Trastornos de la Función Renal

La enfermedad renal continúa siendo la causa principal de pérdida del trabajo, visitas al médico y hospitalización entre varones y mujeres. En América, los cálculos renales explican medio millón de visitas a la sala de urgencias cada año. Aproximadamente, 1 de cada 10 estadounidenses tienen un cálculo renal en el algún momento de su vida. Las infecciones de vías urinarias (IVU) producen casi 10 millones de visitas cada año. Los riñones filtran sangre de todas las partes del cuerpo. Aunque muchas formas de enfermedad renal se originan en los riñones, otras se desarrollan secundarias a trastornos tales como hipertensión, diabetes mellitus y lupus eritematoso sistémico (LES). El contenido de este capítulo se centra en los trastornos congénitos de los riñones, trastornos obstructivos, IVU, trastornos de la función glomerular, trastornos tubulointersticiales y neoplasmas de los riñones.

Conceptos clave

Los conceptos clave proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado correspondiente para su revisión.

Los cálculos requieren un nido para formarse y un ambiente urinario que soporte la cristalización continua de los componentes del cálculo.

El desarrollo de cálculos renales es influenciado por la concentración de los componentes del cálculo en la orina, la capacidad de los componentes para aumentar su complejidad y formar cálculos, y la presencia de sustancias que inhiben su formación.

La infección se facilita por afecciones del huésped que interrumpen el lavado del agente desde la vía urinaria a través del flujo de orina, cambio de las propiedades protectores del revestimiento de mucina de la VU, perturbación de la función protectoras de la flora bacteriana normal o deterioro de la función del sistema inmune.

La virulencia del agente se deriva de su capacidad para tener acceso a y prosperar en el medio de la VU, adherirse a los tejidos de las VU inferiores o superiores, evadir los efectos destructivos del sistema inmune del huésped y desarrollar resistencia a fármacos antimicrobianos.

Los trastornos glomerulares afectan las propiedades semipermeables de la membrana capilar glomerular que permite que el agua y pequeñas partículas pasen de la sangre al filtrado de orina, mientras evita que las células sanguíneas y proteínas plasmáticas salgan de la circulación.

Los síndromes nefríticos producen una disminución de la permeabilidad glomerular y manifestaciones relacionadas con una disminución de la TFG, retención de líquido y acumulación de residuos de nitrógeno.

El síndrome nefrótico produce un incremento de la permeabilidad glomerular y manifestaciones de la función corporal alterada relacionadas con una pérdida masiva de proteínas plasmáticas en la orina.

Resumen

Este apartado es un resumen del capítulo que le ayudará a repasar los aspectos relevantes de la materia de cara a un hipotético examen.

Trastornos congénitos y heredados de los riñones

Aproximadamente, el 10% de los lactantes nacen con malformaciones potencialmente significativas del sistema urinario.

Estas anomalías pueden variar desde agénesis renal bilateral, que es compatible con la vida, hasta hipogénesis de un riñón que, por lo general, no causa problemas a menos que se deteriore el funcionamiento del riñón restante.

La displasia renal es provocada por una anomalía en la diferenciación de las estructuras del riñón durante el desarrollo embriónico. Un riñón multiquístico displásico es aquél en el que los quistes reemplazan al riñón y no funciona. El riñón en forma de herradura, es un trastorno del desarrollo en el que se funden los polos superior e inferior de los 2 riñones, produciendo una estructura en forma de herradura.

La enfermedad quística renal es una afección en la que hay dilatación de las estructuras tubulares con formación de quistes.

Los quistes podrían ser uno solo o varios. La enfermedad renal poliquística es una forma heredada de la enfermedad quística renal; puede ser heredada como un rasgo autosómico dominante o recesivo.

La forma dominante autosómica de la enfermedad (ERPQ) da como resultado la formación de numerosos quistes llenos de líquido en las estructuras tubulares de ambos riñones con el riesgo de avance a insuficiencia renal crónica. Otras manifestaciones de la enfermedad son: hipertensión, anomalías cardiovasculares, aneurismas cerebrales y quistes en otros órganos, tales como el hígado y el páncreas.

La ERPQ se caracteriza por la transformación quística de los conductos recolectores. Es rara comparada con la ERPQ y, por lo general, se presenta como una disfunción renal grave durante la infancia. El complejo nefronoptisis, enfermedad quística medular, es un grupo de trastornos heredados que normalmente, tienen su inicio durante la infancia y se caracterizan por la presencia de quistes en la porción medular del riñón, atrofia renal y, finalmente, insuficiencia renal. Los quistes renales simples solos o múltiples ocurren con mayor frecuencia en personas mayores de 50 años.

Trastornos obstructivos

La obstrucción del flujo de orina puede ocurrir en cualquier nivel de las vías urinarias. Entre las causas de la obstrucción de las vías urinarias están los defectos del desarrollo, embarazo, infección e inflamación, cálculos renales, defectos neurológicos e hipertrofia prostática.

Los trastornos obstructivos producen estasis de la orina, incremento del riesgo de infección y formación de cálculos, y producen dilatación progresiva de los conductos recolectores renales y estructuras tubulares, lo cual causa atrofia renal.

Hidronefrosis se refiere a la dilatación llena de orina de la pelvis renal y cálices relacionada con la atrofia progresiva del riñón debido a la obstrucción del flujo de orina. La hidronefrosis unilateral podría permanecer en silencio durante largos períodos debido a que el riñón no afectado puede mantener la función renal adecuada. Con la obstrucción bilateral parcial, la manifestación más temprana es una incapacidad para concentrar orina, reflejada por poliuria y nicturia. La obstrucción bilateral completa produce oliguria y anuria e insuficiencia renal.

Los cálculos renales son una causa principal de la obstrucción de las vías urinarias superiores.

Estos 4 tipos de cálculos renales:

1. cálculos de calcio (es decir, oxalato y fosfato), que se relacionan con el incremento de los niveles de calcio sérico;
2. cálculos de fosfato de magnesio y amonio (es decir, estruvita), que se relacionan con IVU;
3. los cálculos de ácido úrico, que se relacionan con concentraciones altas de ácido úrico; y
4. cálculos de cistina, que se observan en la cistinuria.

Un objetivo principal del tratamiento para personas que han pasado cálculos renales o les han sido removidos es identificar la composición del cálculo y evitar su recurrencia. Las medidas de tratamiento dependen del tipo de cálculo e incluyen ingesta adecuada de líquidos para evitar la saturación de la orina, modificación en la dieta para disminuir la ingesta de constituyentes formadores de cálculos, tratamiento de la IVU, medidas para cambiar el pH de la orina y la utilización de diuréticos que disminuyen la concentración de calcio de la orina.

Infecciones de las vías urinarias

La IVU es el segundo tipo más común de infección bacteriana vista por los profesionales del cuidado de la salud. Las infecciones pueden varias de bacteriuria asintomática a infecciones renales graves que causan daño renal irreversible. La predisposición a infección se determina por las defensas del huésped y virulencia patógena. Las defensas del huésped incluyen el fenómeno de lavado relacionado con la micción, el revestimiento protector de mucina de la vejiga y las defensas inmunes locales. La virulencia patógena se incrementa por la presencia de vellosidades que facilitan la adherencia a estructuras en las vías urinarias, lipopolisacáridos que se unen a las células huésped y provocan una reacción inflamatoria, y enzimas que descomponen a los eritrocitos y hacen que el hierro esté disponible para metabolismo bacteriano y multiplicación.

La mayoría de IVU ascienden desde la uretra y la vejiga. Varios factores interactúan para determinar la predisposición al desarrollo de IVU, incluso la obstrucción de las vías urinarias, estasis y reflujo de orina, cambios inducidos por el embarazo en la función de las vías urinarias, cambios relacionados con la edad en las vías urinarias, cambios en los mecanismos protectores de la vejiga y uréteres, función inmune deteriorada y virulencia del patógeno. Los catéteres de las vías urinarias e instrumentación contribuyen a la incidencia de IVU.

El diagnóstico y tratamiento oportunos de las IVU son esenciales para evitar daño renal permanente.

Trastornos de la función glomerular

La glomerulonefritis, un proceso inflamatorio que afecta las estructuras glomerulares, es la segunda causa principal de insuficiencia renal a nivel mundial y se clasifica como tercera, después de la diabetes y la hipertensión, como una causa de enfermedad renal crónica en Estados Unidos. La enfermedad podría ocurrir como una afección primaria en la que la anomalía glomerular es la única enfermedad presente o podría ocurrir como una afección secundaria en la que la anomalía glomerular resulta de otra enfermedad, tales como diabetes mellitus o LES. La mayoría de los casos de enfermedad glomerular primaria y muchos casos de enfermedad glomerular secundaria tienen probablemente un origen inmune.

Las manifestaciones clínicas de los trastornos glomerulares caen, por lo general, en una de 5 categorías:

1. los síndromes nefróticos,
2. glomerulonefritis rápidamente progresiva,
3. síndrome nefrótico,
4. trastornos asintomáticos (es decir, hematuria y proteinuria), y
5. glomerulonefritis crónica.

El síndrome nefrótico evoca una respuesta inflamatoria en los glomérulos y se caracteriza por hematuria con cilindros de eritrocitos en la orina, una TFG disminuida, azoemia, oliguria e hipertensión.

El síndrome nefrótico afecta la integridad de la membrana capilar glomerular y se caracteriza por proteinuria masiva, hipoalbuminemia, edema generalizado, lipiduria e hiperlipidemia. La hematuria y proteinuria asintomáticas representan trastornos glomerulares que no se reconocen o se hacen ver por un profesional del cuidado de la salud y, por lo tanto, permanecen sin ser diagnosticados.

La glomerulonefritis crónica representa la fase crónica de varios tipos específicos de glomerulonefritis. Las causas secundarias de enfermedad renal glomerular incluyen LES, diabetes mellitus e hipertensión.

Trastornos tubulointersticiales

Las enfermedades tubulointersticiales afectan los túbulos y el intersticio circundante de los riñones. Estos trastornos incluyen ATR, pielonefritis aguda o crónica y los efectos de fármacos y toxinas. La ATR describe una forma de acidosis sistémica que resulta de defectos tubulares en la reabsorción de bicarbonato o secreción de iones hidrógeno. La pielonefritis, o infección del riñón y la pelvis renal, pueden ocurrir como una afección aguda o crónica. La pielonefritis aguda es causada normalmente por infecciones ascendentes de la vejiga o infecciones que vienen del torrente sanguíneo; se trata de modo exitoso con fármacos antimicrobianos apropiados. La pielonefritis crónica es una enfermedad progresiva que produce cicatrización y deformación de los cálices renales y la pelvis. El deterioro inducido por fármacos de la estructura y función tubulointersticial es, por lo general, el resultado de lesión tóxica directa, flujo sanguíneo disminuido o reacciones de hipersensibilidad.

Tumores malignos del riñón

Hay 2 grupos principales de neoplasmas renales:

1. tumores renales embriónicos (es decir, tumor de Wilms) que ocurren durante la infancia, y
2. carcinomas de células renales en adultos.

El tumor de Wilms es uno de los tumores malignos más comunes de niños.

Los signos de presentación más comunes son una gran masa abdominal e hipertensión. El tratamiento es mediante operación, quimioterapia y algunas veces tratamiento de radiación. La tasa de supervivencia de largo plazo para niños con tumor de Wilms es aproximadamente del 90%, con un plan de tratamiento agresivo.

El cáncer renal explicar cerca del 3% de los cánceres, con una incidencia pico en personas que rondan los 60 y 70 años de edad. El carcinoma de células renales explicar del 80% al 90% de los tumores de riñón. Estos tumores se caracterizan por una falta de signos de advertencia tempranos, diversas manifestaciones clínicas y resistencia a quimioterapia y radioterapia. Como resultado del empleo extendido de la ultrasonografía y la TC para diversas indicaciones, los tumores renales están siendo detectados de un modo incidental en personas sin síntomas urológicos. Los métodos de diagnóstico incluyen ultrasonografía y barridos de TC.

El tratamiento de elección es la resección quirúrgica. El pronóstico depende de la eta pa del cáncer. La tasa de supervivencia de 5 años es del 90% si el tumor no se ha extendido más allá de la cápsula renal, pero baja de modo considerable si ha ocurrido metástasis.