Amenaza De Parto Prematuro

Amenaza de parto prematuro

Amenaza de Parto Pretérmino (APP) es el proceso clínico sintomático que sin tratamiento, o cuando éste fracasa, podría conducir a un parto pretérmino.

Se considera Parto Pretérmino (PP), el que se produce antes de las 37 semanas completas de gestación o 259 días desde la fecha de última regla (FUR), lo cual debería ser corregido por ecografía realizada en el primer trimestre.

A. Etiología

Un gran número de sustancias son capaces de provocar contracciones uterinas (oxitocina, prostaglandinas, hormona liberadora de corticotropina, factor activador de las plaquetas, endotelina…) y se pueden detectar elevadas una vez se inicia el parto, pero se desconoce cuál es el verdadero desencadenante que provoque que estas sustancias se eleven en un momento dado de la gestación; fisiológicamente, cuando la gestación llega a término o patológicamente, antes de la semana 37.

Existe evidencia de que en un porcentaje variable de casos se encuentra alguna causa materna o fetal que lo explique. La APP puede ser definida como un síndrome en el que existe una contractilidad uterina y/o modificaciones cervicales causadas por múltiples factores: infección uterina, sobredistensión uterina, mecanismos alérgicos, infecciones…

Algunos autores piensan que la mayoría de las APP no están producidas por ninguna causa identificable y tratan todas las APP como un grupo homogéneo, definiéndolas como APP idiopáticas.

B. Factores de riesgo

Debido a que no se conocen con exactitud las causas bioquímicas o moleculares que desencadenan la APP, se han descrito una serie de factores epidemiológicos de la prematuridad y numerosas asociaciones sobre características demográficas, sociales y médicas que se dan en las gestantes con parto pretérmino.

a. Factores maternos

Generales

• Infección de líquido amniótico. Actualmente muchos estudios están dando importancia a este punto como causa que podría explicar la amenaza de parto prematuro y la rotura prematura de membranas. El diagnóstico se basa en un cultivo positivo del líquido amniótico y/o la imagen histológica placentaria de corioamnionitis aguda.
• Infecciones del tracto urinario. De un 5 a un 10 % de las gestantes con APP tienen infección urinaria.
• Infecciones cervico-vaginales. La detección de la vaginosis bacteriana en el primer trimestre del embarazo es un factor de riesgo para la presencia posterior de APP. El inicio del parto, se debe en parte, a la liberación de prostaglandinas (PG) localmente en la interfase corio-decidual que actúan sobre el miometrio provocando contracciones uterinas. Estas PG proceden del amnios, de la decidua, y en el caso de infección por gérmenes productores de Fosfolipasa A2 que las liberan al actuar sobre el ácido araquidónico, y también del sistema inmune monocito-macrófago que se activa en la infección. De hecho, la colonización del tracto genital inferior por determinados gérmenes como Estreptococo beta-hemolítico, Bacteroides Fragilis, Neisseria Gonorreae, Gardnerella Vaginalis, Chlamydias, Trichomonas y anaerobios se relacionan con una mayor incidencia de RPM y APP.
• Enfermedades endocrinas y metabólicas.
• Cardiopatías, neuropatías, hipertensión, anemias, enfermedades autoinmunes…
• Estrés materno.
• Bajo peso materno. Este factor ha demostrado una estrecha asociación con el parto pretérmino, sobre todo cuando el peso es inferior a 55 kg en las semana 20 de gestación.
• Historia reproductiva. Las gestantes nulíparas tienen mayor riesgo de presentar APP, pero las gestantes con un número de partos igual o mayor a tres también tienen aumentado el riesgo. La historia previa de abortos se ha asociado también a una mayor tasa de partos pretérmino. El hecho de haber tenido partos pretérmino es un factor de riesgo importante para que se repita en gestaciones futuras.
• Raza distinta a la blanca.
• Hemorragia vaginal. La pérdida vaginal de sangre durante el primer trimestre de la gestación aumenta al doble el riesgo relativo de parto prematuro.

Locales

• Malformaciones uterinas. Las anomalías congénitas o adquiridas del útero pueden influir en la gestación dando lugar a un conflicto de espacio entre el útero, que debido a estas anomalías tiene limitada su capacidad de crecimiento y distensión, y el crecimiento normal del feto dando lugar a la APP.
• Incompetencia ístmico-cervical. La insuficiencia del cuello uterino para mantener el contenido del útero durante la gestación, se pone de manifiesto, por lo común, a partir del segundo trimestre y conduce a la dilatación progresiva e indolora del cérvix, protrusión de las membranas ovulares, con rotura de éstas o expulsión completa del saco gestacional. Las causas de incompetencia cervical pueden ser congénitas o adquiridas por traumatismos del cérvix (dilatación excesiva, conización…)
• Tumores uterinos y parauterinos.
• Dispositivo intrauterino.
• Exposición al diestiletilbestrol.

Accidentes maternos

• Traumatismos. Cualquier traumatismo de importancia que sufra una gestante puede desencadenar dinámica uterina, probablemente debido a la secreción por las glándulas suprarrenales maternas de adrenalina y noradrenalina, que pueden actuar sobre las musculatura lisa del útero produciendo contracciones.
• Operaciones quirúrgicas. Al igual que en los traumatismos, una intervención quirúrgica, sobre todo abdominal, puede provocar la secreción de adrenalina y noradrenalina.
• Factores psicógenos. Estrés materno.

Hábitos tóxicos

• Tabaco.
• Alcohol.
• Drogas. La APP se asocia principalmente al consumo de cocaína, se ha objetivado una incidencia de parto pretérmino del 21 % en consumidoras de cocaína frente a un 1 % del grupo de control.

b. Factores fetales

• Embarazo múltiple. El 57 % de las gestaciones gemelares y el 92 % de las gestaciones de trillizos finalizan en un parto pretérmino. Esto es producido por la sobredistensión de las fibras musculares originada por el aumento del contenido uterino, que da lugar a que se inicien las contracciones en semanas de gestación más tempranas, las cuales pueden desencadenar un parto pretérmino.
• Malformaciones congénitas. La asociación de la APP con las malformaciones fetales se asocia más bien con las consecuencias de estas, que con la malformación propiamente dicha. Las malformaciones van asociadas en muchos casos a un polihidramnios, que puede ser un desencadenante de la APP. Si la malformación fetal consiste en una gran tumoración puede provocar un aumento del volumen fetal con la consiguiente distensión del útero.
• Presentaciones anómalas.
• Muerte fetal intrauterina.
• Sexo del feto. En algunos estudios se ha demostrado el aumento de la incidencia de partos pretérmino entre varones.

c. Factores de los anejos

• Rotura prematura de membranas.
• Desprendimiento prematuro de placenta.
• Placenta previa.
• Insuficiencia placentaria.
• Polihidramnios.

d. Factores ambientales

• Edad materna (inferior a 20 años y superior a 35). Se cree que la edad en las gestantes adolescentes no es un factor independiente, sino que está relacionado con el nivel social, el estilo de vida… En gestantes mayores de 35, el parto pretérmino se asocia a finalización de la gestación por problemas médicos.
• Malas condiciones socioeconómicas.
• Trabajo. La APP se relaciona más que con el tipo de empleo, con el nivel de estrés que el trabajo genera en la mujer.
• Estado nutricional.
• Asistencia prenatal.

C. Prevención

El conocimiento de las causas y de los factores de riesgo hace que la prevención sea un pilar importante, ya que la prematuridad se asocia con una elevada morbimortalidad perinatal.

La prevención se basa en detectar con antelación a las gestantes con riesgo de presentar una APP y actuar específicamente sobre ellas, ya que la disminución o desaparición de los factores de riesgo (prevención primaria) en la mayoría de los casos no es posible.

Una simple tinción gram del flujo vaginal precozmente realizada durante el embarazo puede detectar gestantes con vaginosis bacteriana, las cuales incrementan el riesgo de tener un aborto tardío o un parto pretérmino. El correcto tratamiento de estas vaginosis reduciría el riesgo de amenaza de parto prematuro.

Las intervenciones a nivel social estarían justificadas, ya que el parto prematuro es más frecuente en los grupos sociales con bajo nivel socioeconómico. Las medidas encaminadas a evitar factores relacionados con la prematuridad como la mala nutrición, el tabaco, la depresión y otros tipos de estrés psicológico, podrían ser beneficiosas sobre la prematuridad. Reducir el número de embarazos en mujeres menores de 18 años o mayores de 35 años es otra medida social con efecto beneficioso.

Un seguimiento prenatal adecuado dará la oportunidad de detectar situaciones maternas o fetales que pueden desencadenar un parto pretérmino.

No existe suficiente evidencia que apoye el papel del cerclaje cervical en pacientes con alto riesgo de parto pretérmino (Fig. 64). Varios estudios han demostrado que esta intervención no disminuye significativamente la incidencia de parto prematuro. Una pequeña proporción de mujeres, especialmente aquellas con dos o más abortos tardíos o partos inmaduros con dilatación cervical indolora, puede beneficiarse de su realización, pero deben sopesarse los riesgos de la cirugía y de la estimulación uterina.

Respecto al papel de la progesterona en la prevención, recientemente han aparecido trabajos que ponen de relieve, nuevamente, el papel de la 17-α-hidroxiprogesterona como sustancia capaz de disminuir de manera significativa la incidencia de parto prematuro en gestantes de alto riesgo.

La transferencia electiva de un solo embrión es la técnica más efectiva para prevenir un embarazo gemelar y con ello el consiguiente riesgo de amenaza de parto prematuro. La limitación del uso de gonadotropinas puede también ser un recurso importante para evitar el embarazo múltiple.

D. Diagnóstico

El diagnóstico de la APP se basa en la aparición de contracciones uterinas y modificaciones cervicales (Fig. 65), independientemente de que se asocie o no rotura prematura de membranas o hemorragia genital.

La exploración clínica debe incluir un examen del cérvix con espéculo para descartar rotura prematura de membranas y un examen digital para determinar las condiciones del cuello.

a. Contracciones uterinas

Desde el punto de vista clínico hay que tener en cuenta que los síntomas que las pacientes refieren muchas veces pueden ser inespecíficos; pudiendo ser en otras ocasiones síntomas claros.

No existe un acuerdo unánime sobre el número de contracciones necesarias para definir la APP. Generalmente se consideran necesarias 4 en 20-30 minutos o bien 8 en 60 min. Lo que sí parece importante es que sean dolorosas, palpables y de >30 segundos de duración (Fig. 66).

b. Tacto vaginal

Las modificaciones cervicales son la base del diagnóstico de la APP (Fig. 67) y el método más usado para la valoración del cuello sigue siendo el tacto vaginal.

En él debe valorarse la dilatación, borramiento, posición y consistencia del cuello, así como la altura de la presentación; usando el test de Bishop (Tabla 55).

c. Valoración ecográfica del cérvix

La técnica consiste en la realización de una ecografía transvaginal, con la vejiga vacía, colocando la sonda vaginal de forma que pueda verse la longitud del canal cervical en su totalidad y sin presionar sobre el cuello. Una vez identificado el canal cervical en un corte en el que se vea tanto el orificio cervical interno como el orificio cervical externo, se medirá la longitud del canal, la existencia de embudo (funneling) y su profundidad.

Se considerará como anormal un cérvix <20 mm y presencia de Funneling (fenómeno de embudo o insinuación de las membranas en el canal cervical).

Un cérvix con una longitud >30 mm tiene alto valor predictivo negativo, lo que ayuda a evitar muchos tratamientos que podrían ser innecesarios dado que estas pacientes tienen un bajo riesgo de desarrollar un parto pretérmino.

Un cérvix con 25 mm es el parámetro que conjuntamente ha demostrado mejor capacidad de discriminar la verdadera de la falsa APP.

d. Determinación de marcadores bioquímicos

La principal utilidad de la determinación de fibronectina fetal en el diagnóstico de APP, es intentar identificar a aquellas pacientes con resultado negativo. Dado el alto valor predictivo negativo del test, estas gestantes con fibronectina negativa, tienen un reducido riesgo de tener un parto pretérmino (inferior al 1 % en las dos semanas siguientes).

Si el resultado es positivo, el riesgo de parto pretérmino se triplica, sobre todo si la gestante presenta contracciones uterinas y modificaciones cervicales.

Tanto la fibronectina fetal como la ecografía vaginal presentan una alta precisión para descartar el parto pretérmino en mujeres sintomáticas.

Ambas pruebas sirven para seleccionar qué pacientes no necesitan ser tratadas ni ingresadas en un centro hospitalario.

Conducta obstétrica

A. Manejo clínico

Cuando existen signos y síntomas sugerentes de APP, se debe evaluar la situación clínica inicial. Si se comprueba que el estado de la mujer y del feto es estable y no hay complicaciones asociadas como rotura prematura de membranas o hemorragia genital, la conducta a seguir está en función de la edad gestacional y de las condiciones cervicales.

a. Estado fetal

Una vez realizado el diagnóstico de APP y antes de iniciar el tratamiento, es necesario evaluar el estado fetal para valorar su vitalidad, excluir malformaciones importantes, precisar presentación y descartar la existencia de signos de riesgo de pérdida de bienestar fetal. Asimismo, es fundamental considerar la edad gestacional real y realizar un cálculo lo más preciso posible del peso fetal. Además, deben tomarse muestras para cultivo vagino-rectal para despistaje de estreptococo grupo B y urocultivo.

b. Edad gestacional

Los beneficios de prolongar el embarazo dependen de la edad de gestación en que aparece la APP. Según la edad gestacional se actuará de una forma u otra (Tabla 56).

c. Condiciones cervicales

Según las condiciones cervicales se puede distinguir la APP en fase prodrómica, en fase activa y el parto prematuro.

APP fase prodrómica

Se define por la existencia de contracciones uterinas sin cambios cervicales significativos. La conducta inicial es reposo, hidratación y utilización de los marcadores de riesgo de parto pretérmino (longitud cervical, fibronectina). Al cabo de 60 minutos se realiza una nueva exploración genital. Si se objetivan cambios, existe una APP en fase activa. Si no es así, se debe mantener reposo durante 48 horas evitando nuevas exploraciones salvo modificaciones clínicas (Fig. 68).

APP fase activa

La APP en fase activa se caracteriza por un cuello borrado en más de un 80 %, dilatación cervical igual o superior a 2 cm e inferior a 5 o cambios cervicales progresivos y contracciones uterinas clínicamente identificables.

La conducta se basa en informar a la familia de la situación clínica, reposo, iniciar tratamiento tocolítico, administración de corticoides para inducir maduración pulmonar en gestantes con <34 semanas, y antibióticos para profilaxis de la infección por el estreptococo del grupo B si el resultado es desconocido, así como el traslado a un centro terciario (Fig. 69).

Si con el tratamiento se inhibe la actividad uterina y no se modifican las condiciones cervicales, se mantiene 48 horas y se interrumpe. Si el tratamiento no es eficaz o se producen efectos secundarios derivados del tratamiento farmacológico, se producirá el progreso hacia el parto pretérmino.

Parto prematuro establecido

Cuando la dilatación cervical es mayor de 5 cm.

B. Medidas farmacológicas

Una vez diagnosticada, los pilares del tratamiento de la APP son el reposo y los tocolíticos (para intentar frenar la dinámica uterina) y los corticoides (para estimular la maduración pulmonar fetal).

a. Fármacos tocolíticos

El objetivo del tratamiento tocolítico es inhibir las contracciones uterinas para prolongar la gestación y evitar el parto pretérmino. Los tocolíticos con evidencia científica que avala su actividad útero-inhibidora son: antagonistas de la oxitocina (Tabla 57, Fig. 70), antagonistas del calcio (Tabla 59), inhibidores de la síntesis de prostaglandinas (Tabla 58) y beta-miméticos (Tabla 60, Fig. 71).

No se ha demostrado que el uso de los fármacos tocolíticos disminuya la tasa de parto pretérmino, aunque permiten retrasar el parto (48 horas) para inducir la maduración pulmonar con corticoides y trasladar a la madre a un centro de asistencia terciaria con recursos adecuados.

Son contraindicaciones absolutas para la uteroinhibición aquellos procesos que desaconsejen la prolongación de la gestación:

• Trabajo de parto avanzado.
• Pérdida del bienestar fetal no relacionada con la dinámica uterina.
• Muerte fetal (en gestaciones simples).
• Malformación fetal incompatible con la vida.
• Preeclampsia grave o eclampsia.
• Patología propia o asociada al embarazo que aconseje su finalización.
• Infección intrauterina.
• Hemorragia materna con inestabilidad hemodinámica (placenta previa, abruptio placentae).
• En el caso de la indometacina no se debe usar a partir de las 32-34 semanas por el riesgo de cierre del ductus arterioso.

Las contraindicaciones relativas para la uteroinhibición serían: hemorragia sin compromiso materno-fetal, rotura prematura de membranas, crecimiento intrauterino restringido y registro cardiotocográfico anómalo.

b. Antibióticos

La eficacia del tratamiento antibiótico en las pacientes con APP y bolsa íntegra, no ha sido demostrada, por lo que no deben emplearse de forma rutinaria en estos casos.

Por el contrario, cuando la APP se asocia con otras situaciones clínicas como corioamnionitis, colonización por Estreptococo del grupo B, ITU, etc., sí que está justificado el uso de tratamiento antibiótico adecuado.

c. Corticoides

Todas las mujeres gestantes entre las 24-34 semanas de embarazo con una APP son candidatas al tratamiento prenatal con corticoides para acelerar la madurez pulmonar fetal y reducir la incidencia y gravedad del síndrome de distrés respiratorio fetal.

Las pautas aceptadas son:

• Betametasona: 12 mg por vía intramuscular cada 24 horas, dos dosis. (Celestone cronodose ®) (Fig. 72).
• Dexametasona: 6 mg por vía intramuscular cada 12 horas, cuatro dosis.

El efecto máximo se observa entre las 24 horas y los 7 días después de haber iniciado la administración, aunque un intervalo menor de 24 horas se asocia también con una disminución de la mortalidad neonatal, distrés respiratorio y hemorragia intraventricular.

En la práctica clínica, no se recomienda ni la dosis semanal sistemática de recuerdo ni la dosis de rescate, dado que en la actualidad no hay información adecuada sobre su eficacia y seguridad. A pesar de esto la SEGO recomienda la repetición del uso de corticosteroides mientras persista o reaparezca el diagnóstico de APP, sin superar un total de 6 dosis.

C. Tratamiento al alta

Previamente al alta, se permitirá a la paciente deambular por la sala y movilizarse para su higiene personal durante 24-48 h según el riesgo, la edad gestacional y las condiciones cervicales.

Si no reinicia el cuadro clínico, será alta domiciliaria y se mantendrá tratamiento tocolítico oral (si ya llevaba en el momento del alta) durante 48 h (máximo una semana).

Se remitirá a la paciente a un control en 1-2 semanas para reevaluación del riesgo y con indicaciones de volver a urgencias si reaparece la sintomatología.

Atención de la matrona

Los cuidados de la matrona en una embarazada con amenaza de parto pretérmino son:

• Revisar la historia para detectar posibles factores de riesgo de amenaza de parto prematuro.
• Preguntar acerca de la aparición y duración de los síntomas de dolores prematuros.
• Preguntar sobre las actividades precedentes a la aparición de los síntomas de dolores prematuros.
• Determinar el estado de las membranas amnióticas.
• Realización de cultivo de orina para descartar una infección urinaria que pueda estar provocando contracciones.
• Cultivo vagino-anal para comprobar si es portadora del estreptococo B Agalactiae.
• Realizar exploración vaginal con posterior valoración con el test de Bishop.
• Reposo en cama de la embarazada y limitación de la actividad.
• Registro cardiotocográfico.
• Canalización de vía intravenosa y extracción de sangre venosa (hemograma, bioquímica básica, coagulación y PCR).
• Iniciar la hidratación oral o intravenosa. Se realiza con suero ringer lactato (400 ml en la primera hora y después 150 ml/h hasta que cedan las contracciones).
• Administración de fármacos según orden médica, si no cede la dinámica. Enseñar a la paciente los efectos secundarios de los tocolíticos (temblores, jaqueca, palpitaciones, ansiedad, náuseas, vómitos, enrojecimiento y calores). Control de constantes maternas (tensión arterial y pulso cada hora) mientras se administran los fármacos betamiméticos.
• Maduración fetal con corticoides en gestantes de menos de 34 semanas.
• Determinar el conocimiento de la paciente y de la familia acerca del desarrollo fetal y el nacimiento prematuro, así como la motivación para prolongar el embarazo.
• Informar sobre los cuidados al alta: pautas de medicación, restricción de actividades, dieta e hidratación, abstinencia sexual y formas de evitar el estreñimiento.