Aspectos Psicológicos De La Gestación De Riesgo

Introducción

El embarazo representa un cambio en la vida de la mujer y de su pareja, y además se le considera un periodo crítico del desarrollo psicológico porque pone a prueba el nivel de madurez emocional de la mujer, su identidad y la relación con su madre; asimismo, representa una oportunidad de crecimiento psicológico para ella.

En este sentido, la salud emocional de la mujer embarazada podrá evaluarse principalmente a partir de su capacidad para enfrentar este suceso y de su posibilidad de adaptarse a los cambios que éste conlleva.

Es decir, no sólo se ponen a prueba dichas capacidades sino que habrá de establecerse cómo se estructuraron desde la infancia.

Una evaluación más precisa del estado emocional de la mujer durante el embarazo permite establecer el tipo de intervención psicológica más conveniente. Dadas las propias características del embarazo, puede considerarse que produce una alteración psicológica transitoria en la mujer en cuanto que esta requiere adaptarse a la nueva situación, lo que puede provocar una manifestación aguda, con disminución de las funciones yoicas y restricción temporal de la conciencia, reactiva y funcional, que actúa sobre el yo y que es egodistónica, sin impacto en la estructura de personalidad, por lo que se supone entonces una inhibición o malestar psicológico.

Este último se entiende como un conjunto de cambios emocionales estrechamente relacionados con un evento, circunstancia o suceso, e incomodidad subjetiva, los que no pueden agruparse en una condición sintomática por no reunir los criterios propuestos (Morales, Díaz, Espíndola y cols., 2004). Sin embargo, cuando el embarazo es el que reactiva conflictos anteriores no resueltos, los cuales se han cronificado, causan angustia, son persistentes y recurrentes y otorgan ganancias secundarias, entonces se habla de síntomas.

Dada la trascendencia que tiene la maternidad para la mujer, su respuesta afectiva es más contundente y, por tanto, requiere de un proceso de adaptación frente al mismo, pues se modifican en ella su estructura y su proyecto de vida a partir del suceso.

Durante el embarazo entran en juego aspectos internos y externos a la mujer, por lo que es posible que los conflictos psicológicos que aparecen en esta etapa pueden ser la combinación de ambos o el predominio de uno sobre otro. Para la mujer, la maternidad representa uno de los eventos más importantes en su vida dado que la sociedad y la cultura le han dado un valor especial, estableciendo lo que se espera de ella en esta etapa, de cómo debe ser y comportarse para ser una “buena madre”, además de que se le considera una función exclusiva de ella.

Por otra parte, la influencia de factores psicosociales, tales como los socioeconómicos (empleo, pobreza y trabajo doméstico), fisiológicos (enfermedades físicas crónicas) y psicológicos (eventos de vida y aislamiento social) (Department of Health, 2002), nivel socioeconómico, presencia de estrés por conflictos de pareja (eventos de vida negativos, insatisfacción con respecto al embarazo o enfermedades), apoyo social (de la pareja, de amigos y familiares y número de amigos) (Glazier, Elgar, Goel y Holzapfel, 2004), no favorecen la adaptación de la mujer a su nuevo estado y le causan conflicto al incumplir las exigencias del exterior, lo que a su vez impacta en su estado emocional, generando por lo regular manifestaciones ansiosas o depresivas.

Sin embargo, estudios anteriores han podido establecer que existen manifestaciones emocionales propias de la mujer embarazada, las cuales ayudan al especialista a comprender mejor su expresión como parte del evento reproductivo, y a distinguir aquellos casos que no corresponden a este y que podrían considerarse manifestaciones patológicas (Attie y Morales, 1992; Morales, González y Valderrama, 1988).

Entre tales manifestaciones emocionales se encuentran las de tipo depresivo, como reacciones de ajuste a la situación transitoria a través de fluctuaciones en el estado de ánimo, mayor labilidad e hipersensibilidad emocional, pesimismo, preocupación e interés significativo por la salud, traducido en varias quejas somáticas. Asimismo, hay sentimientos de tristeza por la pérdida del estado anterior, así como un resentimiento por la pérdida de independencia y atractivo personal. Paradójicamente, también tiende a elevarse la autoestima de la mujer que vive el embarazo como un logro.

Además, es posible que padezca ansiedad transitoria como adaptación a su estado, la cual puede incrementarse más por la presión social que por el propio embarazo, así como por temor a la pérdida y miedo a lo desconocido, al propio papel de madre y a la situación económica. De igual modo, pueden surgir sentimientos de inseguridad, dependencia e introversión. Con respecto al deseo sexual, éste puede ser variable.

Como se observa, estas características son de tipo transitorio y están supeditadas al desarrollo y resolución del embarazo, de ahí que se les considere un malestar psicológico; sin embargo, en ocasiones se requiere la intervención terapéutica de apoyo para su mejor resolución, dado que su manifestación dificulta la adaptación de la mujer frente al evento y le origina conflictos internos, externos o ambos.

Aspectos psicológicos de la gestación de riesgo

Se define como embarazo de alto riesgo a aquellos embarazos en los cuales se producen circunstancias sociales, médicas, obstétricas o de otra índole que produzcan una morbimortalidad superior a la de la población general. Por esto es importante identificar precozmente los factores de riesgo para estimar su importancia y disminuir así las consecuencias adversas de los mismos.

A. Factores de riesgo

Son aquellas características o circunstancias identificables que se asocian con un riesgo anormal de poseer, desarrollar o ser especialmente afectado de forma desfavorable por una enfermedad. Se consideran tres grandes grupos:

1. Antecedentes sociales: que la paciente viva lejos de los centros de salud, embarazo no controlado, nivel de estudios, etc.
2. Antecedentes médicos: patologías crónicas como hipertensión, cardiopatías, diabetes, trombofilias, abortos a repetición, pérdidas fetales en embarazos previos, antecedentes de transplantes, etc., presuponen que el embarazo requerirá mayor control y cuidado médico que un embarazo normal.
3. Patología del embarazo actual: la aparición de complicaciones durante la gestación pueden convertir a un embarazo de bajo riesgo en uno de alto riesgo. Por ejemplo: preeclampsia, amenaza de parto prematuro, diabetes gestacional, restricción del crecimiento intrauterino, etc.

B. Aspectos psicosociales

Los factores psicosociales son cualquier acontecimiento o cambio vital que pueda asociarse temporalmente, y quizá causalmente, al inicio, ocurrencia o exacerbación de un trastorno mental.

Durante el embarazo los más importantes son:

• Factores socioeconómicos: empleo, pobreza y trabajo doméstico.
• Factores fisiológicos: enfermedades físicas crónicas.
• Factores psicológicos: eventos de vida y aislamiento social.
• Nivel socioeconómico: educación, ingresos, empleo.
• Estrés: conflictos de pareja, eventos de vida negativos, insatisfacción con respecto al embarazo, sentirse enferma.
• Apoyo social: apoyo de la pareja, de amigos y familiares, número de amigos.

a. Manifestaciones del malestar psicológico en la mujer con embarazo de alto riesgo (Tabla 73)

Secundario a factores reproductivos

Por embarazo:

• Dificultad para aceptar el embarazo.
• Tristeza, angustia.
• Ansiedad por los cambios físicos y emocionales que el embarazo conlleva.
• Dificultad para adaptarse a la nueva situación.
• Temor a enfrentar la situación.

Evolución del riesgo:

• Angustia y temores por las posibles complicaciones asociadas con el embarazo.
• Miedo a perder o afectar al embrión/feto.
• Miedo a morir en el parto.

Pérdidas previas:

• Ansiedad por lograr el embarazo actual.
• Temor de repetir la pérdida.
• Preocupación excesiva por su estado físico y salud del embrión/feto.
• Obsesión por la sintomatología física propia del embarazo.
• Reactivación de duelo previo no resuelto (tristeza, llanto, angustia, culpa).

Antecedentes de esterilidad:

• Obsesión por conseguir el embarazo.
• Ansiedad por lograr el embarazo actual.
• Temor a abortar.
• Preocupación excesiva por su estado físico y salud del embrión/feto.
• Obsesión por sintomatología física propia del embarazo.

Enfermedades crónicas anteriores al embarazo:

• Ansiedad por lograr el embarazo.
• Temor por la salud del embrión/feto.
• Temor a morir en el parto.
• Negación de la gravedad de la situación
• Sentimientos de frustración y enojo.

Temor a los procedimientos médicos y resolución del embarazo:

• Ansiedad y angustia frente a la exploración ginecológica.
• Miedo a la cesárea.
• Miedo al parto.

Secundario a factores psicosociales

Disfunción marital:

• Dificultad para aceptar el embarazo.
• Miedo de asumir responsabilidades y compromisos relacionados con el embarazo.
• Distanciamiento y poca comunicación.
• Divergencia en las expectativas y fantasías hacia el embarazo.

Disfunción familiar:

• Dificultad para aceptar el embarazo.
• Dificultad para aceptar un embarazo sin pareja.
• Rechazo hacia la pareja.

Disfunción social y/o laboral:

• Ansiedad y angustia frente al desempleo.
• Miedo a perder el trabajo.
• Miedo a no poder hacer frente a los gastos.
• Miedo a no tener dónde vivir.

b. Frecuencia del malestar psicológico

De manera específica, en mujeres con embarazo de alto riesgo, según algunos estudios durante el 2005, se encontró en 41,6 % de las pacientes.

Los síntomas del malestar psicológico pueden dividirse en:

• Malestar psicológico predominantemente ansioso: 22 %
• Malestar psicológico predominantemente disfórico: 0,9 %
• Malestar psicológico de tipo mixto: 18,7 %

C. Controles generales en gestaciones de alto riesgo

En la primera consulta se realizará una historia clínica completa con antecedentes familiares, personales y gineco-obstétricos, al igual que en un embarazo de bajo riesgo. Fuera de esta línea, se solicitarán aquellas pruebas que nos ayuden más al control de la patología propia de cada paciente (electrocardiograma, ecocardiografía en patología cardiaca, marcadores serológicas en infecciones virales, etc.).

La frecuencia de cada visita y las exploraciones complementarias vendrán determinadas por el tipo de enfermedad y por la severidad de la misma. Siempre habrá que controlar:

• Peso.
• Medición de la tensión arterial.
• Maniobras de Leopold (para buscar la presentación y el grado de encajamiento).
• Medición de altura uterina.
• Auscultación cardíaca fetal.
• Detección de dinámica uterina (contracciones).
• Verificación de aparición de edemas en miembros inferiores.

Un hecho importante en el control del embarazo de alto riesgo obstétrico es mantener a la paciente informada de:

• Pronóstico de su gestación.
• Influencia de la gestación en su enfermedad de base.
• Posibles complicaciones que pueden esperarse y su frecuencia aproximada.
• Posible prevención y/o tratamiento de las complicaciones.
• Frecuencia de visitas y de controles especiales que necesitará.
• Signos de alarma previsible por los que deberá acudir al hospital antes de las visitas programadas.
• La vía y momento de finalización del embarazo, esto dependerá de cada paciente en particular y de la evolución de su embarazo.

Apoyo emocional a la gestante

Hay muchas cosas que le pasan a una mujer embarazada que desconocemos. Todos decimos que puede estar angustiada y demás, pero en realidad no tenemos muy claro qué es lo que les sucede.

Se considera riesgo en el embarazo a cualquier factor médico o eventualmente social materno-fetal que afecta adversamente al embarazo.

Se pueden dar en este sentido diferentes situaciones:

• Enfermedades maternas pre-gestacionales
• Enfermedades inducidas por el embarazo
• Complicaciones fetales
• Complicaciones del parto

Lo que tiene que plantearse es el choque que se produce entre lo real y lo ideal. La frecuencia de embarazos de alto riesgo es de entre un 15 y 20 %, e incluso este porcentaje puede ser más alto. Hay muchísimos trabajos sobre el embarazo de alto riesgo, pero son muy pocos los que se refieren al funcionamiento psicosocial de las pacientes embarazadas con alto riesgo.

¿Qué les pasa a estas mujeres? En ellas encontramos:

• Depresión, que es lógico que suceda.
• Presentan comportamiento regresivo: actúan como nenas, se ponen caprichosas y no quieren seguir las indicaciones de terceros.
• Baja autoestima y alteración de la confianza en su habilidad materna: se sienten mal porque pierdan la capacidad de ser madres.
• Sienten resentimiento hacia las mujeres con embarazos normales: están enojadas con todos.
• Sienten autorrecriminación por hechos reales o normales: se sienten culpables porque piensan que caminaron mucho, porque fueron a una fiesta, etc.

Los embarazos siempre están llenos de “fantasmas” detrás.

Las pacientes que vienen con antecedentes de pérdidas de embarazo anteriores, en general no tienen resuelto este tema, todavía están lamentando esa pérdida. Esto hace que se sientan culpables, porque piensan que algo habrán hecho para perder ese embarazo y sienten que con su nuevo embarazo algo va a pasar también. También en ellas se observa una ambivalencia, porque sienten que quieren tener ese hijo, pero al mismo tiempo sienten temor que le haga daño y entonces no lo desean. Y además tienen el riesgo real de que pueden perder este embarazo también.

Todo esto contribuye a que estas mujeres se adapten deficientemente a la situación de embarazo y de maternidad. No se consiguen adaptar y se preparan para lo peor. Se preparan para ello adoptando una distancia del embarazo, con un escaso vínculo con la situación de embarazo y con el feto, y con una negación de la enfermedad. Por lo tanto, no hacen reposo ni hacen dieta.

Esto se ve muchos en las embarazadas diabéticas que tienen que hacer dieta y tratarse con insulina, que adoptan un comportamiento regresivo de negar la enfermedad.

Tanto en aquellas que tienen enfermedades crónicas, como en aquellas que tienen enfermedades renales crónicas (que están en diálisis o trasplantadas), el embarazo se transforma en una especie triunfo, en una esperanza contra los estragos de la enfermedad crónica que tienen. Además comienzan a tener una especie de “pensamiento mágico”. Sienten que si les va bien en el embarazo también les va a ir bien con su enfermedad; y si fracasan en el embarazo fracasan en su enfermedad.

A esto se suma la incertidumbre, porque no saben cómo va a terminar todo eso, lo que genera:

• Más ansiedad
• Depresión
• Baja estima

También hay una alteración de los vínculos familiares cuando ingresan en el hospital, porque la paciente se aleja de su entorno. Por el contrario, para algunas parejas la experiencia emocional del parto pasa por ser una de las más enriquecedoras de su vida en común. Actualmente las mujeres se enfrentan al parto acompañadas de sus parejas y así se recoge en las recomendaciones de la OMS. Además las investigaciones psicológicas que se han hecho en lo que se llama “formación del vínculo” insisten en la importancia de iniciar y solidificar los lazos entre el neonato y los que están en contacto con él.

Beneficios del acompañamiento en el parto:

• Disminuye el estrés y mejora la respuesta materna frente al dolor
• Aumenta la seguridad de la madre y su confianza
• Disminuye la incidencia de depresión posparto
• Reduce el tiempo de trabajo de parto
• Se reduce la incidencia de partos instrumentales
• Las mujeres demandan menos anestésicos
• Se requiere menos oxitocina

Atención de la matrona

A. Mujer sola

Pero ¿qué hacer cuando no existe la figura paterna o no se encuentra presente?:

• Intentar descubrir a través de la entrevista con la paciente las causas por las que no se encuentra acompañada en su parto:
  • Abusos psicológicos y/o físicos por parte de la pareja
  • Falta de apoyo de la pareja
  • Pareja en la cárcel
  • Pareja drogodependiente
• Hablar con ella de sus sentimientos frente a su maternidad (si es deseada o pretende dar a su hijo en adopción).
• Descubrir la red social que tiene la mujer: padres, hermanos, amigos, vecinos…
• Preguntar si desea estar acompañada por otra persona que no sea su pareja y respetar si no quiere hacerlo.
• Proporcionar ayuda a la mujer frente a su maternidad; poner en contacto con los servicios sociales y/o asociaciones (de madres solteras, de mujeres maltratadas…).
• Dar apoyo emocional a la mujer para afrontar el parto.

B. Mujer adolescente

La adolescencia es un periodo de transición en el que las adolescentes constituyen un grupo bastante heterogéneo de por sí, tanto si se considera la franja de edad a la que pertenecen, como si se consideran sus momentos de desarrollo, sus experiencias, su madurez afectiva y psicológica o sus condiciones de vida.

El hecho de que la biología haga posible el embarazo en ese periodo no significa que el proceso madurativo haya culminado en todas sus facetas. En general los expertos coinciden en que si la mujer tiene menos de 15 años hay que considerar un riesgo médico directamente ligado a la edad, mientras que en las de más edad, los criterios fundamentales para pronosticar el estado de salud serán los socioeconómicos. Además, cada vez en mayor medida, este tipo de embarazos genera preocupación porque tienden a perpetuar la pobreza y el aislamiento social de la mujer y sus hijos.

Hay diferencias entre el momento de la adolescencia en que se produzca el embarazo. Dividimos el periodo adolescente (de 10 a 19 años) en tres etapas para la mejor comprensión de las características de la adolescente en cada una de ellas.

El comportamiento en el parto va a estar influenciado por estas características, aunque siempre se tendrá en cuenta la individualidad de la persona y el entorno que la rodea.

a. Adolescencia temprana (10-13 años)

Grandes cambios corporales y funcionales como la menarquia. Se inicia la pérdida de interés por los padres y se inician amistades, sobre todo con individuos del mismo sexo.

Aumentan las actividades cognitivas y las fantasías: no hay buen control de los impulsos y se plantea metas vocacionales irreales. Hay mucha preocupación por los cambios corporales con muchas dudas acerca de la apariencia física.

Durante el parto hará una especie de regresión y se mostrará más infantil y dependiente. Necesitará estar acompañada de alguna persona de confianza durante el trabajo de parto (generalmente la madre). Puede presentar una actitud distante y aislada hasta que comienza el dolor, y cuando éste llega, puede dar lugar a situaciones de pérdida de control y de agresividad hacia el personal que la atiende. En la adolescencia temprana la maternidad se cruza con el desarrollo de la pubertad que, como gira en torno de un pensamiento mágico y egocéntrico, relega a un segundo plano la conducta materna que termina siendo ejercida por los abuelos.

b. Adolescencia media (14-16 años)

Prácticamente completados crecimiento y desarrollo somático. Periodo de máxima confrontación con los padres, compartiendo valores propios y conflictos. Para muchos adolescentes es la edad promedio de inicio de las relaciones sexuales; sensación de invulnerabilidad, adoptando conductas omnipotentes casi siempre generadoras de riesgo. Mucha preocupación por la apariencia física.

Suelen mostrarse seguras de sí mismas e independientes. Intentan demostrar que no precisan la ayuda de nadie (ni de sus padres ni del personal sanitario) haciendo que su comportamiento estoico interfiera en las relaciones interpersonales que podamos establecer con ella. En la adolescencia media (14 a 16 años) la adaptación del papel maternal es mayor que en la etapa anterior, se hace evidente por las conductas de auto-cuidado hacia la salud propia y la del hijo. Se sienten posesivas de su hijo y asumen la función con independencia de los padres.

c. Adolescencia tardía (17 a 19 años)

Apenas cambios físicos y aceptación de la imagen corporal; de nuevo acercamiento a los padres; valores con perspectiva más adulta, desarrollando metas vocacionales reales; adquieren mayor importancia las relaciones íntimas y pierde jerarquía el grupo de pares.

Su comportamiento es similar al de mujeres más mayores, aunque depende del grado de madurez personal y de los mecanismos de afrontamiento de que disponga. En la adolescencia tardía, la maternidad se lleva a cabo con menos problemas.

Los hijos de madre adolescente están expuestos a un mayor número de factores de riesgo que los de madre adulta:

• Prematuridad.
• Bajo peso al nacer.
• Muerte en el primer mes de vida.
• Muerte en el primer año de vida.
• Exposición a enfermedades de transmisión sexual.

Consecuencias del embarazo en adolescentes:

• Si es < de 16 años: cierre precoz de los cartílagos de crecimiento y descalcificación ósea si da lactancia materna.
• Interrupción de su desarrollo.
• Interrupción de los estudios.
• Recursos limitados para ejercer la maternidad.
• Matrimonio prematuro.
• Mayor multiparidad entre las madres adolescentes.
• Pobreza.
• Estigma de ilegitimidad.
• Depresión.
• Embarazo adolescente recurrente de una generación a otra.

Todas estas circunstancias hacen que el parto en adolescentes sea etiquetado como situación de riesgo psicosocial. Además en su desarrollo acontecen un número mayor de complicaciones:

• Parto pretérmino (10 %).
• Anemia (25 %).
• Toxemia (23 %) en < de 15 años.
• CIR (12 %) en < de 15 años.

C. Duelo

El afrontamiento de la muerte de un hijo requiere un importante proceso que va a comenzar cuando los padres reciben la noticia. La muerte fetal tardía es una experiencia difícil de asimilar para los padres, dado que los bebés representan el inicio de la vida y no el final. Todos los padres van elaborando durante la gestación unas expectativas, fantasías, sueños e ilusiones con la llegada del hijo/a. Así la pareja en duelo no sólo llora al niño que han perdido, sino también al hijo que nunca será.

Tras sufrir una pérdida se ponen en marcha una serie de mecanismos que conforman el proceso de elaboración del duelo. El duelo es la respuesta normal y saludable a una pérdida. Es una reacción natural y universal, pero es algo individual, único y cada persona lo va a experimentar y manifestar de una forma distinta. Es una experiencia global que no sólo afecta a los aspectos psicológicos, sino también emotivos, sociales, mentales, físicos y espirituales. El periodo normal de duelo requiere de seis meses a un año.

Aunque el duelo no constituye una enfermedad en sí misma, su evolución puede derivar en un curso patológico. El DSM-IV lo clasifica en la categoría de trastornos adicionales que pueden requerir atención clínica y la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE 10), clasifica, dentro de los trastornos adaptativos, sólo las reacciones de duelo que se consideren anormales por sus manifestaciones o contenidos.

a. Etapas del duelo perinatal

El esquema de Bowlby y Parkes, modificado por Davidson en 1979, es el que hoy se considera mejor adaptado a la comprensión del duelo perinatal. Consta de cuatro fases.

“Choque” o incredulidad

Periodo de aturdimiento y falta de crédito, que protege a los padres del impacto total de la pérdida. Puede durar desde varias horas hasta dos semanas y durante este tiempo los padres expresan sentimiento de vacío y no son capaces de aceptar la pérdida aceptando sólo información selectiva.

Fase de nostalgia y búsqueda

Comienza cuando la realidad empieza a imponerse; aparece un periodo caracterizado por arranques de ira, culpa y perturbación. Esta fase se manifiesta como un intento inconsciente de buscar a la persona muerta, con pensamientos e imágenes casi alucinatorias y se acompaña de llanto y desesperación (las madres refieren percibir movimientos fetales después del parto o escuchar el llanto del bebé). La ira constituye un síntoma común, los padres se sienten defraudados y pueden protestar por la injusticia de la muerte. Los recuerdos de los acontecimientos que llevaron a ella son repasados de manera repetida. La culpa puede dirigirse a uno mismo, produciendo reproches, o hacia el exterior (pareja, Dios o el personal sanitario).

Fase de desorganización

Con el transcurso del tiempo la fase aguda es menos pronunciada, y se reanudan las actividades cotidianas. Aunque esta fase es diferente a las enfermedades depresivas, muchas características son similares, apareciendo tristeza manifiesta, disminución de la autoestima, falta de atención y objetivos y retraimiento social. Este periodo puede durar de seis meses a un año.

Fase de reorganización

Durante esta etapa se produce una aceptación de la pérdida como definitiva. Las relaciones de familia se estabilizan, y hay participación activa y normal en la vida, incluyendo planes para el futuro.

Todo este proceso puede evolucionar hacia la patología cuando no ha habido una adaptación completa del individuo a la pérdida y a la reorganización de su vida. Tenemos que estar alerta cuando observemos los siguientes mecanismos psicológicos:

• Ausencia del duelo consciente y aparición de alteraciones psicológicas como depresión, ansiedad y enfermedades psicosomáticas.
• Ambivalencia entre una recuperación rápida y la aparición posterior de sentimientos de nostalgia, culpabilidad y autoagresión que pueden llevar hasta el suicidio.
• La cronicidad del proceso por la persistencia de la ira, manifestada por nerviosismo, irritabilidad y agresividad, que poco a poco evoluciona en depresión.

b. Circunstancias de la muerte que pueden modificar el duelo perinatal

Los siguientes factores pueden variar la respuesta de la pareja ante la pérdida fetal:

• Edad gestacional: los lazos afectivos de los padres aumentan al progresar el embarazo.
• Momento de la muerte: las más traumáticas son las que se producen de forma inesperada durante el trabajo de parto. Si la muerte se puede prever, la pareja se anticipa a la pérdida elaborando un duelo anticipado que les ayuda a reponerse antes de la muerte.
• Nacidos con malformaciones: origina sentimientos de pérdida de la autoestima y pesar. Hay que informar a la mujer de la realidad de su bebé, explicando la naturaleza de su malformación y las limitaciones a las que habría tenido que enfrentarse con el fin de aliviar la pérdida.
• Nacimiento múltiple: al morir uno de los gemelos tendemos a restar importancia al duelo, pero éste no disminuye e incluso puede aumentar el pesar o mostrar rechazo hacia el gemelo superviviente.
• Reacciones de los profesionales; son errores habituales del equipo obstétrico ante una muerte perinatal:
  • Evitar que la madre y el padre vean y toquen a su hijo muerto.
  • Sedar excesivamente a la mujer durante el parto.
  • No insistir lo suficiente en la conveniencia de realizar la necropsia.
  • Rehuir el contacto con los padres.
  • Dar información insuficiente.
  • Aconsejar un embarazo lo antes posible.

c. Actuación de los profesionales

La actuación de los profesionales tras el diagnóstico va dirigida a informar a la paciente y su pareja. ¿Qué debemos hacer los profesionales durante la estancia hospitalaria?

En el nacimiento

• Permitir que la pareja pueda ver y tocar al recién nacido: ayuda a admitir mejor la realidad y disminuye el riesgo de elaborar un duelo patológico.
• Dar nombre al recién nacido: dicho nombre no es aconsejable ponerlo a hijos posteriores para evitar que sean “hijos de reemplazo”.
• Formación de recuerdos sobre el recién nacido: el que la pareja guarde recuerdos del hijo muerto facilita el proceso de duelo (brazalete de identificación, la camiseta que se le puso al nacer).
• Decisiones respecto a la disposición del cuerpo: el resultado de la necropsia puede facilitar que los padres liberen sentimientos de culpa.
• El hospital puede hacerse cargo del cuerpo o entregárselo a los padres para que hagan un entierro privado.

Antes del alta

• Animar a la pareja a que exprese sus sentimientos de culpabilidad, rabia y tristeza.
• Tratar con la pareja que es importante que den la noticia de la muerte a sus otros hijos de forma simple y apropiada. Esto ayudará a la resolución del duelo por parte del hermano.
• Hay que informar a la pareja de que es posible que la familia y los amigos no entiendan la profundidad de la pérdida, y que esperen que el proceso de duelo se resuelva en poco tiempo. Además sus familiares y amigos pueden sentirse incómodos, ya que no conocen las formas de apoyo más convenientes.

A las seis semanas

• Se les informa del resultado de la necropsia.
• Se realiza un control ginecológico, se solicita analítica y se les informa de la conveniencia de esperar al menos un año para una nueva gestación.
• Se valora la evolución de la pareja y el soporte social de que disponen.

A los seis meses

• Se realiza un nuevo control ginecológico y analítico si se considera preciso.
• Se informa del resultado de la analítica anterior.
• Se valora la evolución de los padres en el proceso de duelo. Buscamos síntomas tales como anorexia, insomnio y desorganización del pensamiento.
• Se indaga sobre la relación de pareja (comunicación, relaciones sexuales…).
• Se insiste en que esperen un año para la nueva gestación.

A los 12 meses

• Se anima a la pareja a que exteriorice sus sentimientos y sus temores hacia un futuro embarazo o ya en curso.
• Se valora la evolución del proceso de duelo y se ofrece un soporte psicoterapéutico adecuado si se detectan desviaciones de la normalidad.
• Se les informa de que el servicio obstétrico permanece a su disposición para lo que necesiten.