05. Trastornos tubulointersticiales
Varios trastornos afectan las estructuras tubulares renales, incluso los túbulos proximales y distales. La mayoría de estos trastornos afectan también al tejido intersticial que rodea a los túbulos. Estos trastornos, denominados algunas veces trastornos tubulointersticiales, incluyen necrosis tubular aguda, acidosis tubular renal, pielonefritis aguda y crónica, y los efectos de fármacos y toxinas.
Las enfermedades renales tubulointersticiales pueden dividirse en trastornos agudos y crónicos.
Los trastornos crónicos se caracterizan por su inicio repentino y por signos y síntomas de edema intersticial. Incluyen pielonefritis aguda y reacción de hipersensibilidad aguda a fármacos. Los trastornos crónicos producen fibrosis intersticial, atrofia e infiltrados mononucleares. La mayoría de las personas con trastornos crónicos son asintomáticas hasta tarde en el curso de la enfermedad. En las primeras etapas, las enfermedades tubulointersticiales se manifiestan comúnmente por desequilibrios de líquido y electrolitos que reflejan cambios sutiles en la función tubular. Estas manifestaciones clínicas pueden incluir incapacidad para concentrar orina, evidenciada por poliuria y nicturia, produciendo acidosis metabólica; y reabsorción tubular disminuida.
Acidosis tubular renal
La acidosis tubular renal (ATR) se refiere a un grupo de defectos tubulares en la reabsorción de iones bicarbonato (HCO3-) o excreción de iones hidrógeno (H+) que da como resultado acidosis metabólica y sus complicaciones posteriores, incluso enfermedad ósea metabólica, cálculos renales y fallo en el desarrollo de niños. Los trastornos tubulares proximales que afectan la secreción de ácidos metabólicos fijos son los 2 tipos principales de ATR. Un tercer tipo de ATR resulta de la insuficiencia de aldosterona o resistencia a su acción que da lugar a reabsorción deteriorada de iones sodio (Na+) con eliminación disminuida de H+ y iones potasio (K+). La acidosis renal ocurre también en la insuficiencia renal.
Acidosis tubular renal proximal
La ATR proximal conlleva un defecto en la reabsorción tubular proximal, el sitio de la nefrona en donde se reabsorbe el 85% del HCO3- filtrado. Con el inicio de la reabsorción tubular deteriorada de HCO3-, hay una pérdida de HCO3- en la orina que reduce las concentraciones plasmáticas de HCO3-.
La pérdida concurrente de Na+ en la orina conduce a contracción del volumen de líquido extracelular con secreción incrementada de aldosterona y una disminución resultante en los niveles séricos de K+. Con los defectos tubulares proximales en la regulación ácidobásica, los sitios tubulares distales para secreción de los ácidos fijos en la orina continúan funcionando, y la reabsorción de HCO3- finalmente comienza de nuevo, aunque a una concentración menor de HCO3-sérico. Siempre que los niveles séricos pasen de este nivel disminuido, HCO3- se pierde en la orina.
Las personas con ATR proximal tienen, por lo general, concentraciones plasmáticas de HCO3-mayores que 15 mEq/l y pocas veces presentan acidosis grave.
La ATR puede ocurrir como un trastorno hereditario o adquirido y podría incluir un defecto aislado de reabsorción de HCO3- o acompañar otros defectos en la función tubular proximal (síndrome de Fanconi). Los defectos aislados de reabsorción de HCO3- son relativamente raros. El término síndrome de Fanconi se utiliza para describir una disfunción tubular proximal generalizada en la que la ATR va acompañada de reabsorción deteriorada de glucosa, aminoácidos, fosfato y ácido úrico. Los niños con síndrome de Fanconi tienen probabilidades de tener retardo del crecimiento, raquitismo, osteomalacia y metabolismo anómalo de vitamina D además de acidosis leve relacionada con la ATR proximal.
Los niños y lactantes con ATR proximal requieren tratamiento alcalino debido a la alta resistencia del retardo del crecimiento debido a acidemia. Los suplementos de potasio se requieren, también, debido a la pérdida incrementada de potasio que ocurre con el tratamiento alcalino. Los adultos podrían requerir también tratamiento alcalino. La vitamina D y el fosfato son tratamientos apropiados para el raquitismo y la hipofosfatemia.
Acidosis tubular renal distal
La ATR distal tiene su origen en el túbulo contorneado distal y el conducto recolector, en donde se reabsorbe cerca de 15% del bicarbonato filtrado. El síndrome clínico de la ATR distal incluye hipopotasemia, acidosis metabólica hiperclorémica, incapacidad para acidificar la orina, nefrocalcinosis y nefrolitiasis. Las características adicionales incluyen osteomalacia o raquitismo.
La ATR dista resulta de un defecto tubular distal en la secreción de H+ con fallo para acidificar la orina. Debido a que la secreción de H+ en los túbulos distales está ligada a la reabsorción de sodio, la incapacidad para secretar H+ ocasiona una pérdida neta de líquidos en el compartimiento de líquido extracelular, un incremento compensatorio en los niveles de aldosterona y desarrollo de hipopotasemia. La acidosis persistente, que requiere amortiguación del sistema esquelético, causa que se libera calcio del hueso. Las pérdidas incrementadas de calcio en la orina producen niveles mayores de hormona paratiroidea, osteomalacia, dolor óseo, crecimiento deteriorado en niños y desarrollo de cálculos renales y nefrocalcinosis.
El tratamiento de largo plazo de la ATR distal requiere complementación alcalina. Se requieren mayores cantidades para niños debido a la necesidad de depósito base en el crecimiento óseo y porque el desgaste de bicarbonato es mayor en niños que en adultos. La tratamiento alcalino permite, por lo general, la corrección de pérdida de potasio e hipopotasemia.
Pielonefritis
Pielonefritis se refiere a la infección del parénquima del riñón y la pelvis renal. Hay 2 formas de pielonefritis: crónica y aguda.
Pielonefritis aguda
La pielonefritis aguda representa una IVU superiores, específicamente el parénquima renal y la pelvis renal. Los factores de riesgo para pielonefritis aguda complicada son los que incrementan la susceptibilidad del huésped o reducen la respuesta del huésped a infección. Las personas con diabetes mellitus tienen mayor riesgo. Un tipo menos frecuente y más grave de pielonefritis aguda, llamada pielonefritis necrotizante, se caracteriza por necrosis de las papilas renales. Es particularmente común en personas con diabetes y podría ser también una complicación de la pielonefritis aguda cuando hay obstrucción significativa de las vías urinarias.
Causas
Bacterias gramnegativas, incluso E. coli y Proteus, Klebsiella, Enterobacter y especies de Pseudomonas, son los agentes causantes más comunes. La infección asciende por lo general desde las vías urinarias inferiores, con excepción de S. aureus, que, por lo general, se disemina por el torrente sanguíneo. Factores que contribuyen al desarrollo de pielonefritis aguda son la cateterización y la instrumentación urinaria, reflujo vesicoureteral, embarazo y vejiga neurogénica.
La pielonefritis aguda hematógena ocurre con frecuencia en personas debilitadas, crónicamente enfermas y aquellas que reciben tratamiento inmunopresivo. La inmunosupresión favorece el desarrollo de pielonefritis subclínica (silenciosa) e infección causada por bacilos gramnegativos no entéricos, y Candida.
Manifestaciones clínicas
La pielonefritis aguda tiende a presentarse con un inicio abrupto de escalofríos, fiebre alta y un dolor o hipersensibilidad en el ángulo costovertebral (área del costado de la espalda) que es unilateral o bilateral. Los síntomas de las vías urinarias inferiores, que incluyen disuria, frecuencia y urgencia, son también comunes. Náuseas y vómito podrían ocurrir junto con dolor abdominal. La palpación o percusión sobre el ángulo costovertebral en el lado afectado, por lo general, causa dolor. Ocurre piuria pero no es diagnóstica porque ocurre también en las IVU inferiores. El desarrollo de papilitis necrotizante se relaciona con un pronóstico mucho más pobre.
Tratamiento
La pielonefritis aguda se trata con fármacos antimicrobianos apropiados y podría requerir también hidratación intravenosa. A menos que ocurra obstrucción u otras complicaciones,los síntomas desaparecen por lo común en varios días. El tratamiento con un agente antimicrobiano apropiado se continúa normalmente durante 10 a 14 días. Las personas con pielonefritis aguda complicada y las que no responden a tratamiento como paciente externo podrían requerir hospitalización.
Pielonefritis crónica
La pielonefritis crónica representa un proceso progresivo. Hay cicatrización y deformación de los cálices renales y la pelvis(figura 41-16).
El trastorno al parecer incluye una infección bacteriana superpuesta a anomalías obstructivas o reflujo vesicoureteral. La pielonefritis obstructiva crónica se relaciona con episodios recurrentes de inflamacín y cicatrización, que finalmente dan lugar a pielonefritis crónica. El reflujo, que es la causa más común de pielonefritis crónica, resulta de la superposición de infección en el reflujo vesicoureteral congénito de un solo riñón o bilateral, originando cicatrización o atrofia de ambos riñones con el desarrollo final de insuficiencia renal crónica.
Manifestaciones clínicas
La pielonefritis crónica podría causar muchos de los mismos síntomas de la pielonefritis aguda o su inicio podría ser insidioso. A menudo, hay un historial de episodios recurrentes de IVU o pielonefritis aguda. La pérdida de función tubular y la capacidad de concentrar orina dan lugar a poliuria, nicturia y proteinuria leve. La hipertensión grave es con frecuencia un factor contribuyente al avance de la enfermedad. La pielonefritis crónica es una causa significativa de insuficiencia renal.
Nefropatías relacionadas con fármacos
Las nefropatías relacionadas con fármacos conllevan cambios funcionales o estructurales en los riñones que ocurren después de la exposición al fármaco. Como resultado de su gran flujo sanguíneo y alta presión de filtración, los riñones están expuestos a cualquier sustancia que esté en la sangre.
Los riñones son también activos en la transformación metabólica de fármacos y, por lo tanto, están expuestos a varios metabolitos tóxicos. La tolerancia a fármacos varía con la edad y depende de la función renal, estado de hidratación, TS y el pH de la orina. Los adultos mayores son particularmente susceptibles a daño renal causado por fármacos y toxinas. Los peligros de la nefrotoxicidad se incrementan cuando 2 o más fármacos pueden producir daño renal y se administran al mismo tiempo.
Los fármacos y sustancias tóxicas pueden dañar los riñones causando una disminución del flujo renal, obstruyendo el flujo de orina, dañando directamente las estructuras tubulointersticiales o produciendo reacciones de hipersensibilidad. Algunos fármacos, tales como los diuréticos, medios de contraste de alto peso molecular, los fármacos inmunosupresores ciclosporina y tacrolimus, y los fármacos antiinflamatorios no esteroides (FAINE), pueden causar insuficiencia prerrenal aguda disminuyendo el flujo sanguíneo renal. Las personas en riesgo particular son las que ya tienen comprometido el flujo sanguíneo renal. Otros fármacos tales como las sulfonamidas y la vitamina C (debido a los cristales de oxalato) pueden formar cristales que causan daño renal obstruyendo el flujo urinario en los túbulos.
Las reacciones de hipersensibilidad aguda relacionadas con fármacos producen nefritis tubulointersticial, con daño a los túbulos y el intersticio. Esta afección se observó inicialmente en personas quienes fueron sensibles a los fármacos de sulfonamida; en la actualidad, se observa con más frecuencia con el consumo de meticilina y otros antibióticos sintéticos, y con el empleo de furosemida y los diuréticos tiacídicos en personas sensibles a estos fármacos. Al inicio, hay fiebre, eosinofilia, hematuria, proteinuria leve y, en aproximadamente un cuarto de los casos, exantema. En promedio el 50% de los casos, se presentan signos y síntomas de insuficiencia renal aguda. La abstinencia del fármaco va seguida comúnmente por recuperación completa, pero podría haber daño permanente en algunas personas, por lo general en adultos mayores. La nefritis por fármaco podría no reconocerse en su etapa temprana porque es relativamente poco común.
Los FAINE tienen también el potencial para dañar las estructuras renales, incluso células intersticiales medulares. Las prostaglandinas (en particular PGI 2 y PGE 2) contribuyen a la regulación del flujo sanguíneo tubular. Los efectos dañinos de los FAINE en el riñón se cree que resultan de su capacidad para inhibir la síntesis de prostaglandinas. Las personas particularmente en riesgo son los adultos mayores como resultado de los cambios relacionados con la edad en la función renal, personas que están deshidratadas o tienen una disminución del volumen sanguíneo y aquellas con hipertensión preexistente y nefropatía o insuficiencia renal.