03. Infecciones de las vías urinarias
Las IVU son un tipo frecuente de infección bacteriana vista por los médicos. Las IVU incluyen varias identidades distintas, que incluyen bacteriuria asintomática, infecciones sintomáticas, IVU inferiores tales como cistitis e IVU, superiores tales como pielonefritis. Como resultado de su capacidad para causar daño renal, las IVU superiores son consideradas más graves que las IVU inferiores. La pielonefritis aguda representa una infección del parénquima renal y la pelvis renal. Cuando se trata de modo inadecuado, puede conducir a septicemia, abscesos renales, pielonefritis crónica e insuficiencia renal crónica. Cada año se hacen alrededor de 7 millones de visitas a un médico de atención primaria para tratamiento de IVU inferiores.
Causas y patogénesis La mayoría de IVU inferiores no complicadas son causadas por Escherichia coli. Otros patógenos uropáticos incluyen Staphylococcus saprophyticus en IVU no complicadas y bacilos gramnegativos distintos a E. coli (Proteus mirabilis, especies de Klebsiella, especies de Enterobacter y Pseudomonas aeruginosa) y cocos grampositivos (Staphylococcus aureus) en IVU complicadas. La mayoría de IVU son causadas por bacterias que entran por la uretra. Las bacterias también pueden entrar por el torrente sanguíneo normalmente en personas inmunocomprometidas y neonatos. Aunque la porción distal de la uretra contiene con frecuencia patógenos, la orina formada en los riñones y hallada en la vejiga normalmente es estéril o libre de bacterias. Ésto es como resultado del fenómeno de deslave, en el que la orina de la vejiga remueve normalmente las bacterias de la uretra. Cuando ocurre una IVU, es por lo general de bacterias que han colonizado la uretra, vagina o área perianal.
Hay un riesgo incrementado de IVU en personas con obstrucción urinaria y reflujo, en personas con trastornos neurológicos que deterioran el vaciado de la vejiga, en mujeres que son sexualmente activas, en mujeres posmenopáusicas, en varones con enfermedades de la próstata y en adultos mayores. La instrumentación y cateterización urinaria son los factores predisponentes más comunes para las IVU intrahospitalarias. Las IVU ocurren más comúnmente en mujeres con diabetes que en mujeres sin la enfermedad (debido a su orina alcalina). Las personas con diabetes están también en mayor riesgo de complicaciones relacionadas con las IVU, que incluyen pielonefritis, y son más susceptibles a infecciones fúngicas (en particular, especies de Candida) e infecciones con patógenos gramnegativos distintos a E. coli.
Interacciones huésped-agente
Debido a que ciertas personas tienden a estar predispuestas al desarrollo de IVU, se ha puesto considerable interés en las interacciones huésped-patógeno y factores que incrementan el riesgo de IVU. Las IVU son más comunes en mujeres que en varones, específicamente mujeres entre las edades de 16 y 35 años, tiempo en el que las probabilidades de presentar una IVU es mayor de 40 veces en comparación con varones de la misma edad. En los varones, la longitud más grande de la uretra y las propiedades antibacterianas del líquido prostático proporcionan cierta protección de las IVU ascendentes hasta, aproximadamente, los 50 años de edad. Después de esta edad, al hipertrofia prostática se vuelve más común y, con ello, podría venir la obstrucción y riesgo incrementado de IVU. Para adultos mayores con catéteres urinarios, se forma una biopelícula y promueve más crecimiento bacteriano. Por lo tanto, estos adultos mayores con función inmunitaria reducida necesitan vigilancia meticulosa de signos de infección.
Defensas del huésped
En el desarrollo de una IVU, las defensas del huésped coinciden con la virulencia del patógeno. Las defensas del huésped de la vejiga incluyen:
- El fenómeno de lavado, en donde las bacterias se eliminan de la vejiga y la uretra durante la micción.
- El revestimiento de la vejiga, que ayuda a proporcionar una barrera para proteger contra la invasión bacteriana.
- La respuesta inmune del cuerpo.
En los uréteres, los movimientos peristálticos facilitan el movimiento de la orina desde la pelvis renal a través de los uréteres y hacia la vejiga. Los mecanismos inmunes, en particular la inmunoglobulina secretoria (Ig) A, al parecer proporcionan una defensa antibacterial importante. Las células sanguíneas fagocíticas ayudan además en la remoción de bacterias desde las vías urinarias.
Otros factores importantes del huésped incluyen la flora normal del área periuretral en las mujeres y secreciones de la próstata en los varones. En las mujeres, la flora normal del área periuretral, que consiste en organismos tales como Lactobacillus, proporciona defensa contra la colonización de bacterias uropáticas. Las alteraciones en el ambiente periuretral, tales como las que ocurren con una disminución en los niveles de estrógeno durante la menopausia o la utilización de antibióticos, pueden alterar la flora periuretral protectora, permitiendo que los uropatógenos colonicen y entren a las vías urinarias. En los varones, el líquido prostático tiene propiedades antimicrobianas que protegen a la uretra de colonización.
Virulencia patógena
No todas las bacterias son capaces de adherirse y afectar las vías urinarias. De las muchas cepas de E. coli, sólo las que tienen mayor capacidad de adherirse a las células epiteliales de las vías urinarias pueden producir IVU. Estas bacterias tienen finos filamentos de proteína, llamados vellosidades o fimbria, que les ayudan a adherirse a receptores en el revestimiento de las estructuras de las vías urinarias. Los 2 tipos principales de vellosidades (tipos 1 y P) hallados en E. coli que causan IVU son morfológicamente similares, pero difieren en su capacidad para mediar la hemaglutinación en presencia de manosa. Las vellosidades tipo I son resistentes a manosa y se denominaron así debido a su alta incidencia en E. coli que causan pielonefritis y como resultado de su asociación con el sistema del grupo sanguíneo P, por ejemplo. Las vellosidades P han sido observadas en más del 90% de las cepas de E. coli que causan pielonefritis pero en menos del 20% de las cepas que causan IVU inferiores. La evidencia sugiere que los tratamientos probióticos podrían ser útiles en lugar de administrar antibióticos empíricamente para toda IVU inferiores, con esta información respecto a las vellosidades P.
Obstrucción y reflujo
La obstrucción y el reflujo son otros factores contribuyentes en el desarrollo de IVU. Cualquier microorganismo que entra la vejiga es arrastrado durante la micción. Cuando se obstruye el flujo, la orina permanece en la vejiga y actúa como un medio para el crecimiento bacteriano. Los microorganismos en la orina contaminada pueden ascender a lo largo de los uréteres para infectar los riñones. La presencia de orina residual se correlaciona estrechamente con la bacteriuria y con su recurrencia después del tratamiento. Otro aspecto de la obstrucción del flujo de la vejiga y distensión es la presión intravesical incrementada, que comprime los vasos sanguíneos en la pared de la vejiga, ocasionando una disminución en las defensas de la mucosa de la vejiga.
En las IVU relacionadas con estasis del flujo de orina, la obstrucción podría ser anatómica o funcional. Las obstrucciones anatómicas incluyen cálculos de vías urinarias, hiperplasia prostática, embarazo y malformaciones de la unión ureterovesical. Las obstrucciones funcionales incluyen vejiga neurogénica, micción poco frecuente, inestabilidad del músculo detrusor (vejiga) y estreñimiento.
El reflujo ocurre cuando la orina de la uretra se mueve hacia la vejiga (es decir, reflujo uretrovesical). En las mujeres, el reflujo uretrovesical puede ocurrir durante actividades tales como toser o ponerse en cuclillas, en las que un incremento en la presión intraabdominal causa que la orina pase a la uretra y luego se regrese a la vejiga cuando disminuye la presión. Esto puede suceder también cuando la micción se interrumpo de manera abrupta. Debido a que el orificio uretral se contamina frecuentemente con bacterias, el mecanismo de reflujo podría causar que las bacterias sean llevadas hacia la vejiga.
Un segundo tipo de mecanismo de reflujo, reflujo vesicoureteral, ocurre en el nivel de la vejiga y el uréter. Normalmente, la porción distal del uréter se encuentra entre la capa de músculo y la superficie mucosa de la pared de la vejiga, formando un colgajo (figura 41-8).
El colgajo se comprime contra la pared de la vejiga durante la micción, evitando que la orina sea forzada hacia el uréter. En personas con reflujo vesicoureteral, el uréter entra a la vejiga en un ángulo recto aproximado tal que la orina es forzada hacia el uréter durante la micción. Se ve con mucha frecuencia en niños con IVU y se cree que resulta de defectos congénitos en la longitud, diámetro, estructura muscular o innervación del segmento submucoso del uréter. El reflujo vesicoureteral se ve también en adultos con obstrucción del flujo de la vejiga, principalmente debido al incremento en el volumen y presión de la vejiga.
Infección inducida por catéter
Los catéteres urinarios son tubos hechos de látex o plástico. Se insertan por la uretra hacia la vejiga con el propósito de drenar la orina. Son una fuente de irritación ureteral y proporcionan un medio para la entrada de microorganismos hacia las vías urinarias.
La bacteriuria relacionada con el catéter es la causa más frecuente de septicemia por bacterias gramnegativas en pacientes hospitalizados. Los estudios han mostrado que las bacterias se adhieren a la superficie del catéter e inicia el desarrollo de una biopelícula que cubre la superficie del catéter.
La biopelícula tiende a proteger las bacterias de la acción de antibióticos y dificulta el tratamiento. Un sistema de drenaje cerrado (es decir, cerrado al aire y otras fuentes de contaminación) y la atención cuidadosa de la higiene perineal (es decir, limpiar el área alrededor del meato uretral) ayuda a evitar infecciones en personas que requieren un catéter permanente. El lavado cuidadoso de las manos y la detección, y tratamiento oportuno de la IVU son también esenciales.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones de la IVU depende de si la infección afecta las vías urinarias inferiores (vejiga) o superiores (riñón) y si la infección es aguda o crónica. La mayoría de las IVU son infecciones agudas no complicadas de la vejiga que ocurren en las mujeres. La IVU superiores afectan al parénquima y la pelvis del riñón (pielonefritis). Son menos comunes y ocurren con mayor frecuencia en niños y adultos con obstrucciones de las vías urinarias u otras afecciones predisponentes tales como la diabetes.
Un episodio agudo de cistitis (infección de la vejiga) se caracteriza por micción frecuente, malestar abdominal o en la parte baja de la espalda, y ardor y dolor al orinar (es decir, disuria).
Ocasionalmente, la orina es turbia y maloliente. En adultos, la fiebre y otros signos de infección están, por lo general, ausentes. Si no hay complicaciones, los síntomas desaparecen en 48 h de tratamiento. Los síntomas de cistitis podría representar también uretritis causada por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae o virus de herpes simple, o vaginitis atribuible a Trichomonas vaginalis especies de Candida.
Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico de la IVU se basa normalmente en síntomas y en el examen de la orina para la presencia de microorganismos. Cuando es necesario, se emplean radiografías, ultrasonografía y TC y exploraciones renales para identificar factores contribuyentes, tales como obstrucción.
Las pruebas de orina se utilizan para establecer la presencia de bacterias en la orina y para un diagnóstico de IVU. Un criterio comúnmente aceptado para el diagnóstico de una IVU es la presencia de 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC) o más bacterias por mililitro (ml) de orina. La colonización se define, por lo general, como la multiplicación de microorganismos en un huésped sin evidencia aparente de invasividad o lesión tisular. La piurina (presencia de menos de 5 a 8 leucocitos por campo de gran aumento) indica una respuesta del huésped a la infección en lugar de una colonización bacteriana asintomática. Podría realizarse una tinción de Gram para determinar el tipo (grampositivo o gramnegativo) de organismo que está presente. Podría hacerse un cultivo de orina para confirmar la presencia de bacterias patógenas en muestras de orina, permitir su identificación y la determinación de su sensibilidad a antibióticos específicos.
La detección química (tira reactiva de orina) para marcadores de infección podría proporcionar información útil pero es menos sensible que el análisis microscópico. Estas pruebas son relativamente baratas, fáciles de realizar y pueden hacerse en el entorno clínico o en el hogar. Las bacterias reducen los nitratos en la orina a nitritos, proporcionando un medio para el análisis químico. De modo similar, los leucocitos activados secretan estearasa leucocitaria, que puede detectarse químicamente. La estearasa leucocitaria es específica (del 94% al 98%) y sensible fiablemente (del 75% al 96%) para detectar uropatógenos equivalentes a 100.000 UFC/ml de orina.
Las pruebas de nitrito podrían ser negativas si el organismo causante no es productor de nitrato (ej. enterococos, S. saprophyticus). La prueba de nitrito puede ser también negativa si la muestra de orina es demasiado diluida.
El tratamiento de la IVU se basa en el patógeno que causa la infección y la presencia de factores contribuyentes huéspedagente. Otras consideraciones incluyen si la infección es aguda, recurrente o crónica. Las IVU inferiores más agudas, que ocurren principalmente en las mujeres y son causadas generalmente por E. coli, se tratan de modo exitoso con un tratamiento antimicrobiano de corta duración. Forzar líquidos podría aliviar los signos y síntomas, y este método se utiliza como adyuvante para el tratamiento antimicrobiano.
Las IVU inferiores son las que recurren después del tratamiento. Se deben ya sea a persistencia o reinfección bacteriana. La persistencia bacteriana es, por lo general, curable mediante remoción de la fuente infecciosa (ej. catéter urinario o cálculos de la vejiga infectados). La reinfección se controla principalmente a través de educación en relación con medidas de prevención de transmisión de patógenos. El jugo de arándano se ha sugerido como una medida preventiva para mujeres con IVU recurrente. Según las pruebas, el jugo de arándano reduce la adherencia bacteriana al revestimiento epitelial de las vías urinarias. Como resultado de su mecanismo de acción, el jugo está siendo estudiado también con la enfermedad períodontal y gastritis relacionada con Helicobacter pylori y ha sido documentado como un antioxidante y posible tratamiento reductor de colesterol.
Las IVU crónicas son más difíciles de tratar. Debido a que se relacionan con uropatía obstructiva o flujo de reflujo de orina, las pruebas diagnósticas se realizan normalmente para detectar tales anomalías. Cuando es posible, se corrige la afección causante del flujo de reflujo. Los varones, en particular, deben ser investigados para trastornos obstructivos o un foco de infección prostática.
Infecciones en poblaciones especiales
Las IVU afectan a personas de todas las edades. En lactantes, ocurren con más frecuencia en niños que en niñas. Después del primer año de vida, las IVU ocurren más a menudo en niñas. Esto se debe a la longitud más corta de la uretra femenina y porque el vestíbulo vaginal puede contaminarse fácilmente con flora fecal. Aproximadamente, la mitad de todas las mujeres adultas tienen, por lo menos, una IVU durante su vida. Los factores de riesgo principales para mujeres de 16 a 35 años de edad se relacionan con las relaciones sexuales y la utilización de fármacos espermaticidas. La uretra anterior se coloniza, por lo general, con bacterias; el masaje uretral o relación sexual puede forzar estas bacterias a regresar hacia la vejiga.
Infecciones de vías urinarias en mujeres embarazadas
Las mujeres embarazadas están en mayor riesgo de IVU. Los cambios normales en el funcionamiento de las vías urinarias que ocurren durante el embarazo predisponen a IVU. Estos cambios afectan al sistema recolector de los riñones e incluyen dilatación de los cálices renales, pelvis y uréteres que comienzan durante el primer trimestre y se vuelven más pronunciados durante el tercer trimestre.
Esta dilatación del sistema de vías urinarias superiores va acompañada de una reducción en la actividad peristáltica de los uréteres que se cree resulta de los efectos de relajación muscular de las hormonas parecidas a progesterona y obstrucción mecánica del útero que se alarga. Además de los cambios en los riñones y uréteres, la vejiga se desplaza de su posición pélvica a una posición más abdominal, produciendo más cambios en la posición ureteral.
Las IVU asintomáticas son comunes, con una prevalencia del 2% a 14% en mujeres embarazadas. Las complicaciones de IVU durante el embarazo incluyen bacteriuria persistente, pielonefritis aguda y crónica, y parto pretérmino de lactantes con bajo peso al nacer. Las pruebas indican que pocas mujeres se vuelven bacteriúricas durante el embarazo. En cambio, parece ser que las IVU sintomáticas durante el embarazo reflejan bacteriuria asintomática preexistente y que los cambios que ocurren durante el embarazo simplemente permiten que la colonización urinaria previa avance a infección sintomática e invasión de los riñones.
Infecciones de vías urinarias en niños
Las IVU ocurren con mayor frecuencia durante los primeros 6 meses de vida. Después de eso, la ocurrencia disminuye en gran medida, especialmente en niños. Los niños que están en mayor riesgo de bacteriuria o IVU sintomáticas son infantes prematuros dados de alta de la unidad de cuidados intensivos, niños con enfermedad sistémica o inmunitaria o anomalías de las vías urinarias tales como vejiga neurogénica o reflujo vesicoureteral, aquellos con historial familiar de IVU o anomalías de las vías urinarias con reflujo, y niñas mayores de 5 años con un historial de IVU.
Las IVU en niños frecuentemente afectan las vías urinarias superiores (pielonefritis). En niños en quienes el desarrollo renal no es completo, la pielonefritis puede ocasionar hipertensión, nefroesclerosis y daño renal permanente. La incidencia de nefroesclerosis es mayor en niños con reflujo u obstrucción vesicoureteral, en niños con IVU recurrentes, en aquellos con retraso en el tratamiento.
Manifestaciones clínicas
A diferencia de los adultos, los niños no presentan con frecuencia los signos representativos de una IVU. Muchos neonatos con IVU tienen bacteremia y podrían mostrar signos y síntomas de septicemia, incluso fiebre, hipotermia, ataques de apnea, mala perfusión cutánea, distensión abdominal, diarrea, vómito, letargo e irritabilidad. Lactantes mayores podrían presentar problemas de alimentación, déficit de crecimiento, diarrea, vómito, fiebre y orina maloliente. Los niños que empiezan a andar presentan, con frecuencia, dolor abdominal, vómito, diarrea, patrones de micción anómalos, orina fétida, fiebre y crecimiento deficiente. En niños mayores con IVU inferiores, las características clásicas; enuresis, frecuencia, disuria e incomodidad suprapúbica, son más comunes. La fiebre es un signo común de IVU en niños y la posibilidad de IVU debe considerarse en cualquier niño con fiebre inexplicada.
Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico se basa en un historial cuidadoso de patrones de micción y sintomatología; el examen físico para determinar fiebre, hipertensión, hipersensibilidad abdominal o suprapúbica, y otras manifestaciones de IVU; y análisis de orina para determinar bacteriuria, piuria, proteinuria y hematuria. Un cultivo de orina positivo que se obtiene correctamente es esencial para el diagnóstico. Podrían requerirse métodos de diagnóstico adicionales para determinar la causa del trastorno. El reflujo vesicoureteral es la anomalía relacionada más comúnmente en la IVU y la nefropatía de reflujo es una causa importante de enfermedad de etapa terminal en niños yadolescentes. Los niños con una primera IVU relativamente no complicada podría resultar que tienen reflujo significativo. Por lo tanto, incluso una sola IVU documentada en un niño requiere diagnóstico cuidadoso. Los síntomas urinarios en ausencia de bacteriuria sugieren vaginitis, uretritis, asedio sexual, la utilización de baños de burbujas irritantes, oxiuro o cistitis viral. En niñas adolescentes, un historial de disuria y descargas vaginales hace a la vaginitis o vulvitis una consideración.
El método de tratamiento se basa en la gravedad clínica de la infección, el sitio de la infección (es decir, vías urinarias inferiores frente a superiores), el riesgo de septicemia y la presencia anomalías estructurales. El tratamiento inmediato de lactantes y niños jóvenes es esencial. La mayoría de lactantes con IVU sintomáticas y muchos niños con evidencia clínica de IVU superiores requieren hospitalización, rehidratación y tratamiento antibiótico intravenoso. El seguimiento es esencial para niños con IVU febriles para asegurar la resolución de la infección. Los cultivos de orina para seguimiento se hacen con frecuencia al final del tratamiento para asegurar que el antibiótico fue efectivo. Los estudios de imágenes se recomiendan a menudo para todos los niños después de su primera IVU para detectar nefroesclerosis, reflujo vesicoureteral u otras anomalías.
Infecciones de vías urinarias en adultos mayores
Las IVU son relativamente comunes en los adultos mayores. Son la segunda forma más común de infección, después de las infecciones de las vías respiratorias, entre adultos mayores sanos residentes en la comunidad.
La mayoría de estas infecciones siguen a la invasión de las vías urinarias por la ruta ascendente. Varios factores predisponen a los adultos mayores a IVU, incluso la inmovilidad que da como resultado evacuación deficiente de la vejiga, obstrucción del flujo vesical causado por hiperplasia prostática o cálculos renales, isquemia vesical causada por retención de orina, estreñimiento, vaginitis senil y actividad bacteriana reducida de la orina y secreciones prostáticas. Además de estos riesgos están otros problemas de salud que necesitan instrumentación de las vías urinarias.
Los adultos mayores con bacteriuria tienen diversos síntomas, que van desde la ausencia de síntomas hasta la presencia de síntomas característicos de IVU. Incluso cuando los síntomas de IVU inferiores están presentes, podría ser difícil interpretar porque los adultos mayores sin IVU experimentan comúnmente urgencia, frecuencia e incontinencia. De otro modo, los adultos mayores podrían tener síntomas vagos tales como anorexia, fatiga, debilidad o cambio de estado mental. Aun con IVU superiores más graves (ej. pielonefritis), los signos clásicos de infección tales como fiebre, escalofríos, dolor lumbar e hipersensibilidad podrían alterarse o estar ausentes en los adultos mayores. Algunas veces, no ocurren síntomas hasta que la infección está bastante avanzada.