02. Trastornos del esófago
El esófago es un tubo que conecta la orofaringe con el estómago. Se ubica por detrás de la tráquea y la laringe, y se extiende hasta el mediastino para cruzar el diafragma a la altura de la onceava vértebra torácica.
Funciona, sobre todo, como un conducto para el paso de los alimentos y líquidos desde la faringe hasta el estómago. Sus paredes están conformadas por una capa mucosa, una submucosa, una muscular externa y una adventicia, lo que coincide con la organización estructural general del tubo GI. La capa mucosa interna contiene epitelio estratificado no queratinizado. En la unión esofagogástrica, el epitelio resistente a la abrasión experimenta una transformación abrupta para convertirse en el epitelio cilíndrico simple del estómago. La capa submucosa contiene glándulas secretoras de moco que aportan fluidos que contienen mucina, que lubrican la pared esofágica y facilitan el paso de los alimentos. La capa muscular externa está compuesta por músculo esquelético en el tercio proximal del esófago, una mezcla de músculo esquelético y liso en su tercio medio, y músculo liso en su tercio distal. La capa adventicia fibrosa externa está constituida en su totalidad por tejido conectivo, que se mezcla con las estructuras circundantes a lo largo de su recorrido.
Existen esfínteres en ambos extremos del esófago: un esfínter esofágico superior y un esfínter esofágico inferior.
El esfínter esofágico superior, o faringoesofágico, está conformado por una capacircular de músculo estriado, el músculo cricofaríngeo.
El esfínter esofágico inferior, o gastroesofágico, corresponde a un área de alrededor de 3 cm por encima de la unión con el estómago. Más que una estructura anatómica real, el esfínter gastroesofágico es de tipo fisiológico. Esto quiere decir que actúa como válvula, pero la única evidencia estructural de la existencia de un esfínter es un engrosamiento discreto del músculo liso circular. En esta porción del esófago el músculo liso, por lo regular, permanece en contracción tónica, lo que genera una presión intraluminal cercana a 30 mm Hg, en contraste con la porción intermedia del esófago, que en condiciones normales permanece relajada. El esfínter esofágico inferior pasa a través de una abertura, o hiato, en el diafragma, al tiempo que se une al estómago, que se ubica dentro del abdomen. La porción del diafragma que circunda al esfínter esofágico inferior ayuda a mantener la zona de alta presión necesaria para evitar el reflujo del contenido gástrico.
Anomalías congénitas
Las anomalías congénitas del esófago requieren detección y corrección tempranas, dado que son incompatibles con la vida. La atresia esofágica (AE) y la fístula traqueoesofágica (FTE) son trastornos congénitos muy frecuentes del esófago y afectan alrededor de 1 de cada 45.000 neonatos.
En la variante más común de la AE, que representa el 85% de los casos, la porción proximal del esófago termina en una bolsa ciega y existe una FTE conectada a la tráquea (figura 45-2).
En la actualidad este defecto tiene una tasa de sobrevivencia superior a el 90%, que en gran medida deriva de su reconocimiento temprano y de contar con mejores unidades de cuidados intensivos neonatales.
Los neonatos con peso inferior a 1.500 g al nacer tienen un riesgo más alto de mortalidad, en particular si la anomalía esofágica coexiste con una cardíaca. El neonato con AE/FTE presenta de manera característica sialorrea espumosa y formación de burbujas en torno a la boca y la nariz, así como episodios de tos, vómito, cianosis y dificultad respiratoria. La alimentación exacerba estas manifestaciones, induce regurgitación y precipita la aspiración. La incapacidad para pasar una sonda hasta el estómago muestra evidencia adicional del trastorno. El neonato con FTE aislada puede desarrollar síntomas respiratorios a una edad posterior.
El tratamiento de la AE y la FTE es quirúrgico. Siempre que es posible se recurre a la ligadura quirúrgica de la FTE y a la anastomosis término-terminal del esófago. La ligadura temporal de la FTE y la inserción de una sonda de gastrostomía pueden utilizarse para postergar la necesidad de cierre primario en neonatos pretérmino y en aquéllos con lesiones más complejas. La meta principal del manejo preoperatorio consiste en mantener la vía aérea permeable y prevenir el daño pulmonar por aspiración del contenido gástrico. La posición prona reduce al mínimo el movimiento de las secreciones gástricas hacia una fístula distal y la succión esofágica minimiza el riesgo de aspiración a partir de una bolsa ciega.
Disfagia
El acto de deglutir depende de la acción coordinada de la lengua y la faringe. Estas estructuras se encuentran inervadas por los pares craneales V, IX, X y XII. La disfagia alude a la dificultad para la deglución. Si la deglución es dolorosa, se denomina odinofagia.
La disfagia puede derivar de causas neuromusculares o estructurales. Estos trastornos pueden producir estrechamiento del esófago, falta de secreción salival, debilidad de las estructuras musculares que impulsan el bolo alimentario hacia el estómago, o interrupción de las redes neurales que coordinan el mecanismo de la deglución. Un ejemplo de etiología neuromuscular corresponde a las lesiones del SNC, como el accidente cerebrovascular, que, con frecuencia, afecta a los pares craneales que controlan la deglución.
El cáncer y las estenosis del esófago que derivan de la cicatrización, una afección estructural, pueden reducir el diámetro del lumen esofágico y dificultar la deglución. La escleroderma, una enfermedad autoinmunitaria que genera la sustitución fibrosa de los tejidos en todo el organismo y el tubo GI, es otra causa importante de disfagia. Cuando degluten, las personas con disfagia suelen referir sensación de ahogamiento, tos o una sensación anómala de adherencia del alimento a la parte posterior de la faringe o la región superior del tórax.
En una condición denominada acalasia, el esfínter esofágico inferior no puede relajarse por anomalías de los impulsos nerviosos provenientes del plexo neural entérico y el nervio vago. Esto tiene como consecuencia la dificultad para el paso de los alimentos hacia el estómago y que el esófago, que se ubica por encima del esfínter esofágico inferior, se distienda. El contenido de una o varias comidas pueden alojarse en el esófago y pasar con lentitud hacia el estómago al transcurrir el tiempo. Existe riesgo de aspiración del contenido esofágico hacia los pulmones cuando la persona se recuesta.
La endoscopia, la esofagografía baritada y la videorradiología se utilizan para determinar la ubicación y la extensión del trastorno relacionado con la deglución. La manometría esofágica, un procedimiento que consiste en la inserción de una sonda delgada para detectar la presión en el esófago, puede realizarse para cuantificar las presiones en distintas regiones del órgano.
El tratamiento de los trastornos de la deglución depende de su causa y del tipo de función anómala existente. A menudo, el tratamiento de la disfagia implica la participación de un equipo multidisciplinario de profesionales de la salud, lo que incluye a un profesional del lenguaje. La dilatación mecánica o los procedimientos quirúrgicos pueden llevarse a cabo para dilatar el esfínter esofágico inferior en personas con estenosis esofágica.
Divertículo esofágico
Un divertículo del esófago es una herniación de la pared esofágica que deriva de un debilitamiento de su capa muscular. Un divertículo de esta clase tiende a retener alimentos. Es frecuente que se refiera que el alimento se detiene antes de llegar al estómago; también, que existe borboteo, aerofagia, tos y halitosis. El alimento atrapado puede inducir esofagitis y ulceración. Dado que la condición suele ser progresiva, la corrección del defecto requiere intervención quirúrgica.
Desgarros (síndrome de Mallory-Weiss)
Los desgarros longitudinales en el esófago, en la unión esofagogástrica que, con frecuencia, se extienden en dirección distal, se denominan desgarros de Mallory-Weiss. La mayoría de las veces se identifican en personas con alcoholismo crónico después de un período de arqueo o vómito intensos, pero también pueden desarrollarse durante algún cuadro patológico agudo con emesis intensa. Su patogénesis, se presume, deriva de una relajación inadecuada del esfínter esofágico durante el vómito, con distensión y desgarro de la unión esofágica en el momento de la expulsión propulsiva del contenido gástrico. Los desgarros pueden afectar sólo a la mucosa o penetrar la pared del esófago. La infección puede conducir a la formación de una úlcera inflamatoria o a una mediastinitis.
Con mayor frecuencia la hemorragia no es intensa y no se requiere intervención quirúrgica. La hemorragia grave suele responder al consumo de medicamentos vasoconstrictores, transfusiones y compresión con balón. La cicatrización suele ser rápida, con efectos residuales mínimos o nulos.
Hernia hiatal
Se caracteriza por una protrusión o herniación del estómago a través del hiato esofágico del diafragma. Existen 2 patrones anatómicos de herniación hiatal: axial o deslizante, y no axial o paraesofágica. La hernia hiatal deslizante se caracteriza por una protrusión del estómago en forma de campana por encima del diafragma (figura 45-3).
Las hernias hiatales deslizantes pequeñas son comunes y se consideran insignificantes en personas asintomáticas. Sin embargo, en los casos de esofagitis erosiva grave en que coexisten el reflujo gastroesofágico y una hernia hiatal grande, ésta pudiera retrasar la eliminación del ácido a partir del esófago y contribuir a una esofagitis más grave, en particular al desarrollo de esófago de Barrett (que se analiza más adelante). En las hernias hiatales paraesofágicas, una porción independiente del estómago, por lo general ubicada a lo largo de la curva mayor de la víscera, ingresa al tórax a través de una abertura ampliada y luego aumenta de tamaño en forma progresiva. En casos extremos, la mayor parte del estómago se hernia hacia el tórax. Las hernias hiatales paraesofágicas grandes pueden requerir tratamiento quirúrgico.
Reflujo gastroesofágico
El término reflujo hace referencia al movimiento en sentido retrógrado o de retorno. En el contextodel reflujo gastroesofágico, alude al desplazamiento retrógrado del contenido gástrico hacia el esófago, condición que genera ardor epigástrico o pirosis. Es probable que se trate del trastorno más frecuente que se origina en el tubo GI. Los síntomas asociados suelen presentarse después de comer, tienen duración corta y rara vez generan problemas más graves.
El esfínter esofágico inferior regula el flujo de alimentos del esófago hacia el estómago. En la conservación de la función del esfínter esofágico inferior que evita el reflujo participan mecanismos tanto intrínsecos como extrínsecos. Los músculos circulares de la porción distal del esófago constituyen los mecanismos intrínsecos y la porción del diafragma que circunda al esófago representa el mecanismo extrínseco. Los músculos oblicuos del estómago, ubicados por debajo del esfínter esofágico inferior, forman un colgajo que contribuye a la función antirreflujo del esfínter interno. La relajación del esfínter esofágico inferior es un reflejo del tallo cerebral mediado por el nervio vago en respuesta a distintos estímulos aferentes. Una relajación transitoria con reflujo es común después de las comidas. La distensión gástrica y los alimentos ricos en grasas incrementan la frecuencia de la relajación. Por lo regular, el material que refluye retorna al estómago mediante ondas peristálticas secundarias generadas por el esófago y la saliva deglutida neutraliza y arrastra el ácido que refluye.
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
De acuerdo con la definición de Montreal, la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es un trastorno que implica un flujo retrógrado del contenido gástrico que genera síntomas o complicaciones, como regurgitación o pirosis. Se cree que éstas se relacionan con relajaciones transitorias de un esfínter esofágico inferior débil o incompetente. Esto permite el reflujo y, además, disminuye la eliminación del ácido que refluye hacia el esófago.
El contenido que refluye genera efectos irritativos. En la mayoría de los casos, el reflujo tiene lugar durante la relajación transitoria del esófago. El retraso del vaciamiento gástrico también favorece al reflujo, al incrementar el volumen gástrico y la presión, con mayor posibilidad de que exista reflujo. La lesión de la mucosa esofágica se relaciona con la naturaleza destructiva del contenido refluido y el tiempo que se mantiene en contacto con la mucosa. Los fluidos gástricos ácidos (pH <4,0) son en particular lesivos.
En general, el reflujo gastroesofágico se elimina y neutraliza mediante la peristalsis esofágica y el bicarbonato salival. La disminución de la salivación y de la capacidad de amortiguamiento de la saliva podría contribuir a impedir la eliminación del reflujo ácido a partir del esófago.
Manifestaciones clínicas
El síntoma más frecuente de la ERGE es la pirosis. Es común que sea intensa y se presente entre 30 min y 60 min después de la alimentación. En muchas ocasiones, se intensifica cuando la persona se flexiona a la altura de la cintura o se mantiene recostada, y suele aliviarse en posición sedente. La intensidad de la pirosis no revela el grado de lesivón de la mucosa.
Sólo un porcentaje bajo de personas que refieren pirosis presenta lesión de la mucosa. Con frecuencia la pirosis tiene lugar durante la noche. Los antiácidos proveen alivio rápido, pero transitorio. Otros síntomas incluyen la presencia de eructos y dolor torácico; éste suele ubicarse en el área epigástrica o retroesternal y, a menudo, se irradia hacia la garganta, los hombros o la espalda. El reflujo del contenido gástrico también puede inducir síntomas respiratorios, como asma, tos crónica y laringitis, pero es importante señalar que la presencia de éstos es muchas veces multifactorial y adicional al diagnóstico de ERGE. Los mecanismos propuestos para el asma y la tos crónica relacionadas con el reflujo incluyen la microaspiración y la macroaspiración, la lesión laríngea y el broncoespasmo mediado por el vago.
La esofagitis por reflujo implica una lesión de la mucosa del esófago, hiperemia e inflamación.
Sus complicaciones, como las estenosis y el esófago de Barrett, pueden derivar del reflujo persistenteque genera un ciclo de daño a la mucosa que induce hiperemia, edema y erosión de la superficie luminal. Las estenosis se deben a una combinación de formación de tejido cicatricial, espasmo y edema. Inducen el estrechamiento del esófago y generan disfagia cuando el lumen se constriñe en grado suficiente. El esófago de Barrett (figura 45-4) se caracteriza por un proceso de reparación en el que el epitelio mucoso plano que por lo común recubre el esófago se sustituye en forma gradual por un epitelio cilíndrico anómalo parecido al del estómago o el intestino. Se relaciona con aumento en el riesgo de desarrollar adenocarcinoma esofágico.
Diagnóstico
El diagnóstico del reflujo gastroesofágico depende sobre todo del antecedente de sintomatología de reflujo y del empleo de métodos diagnósticos opcionales, entre otros, los ensayos con supresión del ácido, la esofagoscopia y el monitoreo ambulatorio del pH esofágico. Los ensayos de supresión del ácido implican la administración de un inhibidor de la bomba de protones durante 7 a 14 días, para determinar si se logra el alivio sintomático. La esofagoscopia implica el paso de un endoscopio flexible de fibra óptica hacia el esófago a fin de visualizar el lumen del tubo digestivo proximal. También permite la realización de una biopsia, en caso de que exista indicación.
Para el monitoreo de 24 h del pH se inserta una sonda delgada con un electrodo para detectar el pH a través de la nariz y por el esófago. Los datos del electrodo se registran en una caja pequeña y ligera que se coloca en un cinturón en torno a la cintura, y luego se analizan en un ordenador. El dispositivo permite a la persona indicar los cambios de posición, el consumo de alimentos, la pirosis o el dolor, datos que luego pueden correlacionarse con los episodios de reflujo ácido.
Tratamiento
El tratamiento del reflujo gastroesofágico suele concentrarse en medidasconservadoras, que incluyen evitar posiciones y condiciones que incrementen el reflujo ácido. Se recomienda eludir el consumo de comidas abundantes y alimentos que reducen el tono del esfínter esofágico inferior (ej. cafeína, grasas y chocolate), alcohol y tabaco. Además, se sugiere consumir los alimentos en posición sedente y que se evite la posición en decúbito durante varias horas después de un consumo. Debe evitarse la flexión durante períodos prolongados, ya que tiende a incrementar la presión intraluminal y generar reflujo gástrico. Dormir con la cabeza elevada ayuda a prevenir el reflujo durante la noche. Esto se logra mejor al situar bloques bajo la cabecera de la cama o al utilizar una cuña para elevar la cabeza y los hombros por lo menos 15 cm. En personas con sobrepeso suele recomendarse la pérdida ponderal.
Los antiácidos o una combinación de antiácidos y ácido algínico también se recomiendan para la enfermedad leve. El ácido algínico genera una espuma cuando entra en contacto con el ácido gástrico; si se presenta reflujo, la espuma sube hacia el esófago, en lugar del ácido. Los antagonistas de los receptores de histamina tipo 2 (H2), que inhiben la producción de ácido gástrico, son otro tratamiento a elegir.
Los inhibidores de la bomba de protones actúan al inhibir la bomba de protones gástrica, que regula la vía final para la secreción del ácido. Estos fármacos pueden utilizarse en quienes siguen teniendo síntomas diurnos, estenosis recurrentes o ulceraciones esofágicas grandes.
Algunas personas pueden tener indicación de tratamiento quirúrgico.
Reflujo gastroesofágico en niños
El reflujo gastroesofágico es un problema común en neonatos, lactantes y niños. La poca capacidad de almacenamiento del esófago del lactante, junto con las frecuentes reducciones espontáneas de la presión del esfínter, contribuyen al reflujo. Hasta en la mitad de los niños de 0 a 3 meses de edad se presenta por lo menos un episodio de regurgitación por día. Esto se vuelve menos común para los 8 meses de edad y desaparece a los 2 años de edad al tiempo que la dieta del niño avanza de manera natural, y éste es capaz de mantener una posición más erecta. Si bien muchos lactantes presentan grados menores de reflujo, puede haber complicaciones en quienes experimentan episodios más frecuentes o persistentes. La condición tiene lugar con más frecuencia en niños con parálisis cerebral, síndrome de Down, fibrosis quística y otros trastornos neurológicos.
En la mayoría de los casos, los lactantes con reflujo simple mantienen su crecimiento y se conservan saludables; los síntomas se resuelven entre los 9 y 24 meses de edad. El reflujo patológico se clasifica en 3 categorías:
- Regurgitación y desnutrición.
- Esofagitis.
- Problemas respiratorios.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas de la esofagitis por reflujo incluyen la evidencia de dolor al deglutir, hematemesis, anemia por hemorragia esofágica, pirosis, irritabilidad y el llanto súbito o incontrolable. Los niños con reflujo gastroesofágico, con frecuencia muestran dificultades para la alimentación, como rechazo a la misma y aversión a ciertas texturas de alimentos. La inclinación de la cabeza hacia un lado y el arqueo de la espalda pueden observarse en niños con reflujo intenso. Se cree que la posición de la cabeza corresponde a un intento por proteger la vía aérea o reducir el dolor relacionado con el reflujo. En ocasiones, la regurgitación se relaciona con caries dental y otalgia recurrente. Se piensa que el dolor ótico tiene lugar por referencia, a partir de los ramos esofágicos del nervio vago hacia el oído.
Distintos síntomas respiratorios se producen por efecto del daño a la mucosa respiratoria cuando el reflujo gástrico ingresa al esófago. El reflujo puede inducir laringoespasmo, apnea y bradicardia. En cerca del 50% de niños asmáticos, las crisis de asma pueden coincidir con la ERGE.
Los niños asmáticos que tienen particular probabilidad de presentar ERGE como factor inductor, son los que muestran síntomas de reflujo; aquéllos con asma refractaria o dependiente de esteroides y quienes presentan agravamiento nocturno de los síntomas.
Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico del reflujo gastroesofágico en neonatos, lactantes y niños muchas veces se basa en las observaciones de los padres y de tipo clínico. El diagnóstico puede confirmarse mediante estudios con sonda del pH esofágico, esofagografía baritada con fluoroscopia y centelleografía. En algunos casos puede recurrirse a la esofagoscopia para demostrar el reflujo y tomar una biopsia.
Se dispone de distintas estrategias terapéuticas para los neonatos, los lactantes y los niños con reflujo gastroesofágico. Se recomiendan alimentaciones de bajo volumen y frecuentes, debido a la asociación que existe entre el volumen gástrico y la relajación transitoria del esófago. No se ha confirmado que el espesamiento en las comidas del niño disminuya los episodios de regurgitación, pero sí reduce el volumen del reflujo.
La colocación en posición prona pudiera reducir la posibilidad de desarrollar síntomas, pero esto también se ha relacionado con un aumento en el riesgo de síndrome de muerte súbita infantil.
En lactantes mayores y niños, la elevación de la cabecera de la cama y el mantenimiento de una posición erecta pudiera ayudar. No suelen agregarse medicamentos al régimen terapéutico hasta que se documenta el reflujo patológico mediante pruebas diagnósticas. Los antiácidos constituyen el tratamiento antirreflujo de consumo más frecuente y pueden adquirirse con facilidad sin receta médica. Los antagonistas de los receptores H2 y los inhibidores de la bomba de protones pueden utilizarse en niños con reflujo persistente. Los fármacos procinéticos (ej. metoclopramida, un antagonista de los receptores de dopamina tipo 2 y de 5-hidroxitriptamina [5HT3]; betanecol, un agonista colinérgico) se asocian con efectos colaterales significativos y no se recomienda su consumo en el tratamiento.
Cáncer del esófago
El carcinoma del esófago genera alrededor del 1% de todos los cánceres diagnosticados. Es más frecuente en adultos mayores de 65 años. Se presenta con 3 veces más frecuencia en varones que en mujeres, y su incidencia es idéntica entre afroamericanos y caucásicos.
Existen 2 tipos de cáncer esofágico: carcinoma de células escamosas y adenocarcinoma. La mayoría de los carcinomas esofágicos de células escamosas se atribuye al consumo de alcohol y tabaco; son los más frecuentes en todo el mundo, pero en Estados Unidos se ha identificado un incremento significativo de los adenomas. El esófago de Barrett y la ERGE son los 2 factores de riesgo más comunes para el adenocarcinoma esofágico.
La disfagia progresiva es por mucho el malestar que con más frecuencia refieren las personas con cáncer esofágico. Se hace aparente primero con la ingestión de alimentos voluminosos, luego con alimentos blandos y, por último, con líquidos. Desafortunadamente, se trata de una manifestación tardía de la enfermedad. También pueden presentarse pérdida ponderal involuntaria, anorexia, fatiga y dolor durante la deglución.
El tratamiento del cáncer esofágico depende de la fase tumoral. La resección quirúrgica aporta un medio para la curación cuando se realiza en forma temprana y para paliación cuando se practica en una fase tardía de la enfermedad. Es posible utilizar radioterapia como alternativa a la cirugía. La quimioterapia puede emplearse antes de la cirugía para reducir el volumen tumoral o pudiera usarse junto con radioterapia y cirugía a fin de prolongar la sobrevivencia.
El pronóstico de las personas con cáncer de esófago, si bien malo, ha mejorado. Incluso con las variantes modernas de tratamiento, la sobrevivencia a largo plazo es limitada, dado que en muchos casos la enfermedad ya generó metástasis en el momento en que se establece el diagnóstico.