03. Hipotensión ortostática
La hipotensión ortostática o postural, es un hallazgo físico y no una enfermedad, es la caída anómala de la presión arterial cuando el sujeto se pone de pie. En 1995, el Joint Consensus Committee of the American Autonomic Society y la American Academy of Neurology definieron la hipotensión ortostática como la caída de 20 mm Hg o más en la presión sistólica, o un descenso de 10 mm Hg o más en la presión diastólica en los 3 min siguientes al cambio a la posición erguida. Aunque esta es la definición aceptada ahora, no toma en cuenta la posibilidad de que distintos descensos en la presión arterial pueden ser sintomáticos o asintomáticos, según la presión en reposo en la posición supina. Tampoco considera los cambios de presión arterial ocurridos más de 3 min después de ponerse de pie. Por lo tanto, algunas autoridades consideran la presencia de síntomas ortostáticos (ej. mareo, síncope) más relevantes que el descenso numérico en la presión arterial.
Patogénesis
Después de cambiar de la posición supina a la vertical, cerca de 500 a 700 ml de sangre se desplazan por un instante a la parte inferior del cuerpo, con el descenso consecuente en el volumen sanguíneo central y la presión arterial. Mantener la presión arterial durante el cambio postural es bastante complejo, implica el inicio rápido de respuestas cardiovasculares, neurohumorales y musculares.
Cuando se asume la posición de pie en ausencia de reflejos circulatorios o volumen sanguíneo normales, la sangre se estanca en la parte inferior del cuerpo, el gasto cardíaco cae, la presión arterial baja y el flujo sanguíneo al cerebro se vuelve insuficiente. Como resultado, puede haber síntomas de disminución en el flujo del SNC, sensación de desmayo, debilidad, náuseas, mareo, visión borrosa, palpitaciones y síncope (desmayo).
El descenso en la presión arterial que ocurre al ponerse de pie casi siempre es transitorio, dura varios ciclos cardíacos. Lo normal es que los barorreceptores situados en el tórax y el área del seno carotídeo perciban el descenso en la presión e inicien la constricción refleja de las venas y arteriolas, y aumentan la frecuencia cardíaca, lo que normaliza de nuevo la presión arterial. El ajuste inicial al estrés ortostático está mediado sólo por el SNA. Unos cuantos minutos después de permanecer de pie, la concentración sanguínea de ADH y neurotransmisores simpáticos aumentan como medida secundaria para asegurar el mantenimiento de la presión arterial normal en la posición de pie. En condiciones normales también se activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona cuando se asume la posición vertical, aún más en situaciones de hipotensión ortostática.
El movimiento muscular de las extremidades también favorece el retorno venoso al corazón mediante el bombeo de la sangre desde las piernas. El ligero movimiento inconsciente del cuerpo y las piernas durante la bipedestación (balanceo postural) se reconoce como un factor importante para desplazar la sangre venosa de nuevo al corazón.
El cruzar las piernas, que implica la contracción de los músculos agonistas y antagonistas, es una forma sencilla y efectiva de aumentar el gasto cardíaco y por lo tanto, la presión arterial.
Etiología
Una gran variedad de trastornos, agudos y crónicos, se relacionan con la hipotensión ortostática.
Aunque la hipotensión ortostática puede ocurrir en todos los grupos de edad, se ve más a menudo en los adultos de edad avanzada, sobre todo los enfermos y frágiles. Cualquier trastorno que reduzca el volumen sanguíneo, afecte la movilidad, cause inactividad prolongada o afecte la función del SNA también predispone a la hipotensión ortostática. Los efectos adversos de los medicamentos, como los diuréticos, también son causas frecuentes de hipotensión ortostática.
Envejecimiento
La debilidad y el mareo al ponerse de pie son quejas frecuentes de los adultos mayores. Aunque la tolerancia ortostática se mantiene bien en los adultos mayores saludables, después de los 70 años existe una mayor tendencia a la inestabilidad en la presión arterial y la hipotensión postural. Aunque la hipotensión ortostática puede ser sistólica o diastólica, la vinculada con el envejecimiento parece ser sistólica con mayor frecuencia. Varias deficiencias en la respuesta circulatoria predisponen a este problema en los adultos mayores, como su capacidad disminuida para producir un aumento adecuado en la frecuencia cardíaca, el volumen por latido o la resistencia vascular periférica; disminución funcional de las bombas de músculo esquelético; y decremento del volumen sanguíneo.
Como el flujo sanguíneo cerebral depende sobre todo de la presión sistólica, las personas con circulación cerebral alterada pueden tener síntomas de debilidad, ataxia, mareo y síncope cuando su presión arterial cae, incluso un poco. Esto puede suceder en adultos mayores inmovilizados, aún por períodos cortos, o los que tienen hipovolemia por la ingestión insuficiente de líquido o por el consumo excesivo de diuréticos. Se observa más a menudo en adultos mayores que viven en una institución (hasta en un 68%), comparados con los que viven en la comunidad (6%).
Volumen sanguíneo reducido
La hipotensión ortostática a menudo es un signo temprano de la disminución del volumen sanguíneo o la deficiencia de líquido. Cuando el volumen sanguíneo disminuye, el compartimiento vascular se llena sólo en parte. Aunque el gasto cardíaco sea adecuado, si la persona está en posición horizontal y se pone de pie, a veces disminuye causando debilidad y desmayo. Las causas frecuentes de hipotensión ortostática relacionada con hipovolemia son el uso excesivo de diuréticos, diaforesis excesiva, pérdida gastrointestinal de líquido por vómito y diarrea, y pérdida de volumen de líquido por el reposo en cama prolongado.
Reposo en cama y alteración de la movilidad
El reposo en cama prolongado induce una reducción del volumen plasmático; reduce el tono venoso, causa un fallo en la vasoconstricción periférica y causa debilidad de los músculos esqueléticos que soportan las venas y ayudan al retorno de la sangre al corazón. La pérdida de condición física se pierde incluso después de períodos cortos de reposo en cama. Luego de 3 a 4 días, el volumen sanguíneo disminuye. La pérdida del tono muscular vascular y esquelético es menos predecible, pero es probable que se vuelva máxima después de unas 2 semanas de reposo en cama. La intolerancia ortostática es un problema conocido del vuelo espacial, un riesgo potencial después de reingresar al campo gravitatorio del planeta.
Hipotensión inducida por fármacos
Los fármacos antihipertensivos y los psicotrópicos son la causa más frecuente de hipotensión ortostática crónica. En la mayoría de los casos, la hipotensión ortostática se tolera bien. Sin embargo, si la hipotensión causa mareo o síncope, la dosis del fármaco casi siempre se reduce o se cambia por otro.
Trastornos del sistema nervioso autónomo
El SNS tiene un papel esencial en el ajuste a la posición vertical. La estimulación simpática aumenta la frecuencia y la contractilidad cardíacas, y causa constricción de las venas y arteriolas periféricas.
La hipotensión ortostática causada por la disfunción del SNA es frecuente en las neuropatías diabéticas causadas por diabetes mellitus, después de lesión o enfermedad de la médula espinal o como resultado de un accidente vascular cerebral en el que se interrumpe la señal simpática del tallo encefálico. La American Autonomic Society y la American Academy of Neurology distinguieron tres formas de disfunción primaria del SNA:
- fallo automático puro, definida como una causa esporádica e idiopática de hipotensión ortostática persistente y otras manifestaciones de fallo autonómico, como la retención urinaria, impotencia o transpiración disminuida;
- enfermedad de Parkinson con fallo automático; y
- atrofia sistémica múltiple (síndrome de Shy-Drager).
El síndrome de Shy-Drager casi siempre se desarrolla en la edad madura o avanzada como hipotensión ortostática relacionada con movimientos descoordinados, incontinencia urinaria, estreñimiento y otros signos de deficiencia neurológica referibles a los sistemas corticoespinal, extrapiramidal, corticobulbar y cerebeloso.
Diagnóstico
La hipotensión ortostática puede valorarse con el método auscultatorio para medir la presión arterial.
Las mediciones deben hacerse cuando la persona está en posición supina, después de estar de pie por 1 min y de nuevo luego de permanecer de pie por 3 min. Como se requieren cerca de 5 min a 10 min para que la presión arterial se estabilice después de acostarse, se recomienda que el paciente permanezca acostado durante este tiempo antes de ponerse de pie. Es muy recomendable contar con una segunda persona cuando se mida la presión arterial en posición vertical para prevenir lesiones en caso que el paciente se desmaye. Puede usarse la posición sedente en personas incapaces de ponerse de pie, pero es posible que los cambios en la presión arterial pasen inadvertidos.
La detección de la hipotensión ortostática requiere múltiples mediciones de la presión arterial en distintas condiciones. La hora del día es importante porque la hipotensión postural a menudo es más marcada cuando la persona se levanta de la cama. El al aumento y el alcohol también pueden exacerbar la hipotensión ortostática, al igual que las actividades que aumentan la presión intratorácica (micción, defecación, tos). La respuesta hipotensa ortostática puede ser inmediata o tardía. A veces se requieren bipedestación prolongada o una prueba en mesa inclinada para detectar una respuesta tardía. Con la mesa inclinada, la persona acostada puede cambiarse a la posición vertical sin movimiento voluntario cuando se eleva la mesa. La mesa inclinada también tiene la ventaja de regresar en forma rápida y segura a la posición horizontal a las personas con una caída profunda en la presión arterial.
La respuesta de la frecuencia cardíaca al cambio postural puede aportar información valiosa sobre la causa de la hipotensión ortostática. Un aumento mínimo en la frecuencia cardíaca (<10 lpm) en presencia de hipotensión sugiere función alterada del barorreflejo, mientras que la taquicardia (>100 lpm) sugiere deficiencia de volumen o intolerancia ortostática. Debido a la hipofunción del barorreflejo relacionado con la edad, la ausencia de un aumento en la frecuencia cardíaca no descarta la deficiencia de volumen en un paciente geriátrico.
Las personas con una caída postural de la presión arterial suficiente para calificar como hipotensión ortostática deben evaluarse para identificar la causa y la gravedad del trastorno. Debe hacerse un interrogatorio para obtener información sobre síntomas, sobre todo mareo y antecedente de síncope y caídas; trastornos médicos, en particular aquellos como la diabetes mellitus que predisponen a la hipotensión ortostática; consumo de medicamentos por prescripción o disponibles en mostrador; y síntomas de disfunción del SNA, como disfunción eréctil o vesical. La exploración física debe documentar la presión arterial en ambos brazos y la frecuencia cardíaca en posiciones supina, sedente y de pie, y debe registrar la presencia de síntomas. La vigilancia ambulatoria no invasiva de la presión arterial durante 24 h puede usarse para determinar las respuestas de la presión arterial a otros estímulos de la vida diaria, como ingestión de alimentos y esfuerzo.
Tratamiento
El tratamiento de la hipotensión ortostática casi siempre se enfoca en aliviar la causa o si esto es imposible, en ayudar a las personas a desarrollar estrategias para manejar el trastorno y prevenir caídas y lesiones. Deben evitarse los medicamentos que predisponen a la hipotensión postural. La corrección de la deficiencia de líquido y la prueba con distintos antihipertensivos son ejemplos de medidas diseñadas para corregir la causa. Las medidas diseñadas a ayudar a las personas a prevenir las caídas ortostáticas sintomáticas de la presión arterial incluyen ambulación gradual para permitir que el sistema circulatorio se ajuste (o sea, sentarse en el borde de la cama varios minutos y mover las piernas para iniciar la función de la bomba muscular esquelética antes de ponerse de pie); evitar situaciones que favorezcan la vasodilatación excesiva (ej. ingerir alcohol, ejercicio vigoroso en ambientes cálidos), diaforesis o pérdida de líquidos corporales. Las pantimedias elásticas bien ajustadas o una prenda de soporte abdominal ayudan a prevenir el estancamiento sanguíneo en las extremidades inferiores y el abdomen.
Puede recurrirse al tratamiento farmacológico cuando los métodos conservadores fallan.
Pueden usarse varios tipos de fármacos Los mineralocorticoides (ej. fludrocortisona) pueden usarse para reducir la pérdida de sal y agua, y es probable que aumenten la sensibilidad α-adrenérgica. Los agonistas del receptor 2 para vasopresina (desmopresina en aerosol nasal) pueden usarse para reducir la poliuria nocturna. Pueden usarse fármacos simpaticomiméticos con acción directa en los vasos de resistencia (ej. fenilefrina, noradrenalina, clonidina) o en los vasos de capacitancia (ej. dihidroergotamina).
Muchos de estos compuestos tienen efectos colaterales indeseables. El octreótido, un análogo de la somatostatina que inhibe la liberación de péptidos gastrointestinales vasodilatadores, puede ser útil en personas con hipotensión posprandial.