Implementación. Aplicación en la práctica de la evidencia

Introducción

En las organizaciones sanitarias de la mayoría de países suelen producirse cambios a nivel financiero, a nivel gestor o, incluso, a nivel epistemológico, de forma continuada. Dentro del contexto de la Práctica Basada en la Evidencia (PBE), la implementación de los cambios emerge como un mecanismo para llevar a cabo la aplicación de la mejor evidencia científica disponible. La PBE proporciona considerables oportunidades para cambiar la practica profesional, de manera que ésta sea más efectiva y eficiente o, lo que es lo mismo, con el objetivo claro de mejorar los cuidados de enfermería. Sin embargo, identificar y disponer de la mejor evidencia científica no lleva implícita la aplicación de esta evidencia.

Después de identificar y analizar críticamente aquellos estudios que responden a la pregunta de investigación planteada, llega el momento de considerar la aplicación de los resultados de los estudios a nuestra práctica asistencial. Si no se lleva a cabo la introducción de los cambios necesarios, basados en la evidencia científica, y no se valora su repercusión en la práctica clínica diaria, se está delante de una situación inacabada y, por lo tanto, no se consigue lograr el objetivo. Para que esto ocurra debe realizarse la transferencia de la información desde los productores de la investigación hasta los consumidores de esta investigación.

El problema de implementar los resultados de la investigación de enfermería es bien conocido. Como señala Estabrooks, para que la investigación se aplique en la práctica se deben asumir cambios en las conductas, y para que la utilización de la investigación persista, los cambios en las conductas se deben mantener en estado dinámico. A pesar de la acumulación de conocimiento sobre la efectividad de algunas intervenciones en relación a un tema específico, a menudo existe una separación entre el conocimiento y la práctica. Esta separación se debe a la dificultad que existe para actualizar conocimientos y a la existencia de rutinas de conductas y hábitos profesionales que es necesario modificar. Por lo tanto, cuando hablamos de los problemas de la utilización de la investigación en enfermería, estamos hablando de la distancia que existe entre lo que se conoce y lo que se hace.

Después de identificar el problema, formular la pregunta y buscar y valorar la evidencia científica disponible, está claro que no tiene sentido que todo nuestro esfuerzo acabe en este punto. No hay que olvidar que el objetivo número uno de la EBE es mejorar el cuidado. Si después de llevar a cabo todo el proceso descrito obtenemos una respuesta afirmativa a la pregunta: “¿estoy aplicando los mejores cuidados, en el momento adecuado y de una forma correcta, y es beneficioso para mi paciente valorado de forma individual?”, entonces podremos sentarnos tranquilamente y empezar a plantearnos la siguiente duda o problema. Lamentablemente, la respuesta es afirmativa sólo en escasas ocasiones y debemos implementar los cambios adecuados para mejorar la práctica.

Los cambios pueden realizarse en distintos niveles y, por lo tanto, ocurrir en diversos ámbitos de contextualización. Para citar algunos ejemplos podemos hablar de cambios a nivel macro y micro o, incluso, a escala nacional y local. La implementación del cambio, por lo tanto, es un proceso complejo que puede verse influido por varios factores. De manera ideal, la PBE debe formar parte de la estrategia macro y nacional, y la implementación debe realizarse a nivel micro y local. En este capítulo centraremos en la introducción y en la evaluación de los cambios a nivel micro y local.

Toma de decisiones y efectividad clínica

Antes de analizar la situación en relación con el cambio, es importante dar un paso atrás y comentar brevemente la toma de decisiones y la efectividad clínica.

En su libro publicado en 1997, Gray argumenta que se ha producido un cambio en el rol de las enfermeras dentro del proceso de toma de decisiones que necesariamente lleva a un incremento de la necesidad de establecer un soporte para esta toma de decisiones. En el Sistema Nacional de Salud anglosajón (NHS), este cambio en el rol de las enfermeras está relacionado con los cambios en la estructura del NHS y con la definición de nuevos perfiles profesionales para enfermería que implican la toma decisiones en relación a tratamientos y diagnósticos. El objetivo de la toma de decisiones es escoger aquella acción que va a favorecer la consecución de los resultados favorables al paciente.

Sin entrar en la valoración de las reformas producidas en nuestro país, de forma más destacada las realizadas en la Atención Primaria, vamos a analizar los pasos necesarios para la toma de decisiones. En lo que Eddy denomina anatomía de una decisión, el autor establece dos pasos necesarios para la toma de decisiones y priorizar la práctica. En el primer paso se deben considerar los diferentes resultados de las diversas posibilidades entre las que se pueda escoger. Esto implica la utilización de la evidencia en relación con los beneficios, los daños y los costes de cada posibilidad. En el segundo paso se deben establecer tres niveles de comparación:

  • Entre los beneficios y los daños de la práctica.
  • Entre los resultados en salud y los costes.
  • Entre el beneficio total y los recursos consumidos en cada situación, cuando los recursos son limitados.

Lamentablemente en la toma de decisiones relacionadas con el cuidado enfermero, la propuesta de Eddy nos va a ser útil sólo en algunas situaciones. En los artículos de Dowding y Thompson se indica la importancia de analizar la calidad de la toma de decisiones y se señala la necesidad de profundizar en los diversos métodos existentes para valorar de manera adecuada la calidad de la toma de decisiones.

La efectividad clínica depende directamente de una correcta toma de decisiones. Pero, ¿qué entendemos por efectividad clínica? y ¿cómo podemos evaluarla las enfermeras? La efectividad se define como el grado en el que una intervención produce un resultado beneficioso en las condiciones reales de la práctica habitual. Cuando se habla de efectividad clínica, esta definición se complementa añadiendo que, además, se debe mantener y mejorar la salud del paciente. Ya en 1950 aparece la primera publicación sobre enfermería que invita a realizar estudios en los que se mida la efectividad de los cuidados, por lo tanto el tema no es tan novedoso. Para evaluar la efectividad clínica en la práctica enfermera se puede seguir el modelo propuesto por McClarey que aparece en la figura 1. En las seis fases que lo integran, el modelo tiene por objetivo identificar en cuántas situaciones se produce un no por respuesta y considerar cómo se puede pasar de la respuesta negativa a la afirmativa.

Existen puntos de unión entre las fases del modelo y las fases de la EBE, si bien no son comparables ya que podemos considerar la efectividad clínica como una parte de la EBE. Así, las tres primeras fases del modelo quedarían incluidas dentro de la búsqueda de la evidencia y las tres últimas corresponden a las fases de implementación y evaluación. A continuación, para facilitar la comprensión del algoritmo, se comentan brevemente los seis pasos del modelo:

  • En este punto se considera si existe investigación disponible y cuál es su nivel de evidencia. Se debe intentar obtener toda la investigación disponible antes de decidir pasar al siguiente punto.
  • Valoración de la práctica que estamos considerando: ¿debe estar basada en la evidencia? Esta pregunta puede hasta llegar a sorprendernos si tenemos en cuenta todas las consideraciones hechas a lo largo del libro en relación con la evidencia. La respuesta desde nuestro posicionamiento es afirmativa en la gran mayoría de situaciones.
  • ¿Existe una revisión sistemática sobre este tema? Sabemos de la importancia de las revisiones sistemáticas y, por lo tanto, después de identificar que existen estudios en relación a nuestro tema de interés, si existe una revisión sistemática los resultados serán más creíbles. Si además existen GPC y estándares para la práctica que se basan en las revisiones, ya sólo nos queda implementar los resultados en la práctica.
  • ¿Existen guías de práctica clínica para implementar esta evidencia? En la mayoría de situaciones a pesar de que existe investigación de calidad para implementar cambios en la práctica, no existen GPC o estándares de cuidado disponibles para adaptar localmente.
  • En este punto, McClarey se pregunta sobre cómo implementar los cambios en la práctica; no profundizamos en este punto ya que se desarrolla ampliamente en el apartado dedicado a la implementación activa.
  • La última fase considera los aspectos relacionados con la calidad. Debe determinarse el impacto de los cambios sobre la calidad de los cuidados y objetivar que la práctica ha mejorado y que claramente es más efectiva. Esta fase se incluye dentro de la última fase de la EBE y se analiza ampliamente en el siguiente capítulo.

Fig. 9-1

Fig. 9-1. Modelo de efectividad clínica

Análisis de la situación

La difusión de los hallazgos y los conocimientos sobre la EBE son factores que también van a influir en la aplicación práctica de la evidencia y, por lo tanto, deben ser considerados antes de la implementación de un cambio. En los últimos años se han publicado varias revisiones sistemáticas que analizan diversas intervenciones utilizadas para mejorar la aplicación de la investigación en la práctica clínica. De las intervenciones analizadas, las que se han establecido como las más efectivas han sido: las reuniones formativas interactivas, los avisos y las visitas educativas. Entre las que no han demostrado diferencias significativas en la mejora de la práctica figuran la distribución de materiales educativos y las lecciones magistrales, mientras que las auditorias, la efectividad de las GPC, la opinión de los líderes, los consensos y las intervenciones de mediación con los pacientes presentan resultados heterogéneos en relación con la efectividad de la intervención.

A pesar de la heterogeneidad de estos resultados, no es de extrañar que la formación continuada se proponga como un posible nexo de unión entre la práctica y la investigación en beneficio del paciente. Sin embargo, hay también otras consideraciones que pueden ser de utilidad para mejorar la aplicación de la investigación en la práctica clínica, como son disponer de soporte institucional, ganar conocimiento sobre las habilidades de lectura crítica y la existencia de fuentes externas que nos animen y apoyen en la participación de proyectos de investigación conectados a través de redes temáticas.

Implementación efectiva

No existe ninguna pauta mágica ni receta para llevar a cabo un cambio efectivo en la práctica clínica. El proceso no es tan simple como el hecho de escoger una intervención y esperar que ocurra lo mejor; deben considerarse como factores mediáticos para una implementación efectiva del cambio las características de los pacientes, de los profesionales y del entorno donde se debe llevar a cabo el cambio. Además, para conseguir un cambio efectivo, es imprescindible llevar a cabo estrategias que permitan implementar y monitorizar el proceso y desarrollar un plan de acción que considere los siguientes aspectos:

  • Objetivos, especificar acciones realistas a llevar a cabo y establecer un cronograma.
  • Identificar a las personas clave que tienen que conocer el proyecto y cómo comunicarlo.
  • Identificar a las personas que desarrollarán el proyecto y valorar la necesidad de disponer habilidades específicas.
  • Qué recursos se necesitan y cuándo.
  • Cuáles son las dificultades y cómo pueden minimizarse.
  • Cómo sabremos que las acciones han sido realizadas.
  • Establecer acuerdos de gestión y supervisión.

Desde el inicio, la implementación y la monitorización requieren una clarificación explícita de un deseo de cambio y conocer qué clase de resultados y profesionales estarán implicados, recursos y costes necesarios. Finalmente, se deben revisar los cambios administrativos y organizacionales que será necesario realizar. A continuación se presentan algunos de los modelos para implementar los resultados de la investigación, las características y las herramientas de apoyo al cambio.

Modelos

En 1993, Lomas identificó tres modelos o fases para transferir la evidencia a la práctica diaria: el modelo de difusión pasiva, el modelo de diseminación activa y el modelo de implementación coordinado.

Modelo de difusión pasiva

En este modelo se asume que los profesionales sanitarios leemos y oímos acerca de la evidencia de la investigación y que adoptamos sus resultados en nuestra práctica diaria. Se considera que los profesionales somos capaces de llevar a cabo de forma individual todas las fases de la PBE y que de forma natural incorporamos los conocimientos en la práctica. La formación continuada parece que tiene un gran papel dentro de este modelo. A la vista de estas consideraciones y de los resultados de las revisiones sistemáticas comentadas no podemos considerar este modelo como el más adecuado.

Modelo de diseminación activa

Una forma más efectiva de implementar un cambio es la que se propone en este modelo, en el que se incluye: síntesis y lectura crítica, en grupos guiados por profesionales entrenados, de la evidencia disponible; elaboración de resúmenes con conclusiones robustas que se diseminen a todos los profesionales. Dentro de este modelo se debe considerar la importancia que tienen los grupos como la Colaboración Cochrane, el NHS Centre for Reviews and Dissemination y dentro del ámbito nacional y de nuestra profesión es importante considerar el esfuerzo que lleva a cabo la fundación Índex para divulgar la evidencia científica disponible. A pesar de todos los requisitos de este modelo, éstos no son suficientes para garantizar el cambio al no considerar los factores externos que pueden influir en las acciones y en la práctica.

Modelo de implementación coordinada

Las deficiencias del modelo anterior llevaron a Lomas a plantear este modelo, en el que además de incluir los componentes del modelo de diseminación activa, tiene en cuenta los intereses de los grupos de pacientes y de la comunidad, la administración sanitaria, los proveedores y las diversas disciplinas y asociaciones profesionales. Según Lomas, la promoción de cambios efectivos debe considerar cada uno de estos componentes ya que son ellos los que conocen a nivel local qué es lo que debe realizarse, qué medidas son necesarias y cómo llevarlo a cabo.

Para que un cambio se realice de forma efectiva es imprescindible que exista un entorno de colaboración, de cooperación y de igualdad. Además, se debe reunir una representación de todos los colectivos, contar con una persona o un grupo de personas que ejerzan adecuadamente el papel de liderar el cambio y, lógicamente, disponer de los recursos necesarios para llevarlo a cabo.

Características

Existen unas características inherentes al propio cambio y que afectan a su implementación. Para considerarlas es útil responder a las siguientes preguntas:

  • ¿Por qué se introduce el cambio?
  • ¿Qué personas están implicadas y/o relacionadas con el cambio?
  • ¿Se puede mantener el cambio después de su introducción?

Los cambios a menudo son vistos como un problema, debido a que suelen modificar e interrumpir la rutina de la práctica clínica diaria, pero intrínsecamente no son ni buenos ni malos. El primer aspecto importante a considerar cuando se planifica un cambio es tener en cuenta las demandas que genera y cómo afecta a la práctica diaria. Debe existir un equilibrio entre la introducción del cambio y las demandas que genera.

El segundo aspecto a tener en cuenta son las implicaciones que el cambio comporta en un grupo concreto (profesionales sanitarios, pacientes, gestores), ya que el cambio puede ser beneficioso para todos los grupos o sólo para uno de ellos. Cuando el cambio es beneficioso para más de un grupo, más fácil es su implementación.

En la consideración de las implicaciones que comporta para los distintos grupos, un aspecto clave para el éxito es la cooperación de toda la gente implicada desde el momento de la planificación hasta la total implementación. Los cambios impulsados desde iniciativas propias o vividos como propios son más exitosos que los impuestos o iniciados desde el exterior.

Finalmente, es importante señalar que las características del contexto, culturales y de liderazgo dentro de la organización repercuten en la dinámica de implantación del cambio. Los cambios, especialmente aquéllos en los que hay personas involucradas, no suceden de la noche a la mañana.

La implementación de un cambio es un proceso largo y dinámico que requiere grandes dosis de energía. La forma de avanzar es llevando a cabo sucesivamente las fases del círculo de la planificación, actuación y revisión, lo que implica que el cambio en sí mismo es un proceso continuo de aprendizaje.

Herramientas de apoyo

Como ya se ha puesto de manifiesto en el diagrama del modelo de Efectividad Clínica de McClarey, a partir de la evidencia científica, se deben establecer los estándares de cuidado aplicables a cada práctica clínica específica. Estos estándares se pueden implementar a través de guías de práctica clínica y de pathways.

Las GPC se consideran herramientas imprescindibles para implementar la PBE. Consideramos importante remarcar que las GPC:

  • Tienen un componente multidisciplinar, hecho que sin lugar a dudas contribuye a modificar los antiguos cánones vigentes todavía cuando se analiza de cerca la práctica clínica.
  • Su elaboración sigue una metodología sistemática y permite a los profesionales y a los pacientes la toma de decisiones informadas sobre la atención sanitaria más apropiada en relación con un problema de salud o una condición clínica específica.

En los últimos años, el efecto positivo que tienen las GPC sobre los resultados de los pacientes ha sido ampliamente demostrado. Las GPC se distinguen de los protocolos en que están basadas en la evidencia científica y son algo más que una secuencia lógica de actividades a desarrollar frente a un problema de salud.

Las GPC pueden desarrollarse a nivel internacional, nacional y local pero en cada uno de estos niveles se debe garantizar el rigor científico en su elaboración. Desde el inicio del desarrollo de la práctica sanitaria basada en la evidencia ha proliferado enormemente el número de GPC elaboradas. Dado que la realización de una GPC es un proceso largo, costoso y que requiere la formación y preparación de los profesionales implicados en su realización, una estrategia muy útil para la optimización de recursos consiste en adaptar GPC ya existentes, desarrolladas a nivel internacional por grupos de reconocido prestigio, a los requerimientos locales de cada ámbito. Para evaluar los resultados derivados de la aplicación de la GPC se deben establecer los indicadores adecuados.

Otra herramienta de gran utilidad para implantar la PBE son los pathways. Los pathways, también denominados en español vías clínicas o trayectorias clínicas, establecen los puntos clave de los diversos niveles de un proceso determinado, centrando su atención en los elementos críticos del cuidado y tratamiento. Se definen como la secuencia cronológica de intervenciones necesarias para conseguir unos resultados en salud para un grupo de pacientes con un proceso concreto. Al definir unas intervenciones y unos resultados deseados, permiten identificar las divergencias entre los resultados deseables y los reales. Estas divergencias pueden ser debidas a las características de los pacientes, a los profesionales o a la falta de recursos en el sistema sanitario. Al igual que en las GPC, los pathways tienen que estar basados en la evidencia científica y combinarse con la experiencia clínica.

Respuestas y barreras al cambio

En los procesos de cambio se han identificado cinco patrones de respuestas típicas al cambio: negación, defensa, renuncia, adaptación e internalización. A pesar de que ni todas las personas, ni en todas las situaciones se manifiestan estas respuestas, su identificación permite conocer otros aspectos del cambio. En función de la respuesta individual al cambio, Rogers describió en 1983 cinco tipos de individuos. Las cinco categorías se establecen basándose en la rapidez con la que las personas alteran su comportamiento en respuesta a una nueva idea o práctica:

  • Personas innovadoras.
  • Personas que se adaptan rápidamente.
  • Personas que actúan como la mayoría.
  • Personas que tardan más que la mayoría en adaptarse.
  • Personas rezagadas.

Los innovadores estimulan a un grupo pequeño de personas y están a menudo por delante de la mayoría en términos de sus ideas y de capacidad de aprender. Pueden ser aislados y recibir desconfianza de otros miembros del grupo debido a su actitud. Es importante su identificación ya que pueden requerir ayuda.

Las personas que se adaptan rápidamente son los líderes de opinión, respetados dentro de una profesión o de una organización, que demuestran a menudo un interés en nuevas ideas. Estos líderes de opinión pueden ser útiles para la implementación del cambio ya que su ayuda puede ser útil para conducir la opinión de todo el grupo hacia la PBE. También es muy recomendable que se les implique en el diseño de estrategias departamentales para difundir los motivos del cambio al resto del grupo. En este grupo se hallan las personas cuyas opiniones y valores se pueden considerar tradicionales, pero que son capaces de cambiar si está claro que el cambio es útil. Los mensajes claros sobre el cambio ayudan a conseguir la implicación de la mayoría. El último grupo incluye a los escépticos dentro de una organización, que pueden ser reticentes a aceptar nuevas ideas y prácticas. Se debe trabajar con ellos para que se sientan cómodos y colaboren en el cambio.

Para superar las barreras que todo cambio comporta, las personas identificadas como relevantes en la práctica basada en la evidencia deben tomar el papel de líderes. Implementar un cambio sin tener en cuenta los diferentes aspectos analizados previamente puede comportar una dificultad en el momento de instaurar este cambio. Así, el hecho de que no existan objetivos claros sobre la necesidad de cambio, el empleo de medios inapropiados, la falta de información y recursos, la no disponibilidad de personal si es necesario, la falta de personas líderes o responsables del cambio y de fechas concretas de implementación son factores que actúan en contra del cambio y limitan las posibilidades de éxito.

Son necesarias varias consideraciones para superar las barreras individuales y de la organización para implementar los cambios. Algunas de las más destacadas son:

  • Se deben asignar responsabilidades para todos los aspectos del proceso.
  • Las guías de práctica clínica internacionales y nacionales deben ser evaluadas y adaptadas en el ámbito local. Este proceso incrementa el conocimiento de las recomendaciones de la guía y de las posibilidades de su aplicación a nivel local.
  • Identificar claramente las barreras.
  • Involucrar a las personas necesarias para el cambio.
  • Es imprescindible unir la aplicación de la evidencia científica con el proyecto de mejora continua de la calidad asistencial.

Como sabemos, existe un largo camino por recorrer antes de que se genere la evidencia necesaria para que nuestra práctica tenga un alto porcentaje de base científica. Sin embargo, no por este motivo se debe desestimar la aplicación en la práctica de las evidencias científicas disponibles, ni la oportunidad que ofrece la EBE de:

  • Detectar lagunas y dudas en las que pueda ser necesario plantearse el llevar a cabo estudios de investigación de calidad.
  • Mantener actualizado el conocimiento basándose en el desarrollo de un cuerpo de enfermería más informado y más juicioso.

Recomendaciones

Las revisiones sistemáticas, las GPC y los pathways son herramientas que nos permiten aplicar en nuestra práctica clínica los resultados de la investigación enfermera y tomar decisiones de acuerdo a la mejor evidencia científica disponible. A pesar que la implementación de los resultados puede ser dificultosa, no es imposible. Las siguientes recomendaciones pueden ser de utilidad:

  • Establecer un cronograma razonable.
  • Decidir cómo se coordina el trabajo y quiénes son las personas responsables.
  • Reconocer la necesidad de nuevas habilidades y recursos.
  • Mantenerse en contacto con las personas directamente afectadas por el cambio.
  • Monitorizar el proceso y contrastarlo con la planificación establecida.
  • Realizar las modificaciones que sean necesarias y mantener las mejoras.
  • No ser demasiado ambicioso.
  • Esperar lo inesperado y estar en condiciones de responder.

La EBE proporciona considerables oportunidades para cambiar la práctica profesional y para aumentar en conocimientos propios, además de garantizar que los cuidados que dispensamos a los pacientes sean más efectivos y eficientes. El éxito de la EBE no se logra con el trabajo individual y aislado. Para poder lograrlo es necesaria la participación de todas las enfermeras y plantear estrategias para implementar y monitorizar la efectividad del cambio.

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