Anemias Y Gestación

Definición

Se define la anemia gestacional como la disminución de las concentraciones de hemoglobina, número de hematíes y hematocrito durante el embarazo, debido al aumento proporcionalmente mayor del volumen plasmático respecto al sufrido por la masa celular eritrocitaria. Se denomina también pseudoanemia fisiológica del embarazo.

Según la OMS los valores de hemoglobina para diagnosticar la anemia en el embarazo son de 11.0 gr/dl en cualquier trimestre de gestación.

Consecuencias de la anemia en el embarazo

• Bajo peso de los recién nacidos. En mujeres con anemia grave
• Prematuridad. En mujeres con anemia grave
• Mortalidad perinatal. Con niveles de hemoglobina por debajo de 8.5 g/dl

Clasificación de las anemias

Se clasifican dependiendo del volumen corpuscular medio del eritrocito.

• Anemias microcíticas (VCM < 83fl)
• Anemias normocíticas (VCM >= 83 y < 98 fl)
• Anemias macrocíticas (VCM >= 98 fl)
• Anemias “raras”

A. Anemias microcíticas

Es la más frecuente en la gestación, normalmente la ferropénica. La talasemia y las formas hereditarias también pueden encontrarse, pero normalmente están diagnosticadas antes de la gestación.

Ante una anemia ferropénica, se puede optar por dos tipos diferentes de actuación:

1. Estudio del estado del hierro. Se trata del estudio de la sideremia, índice de saturación de transferrina y ferritina. La mujer debe estar una semana antes sin tomar suplementos de hierro. En la anemia ferropénica estos valores están disminuidos. Existe controversia sobre si realizarla de forma sistemática en el embarazo y universal en el primer trimestre.
2. Tratamiento de prueba con suplementos de hierro. Se le debe explicar a la gestante que se va a optar por el uso de suplementos de hierro sin un diagnóstico concreto. En caso de sospecha de talasemia, se debe descartar ésta, por las implicaciones genéticas que conlleva y lo nocivo de un exceso de hierro. Si realmente es una anemia ferropénica, a la semana del tratamiento, observaremos un aumento de los reticulocitos. El hemograma se repetirá a las 3 semanas en las que se observará una mejoría de la hemoglobina. Si no es así, se realizará un estudio del hierro. En el caso de que el estudio del hierro sea normal y no mejore la anemia con el tratamiento con hierro, se debe estudiar la causa de la anemia. En este caso, se realizará una electroforesis para descartar beta talasemia minor (la más frecuente tras la ferropénica). En caso de salir normal, se considerará la posibilidad de anemia sideroblástica o de los procesos inflamatorios crónicos.

Se recomienda la suplementación universal con hierro para cumplir con los requerimientos en el embarazo, excepto en la presencia de ciertas enfermedades genéticas como la hemocromatosis. La dosis diaria de hierro recomendada es de 30 mg/dl en embarazadas y 15 mg/dl durante la lactancia. Esto se puede conseguir con una dieta equilibrada aunque en algunos países se recomienda un suplemento.

En mujeres sin antecedentes de riesgo y con buenas reservas de hierro, se recomiendan suplementos de hierro a dosis bajas. En caso contrario, se recomienda comenzar cuanto antes.

El principal efecto adverso es la intolerancia gástrica.

Existen estudios que no encuentran diferencias significativas en el peso de los recién nacidos o parto pretérminos en mujeres con suplementos de hierro y las que no. A dosis habituales tampoco aumenta el riesgo oxidativo en madre y feto.

Será indicación de administración de hierro por vía parenteral en los siguientes casos (nivel de evidencia IIb, grado de recomendación B):

• Inadecuada absorción gastrointestinal del hierro.
• Intolerancia a la dosis requerida de hierro.
• Requerimiento de suplementación urgente.
• Anemia severa y contraindicación a la transfusión.
• Pérdida de sangre crónica que exceda al reemplazo potencial.
• Combinación con la eritropoyetina recombinante humana (puede utilizarse también sola).

Existe un aumento en la tasa de trombosis venosa en mujeres en tratamiento con hierro parenteral.

El hierro libre es tóxico y carcinogénico por lo que no se debe iniciar hasta tener completado el estudio del mismo. No se recomienda su uso en el primer trimestre. Con los complejos comercializados actualmente prácticamente son inexistentes las reacciones anafilácticas en este tratamiento.

B. Anemias normocíticas

A pesar de presentar un volumen corpuscular medio normal, deberemos sospechar el origen ferropénico por lo que estaría indicado un estudio del hierro. En caso de ser normal, nos fijaremos en la concentración de reticulocitos.

Si es elevada: descartar hemorragia o anemia hemolítica. En el caso de esta última se solicitará un estudio básico de hemólisis, se descartará síndrome de HELLP y anemia hemolítica autoinmune. A veces puede presentarse por un origen genético o estar dentro de la categoría de anemia de causa poco frecuente o “rara”.

Si está disminuida: se valorará el estudio de médula ósea para descartar que sea por un compromiso hematopoyético. Lo más frecuente es que sea por falta de vitaminas (B12 y ácido fólico). Si tras un tratamiento de prueba, se recuperan los valores plasmáticos de estas vitaminas, se descartará el estudio de médula ósea. En caso de salir negativo se considerará la posibilidad de enfermedades crónicas, hipotiroidismo, hipopituitarismo o insuficiencia medular (eritroblastopenia o aplasia de médula ósea).

El uso de folatos está indicado desde un mes antes de quedarse embarazada hasta la semana 10-12. Durante toda la gestación está indicado en mujeres con embarazos gemelares, enfermedades crónicas, vómitos de repetición o malabsorción para la prevención de anemia megaloblástica.

C. Anemias macrocíticas

La más frecuente es la causada por déficit de vitamina B12 (cobalamina) o folatos. La prueba para descartar una anemia perniciosa (test de schilling) está descartada en el embarazo por el uso de isótopos radioactivos. El déficit de estas vitaminas también puede ser debido a malnutrición, alimentación inadecuada o hiperconsumo. Sería conveniente realizar el estudio de estas vitaminas ante un hallazgo de anemia macrocítica. Si no se dispone de este estudio, se puede optar por un tratamiento de prueba con suplementos. La concentración de hemoglobina mejoraría a la 3-4 semanas. En caso de no mejora se pensará en malabsorción, presencia de anticuerpos contra el factor intrínseco, el protocolo a seguir sería igual que en las normocíticas.

D. Anemias “raras”

Este tipo de anemias, a pesar de ser muy poco frecuentes, son importantes a la hora del consejo genético ya que algunas son hereditarias. Algunas son graves y pueden hacer considerar la interrupción del embarazo. Su enfoque debe ser siempre multidisciplinar. En ellas se incluyen la aplasia de médula ósea, la aplasia pura de serie roja con eritroblastopenia, la hemoglobinuria paroxística nocturna y los defectos del eritrocito.

Atención de la matrona

En las anemias, como en el resto de patologías crónicas, es importante un buen asesoramiento previo a la gestación. Si una mujer con deseo genésico está diagnosticada de algún tipo de anemia, se deberá asesorar y derivar al profesional correspondiente para tratar de que el embarazo sea cuando la enfermedad se encuentre en el mejor momento. Si al realizar una analítica rutinaria preconcepcional se diagnostica una anemia, habrá que seguir el mismo camino que anteriormente.

Recomendar los suplementos de ácido fólico y vitamina B12 cuando esté indicado, así como de yodo. Si presenta una anemia ferropénica, se suplementará con hierro a las dosis indicadas y será derivada al personal responsable.

En el parto, si se detecta una mujer con una anemia, se deberá optar por el manejo activo del alumbramiento ya que está recomendado para disminuir la hemorragia posparto. Si aún así el sangrado es excesivo pese a tomar las medidas farmacológicas que estén indicadas, se dejará constancia de la pérdida sanguínea para su posterior revisión hematológica. Las anemias posparto siempre serán tratadas ya que existe un aumento de infecciones puerperales.

La transfusión estará indicada en el mismo caso que fuera de la gestación. Con hemoglobina inferior a 6.0 g/dl asintomática o inferior a 8.0 g/dl con sintomatología.

Especial atención requieren las mujeres vegetarianas estrictas sin suplementación de vitamina B12. El déficit de vitamina B12 se relaciona con problemas neurológicos ya que influye en las primeras fases de desarrollo. Además se asocia a un aumento de anemia ferropénica por lo que su suplementación estaría indicada en estos casos.