Trastornos de la Función Hepatobiliar y del Pancreas Exocrino

El hígado, la vesícula biliar y el páncreas exocrino se clasifican como órganos accesorios del sistema gastrointestinal. Además de producir secreciones digestivas, el hígado y el páncreas tienen otras funciones importantes. El páncreas endocrino, por ejemplo, aporta la insulina y el glucagón que se requieren para el metabolismo celular, en tanto que el hígado sintetiza glucosa, proteínas plasmáticas y factores de coagulación, y es responsable de la degradación y la eliminación de medicamentos y hormonas, entre otras funciones. Este capítulo se centra en las funciones y los trastornos del hígado, el árbol biliar y la vesícula biliar, así como el páncreas exocrino.

Conceptos clave

Las enfermedades de los hepatocitos alteran las funciones metabólicas y de síntesis del hígado, para generar trastornos en el metabolismo de los carbohidratos, proteínas y grasas; en el metabolismo y la eliminación de fármacos, hormonas, toxinas, amoníaco y bilirrubina de la sangre, y para la interconversión de los aminoácidos y la síntesis de proteínas. El aumento en las concentraciones de aminotransferasas en el suero revela la presencia de daño al hepatocito.

Las enfermedades del sistema de drenaje biliar obstruyen el flujo de la bilis e interfieren con la eliminación de las sales biliares y la bilirrubina para generar daño hepático colestásico, debido a la acumulación de bilis en los lóbulos del hígado. El incremento de la bilirrubina y la fosfatasa alcalina señala la presencia de daño hepático colestásico.

Resumen

Hígado y sistema hepatobiliar

El sistema hepatobiliar está conformado por el hígado, la vesícula biliar y los conductos biliares. El hígado es el órgano más grande del organismo y, en relación con sus funciones, uno de los más versátiles. Se localiza entre el tubo gastrointestinal y la circulación sistémica; la sangre venosa del intestino fluye a través del hígado antes de regresar al corazón. De esta manera, los nutrimentos pueden ser extraídos para su procesamiento y almacenamiento, y las bacterias y otros materiales extraños pueden ser retirados por las células de Kupffer antes de que la sangre regrese a la circulación sistémica.

El hígado sintetiza grasas, glucosa y proteínas plasmáticas.

Otras de sus funciones importantes incluyen la desaminación de los aminoácidos, la conversión del amoníaco en urea, y la interconversión de los aminoácidos y otros compuestos que son fundamentales para los procesos metabólicos del organismo. El hígado produce a diario entre 500 ml y 600 ml de bilis amarilloverdosa. La bilis funge como un vehículo para la excreción de la bilirrubina, el colesterol y ciertos productos del metabolismo orgánico, y contiene sales biliares esenciales para la digestión de las grasas y la absorción de las vitaminas liposolubles. El hígado también retira, conjuga y secreta la bilirrubina hacia la bilis. La ictericia se presenta cuando la bilirrubina se acumula en la sangre. Esto puede presentarse debido a una destrucción excesiva de eritrocitos, incapacidad delhígado para retirar y conjugar la bilirrubina, o a la obstrucción del flujo biliar.

Las pruebas de función hepática, en las que se incluyen las concentraciones séricas de aminotransferasas, se utilizan para valorar la lesión a los hepatocitos.

La bilirrubina sérica, la GGT, la 5’-nucleotidasa y la fosfatasa alcalina se usan como medidas de la función de excreción hepática; la ecografía, la TC y la IRM para evaluar las estructuras hepáticas.

La angiografía puede usarse para visualizar la circulación hepática o portal, mientras que la biopsia hepática permite obtener especímenes tisulares para el análisis microscópico.

Trastornos de la función hepática y biliar

El hígado se encuentra sujeto a la mayoría de los procesos patológicos que afectan a otras estructuras corporales, como los trastornos vasculares, la inflamación, las enfermedades metabólicas, la lesión tóxica y las neoplasias. Como órgano relevante para el metabolismo de fármacos y la destoxificación en el organismo, el hígado está expuesto al daño potencial derivado de una enorme diversidad de fármacos y químicos ambientales. Los medicamentos y los químicos pueden ejercer sus efectos al inducir lesión o muerte en el hepatocito, o por daño colestásico al hígado por lesión de las estructuras para el drenaje biliar. Con base en la estructura química de la sustancia y sus metabolitos, las reacciones medicamentosas pueden ser predecibles o impredecibles (idiosincrásicas) y depender de lascaracterísticas individuales de la persona que la recibe. La identificación temprana de la hepatopatía inducida por fármacos es importante, ya que el retiro de la sustancia resulta curativo en la mayoría de los casos.

La hepatitis se caracteriza por la inflamación del hígado. La hepatitis viral aguda se debe a los virus de la hepatitis A, B, C, D y E.

Si bien todos éstos inducen hepatitis aguda, difieren en cuanto a su forma de transmisión, período de incubación, mecanismo de acción, el grado de daño hepático que producen y su cronicidad, y su capacidad para generar un estado de portador. Las infecciones por VHB, VHC y VHD tienen potencial de evolucionar al estado de portador, a la hepatitis crónica y al carcinoma hepatocelular.

Las enfermedades biliares intrahepáticas alteran el flujo de bilis por el hígado, lo que genera colestasis y cirrosis biliar. Entre las causas de las enfermedades biliares intrahepáticas se encuentran la cirrosis biliar primaria, la colangitis esclerosante primaria y la cirrosis biliar secundaria. Puesto que el alcohol compite por el consumo de cofactores intracelulares que por lo regular se necesitan en el hígado para otros procesos metabólicos, tiende a obstaculizar las funciones metabólicas hepáticas. El espectro de la hepatopatía alcohólica incluye al hígado graso, la hepatitis alcohólica y la cirrosis.

La cirrosis representa la fase terminal de la hepatopatía crónica, en que gran parte del tejido hepático funcional ha sido sustituido por tejido fibroso. El tejido fibroso reemplaza al tejido hepático con funciones normales y produce bandas de constricción que interrumpen el flujo en los canales vasculares y los sistemas de conductos biliares en el hígado.

La disrupción de los canales vasculares predispone a la hipertensión portal y a sus complicaciones, a la pérdida de los hepatocitos y a la insuficiencia hepática eventual. La hipertensión portal se caracteriza por un incremento en la resistencia al flujo de la sangre y al aumento de la presión dentro del sistema venoso porta; las consecuencias patológicas del trastorno incluyen ascitis, formación de canales colaterales para derivación (ej. várices esofágicas) a partir de la circulación portosistémica, y esplenomegalia. La insuficiencia hepática representa la fase terminal de distintas hepatopatías y tiene lugar una vez que menos del 10% al 20% del tejido hepático conserva su funcionalidad.

Las manifestaciones de la insuficiencia hepática corresponden a las distintas funciones del hígado, e incluyen trastornos hematológicos, compromiso de la función endocrina, trastornos cutáneos, síndrome hepatorrenal y encefalopatía hepática.

Existen 2 tipos de cáncer primario en el hígado: el carcinoma hepatocelular (la variante más frecuente, que deriva de los hepatocitos y de sus precursores) y el colangiocarcinoma (cáncer de los conductos biliares, que se origina a partir del epitelio biliar). El carcinoma hepatocelular, que se relaciona con la hepatitis por VHBy VHC, la cirrosis alcohólica y la contaminación de los alimentos (ej. con aflatoxinas) es el quinto tipo de cáncer más común y la tercera causa de mortalidad relacionada con cáncer en el mundo. El colangiocarcinoma se observa sobre todo en adultos mayores con antecedente de trastornos crónicos de los conductos biliares. No obstante, los tumores primarios del hígado son más bien raros en los países desarrollados. El hígado comparte con el pulmón la característica de ser la ubicación más frecuente de los tumores metastásicos.

Trastornos de la vesícula biliar y el páncreas exocrino

Las vías biliares sirven como conducto de paso para la llegada de la bilis desde el hígado hasta el intestino.

Este tracto está conformado por los conductos biliares y la vesícula biliar. Las causas más frecuentes de enfermedad del árbol biliar son la colelitiasis y la colecistitis. Tres factores contribuyen al desarrollo de la colelitiasis: anomalías en la composición de la bilis, estasia de la bilis e inflamación de la vesícula biliar. La cole litiasis predispone la obstrucción del flujo biliar e induce cólico biliar y colecistitis aguda o crónica. El cáncer de la vesícula biliar, que tiene una tasa de sobrevivencia mala a 5 años, se presenta en el 2% de las personas con enfermedad de las vías biliares.

El páncreas es un órgano endocrino y exocrino. El páncreas exocrino sintetiza enzimas digestivas que se secretan en forma inactiva y se transportan hasta el intestino delgado a través del conducto pancreático principal, que suele drenar en el ámpula hepatopancreática y luego en el duodeno, a través del esfínter del conducto pancreático.

Los trastornos más frecuentes del páncreas exocrino son las variantes aguda y crónica de la pancreatitis, así como el cáncer. Las pancreatitis aguda y crónica se relacionan con el reflujo biliar y el alcoholismo crónico. La pancreatitis aguda es una condición inflamatoria del páncreas que se debe a una inactivación inapropiada de las enzimas pancreáticas, con manifestaciones que pueden variar desde las leves hasta las graves y que ponen en riesgo la vida. La pancreatitis crónica causa destrucción progresiva del páncreas endocrino y exocrino. Se caracteriza por episodios de dolor y malestar epigástrico que son similares, pero menos intensos que los que tienen lugar en la pancreatitis aguda. El cáncer del páncreas es la cuarta causa de muerte por cáncer en Estados Unidos. Suele encontrarse muy avanzado en el momento del diagnóstico y su tasa de sobrevivencia a cinco años es del 4%.