden proporcionar un beneficio particular para preservar la capacidad cognitiva y funcional. La actividad puede restringirse a tal grado que sea proporcional a la reserva cardíaca. En muy pocas ocasiones se recomienda el reposo en cama. Este tipo de reposo provoca pérdida rápida de condición de los músculos esqueléticos e incrementa el riesgo de complicaciones como hipotensión ortostática y tromboembolia. En su lugar, los programas de ejercicio prescritos con cuidado pueden ayudar a mantener la tolerancia a la actividad. Por lo general, incluso caminar alrededor de una habitación es preferible al reposo continuo en cama. Es usual que se restrinja el consumo de sodio. Dado que los adultos de edad avanzada tienen las tasas más elevadas de readmisión hospitalaria, la educación tiene importancia extrema y es imperativo que implique a los familiares y cuidadores en su manejo y tratamiento. También es importante contar con una estrategia multidisciplinaria para su cuidado con contacto frecuente, ya que presentarán otras comorbilidades y pueden deteriorarse con rapidez.