Trastornos de la Función Gastrointestinal

Los trastornos gastrointestinales (GI) no reciben la misma publicidad en los medios relacionados con la salud que la cardiopatía, el cáncer y la enfermedad cerebrovascular. En 2009, la enfermedad GI no se ubicó entre las 15 primeras causas de enfermedad en Estados Unidos. Sin embargo, tiene un efecto profundo en quienes la padecen. De acuerdo con informes gubernamentales, los trastornos digestivos ocupan el tercer lugar en cuanto a carga económica total generada por enfermedad, de lo que deriva un sufrimiento humano considerable, gastos personales para tratamiento y pérdida de horas laborales, así como una fuga significativa en la economía de la nación. Se ha calculado que entre 60 y 70 millones de personas en Estados Unidos presentan algún trastorno digestivo, con un costo de 100.000 millones en servicios médicos. Pero mucho más relevante es el hecho de que la nutrición apropiada o el cambio de las prácticas de salud pudieran prevenir o reducir al mínimo muchos de estos trastornos.

Es posible que se presente una alteración de la estructura y la función en cualquier nivel del tubo GI, desde el esófago hasta el colon y el recto. Este capítulo se divide en 4 secciones:

1. Manifestaciones comunes de los trastornos GI.
2. Trastornos del esófago.
3. Trastornos del estómago.
4. Trastornos de los intestinos delgado y grueso.

Conceptos clave

Los conceptos clave proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado correspondiente para su revisión.

El estómago se encuentra protegido por una barrera epitelial que impide que las secreciones gástricas y otros agentes destructivos lesionen el epitelio y las capas más profundas de la pared gástrica.

Dos de las causas principales de irritación gástrica y formación de úlceras son el ácido acetilsalicílico o los AINE, y las infecciones por H. pylori.

El contenido luminal se desplaza en dirección distal en el tubo GI como consecuencia de los movimientos peristálticos, que se regulan por una interacción compleja de mecanismos de control eléctricos, neurales y hormonales.

La irritación local, la composición y los constituyentes del contenido GI influyen sobre la motilidad por medio de las neuronas aferentes.

Resumen

Este apartado es un resumen del capítulo que le ayudará a repasar los aspectos relevantes de la materia de cara a un hipotético examen.

Manifestaciones comunes de los trastornos gastrointestinales: anorexia, náuseas y vómito

Los signos y síntomas de muchos trastornos GI corresponden a la anorexia, náuseas y vómito. La anorexia, o pérdida del apetito,puede presentarse de manera aislada o acompañar a las náuseas y el vómito. Las náuseas, que son sensaciones mal definidas y desagradables, señalan la estimulación del centro del vómito en el bulbo raquídeo. Con frecuencia precede al vómito y se acompaña de respuestas autonómicas, como sialorrea y vasoconstricción con palidez, diaforesis y taquicardia. El acto de vomitar, que se integra en el centro del vómito, implica la expulsión oral forzada del contenido gástrico. Se trata de un mecanismo fisiológico básico que elimina agentes nocivos del tubo GI.

Trastornos del esófago

El esófago es un tubo que conecta la orofaringe con el estómago; su función principal es ser conducto para el paso de los alimentos desde la faringe hasta el estómago.

Aunque poco frecuentes, las anomalías congénitas (es decir, AE y FTE) deben corregirse en forma temprana, dado que inducen la aspiración de secreciones gástricas y orales, y son incompatibles con la vida. La disfagia hace referencia la dificultad para la deglución; puede derivar de una alteración de la función nerviosa o de trastornos que generan estrechamiento del esófago. Un divertículo esofágico es un abombamiento de la pared esofágica hacia el exterior causado por la debilidad de la capa muscular.

Los desgarros longitudinales (desgarros de Mallory-Weiss) en la unión gastroesofágica pueden presentarse durante los cuadros intensos de arqueo o vómito. La mayoría de las veces se identifican en personas con alcoholismo crónico, pero también pueden desarrollarse durante una enfermedad aguda con vómito intenso. La hernia hiatal se caracteriza por una protrusión o herniación del estómago a través del hiato esofágico del diafragma.

Existen 2 patrones anatómicos de herniación:

1. la hernia hiatal axial o deslizante, que es la variante más común y se caracteriza por una protrusión en forma de campana del estómago por encima del diafragma, y
2. la hernia no axial o paraesofágica, en que una porción del estómago ingresa al tórax a través de una abertura amplia.

El reflujo gastroesofágico alude al desplazamiento retrógrado del contenido gástrico hacia el esófago, condición que provoca pirosis. Si bien la mayoría de las personas experimenta reflujo gastroesofágico y pirosis ocasionales, el reflujo persistente puede inducir un ciclo de daño a la mucosa que genera hiperemia, edema y erosión de la superficie luminal, así como esófago de Barrett. El reflujo puede inducir síntomas respiratorios, entre otros, tos crónica y fungir como desencadenante potencial del asma.

El reflujo gastroesofágico es un problema frecuente en neonatos, lactantes y niños. Por lo regular, se corrige por sí mismo con la edad y en la mayoría de los niños los síntomas se abaten hacia los 2 años de edad. Si bien muchos neonatos y lactantes tienen grados menores de reflujo, algunos de ellos y los niños pequeños presentan reflujo significativo que interfiere con la alimentación, induce esofagitis y tiene como consecuencia el desarrollo de síntomas respiratorios y otras complicaciones.

El carcinoma del esófago es más común en adultos mayores y se presenta con mayor frecuencia en varones que en mujeres. Existen 2 tipos de cáncer esofágico: carcinoma de células escamosas y adenocarcinoma.

La mayoría de los carcinomas de células escamosas puede atribuirse al consumo de alcohol y tabaco. Los adenocarcinomas guardan un vínculo más estrecho con el reflujo gastroesofágico y el esófago de Barrett.

Trastornos del estómago

Los trastornos del estómago son, entre otros, gastritis, úlcera péptica y cáncer gástrico. La gastritis alude a la inflamación de la mucosa gástrica. La gastritis aguda corresponde a una inflamación transitoria de la mucosa gástrica; la mayoría de las veces se asocia con irritantes locales, como endotoxinas bacterianas, cafeína, alcohol y ácido acetilsalicílico. La gastritis crónica se caracteriza por la ausencia de erosiones macroscópicas y la presencia de cambios inflamatorios crónicos que al final conducen a la atrofia del epitelio glandular del estómago.

Existen 3 tipos principales de gastritis crónica: la gastritis por H. pylori, la gastritis autoinmunitaria y la gastritis atrófica multifocal, así como la gastropatía química.

Helicobacter pylori es una bacteria con forma de «S» que coloniza las células epiteliales secretoras de moco del estómago. La infección incrementa el riesgo de desarrollo de gastritiscrónica, úlcera péptica, carcinoma gástrico y linfomas de células B de bajo grado.

El tratamiento de la infección por H. pylori incluye el empleo de tratamiento polifarmacológico, cuyo objetivo es incrementar el pH de las secreciones gástricas y la erradicación del microorganismo mediante la administración de antimicrobianos.

Úlcera péptica es un concepto que se aplica para describir un grupo de trastornos ulcerosos que afectan regiones del tubo GI proximal que se encuentran expuestas a las secreciones de ácido y pepsina, la mayoría de las veces en el duodeno y el estómago.

Existen, sobre todo, 2 etiologías para la úlcera péptica: la infección por H. pylori y el empleo de ácido acetilsalicílico o AINE.

El tratamiento de la úlcera péptica se concentra en la erradicación de H. pylori, en evitar la irritación gástrica por consumo de AINE y en el tratamiento farmacológico convencional dirigido al alivio sintomático, y la cicatrización de la úlcera.

El síndrome de Zollinger-Ellison es una condición poco frecuente desencadenada por un tumor secretor de gastrina, en que la secreción de ácido gástrico alcanza niveles tales que la ulceración se vuelve inevitable. Las úlceras por estrés, también denominadas úlceras de Curling, se presentan en relación con condiciones de estrés fisiológico importante, como el que tiene lugar en las quemaduras y los traumatismos; se piensa que derivan de la isquemia, la acidosis tisular y las sales biliares que ingresan al estómago en personas con enfermedad crítica y disminución de la motilidad del tubo GI. Otra variante de úlcera por estrés, la úlcera de Cushing, se observa en individuos con traumatismo o cirugía intracraneal, y se piensa deriva de la hipersecreción de ácido gástrico secundaria a la estimulación de los núcleos del vago, debido al incremento de la presión intracraneal.

Si bien la incidencia del cáncer de estómago ha declinado en los últimos 50 años en Estados Unidos, sigue siendo una causa importante de muerte en todo el mundo. Dado que genera pocos síntomas tempranos, esta variante de cáncer a menudo se encuentra muy avanzada en el momento del diagnóstico.

Trastornos de los intestinos delgado y grueso

Los trastornos de los intestinos delgado y grueso incluyen SII, EII, enfermedad diverticular, trastornos de la motilidad (ej. diarrea, estreñimiento, impactación fecal y obstrucción intestinal), alteraciones de la absorción intestinal y cáncer colorrectal.

El SII es un trastorno funcional que se caracteriza por una combinación variable de síntomas intestinales crónicos y recurrentes que no se explican a partir de anomalías estructurales o bioquímicas.

El término enfermedad intestinal inflamatoria se utiliza para designar 2 condiciones inflamatorias: la enfermedad de Crohn, que afecta al intestino delgado y grueso, y la colitis ulcerosa, que afecta al colon y al recto. Ambas son crónicos y se caracterizan por remisiones y exacerbaciones de diarrea, pérdida ponderal, anomalías hídricas y electrolíticas, y signos sistémicos de inflamación.

Las variantes infecciosas de enterocolitis incluyen las infecciones virales (ej. rotavirus), bacterianas (ej. C. difficile y E. coli O157:H7) y por protozoarios (E. histolytica).

La enfermedad diverticular incluye la diverticulosis, una condición en que la capa mucosa del colon se hernia a través de la capa muscular y la diverticulitis, en que existe inflamación y perforación macroscópica o microscópica del divertículo.

La diarrea y el estreñimiento representan trastornos de la motilidad intestinal. La diarrea se caracteriza por una eliminación de heces en extremo frecuente. Puede ser aguda o crónica y deberse a microorganismos infecciosos, intolerancia a los alimentos, fármacos o enfermedad intestinal.

Las diarreas agudas que duran menos de 4 días se deben de manera predominante a agentes infecciosos y tienen una evolución autolimitada. La diarrea crónica persiste más de 3 a 4 semanas, y es debida a la presencia de un contenido hiperosmolar en el lumen intestinal, aumento en los procesos secretores del intestino, condiciones inflamatorias y procesos infecciosos.

El estreñimiento puede Definirse como la evacuación poco frecuente de heces; en muchas ocasiones se debe a la incapacidad para responder a la urgencia para defecar, el consumo inadecuado de fibra o líquidos, la debilidad de los músculos abdominales, la inactividad y el reposo en cama, el embarazo, las hemorroides y la enfermedad GI.

La impactación fecal es la retención de heces induradas o similares al mastique, en el recto y el colon, que interfieren con la evacuación normal. La obstrucción intestinal alude a una anomalía en el desplazamiento del contenido intestinal en dirección distal, como consecuencia de mecanismos mecánicos o paralíticos. La peritonitis es una respuesta inflamatoria de la membrana serosa que recubre la cavidad abdominal y los órganos viscerales. Puede derivar de una invasión bacteriana o de la irritación química producida por la perforación de las vísceras o los órganos abdominales.

La malabsorción es consecuencia de las anomalías de la absorción de los nutrimentos y otros constituyentes de la dieta a partir del intestino. Puede afectar a un solo constituyente de la dieta, como la vitamina B₁₂ o afectar a todas las sustancias que se absorben en una región particular del intestino delgado. Puede derivar de un trastorno en éste y de afecciones que comprometen la digestión y, en algunos casos, obstruyen el flujo linfático por medio del cual los lípidos se transportan hacia la circulación general. La enfermedad celíaca es un trastorno de mediación inmunitaria derivada de la ingestión de granos que contienen gluten (entre otros trigo, cebada y centeno).

El cáncer colorrectal, el segundo tipo de cáncer mortal en frecuencia, se identifica por lo regular en personas mayores de 50 años de edad. La mayoría los cánceres del colon y el recto, si no es que todos, se originan a partir de pólipos adenomatosos preexistentes. Los programas que dan un seguimiento cuidadoso a las personas con pólipos adenomatosos y el retiro de todas las lesiones sospechosas han reducido en grado sustancial la incidencia del cáncer colorrectal.