Guías de práctica clínica
Introducción
Las Guías de Práctica Clínica (GPC) se definen como el conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistemática con el objetivo de guiar a los profesionales y a los pacientes en el proceso de la toma de decisiones sobre qué intervenciones sanitarias son más adecuadas en el abordaje de una condición clínica específica, en circunstancias sanitarias concretas.
El término fue introducido en 1990 por el Instituto de Medicina Norteamericano. Durante la última década el interés en esta herramienta ha ido progresivamente en aumento ya que han conseguido ser el punto de encuentro entre la investigación y la práctica clínica. Igualmente, el Consejo de Europa las describe como herramientas para una toma de decisiones sanitarias más racional, para apoyar la mejora de la calidad de los servicios sanitarios y para fortalecer el papel del paciente, el cual es hoy un participante activo e informado de la atención sanitaria.
La idea de protocolizar la asistencia no es nueva y el objetivo de las GPC es ayudar a los profesionales a asimilar, evaluar e implantar la cada vez mayor cantidad de información científica y la mejor práctica clínica.
El origen de las GPC surge de la necesidad de los sistemas sanitarios de enfrentarse a una evidente variabilidad en la práctica clínica tanto entre los diferentes proveedores (centros de atención primaria, hospitales, etc) como profesionales sanitarios y áreas geográficas, y de la confirmación de que estas variaciones pueden conllevar tratamientos o resultados inadecuados, así como importantes desigualdades en la utilización de los recursos sanitarios. Inicialmente se llegaron a asemejar a documentos similares a los clásicos protocolos para posteriormente diferenciarse claramente al aportar múltiples innovaciones y aspectos diferenciales. A diferencia de los protocolos clásicos, habitualmente basados en el consenso o la opinión y una revisión narrativa de la literatura científica disponible (Tabla 1), las GPC estaban desarrolladas por equipos multidisciplinares, revisaban de manera exhaustiva la evidencia y presentaban unas recomendaciones específicas y acordes con la calidad y diseño de los estudios.
| Guía de práctica clínica | Protocolo o consenso | |
|---|---|---|
| Grupo elaborador | Multidisciplinar | Unidisciplinar |
| Revisión de la literatura | Exhaustiva y sistemática | Ausente o no sistemática |
| Evaluación calidad de los estudios incluidos | Disponibles | Ausente |
| Niveles de evidencia | Disponibles | Ausentes |
| Recomendaciones ligadas a los niveles de evidencia | Disponibles | Ausente |
| Revisión externa | Multidisciplinar | Ausentes |
Elaboración de las GPC
En los últimos años la investigación sobre la elaboración de las GPC ha conllevado el desarrollo de estándares aceptados internacionalmente para conocer la validez de las mismas, siendo los elementos clave que han mostrado una mayor importancia los siguientes:
- Desarrollo a partir de grupos multidisciplinares que representen todas las profesiones involucradas en el proceso, incluidos los pacientes.
- Estar basadas en una revisión exhaustiva y estructurada de la literatura científica.
- Estar elaboradas mediante un proceso explícito que relacione directamente las recomendaciones que se formulan con la calidad de los estudios.
Las principales etapas tanto de elaboración como las posteriores de difusión, implementación y evaluación se presentan en la Tabla 2.
Tabla 2. Principales etapas de elaboración de las GPC
- Elección del tema de la guía
- Grupo de elaboración multidisciplinar
- Elaboración de las preguntas clave
- Revisión exhaustiva de la literatura
- Evaluación de la calidad de los estudios: niveles de evidencia
- Elaboración de recomendaciones: ligadas al nivel de evidencia
- Revisión externa por grupo multidisciplinar de revisores
- Difusión e implantación
- Evaluación de los resultados
- Actualización periódica de la GPC
Elección del tema
La selección del tema es clave a la hora de comenzar la elaboración de una guía y su elección variará dependiendo de las prioridades y la realidad sanitaria del ámbito en la que vaya a ser aplicada. A menudo será necesario acotar y delimitar el alcance de la guía respecto al tema elegido, ya que la focalización sobre un problema de salud muy genérico, por ejemplo la diabetes, conlleva el riesgo de no ser capaces de llevarlo a cabo de manera rigurosa por el exceso de información disponible y la amplitud de aspectos a revisar. En estos casos será necesario delimitar de forma clara los aspectos más concretos o relevantes en los que se quiera hacer hincapié (diagnóstico, manejo de las complicaciones, etc).
Una vez seleccionado el tema, es importante concretar qué aspectos concretos quiere el grupo de trabajo abordar y qué preguntas clave quieren contestar con la guía. Esta fase es importante, pues si sabemos con precisión lo que buscamos la guía tiene mayores probabilidades de cumplir su objetivo.
Grupo de autores multidisciplinar
La creación de un grupo multidisciplinar representativo de todos los profesionales involucrados en el tema elegido, tanto directa como indirectamente, es otro elemento esencial. Este aspecto es importante a la hora de valorar la información científica y de graduar las recomendaciones. La integración de los diferentes enfoques enriquecerá y añadirá validez al resultado final, dotándolo de una visión más cercana a la realidad clínica del día a día. Asimismo, los profesionales involucrados se identificarán más fácilmente con el documento final y lo aceptarán como suyo si en la guía participan representantes de su especialidad. Un buen ejemplo de este caso lo encontramos en una guía sobre el control del dolor en pacientes con cáncer en la cual estuvieron involucradas hasta ocho especialidades diferentes (oncólogos, enfermeros/as, médicos de familia, psicólogos, especialistas en cuidados paliativos, trabajadores sociales, etc).
Revisión exhaustiva de la literatura
Una de las etapas claves en la planificación y elaboración de una GPC es la etapa de revisión de la evidencia científica. Esta revisión debe ser lo más exhaustiva posible y estar basada en una metodología explícita y estructurada. El trabajo de la revisión vendrá dada tanto por la naturaleza del tema a evaluar como por la cantidad de literatura disponible. La revisión que se lleva a cabo al elaborar una GPC no pretende ser equiparable a una revisión sistemática de un tema concreto. No obstante debería ser lo más exhaustiva posible y maximizar el tiempo y recursos disponibles del grupo de trabajo.
La estrategia se concreta en lenguaje documental con el fin de que permita establecer la búsqueda a llevar a cabo accediendo a bases de datos específicas de la literatura científica, dependiendo del tema y del contexto. Esta fase de búsqueda persigue utilizar principalmente todas las revisiones sistemáticas disponibles e informes de agencias de evaluación como fuentes de información sintética y crítica. Las GPC deberían estar basadas en estos sumarios válidos de la evidencia disponible ya que son una fuente importante de evidencia científica sintetizada y evaluada. Estos instrumentos de síntesis crítica de la literatura científica son ingredientes básicos que nos ahorrarán mucho trabajo a la hora de elaborar una GPC. No obstante, tanto las revisiones sistemáticas como otros sumarios críticos de la literatura deben ser actualizados desde la fecha de publicación. En el caso de que no se dispongan de revisiones sistemáticas para abordar alguno de los aspectos sobre los que trata la guía se continuará la búsqueda a partir de los artículos individuales al respecto (ensayos clínicos, estudios de cohortes, etc).
A pesar de la utilidad reconocida de las revisiones sistemáticas, todavía son muchas las GPC que no utilizan las revisiones sistemáticas ya realizadas. Algunos estudios han descrito que sólo un 3% de las citaciones bibliográficas de las GPC corresponden a revisiones sistemáticas. Es más, incluso en aquellos temas que cuentan con un gran número de revisiones (por ej.: cesación del hábito tabáquico), su utilización es todavía escasa.
Niveles de evidencia y formulación de recomendaciones
Otro de los aspectos diferenciales de las GPC es la evaluación de la calidad de los estudios localizados a partir de la búsqueda establecida. Existen múltiples clasificaciones que diferencian de forma jerárquica los distintos estudios en función de lo apropiado del diseño para contestar a cada pregunta clínica planteada. Son lo que se conoce como niveles de evidencia.
La presentación de los estudios, tanto los incluidos como los excluidos, junto con la clasificación de su nivel de evidencia es conveniente realizarla en forma de tablas. Una vez reunida y evaluada la información existente, las recomendaciones se obtienen de la integración del nivel de evidencia junto con la aplicabilidad y la relevancia de dichas conclusiones en nuestro medio local. Este paso aproxima las recomendaciones a la realidad clínica y las aleja del academicismo y uniformidad de los niveles de evidencia.
Estas clasificaciones de niveles de evidencia y grados de recomendación categorizan los estudios al menos según su mayor o menor riesgo de presentar sesgos dado un determinado diseño. En el caso de las más recientes y válidas, tienen en cuenta, asimismo, otros aspectos de la evidencia disponible como son: la calidad y cantidad de estudios, la consistencia de los resultados, los riesgos asociados, etc. Debido al número creciente de clasificaciones al respecto y a la variedad de letras, números y signos que utilizan para categorizar los estudios, debemos tener en cuenta al leer una GPC la clasificación que ha sido utilizada, para que así podamos interpretar adecuadamente su significado y la fuerza de la evidencia detrás de cada recomendación.
Etapas finales
Antes de su publicación final, es importante que la guía sea revisada por un grupo de revisores externos. Este grupo debería ser, al igual que el de los autores de la guía, lo más multidisciplinar posible con el objetivo de que la guía presente todos los matices necesarios para que sea un instrumento útil para la práctica clínica del día a día. Posteriormente, una vez finalizado el documento, quedan las etapas de diseminación e implantación de la guía. Estas etapas son igualmente importantes ya que de ellas depende que los potenciales usuarios de la guía la conozcan e, idealmente, la apliquen en su práctica clínica. En la Tabla 3 se presentan los principales recursos para la elaboración de guías de práctica clínica.
Adaptación de Guías de Práctica Clínica
La enorme tarea, tanto de recursos como de tiempo, que supone la elaboración de una GPC hace necesario utilizar y aprovechar el trabajo llevado a cabo por otras instituciones. Asimismo, el escaso número de guías de calidad elaboradas hasta el momento en nuestro país hace que sea necesario adaptar las GPC de calidad que estén accesibles en la actualidad.
Esta filosofía es aplicable asimismo en el caso de que exista una GPC de calidad que aborde nuestro tema de manera rigurosa. Una actualización de la revisión de la literatura y la adaptación a nuestro medio serán suficiente en la mayoría de los casos y nos evitará la necesidad de elaborar una guía desde el principio. Un proceso de revisión sistemática de la literatura es, o al menos debería ser, muy parecido en Nueva Zelanda, Canadá o España, por lo que es prioritario rentabilizar los recursos y cooperar a escala internacional. La Red Internacional de Guías de Práctica Clínica (GIN-Guidelines International Network) es una reciente iniciativa internacional que tiene entre uno de sus principales objetivos que las múltiples organizaciones en el ámbito de las guías colaboren juntas para evitar esta innecesaria duplicación de esfuerzos, estandarizando y protocolizando cada vez más la elaboración de las mismas.
Por tanto, en ocasiones, sobre todo a escala local, podría ser de interés realizar, previamente a la realización de una guía, una revisión de las principales ya existentes, para comprobar si es posible llevar a cabo una actualización y/o adaptación de las mismas en el ámbito sanitario de interés. De ser así, siempre resultará más coste-efectivo adaptar y actualizar una que elaborar una nueva desde el principio.
Búsqueda de GPC
El medio por excelencia para localizar GPC es, sin lugar a dudas, Internet. La primera característica de las búsquedas de GPC es que es necesario visitar varios lugares al no existir un único sitio en el que estén todas o la mayoría de ellas disponibles. Una aproximación práctica es comenzar a través de algunos de los directorios disponibles donde encontraremos tanto las principales instituciones que elaboran GPC, como las bases de datos que las almacenan y motores de búsqueda que las localizan en diferentes sitios.
Inicialmente es recomendable buscar en las diversas bases de datos, pues almacenan dentro de ellas la mayoría de las guías elaboradas por las diversas instituciones. A continuación se describen los principales recursos disponibles en la Red.
Bases de datos que almacenan GPC
Guidelines International Network (GIN)
La red internacional de guías de práctica clínica está llamada a convertirse en la base de datos más importante tanto de guías como de recursos relacionados. Esta institución es una red de organizaciones de ámbito mundial que tienen un interés común en promover el uso efectivo de las guías de práctica clínica. El portal de esta institución proporciona información de diferentes fuentes internacionales sobre la elaboración y puesta en práctica de estas herramientas, tanto en relación con el diseño como con la presentación de las guías. Algunas de las secciones son de acceso exclusivo para miembros de la red, pero ofrece acceso gratuito a diversos materiales sobre los avances en el campo de la elaboración de las guías, docentes y para pacientes o ciudadanos de a pie.
National Guideline Clearinghouse (NGC)
La National Guideline Clearinghouse (NGC) es una base de datos elaborada por la Agency for Health Care Research and Quality (AHRQ). En este sitio pueden encontrarse más de 600 guías de práctica clínica elaboradas por diferentes centros y organizaciones, tanto americanas como europeas. La búsqueda dentro de esta base de datos es relativamente sencilla y ofrece síntesis de las guías y la posibilidad de buscarlas por patologías, por tratamientos o por instituciones, así como una función para comparar múltiples guías al mismo tiempo.
Guidelines Finder
Esta base de datos del Sistema de Salud británico proporciona un registro de GPC y actualmente alberga más de 800 guías, aunque únicamente del Reino Unido con sus respectivos enlaces al texto completo. Se actualiza semanalmente.
CMA INFOBASE
Base de datos de la Asociación Médica Canadiense que contiene las principales guías producidas en este país. De interés por el número de guías pero principalmente por la calidad media de sus documentos.
Clinical Practice Guidelines
Clinical Practice Guidelines es un amplio directorio de recursos clínicos elaborado por la Escuela de Medicina de la Universidad de California, dirigido a profesionales de Atención Primaria con un gran número de referencias a artículos y páginas web con conceptos y recursos sobre guías y MBE.
Búsqueda en MEDLINE
La búsqueda de una GPC a través de Medline no es la forma más práctica, debido a que la mayoría de las GPC no están publicadas en revistas y, por tanto, no están indexadas. Asimismo, éstas pueden estar indexadas por varios términos y, dependiendo de la estrategia utilizada, nos encontraremos con documentos que a menudo no se adaptan a la definición de GPC. Únicamente sería de interés en el caso de no encontrar una guía en los recursos citados anteriormente, ya que es frecuente en Medline no disponer de acceso al texto completo en el caso de que localicemos alguna que nos interese.
Buscadores
Estos recursos son especialmente útiles ya que buscan documentos que respondan a las características de una GPC, tanto en las principales bases de datos como en algunas instituciones que elaboran guías, así como en Medline con estrategias de búsqueda predeterminadas (filtros).
Directorios
Estos directorios son realmente útiles, pues en ellos podremos encontrar tanto las direcciones de instituciones que elaboran GPC como las de las diferentes bases de datos sin necesidad de tener que memorizarlas o apuntarlas. Por tanto, conociendo la existencia de estos directorios, tendremos acceso al resto de recursos de búsqueda e información relacionada. Igualmente tendremos, generalmente, los enlaces a los motores de búsqueda y a las estrategias predefinidas con sus respectivos filtros para buscar en Medline. Está en fase de elaboración un registro oficial de todas las GPC en castellano (Proyecto GUIASALUD).
Instituciones que elaboran GPC
Son múltiples las instituciones que elaboran GPC, principalmente sociedades científicas y las agencias gubernamentales. Las más activas en el ámbito internacional son principalmente norteamericanas, británicas, neozelandesas y australianas. Un repaso exhaustivo a las principales escapa al enfoque de este capítulo.
En nuestro entorno, el número de GPC publicadas de calidad es todavía escaso. No obstante, cada vez es mayor el número y el interés que están mostrando algunas organizaciones al respecto. La forma más efectiva de localizarlas es acudir a los directorios en castellano antes mencionados o buscarlas en las sociedades científicas relacionadas con el tema en que estemos interesados. Algunos artículos en nuestro entorno han repasado los recursos y las técnicas para buscar y evaluar GPC en Internet, separando el grano de la paja. Conviene no olvidar comprobar que el documento que llegue a nuestras manos se trate de una GPC, ya que muchas de ellas, en nuestro entorno, carecen de lo que son las características fundamentales de una GPC de calidad.
Evaluación de las GPC
Antes de implantar una GPC es necesario estar seguros de su validez, reproductibilidad y fiabilidad. Con este propósito, una serie de instituciones europeas diseñaron una herramienta para la evaluación de las GPC, el instrumento AGREE. El objetivo del instrumento AGREE para la evaluación de guías de práctica clínica es ofrecer un marco para la evaluación de la calidad de las guías de práctica clínica, pudiéndonos ser de utilidad tanto a la hora de diseñar una nueva GPC como para valorar la validez de una GPC que queramos revisar o adaptar.
Se entiende por calidad de las guías de práctica clínica la confianza en que los sesgos potenciales del desarrollo de la guía han sido señalados de forma adecuada y en que las recomendaciones son válidas, tanto interna como externamente, y se pueden llevar a la práctica. Este proceso incluye valorar los beneficios, daños y costes de las recomendaciones, así como los aspectos prácticos que conllevan. Por tanto, la evaluación incluye juicios acerca de los métodos utilizados en el desarrollo de las guías, el contenido de las recomendaciones finales y los factores relacionados con su aceptación. El Instrumento AGREE evalúa tanto la calidad de la información aportada en el documento como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, ofreciendo una valoración de la validez de una guía, es decir, la probabilidad de que la guía logre los resultados esperados. No valora el impacto de una guía sobre los resultados en los pacientes.
El instrumento es aplicable tanto a las guías publicadas en papel como en formato electrónico y consta de 23 ítems clave, organizados en seis áreas. Cada área intenta abarcar una dimensión diferenciada de la calidad de la guía (Tabla 5).
La definición del alcance y objetivo se refiere al propósito general de la guía, a las preguntas clínicas específicas y a la población diana de pacientes.
El área de participación de los implicados trata de resaltar el grado en el que la guía representa los puntos de vista de los usuarios a los que está destinada.
El rigor en la elaboración hace referencia al proceso utilizado para reunir y sintetizar la evidencia, los métodos para formular las recomendaciones y para actualizarlas.
La claridad y presentación se ocupa del lenguaje y del formato de la guía. Las preguntas sobre la aplicabilidad hacen referencia a las posibles implicaciones de la aplicación de la guía en aspectos organizativos, de comportamiento y de costes.
Finalmente, el área que aborda aspectos relacionados con la independencia editorial interroga sobre la independencia de las recomendaciones y el reconocimiento de los posibles conflictos de intereses por parte del grupo de desarrollo de la guía.
Tabla 5. Estructura y contenidos del instrumento AGREE
- Definición del alcance y objetivos de la guía
- Participación de los implicados
- Rigor en la elaboración
- Claridad y presentación
- Aplicabilidad
- Independencia editorial
El Instrumento AGREE es genérico y puede aplicarse a guías sobre cualquier aspecto de una patología, incluidos los que tratan sobre diagnóstico, promoción de la salud, tratamiento o cualquier otro tipo de intervención. Esto incluye tanto las nuevas guías como las guías existentes, así como las actualizaciones de guías existentes.
Recientemente ha sido publicado un manual de formación para mejorar la comprensión y facilitar la aplicación del instrumento AGREE, dirigido a las personas que quieran evaluar críticamente guías de práctica clínica. El manual debe ser utilizado de forma conjunta al instrumento y puede utilizarse dentro de talleres de formación para distintos profesionales de salud. El manual incluye, asimismo, ejemplos de GPC que hacen más sencilla la evaluación de las guías. El formato a texto completo está accesible gratuitamente en Internet.
Igualmente, hace ya más de 20 años, el Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística de la Universidad de McMaster, publicó una serie de guías de lectura crítica que permitieron evaluar los aspectos más importantes de los diversos artículos científicos (ensayos clínicos, revisiones sistemáticas, etc). Estas guías de lectura abordan, a través de unos listas de preguntas clave, los aspectos clave del diseño, validez y aplicabilidad de los resultados de los diferentes tipos de estudio y está disponible una específica para la lectura crítica de GPC.
Difusión, implantación y evaluación del impacto de la aplicación de las GPC
Las GPC, para que se conviertan en una herramienta útil y dinámica, requieren de métodos de difusión e implantación activos y múltiples. Asimismo, deben poder ser evaluadas para poder calibrar su verdadero impacto en la atención sanitaria de los pacientes.
Difusión
En el ámbito de la divulgación y la diseminación de las guías, sin duda alguna las posibilidades que Internet ha abierto son enormes, tanto para poder conocer sobre su existencia como para acceder al texto completo de las mismas con facilidad. La existencia de una buena GPC que aborde un determinado problema de salud no es suficiente para modificar la práctica clínica existente ni tan siquiera para asegurar la propia implantación de la guía. Es preciso también que se den las condiciones de dirección, gestión, formación, motivación, etc. imprescindibles para que un documento útil y bien elaborado, como puede ser una GPC, no se quede únicamente en el armario. Es igualmente importante que las GPC se den a conocer y dispongan de las condiciones para que, una vez elaboradas y validadas, normalicen su existencia como un componente esencial, dinámico y definitorio de la política clínica de cada servicio, hospital o centro de Atención Primaria.
Las guías, asimismo, para poder alcanzar a los interesados finales, los pacientes y ciudadanos, deben disponer de versiones específicamente elaboradas para estos, que sean fácilmente comprensibles pero conserven todo el rigor metodológico del documento original.
Implantación
Las estrategias dirigidas a la implantación de GPC deben estar basadas en el conocimiento previo de los recursos disponibles, las barreras existentes y la evidencia sobre la efectividad y eficiencia de las diferentes opciones. Una fuente de evidencias rigurosas sobre las estrategias de difusión e implantación es la proporcionada por el Grupo Cochrane de Práctica Clínica Efectiva y Atención Sanitaria. Las conclusiones de sus revisiones muestran que las intervenciones que han demostrado ser más efectivas a la hora de difundir e implantar las GPC son las que abordan múltiples facetas y aspectos en su desarrollo (multifaceted intervention), de una manera longitudinal en el tiempo.
Para superar las barreras en relación con el conocimiento de los profesionales se pueden desarrollar talleres y seminarios, y para paliar el desconocimiento de una práctica clínica no óptima, técnicas de auditoria e información (audit and feedback). Para las barreras en relación con rutinas o prácticas muy arraigadas, la influencia social de líderes de opinión, reuniones de consenso locales o técnicas de marketing pueden sernos de utilidad. Los recordatorios, tanto en papel como en formato electrónico, han demostrado ser efectivos para los aspectos que resultan difíciles de integrar durante la consulta o la práctica clínica diaria.
Evaluación del impacto de la aplicación de las GPC
El proceso de evaluación es necesario tanto para calibrar la verdadera aplicación de las guías por parte de los profesionales como para evaluar su impacto en la atención sanitaria. Esta etapa sirve igualmente para modificar la guía si fuese necesario, detectando sus ventajas e inconvenientes o lagunas o aspectos no abordados por la guía que sea necesario introducir.
Por otro lado, es muy importante que los sistemas de información clínicos sean capaces de incorporar las GPC, no solamente como receptáculos pasivos sino estableciendo todos los dispositivos de registro, alerta, consulta y ejecución, para que cada una de estas funciones resulte fácil y atractiva para los profesionales usuarios, además de constituir la base para la futura y necesaria evaluación. Los sistemas de información pueden ser, por tanto, el medio más adecuado para la divulgación, la implantación y evaluación de las guías.
Con esta última etapa se completa el círculo para el cambio dinámico de la práctica clínica, que comienza con la elaboración de una guía a partir de un problema de salud concreto y la ulterior evaluación de la guía ya implantada en la atención sanitaria del ámbito de interés.
Las GPC se han convertido en unas de las herramientas más populares para la toma de decisiones. Para que sean válidas y útiles deben ser elaboradas por grupos multidisciplinares, estar basadas en la búsqueda exhaustiva y evaluación de la evidencia científica disponible, así como ser elaboradas mediante un proceso explícito que relacione directamente las recomendaciones que se formulan con la calidad de los estudios.
La elaboración de las GPC es una tarea larga y cara; por tanto, en el ámbito local, es más costeefectivo adaptar y actualizar guías de calidad que ya hayan sido elaboradas. Para nuestra práctica diaria serán útiles si somos capaces de localizarlas en lnternet, por lo que es necesario conocer los diversos recursos y estrategias disponibles para que podamos encontrarlas y valorarlas críticamente.
Las GPC tienen que ser diseminadas e implementadas de manera activa para que produzcan un cambio objetivable en la práctica clínica, siendo igualmente importante que su efecto sea evaluado posteriormente y actualizadas de forma periódica.