02. Estados de hipercoagulabilidad
La hipercoagulabilidad constituye una forma exagerada de hemostasia que predispone a trombosis y oclusión de vasos sanguíneos. Hay 2 formas generales de estados de hipercoagulabilidad: afecciones que aumentan la función plaquetaria y afecciones que aceleran la actividad del sistema de coagulación. En el recuadro 26-1 se resumen los trastornos comúnmente relacionados con estados de hipercoagulabilidad.
Los trombos arteriales suelen deberse a la turbulencia y se componen en gran parte de agregados plaquetarios. Por otro lado, los trombos venosos por lo general se deben a estasis del flujo y se componen en gran parte de agregados plaquetarios y complejos de fibrina resultantes de la activación de la cascada de coagulación.
Recuadro 26-1. Padecimientos relacionados con estados de hipercoagulabilidad:
- Incremento de la función plaquetaria
- Ateroesclerosis.
- Diabetes mellitus.Tabaquismo.
- Niveles altos de lípidos y colesterol en sangre.
- Aumento de las concentraciones de plaquetas.
- Actividad acelerada del sistema de coagulación
- Embarazo y puerperio.
- Consumo de anticonceptivos orales.
- Estado posquirúrgico.
- Inmovilidad.
- Insuficiencia cardíaca congestiva. Enfermedades malignas.
- El tabaquismo, las concentraciones sanguíneas altas de lípidos y colesterol, el estrés hemodinámico y la diabetes mellitus predisponen a lesión vascular, adherencia de plaquetas y, por último, trombosis.
Hipercoagulabilidad relacionada con función plaquetaria incrementada
La hipercoagulabilidad debida al aumento de la función plaquetaria produce adhesión de plaquetas, formación de coágulos de plaquetas e interrupción del flujo sanguíneo. Las causas de la función plaquetaria incrementada son perturbaciones del flujo, lesión endotelial y mayor sensibilidad de las plaquetas a factores que producen adhesividad y agregación. Las placas ateroescleróticas perturban el flujo de sangre al causar daño endotelial y promover la adherencia de plaquetas. Las plaquetas que se adhieren a la pared del vaso liberan factores de crecimiento, lo cual promueve la proliferación del músculo liso y, por lo tanto, contribuye al desarrollo de ateroesclerosis.
Trombocitosis
El término trombocitosis se utiliza para describir elevaciones en el recuento plaquetario por arriba de 1.000.000/μl. La trombocitosis puede presentarse como un proceso reactivo (trombocitosis secundaria) o como un proceso esencial (trombocitosis primaria).
Etiología y patogénesis
La trombopoyetina es la hormona clave en la regulación de la diferenciación de megacariocitos y la formación plaquetaria, aunque varias citocinas (ej. interleucina-6 e interleucina-11) también pueden desempeñar una función. Los megacariocitos y su progenie plaquetaria tienen receptores para trombopoyetina. La trombopoyetina se transporta en el plasma unida a receptores en la superficie de las plaquetas circulantes y en una forma no enlazada que está libre para promover la proliferación de megacariocitos. Cuando el recuento plaquetario baja, más trombopoyetina no unida está disponible para estimular la proliferación de megacariocitos y, si el recuento de plaquetas aumenta, menos trombopoyetina está disponible para estimular la proliferación. Así, en condiciones normales, la proliferación de megacariocitos y la producción de plaquetas están bajo el control de un mecanismo de retroalimentación negativa mediante el recuento de plaquetas.
La causa más común de trombocitosis secundaria es un estado de enfermedad que estimula la producción de trombopoyetina. El resultado es incremento de la proliferación de megacariocitos y la producción de plaquetas. Sin embargo, el recuento plaquetario pocas veces excede 1.000.000/μl. Las causas subyacentes más frecuentes de trombocitosis secundaria incluyen daño tisular secundario a intervención quirúrgica, infección, cáncer y padecimientos inflamatorios crónicos como artritis reumatoide y enfermedad de Crohn. Los únicos signos clínicamente evidentes suelen ser los de la enfermedad subyacente. La trombocitosis puede acompañar a otros trastornos mieloproliferativos, como policitemia vera y leucemia mixta.
La trombocitosis primaria o esencial es un trastorno mieloproliferativo (médula ósea) de las células madre hematopoyéticas. Aunque los niveles de trombopoyetina a menudo son normales en la trombocitosis esencial, las anomalías en el receptor de trombopoyetina y el enlace de plaquetas causan niveles más altos de lo esperado de trombopoyetina libre. Esto conduce a que la proliferación de megacariocitos y la producción de plaquetas aumenten. La disfunción de las plaquetas producidas contribuye a las principales características clínicas de hemorragia y trombosis.
Manifestaciones clínicas y tratamiento
Las manifestaciones clínicas habituales de la trombocitosis esencial son trombosis y hemorragia. Los fenómenos trombóticos incluyen trombosis venosaprofunda, embolismo pulmonar y trombosis de las venas porta y hepática. Algunas personas experimentan eritromelalgia, palpitación y ardor de los dedos causados por oclusión de las arteriolas por agregados plaquetarios. Por lo común, el trastorno se caracteriza por períodos asintomáticos largos interrumpidos por episodios trombóticos ocasionales y crisis hemorrágicas, que se presentan en personas con recuentos plaquetarios muy altos. El tratamiento comprende la administración de fármacos que disminuyen las plaquetas (ej. hidroxiurea) en casos de alto riesgo. El ácido acetilsalicílico puede ser un tratamiento complementario muy efectivo en individuos con complicaciones trombóticas recurrentes.
Hipercoagulabilidad relacionada con actividad de coagulación incrementada
La formación de trombos debida a la activación del sistema de coagulación puede ser resultado de trastornos primarios (genéticos) o secundarios (adquiridos) que afectan los componentes de coagulación del proceso de coagulación de la sangre (es decir, incremento de los factores procoagulantes o disminución de los factores anticoagulantes).
Trastornos heredados
De las causas heredadas de hipercoagulabilidad, las mutaciones en el gen del factor V y el gen de protrombina son las más frecuentes. Cerca del 2% al 15% de las personas caucásicas porta una mutación específica del factor V (denominada mutación de Leiden, en honor a la ciudad de Países Bajos donde se descubrió). En las personas con defectos heredados en el factor V, la proteína C no puede inactivar el factor mutante VA. En consecuencia, un importante mecanismo contrarregulador antitrombótico se pierde.
El defecto predispone a trombosis venosa. La frecuencia de la mutación puede ser de hasta el 60% entre las personas con trombosis venosa profunda recurrente.
Un simple cambio de nucleótidos en el gen de protrombina, que afecta del 1% al 2% de la población, se relaciona con altos niveles de protrombina y un incremento de casi el triple de las trombosis venosas. Los estados hipercoagulables primarios menos frecuentes incluyen las carencias heredadas de anticoagulantes como antitrombina III, proteína C y proteína S. Otro defecto hereditario produce concentraciones circulatorias altas de homocisteína, que predispone a trombosis venosa y arterial al activar las plaquetas y alterar los mecanismos antitrombóticos.
Trastornos adquiridos
Entre los factores adquiridos o secundarios que conducen a coagulación y trombosis incrementadasse encuentran estasis venosa por reposo prolongado en cama e inmovilidad, infarto al miocardio, cáncer, estados hiperestrogénicos y anticonceptivos orales. El tabaquismo y la obesidad promueven la hipercoagulabilidad por razones que se desconocen.
La estasis del flujo sanguíneo causa acumulación de factores de coagulación activados y plaquetas, y evita sus interacciones con inhibidores. El flujo lento y perturbado es una etiología común de trombosis venosa en personas inmovilizadas o postoperadas. Es importante asegurarse de que las personas inmovilizadas reciban tratamiento de heparina, si no está contraindicada, para prevenir la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar. Además, la evidencia sugiere que los dispositivos de compresión neumática intermitente son muy útiles para evitar complicaciones tromboembólicas con la inmovilidad.
Las personas con enfermedad inflamatoria intestinal están en alto riesgo de tromboembolismo venoso y arterial, pero también pueden sufrir efectos adversos, como hemorragia gastrointestinal, si se les administran anticoagulantes. Por lo tanto, es importante minimizar los factores que promueven efectos trombóticos, como inflamación, tratamiento con esteroides, hospitalización, anticoncepción oral, insuficiencia de vitaminas B y folato, tabaquismo y empleo de catéteres intravenosos centrales con el fin de que se requiera poca o ninguna anticoagulación. La insuficiencia cardíaca también contribuye a congestión venosa y trombosis.
Los síndromes de hiperviscosidad (policitemia) y los eritrocitos deformados en la enfermedad de células falciformes incrementan la resistencia al flujo y causan estasis de vasos pequeños.
La incidencia de accidente cerebrovascular, tromboémbolos e infarto al miocardio es mayor en mujeres que utilizan anticonceptivos orales, en particular en las mayores de 35 años de edad y las que fuman mucho. Los factores de coagulación se incrementan también durante el embarazo normal.
Estos cambios, junto con la actividad limitada durante el puerperio (período posparto inmediato), predisponen a trombosis venosa.
Asimismo, la hipercoagulabilidad es común en el cáncer y la septicemia. Se cree que muchas células tumorales liberan moléculas de factor tisular, que, junto con el incremento de la inmovilidad y la septicemia que se observan en personas con enfermedad maligna, contribuyen a la trombosis en estas personas.
Síndrome antifosfolípido
Otra causa de trombosis venosa y arterial incrementada es el síndrome antifosfolípido. Esta afección se relaciona con autoanticuerpos (sobre todo inmunoglobulina G [IgG]) dirigidos contra fosfolípidos de enlace a proteínas, cuyo resultado es aumento de la actividad de coagulación. Las características comunes del síndrome antifosfolípido son trombos venosos y arteriales, pérdida fetal recurrente y trombocitopenia. El trastorno puede ser un padecimiento primario que se presenta aislado con signos de hipercoagulabilidad o una afección secundaria algunas veces relacionada son lupus eritematoso sistémico.
Etiología y patogénesis
Aunque los mecanismos para este síndrome se desconocen, se identifican varias vías posibles:
- Es posible que los anticuerpos interfieran en la cascada de coagulación y conduzcan a un estado de hipercoagulabilidad.
- Los anticuerpos podrían unirse directamente a la superficie celular endotelial y causar secreción de citocinas que producen activación y agregación plaquetarias.
- Los anticuerpos pueden dirigirse a una proteína sérica de enlace a fosfolípidos que funciona como un anticoagulante.
Además de la acción de los anticuerpos, parece probable que otros factores desempeñen la función de determinar si una persona presenta manifestaciones clínicas del trastorno. Aunque sólo se especula, estos factores podrían incluir traumatismo vascular o la presencia de infección que da lugar a la producción de citocina y la activación de células endoteliales.
Manifestaciones clínicas
Las personas con la enfermedad presentan diversas manifestaciones clínicas, por lo general, las que se caracterizan por trombos venosos y arteriales recurrentes.
También podrían ocurrir vegetaciones valvulares cardíacas relacionadas con la adhesión de trombos y trombocitopenia debida al consumo excesivo de plaquetas. La trombosis venosa, sobre todo en las venas profundas de las piernas, se observa hasta en el 50% de las personas con el síndrome y la mitad de ellas desarrolla embolismo pulmonar. La trombosis arterial afecta el cerebro hasta en el 50% de los casos y causa ataques isquémicos transitorios o accidentes cerebrovasculares. Otros sitios de trombosis arterial son las arterias coronarias del corazón y las arterias retinanina, renal y periférica.
Las mujeres con el trastorno por lo común tienen antecedentes de pérdidas de embarazo recurrentes por isquemia y trombosis de los vasos placentarios. Estas mujeres tienen también mayor riesgo de dar a luz a un lactante prematuro debido a hipertensión relacionada con el embarazo e insuficiencia uteroplacentaria.
En la mayoría de las personas con síndrome antifosfolípido, los accidentes trombóticos se presentan con un solo episodio en un sitio anatómico. Meses o años más tarde, algunas personas pueden tener recurrencias que imitan al accidente inicial. Ocasionalmente, alguien tiene múltiples oclusiones vasculares relacionadas con muchos sistemas orgánicos. Esta afección de inicio rápido se denomina síndrome antifosfolípido catastrófico y su tasa de mortalidad es alta.
Tratamiento
El tratamiento del síndrome se enfoca en suprimir o reducir los factores que predisponen a trombosis, incluidas la recomendación de abandonar el tabaquismo y asesoría contra el consumo de anticonceptivos orales que contienen estrógeno. El accidente trombótico agudo se trata con anticoagulantes (heparina y warfarina) y supresión inmunitaria en casos refractarios. Puede consumirse ácido acetilsalicílico y fármacos anticoagulantes para prevenir trombosis futuras.