Trastornos de la Conducción y Frecuencia Cardíacas

El músculo cardíaco es único por su capacidad de generar y conducir con rapidez sus propios impulsos eléctricos o potenciales de acción. Estos potenciales de acción estimulan las fibras de todo el miocardio. La generación y conducción de impulsos producen corrientes eléctricas débiles que se extienden por todo el cuerpo. Son estos impulsos los que se registran en una ecocardiografía. Los trastornos en la generación y conducción del impulso cardíaco varían desde arritmias benignas hasta los que causan una alteración grave en la función cardíaca con muerte súbita.

Conceptos clave

En condiciones normales, los impulsos generados en el nodo SA, que tiene la frecuencia de descarga más alta, y se propagan por el nodo AV hacia el sistema de Purkinje en los ventrículos.

Los potenciales de acción cardíacos se dividen en 5 fases: fase 0, el ascenso rápido del potencial de acción; fase 1 o repolarización temprana; fase 2 o meseta; fase 3 o período de repolarización final; y fase 4 o período de repolarización diastólica.

Las arritmias son trastornos de la frecuencia cardíaca derivados de alteraciones en el automatismo, excitabilidad, conductividad o carácter refractario de las células especializadas del sistema de conducción del corazón.

Las arritmias supraventriculares son trastornos de la frecuencia o conducción cardíacos iniciados arriba de los ventrículos.

Las arritmias ventriculares son trastornos de la frecuencia o conducción ventriculares, pueden poner en peligro la vida.

Resumen

Sistema de conducción cardíaco

La contracción y relajación rítmica del corazón dependen de las células especializadas del sistema de conducción cardíaca. Las células especializadas en el nodo SA tienen la frecuencia inherente más alta de generación de impulsos y actúan como el marcapasos del corazón. Los impulsos del nodo SA se desplazan por las aurículas hasta el nodo AV y luego al haz AVy el sistema de Purkinje ventricular. El nodo AV es la única conexión entre los sistemas de conducción auricular y ventricular.

Las aurículas y los ventrículos funcionan de manera independiente cuando se bloquea la conducción AV.

Los potenciales de acción representan los cambios secuenciales en los potenciales eléctricos derivados del desplazamiento de iones con carga a través de conductos iónicos en la membrana celular. Los potenciales de acción del músculo cardíaco se dividen en 5 fases: la fase 0 representa la despolarización y se caracteriza por el ascenso rápido del potencial de acción; la fase 1 es un período breve de repolarización; la fase 2 consiste en una meseta que prolonga el potencial de acción; la fase 3 señala la repolarización; y la fase 4 se refiere al potencial de membrana en reposo. Después de un potencial de acción existe un período refractario durante el que la membrana es resistente a un segundo estímulo. Durante el período refractario absoluto, la membrana es insensible a la estimulación. A éste le sigue el período refractario relativo, durante el cual se requiere un estímulo más intenso para iniciar un potencial de acción. Luego del período refractario relativo existe un período excitatorio supranormal, durante el cual un estímulo débil puede inducir una respuesta.

El ECG es una forma de vigilar la actividad eléctrica del corazón. Por convención se usan 12 derivaciones (6 derivaciones enextremidades y 6 derivaciones torácicas) para obtener una ECG diagnóstica; cada una proporciona una vista única de la corriente eléctrica del corazón desde un sitio distinto en la superficie del cuerpo. Este procedimiento permite la detección de arritmias y la identificación temprana de los cambios derivados de la isquemia o infarto en personas con SCA.

Trastornos de la frecuencia y la conducción cardíacas

Los trastornos de la frecuencia cardíaca se originan por alteraciones en la generación o conducción de impulsos en el corazón. La frecuencia sinusal normal y la arritmia sinusal respiratoria (o sea, la frecuencia cardíaca aumenta y disminuye en concierto con el ciclo respiratorio) se consideran frecuencias cardíacas normales. No todas las arritmias cardíacas son patológicas; existen en corazones sanos y enfermos.

Las arritmias sinusales se originan en el nodo SA. Incluyen la bradicardia sinusal (frecuencia cardíaca <60 lpm); taquicardia sinusal (frecuencia cardíaca >100 lpm); paro sinusal, en el que existen períodos prolongados de asistolia; y síndrome del seno enfermo, un trastorno caracterizado por intervalos de bradicardia alternados con taquicardia.

Las arritmias auriculares se producen por alteraciones en la generación de impulsos en las vías de conducción o el miocardio auricular. Incluyen las CAP, flúter auricular (frecuencia de despolarización auricular de 240 lpm a 450 lpm) y FA (despolarización auricular muy desorganizada, irregular en cuanto a frecuencia y ritmo). Las arritmias auriculares a menudo pasan inadvertidas, a menos que se transmitan a los ventrículos.

Las arritmias que se originan en los ventrículos a menudo se consideran más graves que las originadas en las aurículas, ya que pueden interferir con la función de bomba del corazón. El SQTL es la prolongación del intervalo QT y puede dar lugar a taquicardia helicoidal y muerte súbita cardíaca.

Una CVP se origina en un marcapasos ventricular ectópico.

La taquicardia ventricular se caracteriza por una frecuencia ventricular de 70 lpm a 250 lpm. La fibrilación ventricular (frecuencia ventricular >350 lpm) es una arritmia mortal, a menos que se termine mediante desfibrilación.

Las miocardiopatías arritmógenas son trastornos hereditarios de los conductos iónicos que controlan la actividad eléctrica del corazón.

Entre los trastornos arritmógenos hereditarios están el SQTL congénito, SQTC, síndrome de Brugada y la taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica.

Las alteraciones en la conducción de impulsos por el nodo AV causan trastornos en la transmisión de los impulsos de las aurículas a los ventrículos. Puede haber un retraso en la transmisión (bloqueo de primer grado), falta de conducción de uno o más impulsos (bloqueo de segundo grado) o falta completa de conducción de impulsos entre las aurículas y los ventrículos (bloqueo cardíaco de tercer grado).

Los trastornos de la conducción en el haz de His y el sistema de Purkinje, llamados bloqueos de rama, causan ensanchamiento y cambios en la configuración del complejo QRS en la ECG.

El diagnóstico de los trastornos de la frecuencia y la conducción cardíacas casi siempre se hace mediante la ECG superficial y las pruebas electrofisiológicas. Pueden emplearse electrodos superficiales para obtener una ECG de 12 derivaciones; estudios electrocardiográficos con señal promediada en los que se promedian múltiples muestras de ondas QRS para detectar potenciales de acción tardíos ventriculares; vigilancia Holter, que registra la ECG de manera continua hasta por 48 h; y registro cíclico, con registro constante hasta por un año. Las pruebas electrofisiológicas utilizan catéteres con electrodos introducidos en la aurícula derecha por una vena periférica como una forma de estimular de manera directa al corazón mientras se obtiene una ECG intracardíaca.

En el tratamiento de las arritmias y los trastornos de la conducción se utilizan medicamentos y dispositivos eléctricos. Los fármacos antiarrítmicos actúan mediante la modificación de la generación y conducción alteradas de impulsos que inducen la contracción miocárdica. Incluyen fármacos que bloquean los conductos rápidos de sodio, bloqueadores del receptor β-adrenérgico que disminuye las señales simpáticas al corazón, medicamentos que inhiben la corriente del potasio y la repolarización, bloqueadores del conducto de calcio, glucósidos cardíacos (digitálicos) y adenosina, que se usa para el tratamiento intravenoso urgente de la taquicardia supraventricular paroxística por compromiso del nodo AV.

Los dispositivos eléctricos incluyen marcapasos cardíacos temporales y permanentes que se usan para corregir bradicardias sintomáticas o para el control de la frecuencia por sobremarcha; desfibriladores que se usan para corregir la fibrilación auricular y ventricular; cardioversores implantados externos o internos, que pueden utilizarse para tratar la taquicardia ventricular; y tratamiento de ablación y crioablación de FA, en la que se destruyen focos irritables específicos en el corazón. Los procedimientos quirúrgicos se realizan para extirpar tejido irritable o disfuncional, sustituir válvulas cardíacas o para mejorar el suministro sanguíneo a la pared miocárdica.