Monitorización y evaluación

El cambio como un proceso continuo de aprendizaje

Con la monitorización y la evaluación de los cambios se pretende reflejar y objetivar la mejora en los cuidados y en los resultados en salud de los pacientes que esperamos obtener al modificar nuestra práctica. En este capítulo, vamos a analizar todos los aspectos que van a influir en esta última fase de la Enfermería Basada en la Evidencia (EBE). Los primeros aspectos a tener en cuenta son las cuatro fases previas de la EBE.

Cuando nos formulamos preguntas relacionadas con la práctica basada en la evidencia (PBE), es muy importante garantizar que se trata de preguntas estructuradas. Esto, como ya se ha visto en el Capítulo 2, facilita la elección de las fuentes de información y ayuda a llevar a cabo una búsqueda bibliográfica más rápida y efectiva. Está claro que no todas las preguntas pueden tener respuestas basadas en la evidencia científica, simplemente porque ésta no existe o porque no tenemos acceso. Ante esta situación, lejos de desanimarnos, debe confirmarse la oportunidad de plantear y desarrollar una nueva investigación. Una ayuda de gran valor se establece al compartir todas estas situaciones con nuestros colegas.

En relación con la búsqueda bibliográfica, cuanta más experiencia tengamos más fácil será llevarla a cabo. De todas formas, otra vez hay que considerar que no todas las veces que busquemos información vamos a localizar evidencia científica que encaje a la perfección como respuesta a nuestra pregunta. Sin embargo, el estar familiarizado con las búsquedas permite conocer las fuentes de información más adecuadas para identificar evidencia científica y ser más consciente de los problemas relacionados con esta fase de la EBE. En esta fase, al igual que durante la formulación de preguntas, el compartir la información con los colegas facilita el conocimiento y el empleo de estas fuentes que van a guiar la toma decisiones en nuestro lugar de trabajo.

Tampoco debemos olvidarnos del soporte inestimable que nos ofrecen los especialistas en el tema; sin lugar a dudas la persona responsable de la biblioteca de su hospital puede ser de gran utilidad. Dentro de la evaluación de esta fase hay que señalar el esfuerzo que están llevando a cabo instituciones como Investen, la Fundación Índex y la Universidad Rovira i Virgili para mantener, actualizar y divulgar de forma gratuita la investigación de enfermería que se realiza en España. De forma destacada, la Fundación Index pretende poner a disposición de todas las enfermeras la evidencia científica disponible para guiar la aplicación de la EBE y facilita un foro de intercambio de experiencias y conocimiento.

La familiarización con la lectura crítica cambia radicalmente la manera en que vamos a leer un artículo. Sin ánimo de exagerar, después de la primera lectura crítica queda siempre encendida una luz de alerta que indica cautela y reflexión antes de considerar válidos los resultados de un estudio. Si nunca ha aplicado la metodología de la lectura crítica, le sugerimos que usted misma realice la prueba. Reúna a un grupo de colegas que estén en su misma condición, escojan un artículo que sea de su interés y léanlo individualmente. Al finalizar la lectura cada persona debe de anotar en un papel si aplicaría los resultados del estudio a su práctica diaria o si, por el contrario, no lo haría. Contrasten los resultados dentro del grupo y lleven a cabo de forma conjunta una lectura crítica, a ser posible guiados por alguien que conozca el tema. Seguro que al finalizar esta experiencia se llevan más de una sorpresa.

La implementación de los cambios no es un proceso mecánico, sino que, al considerar las características y preferencias de los pacientes y nuestro juicio profesional, es un proceso individualizado a cada situación. Podemos decir, por lo tanto, que todos los procesos de implementación del cambio son distintos. Pero, ¿cómo sabemos que el cambio se ha producido? La fase de EBE que nos aporta esta información es la de la evaluación. Esta fase garantiza la monitorización del cambio y objetiva el logro de los beneficios que supone la aplicación de la EBE:

• Implementación de la mejor práctica.
• Resultados óptimos y minimización de los daños.
• Valoración de las preferencias de los pacientes y actualización del conocimiento con incorporación de las nuevas evidencias.

Monitorización

Uno de los aspectos a tener en cuenta es que la monitorización y la evaluación del cambio se incluyen como parte integral del mismo proceso de cambio. Deben considerarse varios aspectos y desarrollar una estrategia de cambio; la monitorización y la evaluación deben ser consideradas y planificadas antes de que se inicie la implementación del cambio. Las variables a monitorizar también deben ser identificadas en esta etapa, y estar incluidas en la estrategia de cambio. En este momento también se recomienda establecer aquellos indicadores (medidas de proceso y de resultado) que nos van a permitir valorar la repercusión del cambio.

A modo de guión, las siguientes preguntas son útiles para establecer los parámetros más adecuados del proceso de monitorización:

• ¿Qué queremos cambiar?
• ¿Qué pretendemos conseguir con el cambio?
• ¿En qué periodo de tiempo?
• ¿A qué coste? ¿Qué recursos van a estar implicados?
• ¿Existe evidencia de que el cambio que proponemos funcione o no?
• ¿Qué medidas de proceso y de resultado utilizaremos para determinar si el cambio ha sido exitoso?
• ¿Qué otros aspectos de la práctica se verán afectados por la introducción del cambio? Personas, recursos, horarios
• ¿Qué personas del equipo se verán implicadas y afectadas por el cambio?
• ¿Qué implicaciones éticas presenta la introducción del cambio?
• ¿Dispone de los recursos necesarios para introducir y mantener el cambio?
• ¿Es realizable el cambio?

Análisis y evaluación de los cambios

Según estableció Donabedian en 1966, existen tres categorías o enfoques de la evaluación (estructura, proceso y resultado), que reúnen toda la información que permite generar deducciones sobre la calidad asistencial. Dentro de la categoría de estructura se valora las cualidades de los centros en los que se produce la asistencia; la categoría proceso incluye todas aquellas actividades que se realizan al dar y al recibir asistencia y en la categoría resultado se incluyen los efectos de la asistencia en el estado de salud del paciente y de la población.

Como quinta fase de la EBE, la evaluación examina la práctica de forma amplia. Una buena evaluación se debe centrar en los resultados, tener en cuenta el proceso y la estructura y debe incluir una auditoria.

Las auditorias examinan la práctica y la comparan con unos estándares. Si los estándares no existen a partir de la evidencia disponible, junto con los resultados obtenidos de la evaluación se deben formular unos estándares de cuidados que permitirán el registro de la mejora en la calidad de las intervenciones. Basándose en los enfoques de evaluación definidos por Donabedian, la evaluación de la EBE analiza en profundidad la categoría resultado sin perder de vista que la evaluación de la calidad sólo es posible considerando la interrelación entre las tres categorías, y que es necesario un conocimiento previo de la relación entre estructura y proceso, y entre proceso y resultado antes de llevar a cabo la evaluación. Los primeros estudios basados en este marco conceptual analizaban las categorías de estructura y proceso.

La categoría de resultados se estudió posteriormente; las variables analizadas dentro de esta categoría han sido principalmente, costes, días de estancia, mortalidad y satisfacción del paciente. A pesar de que desde hace décadas existe un interés por analizar los resultados de la atención sanitaria, este interés se ha visto incrementado en los últimos años. Mitchell realizó una búsqueda bibliográfica en Medline utilizando la palabra outcomes como palabra clave; según este autor cuando la búsqueda se realizó para el período comprendido entre los años 1978-1989, no se recuperó ninguna referencia, sin embargo cuando la misma búsqueda se realizó para el período comprendido entre 1997-2000 se recuperaron 700 referencias.

Este aumento en el interés por los resultados en salud de los pacientes está relacionado con el cambio en el contexto sanitario, estrechamente relacionado con la práctica basada en la evidencia. La mejora de los resultados clínicos se ha convertido en un requisito integral de la gestión en algunos países europeos, al incluirse en la evaluación del rendimiento de la atención sanitaria medidas de eficacia clínica y resultados clínicos. Los profesionales sanitarios debemos demostrar el valor y las implicaciones de nuestra asistencia.

Con la finalidad de identificar resultados en salud que objetiven que las intervenciones de enfermería influyen sobre la evolución del paciente y sobre su vivencia de la enfermedad, se han llevado a cabo varios estudios de resultados sensibles a las intervenciones de enfermería. Los primeros resultados analizados dentro de nuestra disciplina se centran en los efectos de las intervenciones enfermeras sobre el bienestar del paciente y sobre su evolución y recuperación.

Conviene realizar una breve reflexión, tal y como señalan Pringle y Doran, el que exista evidencia que demuestre la relación directa entre los cuidados de enfermería y los resultados en salud de los pacientes, no necesariamente garantiza que se modifique la percepción y la valoración sobre nuestra profesión. Sin embargo si consideramos el camino recorrido hasta el momento, nuestra experiencia nos indica que no tener esta evidencia tiene claras repercusiones negativas sobre nuestra profesión y sobre los cuidados que ofrecemos a los pacientes.

Promoción de la excelencia de cuidados

Los modelos de PBE ayudan a describir y a visualizar las fases y el proceso funcional de la PBE. En todos los modelos (modelo de Iowa, modelo de Stetler, modelo de Rogers y modelo de ACE Star) se incluyen los aspectos relacionados con la evaluación de los efectos de los cambios en la práctica, en términos de eficacia, de resultados en salud y del impacto sobre el estado de salud, la satisfacción y la economía. Independientemente de cuál sea el modelo utilizado, en todos ellos se garantiza que los resultados de la investigación se aplican en la práctica enfermera.

La PBE se considera un componente esencial para promocionar la excelencia de los cuidados. Como ya se ha comentado, el sistema sanitario ha experimentado varios cambios en las últimas décadas, siendo la aplicación de la PBE el más destacado y a nuestro entender el proceso que ha marcado la diferencia. Durante la década de los setenta el sistema de salud estaba concentrado en la eficiencia, es decir, en utilizar los recursos estrictamente necesarios, y en la mejora de la calidad, es decir, en hacer las cosas mejor.

En los ochenta el objetivo fue hacer las cosas bien y, por lo tanto, haciendo las cosas bien el sistema de salud lo que intentaba era incrementar la efectividad. La evolución lógica de este proceso nos lleva al objetivo de la PBE que, como se ha reiterado, consiste en hacer bien las intervenciones adecuadas y en el momento preciso, garantizando la seguridad de la práctica clínica a partir de la toma de decisiones correctas. La seguridad del paciente se define como la ausencia de lesiones accidentales. En la práctica enfermera se han establecido como resultados relacionados con la seguridad del paciente los errores de medicación, las infecciones nosocomiales, las caídas y las úlceras por presión. Es muy importante que desde la propia disciplina enfermera se establezcan indicadores clínicos que valoren la calidad de nuestras intervenciones y se objetiven los resultados sensibles a las intervenciones de enfermería.

Existen componentes específicos cuya presencia va a favorecer la promoción de la excelencia de los cuidados. Vamos a analizarlos dentro de los tres enfoques de la evaluación (estructura, proceso y resultado) establecidos por Donabedian. Así tenemos que en la categoría de estructura, los denominados hospitales magnéticos que pueden ser considerados como organizaciones facilitadoras de la promoción de la excelencia, se caracterizan por brindar cuidados de alta calidad. La estructura de los hospitales magnéticos permite la aplicación del conocimiento enfermero y promociona el rol autónomo lo que sin lugar a dudas constituye un atractivo profesional; las enfermeras reportan una mayor satisfacción profesional que otras enfermeras y enfermeros y los pacientes conceden altos grados de popularidad a estos tipos de hospitales.

Dentro de la categoría de proceso cabe destacar que es importante que se cuide a los pacientes según un modelo teórico enfermero y en la categoría-resultado que se analicen resultados sensibles a las intervenciones enfermeras, es decir, que se incluyan los efectos de la atención de enfermería sobre el estado de salud del paciente y de la población.

La revisión de la literatura sobre los resultados sensibles a las intervenciones de enfermería objetiva de un modelo que se alimenta de un marco conceptual de medida. El modelo se denomina modelo de efectividad del rol de enfermería y permite identificar la contribución del rol en el logro de los resultados. El marco de medida proporciona información para el desarrollo de una base de datos que permita la monitorización de estos resultados. Consideramos que ambos pueden ser incorporados como herramientas válidas en la evaluación de la PBE, ya que permiten analizar la interacción de varias variables que sin lugar a dudas aportan información sobre cómo lograr la excelencia en los cuidados.

El modelo de efectividad del rol de enfermería analiza las variables de estructura que influyen en el proceso y en los resultados. El análisis de cada una de las categorías permite establecer la validación de las variables de resultado sensibles a las intervenciones de enfermería. Otros trabajos en esta misma línea formulan indicadores de calidad de enfermería basados en la evidencia como método para desarrollar la PBE y objetivar la calidad de los cuidados de enfermería.

Los sistemas de monitorización y evaluación tienen como objetivo aumentar la efectividad y la utilidad de los programas de mejora de la calidad. Uno de los sistemas de monitorización más utilizados son los indicadores clínicos de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Estos indicadores clínicos se pueden integrar en las normas ISO (International Organization for Standardization), modelo simple para la gestión de la calidad de los procesos y en el modelo EFQM (modelo de Excelencia de la Fundación Europea para la Gestión de la Calidad) que permite evaluar la calidad de la gestión como macroproceso.

La evaluación de la calidad, que como se ha señalado nos informa del nivel de servicios que se proporcionan, inevitablemente va unida a la mejora de la calidad garantizando así que los cuidados que se ofrecen son los mejores y más adecuados a los pacientes.

La EBE no es un ejercicio académico, es una forma de trabajo cuya última finalidad es la de mejorar el cuidado que ofrecemos a los pacientes. Sin embargo, sólo se puede mejorar el cuidado si después de monitorizar y evaluar se producen cambios en la práctica diaria.