01. Composición y distribución compartimental de líquidos corporales

Los líquidos corporales están distribuidos entre los compartimentos de líquido intracelular (LIC) y el líquido extracelular (LEC). El compartimento del LIC consiste en el líquido contenido dentro de todos los miles de millones de células del cuerpo. Es el más grande de los 2 compartimentos, con cerca de 2 terceras partes del agua corporal de adultos saludables. La tercera parte restante del agua corporal está en el compartimento del LEC, que contiene todos los líquidos de fuera de las células, incluidos los que están en los espacios intersticiales o los espacios de los tejidos y vasos sanguíneos (figura 39-1).

El LEC, incluido el plasma de la sangre y los líquidos intersticiales, contiene grandes cantidades de sodio y de cloruro, y cantidades moderadas de bicarbonato, pero sólo pequeñas cantidades de potasio, magnesio, calcio y fósforo. En contraste con el LEC, el LIC casi no contiene calcio, pero sí cantidades pequeñas de sodio, cloruro, bicarbonato y fósforo, cantidades moderadas de magnesio y grandes cantidades de potasio (tabla 39-1). Son las concentraciones de electrolitos de LEC en sangre o plasma sanguíneo las que se miden clínicamente. Si bien las concentraciones en sangre, por lo general, son representativas de las concentraciones de un electrolito en el total del cuerpo, no siempre sucede así, sobre todo con el potasio, que tiene sólo alrededor del 2% en el LEC. El potasio es el electrolito intracelular más abundante.

La membrana celular funciona como la barrera primaria contra el movimiento de las sustancias entre los compartimentos del LEC y del LIC. Las sustancias solubles en lípidos (ej. oxígeno [O₂] y dióxido de carbono [CO₂]), que se disuelven en la bicapa lipídica de la membrana celular, pasan de manera directa a través de la membrana, en tanto que muchos otros iones (ej. sodio [NA + ] y potasio [K⁺]) dependen de los mecanismos de transporte, como la bomba de Na⁺/K⁺ que se localiza en la membrana celular, para atravesarla. Como la bomba de Na⁺/K⁺ depende del trifosfato de adenosina (ATP) y de la enzima ATPasa para la energía, a menudo se le llama bomba de la membrana Na⁺/K⁺-ATPasa. El agua atraviesa la membrana celular por ósmosis y, para hacerlo, utiliza los canales especiales de proteínas transmembrana llamadas acuaporinas.

Disociación de los electrolitosLos

líquidos corporales contienen agua y electrolitos. Los electrolitos son sustancias que se disocian en solución para formar partículas con carga, es decir, iones. Por ejemplo, una molécula de cloruro de sodio (NaCl) se disocia para formar un Na⁺ con carga positiva y un ion Cl⁺ con carga negativa.

Las partículas que no se disocian en iones, como glucosa y urea, se llaman no electrolitos. Los iones con carga positiva se denominan cationes, porque son atraídos al cátodo de una celda eléctrica húmeda y los iones con carga negativa se nombran aniones, porque son atraídos al ánodo. Los iones que están en los líquidos corporales llevan una carga (es decir, ion monovalente) o dos cargas (es decir, ion divalente). Debido a las fuerzas de atracción, los cationes con carga positiva están siempre acompañados por aniones con carga negativa. Por tanto, todos los líquidos corporales contienen cantidades iguales de aniones y de cationes. No obstante, los cationes y los aniones podrían ser intercambiados por otros, siempre que lleven la misma carga. Por ejemplo, un ion H⁺ con carga positiva podría ser intercambiado por un ion K⁺ con carga positiva y un ion HCO₃ con carga negativa se podría intercambiar por un ion Cl⁺ de carga negativa.

Difusión y ósmosis

Difusión

Difusión es el movimiento de partículas con carga y sin carga a lo largo de un gradiente de concentración. Todas las moléculas e iones, sin olvidar el agua y moléculas disueltas, están en constante movimiento aleatorio. Es el movimiento de estas partículas, en el que todas chocan entre sí, lo que abastece de energía para la difusión. Como hay más moléculas en movimiento constante en una solución concentrada, las partículas se mueven desde una zona de concentración más alta a una de concentración más baja.

Ósmosis

La ósmosis es el movimiento de agua a través de una membrana semipermeable (es decir, una que es permeable al agua pero impermeable a la mayoría de los solutos). Al igual que con las partículas, el agua se difunde hacia abajo, según su gradiente de concentración, y se desplaza desde el lado de la membrana con el menor número de partículas y mayor concentración de agua al lado con la cantidad mayor de partículas y menor concentración de agua (figura 39-2). Cuando el agua se desplaza al otro lado de la membrana semipermeable, se origina una presión llamada presión osmótica. La magnitud de la presión osmótica representa la presión hidrostática (medida en milímetros de mercurio [mm Hg]) que se requiere para oponerse al movimiento de agua a través de la membrana.

La actividad osmótica que las partículas indifusibles realizan al jalar el agua desde un lado de la membrana semipermeable al otro se mide por una unidad denominada osmol. El osmol se deriva del peso molecular gramo de una sustancia (es decir, el peso molecular de 1 g de una sustancia que no se difunde y no está ionizada es igual a 1 osmol). En el entorno clínico, la actividad osmótica se expresa por lo regular en miliosmoles (la milésima de un osmol) por litro. Cada partícula indifusible, grande o pequeña, es igualmente efectiva en su capacidad para jalar agua a través de una membrana semipermeable. Entonces, es la cantidad y no el tamaño de las partículas que no se difunden lo que determina la actividad osmótica de una solución, la cual se puede expresar según su osmolaridad u osmolalidad.

La osmolaridad se refiere a la concentración osmolar en 1 l de solución (mOsm/l) y osmolalidad a la concentración osmolar en 1 kg de agua (mOsm/kg de H₂O). En general, la osmolaridad se refiere a los líquidos fuera del cuerpo y la osmolalidad se refiere a los líquidos en su interior. Como 1 l de agua pesa 1 kg, los términos osmolaridad y osmolalidad se usan a menudo como si fueran sinónimos.

Las partículas predominantes osmóticamente activas en el LEC son Na⁺ y sus aniones séquito (Cl⁺ y HCO₃^-), que juntos justifican del 90% al 95% de la presión osmótica. El nitrógeno ureico en la sangre (NUS) y la glucosa, que también son osmóticamente activos, representan menos del 5% de la presión osmótica total en el compartimento extracelular. No obstante, esto puede modificarse; por ejemplo, cuando la concentración de glucosa es alta en personas con diabetes mellitus o cuando el nitrógeno ureico en sangre cambia con rapidez en personas con enfermedad renal crónica. La osmolalidad sérica, que por lo regular varía entre 275 mOsm/kg y 295 mOsm/kg, se calcula mediante la siguiente ecuación:

Por lo general, la osmolalidad calculada y la medida están a menos de 10 mOsm una de otra. La diferencia entre la osmolalidad calculada y la medida se llama desfase osmolar. Un desfase osmolar mayor de 10 mOsm hace pensar en la presencia de una sustancia sin medir, osmóticamente activa, como alcohol, acetona o manitol.

Tonicidad

Un cambio en el contenido de agua ocasiona que las células se distiendan o se contraigan. El término tonicidad se refiere a la tensión o efecto que la presión osmótica efectiva de una solución con solutos impermeables ejerce sobre las dimensiones de las células debido al desplazamiento del agua de un lado al otro de la membrana celular. Un osmol efectivo es aquel que ejerce una fuerza osmótica pero no puede permear o atravesar la membrana celular, en tanto que un osmol inefectivo es el que ejerce una fuerza osmótica y cruza la membrana celular. La tonicidad está determinada en forma exclusiva por solutos efectivos, como la glucosa que es incapaz de penetrar la membrana celular, lo que genera una fuerza osmótica que extrae agua de la célula. En contraste, la urea, que es osmóticamente activa pero soluble en lípidos, tiende a distribuirse por igual a través de la membrana celular. Por tanto, cuando las concentraciones de urea en el LEC son altas, las concentraciones en el LIC también son altas. En consecuencia, se considera que la urea es un osmol inefectivo. Sólo cuando las concentraciones extracelulares de ésta cambian rápidamente, como sucede durante el tratamiento de hemodiálisis, la urea afecta la tonicidad.

Las soluciones a las que las células corporales están expuestas se pueden clasificar en isotónicas, hipotónicas e hipertónicas, lo que depende de si hacen que las células se dilaten o se contraigan (figura 39-3). Las células colocadas en una solución isotónica, esto es, que tiene la misma osmolalidad efectiva que el LIC (es decir, 280 mOsm/l), no se contrae ni se distienden. Un ejemplo de solución isotónica es NaCl al 0,9%. Cuando las células se colocan en una solución hipotónica, es decir, que posee una osmolalidad efectiva inferior a LIC, se hinchan, porque el agua entra a la célula, y cuando se colocan en una solución hipertónica, que tiene una osmolalidad efectiva mayor que la del LIC, se contraen, porque el agua es extraída de la célula. No obstante, una solución isoosmótica no es necesariamente isotónica. Por ejemplo, la aplicación intravenosa de una solución de dextrosa al 5% en agua, la que es isoosmótica, equivale a la infusión de una solución hipotónica de agua destilada, porque la glucosa es rápidamente metabolizada a CO₂ y agua.

Distribución compartimental de los líquidos corporales

El agua del cuerpo en el varón adulto promedio es de alrededor del 60% del peso corporal (casi 42 l de agua). Como las mujeres adultas tienen más tejido adiposo, cerca del 50% de su peso corporal está formado por agua. El agua del cuerpo está distribuida entre los compartimentos de LIC y LEC. En el adulto, el líquido en el compartimento del LIC constituye alrededor del 40% del peso corporal y el líquido en el LEC es de casi el 20%. Además, el líquido en el compartimento del LEC está separado en 2 grandes subdivisiones: el compartimento del plasma, el que constituye alrededor de una cuarta parte del LEC, y el compartimento del líquido intersticial, el que constituye casi 3 cuartas partes del LEC (figura 39-4).

Una tercera subdivisión, por lo general menor, del compartimento del LEC es el compartimento transcelular. Abarca el líquido cefalorraquídeo y el líquido que está contenido en varios espacios del cuerpo, como las cavidades peritoneal, pleural y pericárdica; los espacios de las articulaciones, y el tubo digestivo. Por lo común, sólo alrededor del 1% del LEC está en el espacio transcelular. Esta cantidad aumenta de manera considerable en afecciones como ascitis, en la que grandes cantidades de líquido se derraman en la cavidad peritoneal. Cuando el compartimento del líquido transcelular se agranda en forma significativa, se le llama tercer espacio, porque este líquido no está disponible para intercambiarse con el resto del LEC.

Volumen de líquido intracelular

El volumen del LIC está regulado por proteínas y compuestos orgánicos dentro de las células corporales, y por agua y solutos que se desplazan entre el LEC y el LIC. En la mayor parte de las células, la membrana es muy permeable al agua. Por tanto, el agua se desplaza entre el LEC y el LIC como resultado de la ósmosis. En cambio, las proteínas activamente osmóticas y otros compuestos orgánicos son incapaces de atravesar la membrana. La entrada de agua a las células está regulada por estas sustancias osmóticamente activas y por solutos, como sodio y potasio, que atraviesan la membrana celular. Muchas de las proteínas intracelulares tienen cargas negativas y atraen iones con carga positiva, como K⁺, lo que justifica su mayor concentración en el LIC. El Na⁺, que tiene una mayor concentración en el LEC que en el LIC, tiende a entrar a la célula por difusión. El Na⁺ es osmóticamente activo y, si se le deja sin regular, su entrada llevaría agua a la célula hasta que ésta explotara. Si esto no sucede es porque la bomba de la membrana de la Na⁺/K⁺-ATPasa continuamente elimina 3 iones de Na⁺ de la célula por cada 2 iones de K⁺ que retornan a la célula. Trastornos que dañan la función de la bomba de Na⁺/K⁺-ATPasa, como la hipoxia, hacen que las células se hinchen debido a la acumulación de iones de Na⁺.

El volumen del LIC también es afectado por la concentración de sustancias osmóticamente activas en el LEC que son incapaces de atravesar la membrana celular. En la diabetes mellitus, por ejemplo, la glucosa no puede entrar a la célula, por lo que la gran concentración en el LEC jala el agua de la célula. Algunas células, como las del sistema nervioso central (SNC), se defienden contra cambios significativos en el volumen de líquidos mediante un cambio en las moléculas intracelulares osmóticamente activas. Como un mecanismo compensador inicial para conservar el volumen celular, hay un desplazamiento rápido de sodio, potasio, cloruro y agua hacia fuera de las células cerebrales,en respuesta a un decremento en la osmolalidad del LEC, y hacia adentro de las células cerebrales, en respuesta a un aumento en la osmolalidad del LEC. Después de 48 h a 72 h se realiza un proceso de adaptación más lento; durante éste, las células cerebrales movilizan osmolitos orgánicos, compuestos sobre todo de aminoácidos, en un esfuerzo por conservar un volumen celular normal.

Volumen de líquido extracelular

El LEC se divide entre los compartimentos de líquido vascular, intersticial y transcelular. El compartimento vascular contiene sangre, que es esencial para transportar sustancias como electrolitos, gases, nutrientes y productos de desecho por todo el cuerpo. El líquido que está en los espacios intersticiales actúa como vehículo para transportar gases, nutrientes, desechos y otros materiales que se desplazan entre el compartimento vascular y las células corporales. El líquido intersticial también es un depósito con el que el volumen vascular se puede conservar durante períodos de hemorragia o pérdida de líquido vascular. Un gel tisular, que es un material similar a una esponja, compuesto de grandes cantidades de filamentos de proteglucanos, rellena los espacios de los tejidos y ayuda, incluso, en la distribución del líquido intersticial (figura 39-1). Por lo regular, la mayor parte del líquido en el intersticio se encuentra en forma de gel. Fibras de colágeno sostienen al gel tisular y lo mantienen en su lugar. Éste, que tiene una consistencia más firme que el agua, se opone a la salida de agua desde los capilares y ayuda a evitar la acumulación de agua libre en los espacios intersticiales.

Intercambio de líquidos capilar-intersticial

La transferencia de agua entre los compartimentos vascular e intersticial se realiza en el nivel capilar. Cuatro fuerzas controlan el movimiento del agua entre los espacios capilar e intersticial:

1. La presión de filtración capilar, que empuja al agua hacia afuera de los capilares y hacia dentro de los espacios intersticiales.
2. La presión osmótica coloidal de los capilares, que jala al agua de regreso a los capilares.
3. La presión hidrostática intersticial, que se opone al movimiento del agua hacia afuera del capilar.
4. La presión osmótica coloidal del tejido, que jala al agua hacia afuera del capilar y hacia dentro de los espacios intersticiales.

Por lo regular, la combinación de estas 4 fuerzas es tal, que sólo un pequeño exceso de líquido permanece en el compartimento intersticial. Este exceso de líquido se elimina del intersticio mediante el sistema linfático y regresa a la circulación sistémica.

La filtración capilar se refiere al movimiento del agua por los poros capilares debido a una fuerza mecánica más que a una osmótica. La presión de filtración capilar (alrededor de 30 mm Hg a 40 mm Hg en el extremo arterial, 10 mm Hg a 15 mm Hg en el extremo venoso y 25 mm Hg en la parte intermedia), a veces llamada presión hidrostática capilar, es la presión que empuja al agua para que salga de los capilares y entre a los espacios intersticiales. Representa las presiones arterial y venosa, las resistencias precapilares (arteriolas) y poscapilares (vénulas), así como la fuerza de gravedad. Un aumento en la presión arterial o venosa incrementa la presión capilar. La fuerza de gravedad aumenta la presión capilar en las partes que dependen del cuerpo. En una persona que esté de pie, absolutamente quieta, el peso de la sangre en la columna vascular ocasiona un incremento de 1 mm Hg de presión por cada 13,6 mm de distancia a partir del corazón. Esta presión es resultado del peso del agua y, por tanto, se denomina presión hidrostática. En el adulto que esté de pie absolutamente quieto, la presión en las venas de los pies alcanza 90 mm Hg y se transmite entonces a los capilares.

La presión osmótica coloidal capilar (casi 28 mm Hg) es la presión osmótica que generan las proteínas plasmáticas que son demasiado grandes para atravesar los poros de la pared capilar. El término presión osmótica coloidal distingue entre este tipo de presión osmótica y la presión osmótica que se desarrolla en la membrana celular debido a la presencia de electrolitos y no electrolitos. Puesto que, por lo regular, las proteínas plasmáticas no entran a los poros capilares y, como su concentración es mayor en el plasma que en los líquidos intersticiales, es la presión osmótica coloidal capilar la que jala a los líquidos de regreso hacia dentro de los capilares.

La presión del líquido intersticial (alrededor de –3 mm Hg) y la presión osmótica coloidal de los tejidos (carca de 8 mm Hg) contribuyen a que se mueva el agua hacia adentro y hacia afuera de los espacios intersticiales. La presión del líquido intersticial, que, por lo general, es negativa, contribuye al movimiento hacia afuera del agua que está adentro de los espacios intersticiales. La presión osmótica coloidal de los tejidos, que refleja la pequeña cantidad de proteínas plasmáticas que casi siempre escapan hacia dentro de los espaciosos intersticiales desde los capilares, también impulsa el agua afuera de los capilares y la dirige hacia los espacios de los tejidos.

El sistema linfático representa una vía accesoria por donde el líquido de los espacios intersticiales regresa a la circulación. Lo más importante es que proporciona un medio para retirar las proteínas plasmáticas y la materia particulada osmóticamente activa de los espacios de los tejidos; ninguna de estas sustancias puede ser reabsorbida en los capilares.

Edema

Se puede definir como la inflamación palpable producida por expansión del volumen del líquido intersticial. En efecto, los espacios del líquido intersticial en realidad se adecuan para contener de 10 l 2 a 30 l adicionales de líquido. Los mecanismos fisiológicos que contribuyen a la formación de edema abarcan factores que aumentan la presión de filtración capilar; disminuyen la presión osmótica coloidal capilar; incrementan la permeabilidad capilar, o producen la obstrucción del flujo linfático. Las causas de edema se resumen en el recuadro 39-1.

Recuadro 39-1. Causas de edema

• Presión capilar incrementada
  • Mayor volumen vascular
    • Insuficiencia cardíaca.
    • Renopatía.
    • Retención de sodio premenstrual.
    • Estrés por calor ambiental.
    • Embarazo.
    • Tratamiento con tiazolidinediona (p. ej., pioglitazona, rosiglitazona).
  • Obstrucción venosa
    • Hepatopatía con obstrucción de la vena porta.
    • Edema pulmonar agudo.
    • Trombosis venosa (tromboflebitis).
  • Menor resistencia arteriolar
    • Sensibilidad a los fármacos bloqueadores de los canales del calcio.
• Menor presión osmótica coloidal
  • Mayores pérdidas de proteínas plasmáticas
    • Renopatías en que se pierden proteínas.
    • Quemaduras extensas.
  • Menor producción de proteínas plasmáticas
    • Hepatopatía.
    • Inanición, desnutrición.
• Mayor permeabilidad capilar
  • Inflamación.
  • Reacciones alérgicas (p. ej., ronchas).
  • Enfermedades malignas (p. ej., ascitis y derrame pleural).
  • Lesiones en los tejidos y quemaduras.
• Obstrucción del flujo linfático
  • Obstrucción maligna de estructuras linfáticas.
  • Extirpación quirúrgica de ganglios linfáticos.

Presión de filtración capilar incrementada

Cuando la presión de filtración capilar aumenta, el movimiento del líquido vascular en los espacios intersticiales se incrementa. Entre los factores que elevan la presión capilar están:

• aumento de presión arterial o menor resistencia al flujo a través de los esfínteres precapilares,
• aumento en la presión venosa o aumento de la resistencia a la salida del flujo en el esfínter poscapilar, y
• distensión capilar debido a un aumento en el volumen vascular.

El edema puede ser local o generalizado. El primero, que se presenta con urticaria (es decir, ronchas) u otra afección alérgica o inflamatoria, es resultado de la liberación de histamina u otros mediadores inflamatorios que causan dilatación de los esfínteres precapilares y arteriolas que riegan las lesiones inflamadas. La tromboflebitis obstruye el flujo venoso, lo que causa un aumento de la presión venosa y edema de la parte afectada, por lo general, una de las extremidades inferiores.

Con frecuencia, el edema generalizado (llamado anasarca) deriva de un aumento del volumen vascular. La inflamación de manos y pies que se observa en personas saludables en temporadas calurosas es un ejemplo de edema causado por la vasodilatación de los vasos sanguíneos superficiales, y por la retención de sodio y agua. El edema generalizado es común en condiciones como insuficiencia cardíaca congestiva, que produce retención de líquidos y congestión venosa. En la insuficiencia cardíaca en el lado derecho, la sangre se concentra en todo el sistema venoso, lo que genera congestión orgánica y edema de las extremidades inferiores.

Debido a los efectos de la gravedad, el edema que es resultado de presión capilar incrementada, por lo general causa que el líquido se acumule en las partes declives del cuerpo, una afección que se conoce como edema postural. Por ejemplo, el edema en los tobillos y pies se vuelve más intenso cuando se permanece de pie durante períodos prolongados.

Presión osmótica coloidal capilar reducida

Las proteínas del plasma ejercen la fuerza osmótica necesaria para jalar el líquido de regreso al capilar desde los espacios tisulares. Las proteínas plasmáticas son una mezcla de proteínas, como albúmina, globulinas y fibrinógeno. El peso molecular de la albúmina, la más pequeña de este tipo de proteínas, es de 69.000; el peso molecular de las globulinas es de aproximadamente 140.000; y el del fibrinógeno es de 400.000. Dado su bajo peso molecular, 1 g de albúmina tiene alrededor del doble de moléculas osmóticamente activas que 1g de globulina y casi 6 veces de moléculas osmóticamente activas que 1 g de fibrinógeno. Además, la concentración de albúmina (cerca de 4,5 g/dl) es mayor que la de las globulinas (2,5 g/dl) y el fibrinógeno (0,3 mg/dl).

Por lo general, el edema causado por presión osmótica coloidal capilar resulta de producción insuficiente o pérdida anómala de proteínas plasmáticas, sobre todo albúmina. Las proteínas del plasma se sintetizan en el hígado. En el caso de personas con insuficiencia hepática grave, la síntesis deteriorada de albúmina da como resultado una disminución de la presión osmótica coloidal. En situaciones de inanición o desnutrición, el edema surge por la falta de aminoácidos para sintetizar proteínas plasmáticas.

El lugar más frecuente donde se pierden proteínas plasmáticas son los riñones. En enfermedades renales como glomerulonefritis, los capilares del glomérulo se vuelven permeables a las proteínas plasmáticas, sobre todo a la albúmina, que es la más pequeña de las proteínas. Cuando esto sucede, grandes cantidades de albúmina son filtradas de la sangre y se pierden por la orina. También se pierden en exceso proteínas plasmáticas cuando están dañadas o destruidas grandes zonas de la piel.

El edema es un problema común durante las primeras etapas de una quemadura, como resultado de las lesiones capilares y pérdida de proteínas plasmáticas.

Dado que las proteínas plasmáticas están distribuidas de manera uniforme en todo el cuerpo y no las afecta la fuerza de gravedad, el edema causado por un decremento de la presión osmótica coloidal capilar tiende a afectar los tejidos en partes del cuerpo que no son declives, así como en las que sí lo son. Hay inflamación del rostro, así como en las piernas y los pies.

Permeabilidad capilar incrementada

Cuando los poros capilares se agrandan o la integridad de la pared capilar se daña, aumenta la permeabilidad capilar. Si esto sucede, las proteínas del plasma y otras partículas osmóticamente activas se fugan a los espacios intersticiales, con lo que la presión osmótica coloidal se incrementa y contribuye a la acumulación de líquido intersticial. Entre las afecciones que aumentan la permeabilidad capilar están las lesiones por quemadura, congestión capilar, inflamación y respuestas inmunitarias.

Obstrucción del flujo linfático

Las proteínas plasmáticas osmóticamente activas y otras partículas grandes que no son reabsorbidas a través de los poros en la membrana capilar dependen del sistema linfático para el desplazamiento de retorno al sistema circulatorio. El edema generado por flujo linfático deteriorado a causa de un trastorno o malformación del sistema linfático surge como resultado de hinchazón por proteínas acumuladas en una zona del cuerpo y se le conoce como linfedema. La afectación maligna de estructuras linfáticas y la extirpación de ganglios linfáticos en el momento de intervención quirúrgica por cáncer son causas comunes de linfedema. Otra causa es la infección y traumatismo que afecta los canales y los ganglios linfáticos.

Manifestaciones clínicas

Los efectos del edema están determinados en gran medida por la ubicación.

El edema del cerebro, laringe o pulmones es una afección aguda que pone en peligro la vida. En otros casos, aunque el edema no represente un peligro para la vida, el edema podría interferir con el movimiento, limitando el de las articulaciones. Con frecuencia, la inflamación de los tobillos y los pies es insidiosa al principio y podría estar relacionada o no con enfermedad. En el nivel del tejido, el edema aumenta la distancia para la difusión de O₂, nutrientes y desechos. Por lo común, los tejidos edematosos son más susceptibles a lesiones y a padecer daño tisular isquémico, incluso úlceras por presión. Asimismo, el edema comprime los vasos sanguíneos. La piel de un dedo gravemente hinchado actúa como un torniquete, al impedir el paso del flujo sanguíneo al dedo. El edema también es desfigurante, lo que causa efectos psicológicos y trastornos en la imagen o percepción que lapersona tiene de sí misma. También crea problemas para conseguir ropa y calzado que queden bien.

Edema con fóvea es el que se presenta cuando la acumulación de líquido intersticial sobrepasa la capacidad de absorción del gel del tejido. En esta forma de edema, el agua del tejido se vuelve móvil y puede desplazarse con la presión ejercida por un dedo. Por lo general, el edema sin fóvea refleja una afección en la que las proteínas plasmáticas se acumulan en los espacios tisulares y se coagulan. Se detecta a menudo en zonas de infección localizadas o traumatismo. Con frecuencia, la zona está firme y decolorada.

Valoración y tratamiento

Entre los métodos para valorar el edema está el peso diario, evaluación visual, medición de la parte afectada y aplicación de presión con el dedo para verificar si es edema con fóvea. Tomar el peso diario a la misma hora, con la misma cantidad de ropa, proporciona un indicio útil de la ganancia de agua (1 l de agua pesa 1 kg) a causa del edema. El examen visual y la medición de la circunferencia de una extremidad también se utilizan para evaluar el grado de hinchazón. Es muy útil cuando ésta se debe a tromboflebitis. Se puede utilizar la presión con un dedo para evaluar el grado de edema con fóvea. Si se mantiene una fosita después de retirar el dedo, se identifica edema con fóvea. Se evalúa según una escala de +1 (mínima) a +4 (grave) (figura 39-5).

Diferenciar linfedema de otras formas de edema es problemático, en especial si es al principio del curso. La papilomatosis tiene la apariencia característica de un panal en la piel, debido a los vasos linfáticos dilatados que están envueltos en tejido fibrótico, lo que distingue al linfedema de otros edemas. Se podría utilizar la tomografía computarizada (TC) o los estudios de imágenes con resonancia magnética (IRM) para confirmar el diagnóstico.

Por lo general, cuando la hinchazón afecta estructuras vitales, el tratamiento del edema se dirige a mantener la vida, al corregir o controlar la causa, o prevenir lesión en el tejido. El edema de las extremidades inferiores podría ser sensible a medidas simples como elevar los pies. A menudo se aplica tratamiento con diuréticos para atender el edema relacionado con un incremento en el volumen de LEC. Se miden concentraciones de albúmina sérica y la albúmina se puede administrar por vía intravenosa para aumentar la presión osmótica coloidal del plasma cuando el edema es causado por hipoalbuminemia.

Calcetines y mangas elásticos que dan soporte aumentan la presión del líquido intersticial y la resistencia al desplazamiento hacia afuera del líquido desde los capilares a los espacios de los tejidos. En personas cuya afección es obstrucción linfática o venosa, casi siempre se prescriben estos soportes, y funcionan mejor si se aplican antes de que los espacios de los tejidos se llenen de líquido; por ejemplo, en la mañana, antes de que los efectos de la gravedad hagan que el líquido se desplace a los tobillos. El linfedema moderado a grave se trata por lo regular con masaje de presión ligera, diseñado para aumentar el flujo linfático y propiciar la apertura y el cierre de las válvulas de los vasos linfáticos; sujetadores para comprimir o bombas de compresión neumáticas; ejercicios de rango de movimiento y un escrupuloso cuidado de la piel para evitar infecciones.

Acumulación en el tercer espacio

El tercer espacio representa la pérdida o el entrampamiento del LEC dentro del espacio transcelular.

Las cavidades serosas son parte del compartimento transcelular (es decir, tercer espacio) localizadas en zonas corporales estratégicas donde hay movimiento continuo de las estructuras corporales: el saco pericárdico, cavidad peritoneal y cavidad pleural. El intercambio de LEC entre los capilares, los espacios intersticiales y el espacio transcelular de la cavidad serosa aplica los mismos mecanismos que los capilares en cualquier parte del cuerpo. Las cavidades serosas están relacionadas de manera estrecha con los sistemas de drenaje linfático. La acción de extracción de las estructuras en movimiento, como pulmones, continuamente obliga a las proteínas plasmáticas y al líquido a regresar a la circulación y, así, se conservan vacías estas cavidades. Cualquier obstrucción al flujo linfático causa su acumulación en las cavidades serosas. Igual que con el líquido del edema, los líquidos del tercer espacio representan una acumulación o entrampamiento de líquidos corporales que contribuyen al peso corporal, pero no a la reserva o función de los líquidos. Algunas causas del tercer espacio son: síndrome de respuesta sistémica inflamatoria o síndrome de los capilares con fugas en pancreatitis; hipoalbuminemia, la que se presenta con insuficiencia hepática grave y quemaduras de tercer grado.

El prefijo hidro se puede emplear para indicar la presencia excesiva de líquido; por ejemplo, hidrotórax, que significa que hay líquido en exceso en la cavidad pleural. La acumulación de líquido en la cavidad peritoneal se llama ascitis. La transudación de líquido en las cavidades serosas también se conoce como efusión. La efusión puede contener sangre, proteínas plasmáticas, células inflamatorias (es decir, pus) y líquido extracelular (LEC).