Formulación de preguntas

La necesidad de formular las preguntas

En nuestra práctica diaria, las enfermeras realizamos un gran número de actividades: recogemos información de los pacientes, valoramos sus problemas y la alteración de sus necesidades, establecemos objetivos, planificamos cuidados, realizamos las intervenciones que responden a los objetivos y a la planificación de los cuidados, aplicamos tratamientos y, finalmente, evaluamos la respuesta del paciente a las intervenciones de enfermería y su evolución hacia la consecución de los objetivos establecidos.

Pero… ¿estamos realmente seguros/as de haber actuado de la mejor manera?, ¿hemos tenido tiempo para reflexionar sobre si existían otras alternativas?, ¿sabemos si hay mejores formas de hacer nuestro trabajo? En la mayoría de ocasiones se genera la duda o identificamos lagunas de conocimientos. Es en este momento cuando debemos transformar esta incerteza en una pregunta claramente definida con la finalidad de localizar la información que nos permita dar respuesta a nuestras dudas y garantizar así la calidad de los cuidados que dispensamos a los pacientes.

Lo vital es aceptar la dificultad como algo positivo, no ignorarla y esperar que desaparezca. Recuerde felicitarse por encontrarla y no por esconderla o recriminarse a sí mismo por no conocer alguna cosa.

Para poder empezar el camino de identificar nuestras incertidumbres, contamos con varias señales de alerta que debemos detectar y que deberían activar nuestra reflexión sobre la práctica:

• Cuando vemos que otros colegas utilizan enfoques diferentes al nuestro.
• Cualquier signo o indicio de que nuestra práctica no es tan efectiva como suponemos (la insatisfacción de un paciente, las preguntas que no sabemos cómo responder o los resultados de un estudio de evaluación).
• Cuando leemos artículos publicados que sugieren que en otros lugares la práctica se ha modificado.

En cierto modo, la manera como definamos nuestra pregunta dependerá de la naturaleza misma de la incertidumbre o laguna de conocimiento.

Las preguntas pueden referirse a diferentes aspectos vinculados a la salud:

• Diagnóstico: control de la tensión arterial, diagnósticos de la NANDA, etc.
• Economía: instauración de un programa de hospitalización domiciliaria, sistema de pago por servicio de enfermería.
• Gestión: informatizar las historias de enfermería.
• Prevención: programas de vacunación, programas de educación para evitar las alteraciones de la nutrición, etc.
• Pronóstico: pérdida de independencia de los enfermos diagnosticados de esclerosis múltiple.
• Tratamiento: diferentes tipos de apósitos para úlceras de presión, etc.
• Vivencias y experiencias: enfrentamiento con situaciones personales como envejecimiento, amputaciones, nuevos roles, etc.

Es lógico pensar que por cada problema será adecuada una perspectiva metodológica y un diseño específico.

La EBE empieza y termina con el paciente, las preguntas surgen de la práctica clínica y las respuestas repercuten en esta práctica. “Yo supongo conocer, pero no soy el único con conocimientos relevantes e importantes. Mis dudas pueden ser un recurso para aprender yo mismo y los demás”.

Así, desde el plan de cuidados de enfermería, nos podemos plantear preguntas relativas a cómo recogemos la información de los pacientes; cómo valoramos sus problemas y la alteración de sus necesidades; preguntas relacionadas con el establecimiento de los objetivos y la planificación de los cuidados, las intervenciones y la aplicación de tratamientos, así como sobre la evaluación de la respuesta del paciente. Para que estas preguntas sean relevantes para las enfermeras y para los pacientes (figura 1), han de tener relación con los problemas de los pacientes y deben estar bien construidas, es decir, han de ser planteadas de forma que dirijan la investigación hacia respuestas pertinentes y precisas.

Componentes de la pregunta estructurada

Las preguntas clínicas bien construidas han de contener los tres elementos que se presentan a continuación:

1. Definición del problema o paciente. 2. La intervención que se va a considerar y la comparación de la intervención si procede. 3. La variable o variables que valoran los resultados.

En la Tabla 1 se muestra un ejemplo de pregunta estructurada sobre promoción de la salud.

Tal y como se explica en el primer capítulo, el tipo de pregunta viene condicionada por el paradigma desde el que se formula y, por lo tanto, condiciona el tipo de investigación que le da respuesta. Es importante destacar que, si bien es posible plantear una pregunta estructurada dentro del paradigma constructivista, este planteamiento es más habitual en las preguntas formuladas dentro del paradigma positivista. En el paradigma constructivista las preguntas se formulan sobre los sentimientos, experiencias y vivencias de los pacientes, sin que necesariamente la pregunta quede estructurada con los tres elementos antes presentados. En el Capítulo 4 se profundiza en la investigación cualitativa y sus técnicas.

Definición del problema o paciente

El problema de salud puede ser:

• Un paciente concreto (úlcera diabética en paciente adolescente con diabetes tipo 1).
• Un grupo de pacientes (hipertensos, obesos, cardiópatas…).
• Una condición o problema de salud (consumo de opiáceos, hábito enólico…).
• Usuarios que comparten una característica sociodemográfica (población inmigrante, personas jubiladas…).
• Un aspecto de la atención sanitaria (actividades preventivas y de promoción de la salud realizadas en Atención Primaria, los vendajes de fortuna en emergencias…).
• Un aspecto de gestión (reingresos en urgencias, absentismo laboral…).

Debemos estar seguros de que enfocamos correctamente la situación a la que queremos dar respuesta, es decir, debemos identificar a los pacientes y la condición de interés que queremos estudiar (la patología o el problema de salud). No siempre es fácil formular adecuadamente la pregunta: si somos muy específicos en este primer paso, podemos perder pruebas relevantes. Por el contrario, si no somos lo suficientemente precisos, podemos acabar recogiendo todas las evidencias que afecten a las diferentes variedades de esa misma patología y perder un valioso tiempo evaluando elementos que no nos sirvan.

La clave está en encontrar el equilibrio necesario entre sensibilidad (encontrar todo lo que esté relacionado con nuestra pregunta) y especificidad (el grado de precisión o relevancia de los resultados que obtenemos), cosa que no siempre es fácil.

Intervención e intervención de comparación

Definir de forma clara la intervención es igualmente importante. Hay que tener en cuenta que las intervenciones terapéuticas no son únicamente farmacológicas, sino que pueden ser también psicológicas, educativas, organizativas, etc.

Las intervenciones se pueden presentar bajo diversas formas; reconocer estas formas ayuda a desarrollar la estrategia de búsqueda. Según Richardson, las intervenciones se pueden clasificar en: terapéuticas, preventivas, diagnósticas y las relacionadas con la gestión y los costes.

Por tanto, debemos entender la intervención (o exposición) en un sentido más amplio que el de simple tratamiento. Este enfoque debe quedar bien establecido aquí, ya que el diseño del estudio que dé respuesta a nuestra pregunta está directamente relacionado con la intervención que se pretende analizar. Así, debemos ser capaces de diferenciar si se trata de un factor pronóstico, de una prueba diagnóstica, de un tratamiento (en el sentido más amplio) o de una exposición de riesgo o protectora.

En muchas ocasiones resulta de interés definir la intervención (o exposición) con la que se compara aquella que está siendo analizada, es decir, la que va a recibir el grupo control. Así, a veces resultará pertinente comparar entre sí diversos grupos de intervención (dos o más) de manera simultánea, especialmente cuando en la práctica habitual se cuente con diversas opciones y alternativas. Otras veces, compararemos una nueva intervención frente a un grupo sin intervención alguna, especialmente cuando la incertidumbre se centra en vislumbrar si debemos intervenir o no.

Es posible que cuando estemos analizando nuestro problema nos interese concretar más la población o el ámbito de interés. Esto implicaría decidir si nos interesa un grupo específico de la población en función de factores que consideramos de interés, como la edad, el sexo, el grupo étnico, la clase social o el nivel educacional. Sin embargo, hay que tener en cuenta que cualquier restricción basada en características específicas de la población debe estar justificada por un argumento de peso.

Cuando existe incertidumbre sobre la existencia de diferencias importantes entre distintos subgrupos de personas, probablemente es mejor incluir todos los subgrupos de interés en la pregunta inicial. Luego, si se cree necesario, se puede modificar la pregunta en sentido restrictivo, es decir, afinar un poco más. Por ejemplo, si se quiere conocer el impacto de una intervención educativa en niños con edad escolar, sería conveniente diferenciar varios grupos de edad, ya que esta variable puede modificar su capacidad de aprendizaje.

Resultados

El último componente clave de la pregunta bien estructurada lo constituyen las variables de resultados, que son importantes para contestar de manera satisfactoria a la pregunta que nos hemos planteado.

Los resultados deben ser relevantes desde el punto de vista clínico, económico o social y se deben definir y especificar claramente para poder ser medidos sin confusión y con precisión.

Las preguntas pueden plantearse en diferentes ámbitos y la necesidad de conocimiento puede surgir de intervenciones educativas, procesos diagnósticos, pronóstico, prevención, tratamiento, efectos adversos, hábitos de salud, calidad de vida, recursos económicos y conocimiento de la propia disciplina. Pero aunque tengamos ya planteadas correctamente las preguntas, no debemos olvidarnos de otro aspecto fundamental: es esencial utilizar la mejor información para tomar decisiones clínicas sobre el paciente individual teniendo en cuenta precisamente al paciente, es decir, conociéndolo a fondo y considerando en todo momento sus valores y preferencias.

Según palabras de David Sackett:

“sin maestría clínica los riesgos de la práctica son tiranizados por las evidencias ajenas o externas, porque hasta las evidencias externas clasificadas como excelentes pueden ser inaplicables o inapropiadas para un paciente individual. Sin las mejores evidencias externas actuales, los riesgos de la práctica quedan desfasados enseguida en detrimento del paciente”.

Como hemos visto, plantear las preguntas apropiadas, relevantes y útiles para cada caso no es en absoluto un proceso simple. Requiere de una reflexión rigurosa previa que deberá analizarse con cuidado y decidir sobre qué aspectos específicos del problema vamos a centrarnos en nuestra búsqueda de información. A veces será necesario volver de nuevo a la pregunta inicial, reconsiderar nuestras decisiones y refinarla o reformularla en otros términos más adecuados. Se trata, pues, de un proceso circular e iterativo.

En resumen, a la hora de definir nuestro problema, deberemos considerar todas aquellas características demográficas o clínicas del paciente que, con algún fundamento, podamos pensar que son susceptibles de determinar un comportamiento substancialmente distinto de la intervención que estamos analizando.

El nivel de evidencias científicas existentes sobre la cuestión planteada, así como el conocimiento previo que uno tenga sobre los distintos aspectos de esa misma cuestión, determinarán, en parte, el enfoque de la misma.

Una de las consecuencias de haber formulado bien la pregunta es que la búsqueda y la identificación de información relevante será mucho más sencilla y efectiva.

Construcción de la pregunta y priorización en el contexto

Cuando estamos confusos por la situación de un paciente y no sabemos por dónde empezar, debemos tratar de identificar en qué fase del proceso de atención se genera la pregunta e intentar escribir los tres componentes.

Problemas para formular la pregunta: debemos intentar construir la pregunta en dos pasos, especificando primero la fase del proceso y luego rellenando los tres componentes.

Cuando tenemos más preguntas que tiempo: ésta será casi siempre la situación en que nos encontramos y, por lo tanto, es necesario crear una estrategia para decidir por dónde empezar.

Como sugiere David L. Sackett (figura 2), hay distintas cuestiones que nos puede ayudar a pensar:

• ¿Qué pregunta es la más importante para el bienestar del paciente?
• ¿Qué pregunta es la de mayor gravedad o con alguna condición particular?
• ¿Qué pregunta es la más fácil de contestar en el tiempo de que disponemos?
• ¿Qué pregunta es la más interesante para nosotros?
• ¿Qué pregunta tiene más posibilidades de aparecer repetidamente en nuestra práctica diaria?

La priorización de la pregunta se hará dependiendo del contexto (urgencia e importancia). Sackett propone:

• Las preguntas urgentes frecuentemente se plantean ante las necesidades de un individuo concreto y deben tratarse lo antes posible.
• Las preguntas importantes suelen estar relacionadas con grupos o poblaciones que requieren de un equipo multidisciplinario para ser resueltas.

Tipos de preguntas y diseños de estudios

Tal como se explica en apartados anteriores, en nuestra práctica diaria pueden surgir distintos tipos de preguntas; esto significa que existe un pequeño margen entre las diferentes preguntas potenciales.

Diferentes autores han realizado distintas clasificaciones de los tipos de pregunta. La que aquí presentamos es el trabajo de Sackett y otros autores (1997):

• Preguntas relacionadas con el diagnóstico y pronóstico: examen clínico, etiología, diagnóstico diferencial, pruebas diagnósticas y pruebas predictivas.
• Preguntas relacionadas con la intervención: tanto de tratamiento como de cuidados, comparando los riesgos con los beneficios.
• Preguntas relacionadas con las perspectivas del paciente: evolución del paciente, preferencia del paciente y educación del paciente.
• Preguntas relacionadas con la eficiencia y la efectividad: coste y efectividad de determinadas actividades, calidad de los servicios prestados, impacto social de una actividad determinada, respuesta ante una presión política y aceptabilidad individual o de grupos.
• Preguntas relacionadas con el desarrollo de la profesión: puesta al día de conocimientos profesionales, mejora de las habilidades profesionales y aumento de la calidad de los servicios prestados.

A cada problema o pregunta hay que buscarle la mejor evidencia, la más relevante y apropiada. Pero, ¿cómo relacionamos las preguntas surgidas de la interacción diaria con los pacientes, con el tipo de intervención y con el diseño del estudio? La Tabla 2 muestra la relación entre el tipo de intervención y el diseño del estudio más adecuado para objetivar la repercusión de cada intervención y un ejemplo de cada situación.

Tal como decía Benjamin Disraeli:

“ser consciente de la propia ignorancia es un gran paso hacia el saber”. Una vez identificada nuestra laguna de conocimiento, formular la pregunta de forma estructurada es el siguiente paso para seguir avanzando en la senda del conocimiento.