Documentación e Informática
Conceptos clave
La historia clínica es un documento legal y requiere información que describa la atención que se presta a un paciente.
El registro sanitario informatizado (o registro de salud electrónico) es una versión digital de la historia clínica de un paciente.
Toda la información que pertenece a la gestión de la atención sanitaria de un paciente que se recoge mediante la exploración, la observación, la conversación o el tratamiento es confidencial.
El acceso a los registros de los pacientes está limitado a las personas implicadas en el cuidado del paciente.
La comunicación interdisciplinar es esencial dentro del equipo de atención sanitaria.
Mantener un registro preciso requiere una interpretación objetiva de los datos con medidas precisas, ortografía correcta y uso apropiado de abreviaturas.
La firma de una enfermera en el apunte de un registro significa rendir cuentas por los contenidos de ese apunte.
Cualquier cambio en el estado de un paciente exige la inmediata documentación del suceso y las medidas que se han tomado para mantener un registro preciso.
La historia clínica es un registro económico que sirve como base del reembolso.
Las historias clínicas orientadas al problema están organizadas por los problemas de atención sanitaria de los pacientes.
La intención de los formatos de informes SOAP, SOAPIE, PIE o DAR es organizar los apuntes con notas de evolución de acuerdo al proceso de enfermería.
Las directrices de Medicare para establecer el coste del reembolso de la atención domiciliaria de un paciente son la base para la documentación de las enfermeras de atención domiciliaria.
La documentación de los cuidados a largo plazo es interdisciplinar y está estrechamente vinculada con los requerimientos fiscales de las instituciones externas.
Los Sistemas de Información Informatizados (SU) proporcionan información sobre los pacientes de una man era organizada y fácilmente accesible.
El propósito más importante del informe de cambio de turno es mantener la continuidad de los cuidados.
Los pases de visita permiten a las enfermeras realizar las valoraciones necesarias, evaluar la evolución del paciente y determinar las mejores intervenciones para las necesidades del paciente.
Siempre hay que verificar la información sobre los cuidados del paciente comunicada por teléfono utilizando el proceso de «releer».
El sistema de información de un hospital consiste en dos tipos de sistemas importantes de información: el sistema SIC y el de la información administrativa.
La enfermería informática facilita la integración de los datos, la información y el conocimiento para apoyar a los pacientes, a las enfermeras y otros profesionales para tomar decisiones en todos los roles y entornos.
La protección de la confidencialidad de la información sanitaria de los pacientes y la seguridad de los sistemas informáticos son altas prioridades que incluyen procesos de acceso, huellas de auditoría, firewalls, procesos de recuperación de datos y políticas sobre el manejo y la eliminación de los datos para proteger la información del paciente.