Cambios Anatomofisiologicos en La Mujer Gestante
Cambios en la mujer gestante
El embarazo por sí solo produce cambios en la anatomía y fisiología de la mujer, que suponen una adaptación continua para permitir el adecuado desarrollo del feto, preparación al parto y la lactancia.
Todas las modificaciones que suceden durante la gestación tienen la consideración de fisiológicas, aunque sin duda suponen una severa alteración orgánica. Es fundamental para los profesionales del campo de la obstetricia y ginecología conocer cada una de las transformaciones que irán sucediendo para poder actuar precozmente en el momento en que éstas rocen lo patológico.
Es evidente que durante este periodo todo el organismo se ve afectado tanto anatómica como fisiológicamente en un proceso de adaptación a la nueva situación que se presenta en la mujer.
Modificaciones de los genitales
A. Vulva
La vulva adquiere una coloración azulada, purpúrea o rojo intenso debido al incremento de su vascularización e hiperemia en la piel y músculos del periné. Esto se conoce con el nombre de Signo de Jaquemier – Chadwick.
Conforme avanza la gestación pueden aparecer edemas y varices vulvares.
B. Vagina
Al igual que ocurre en la vulva, la vagina experimenta un aumento de la vascularización e hiperemia, adquiriendo una coloración rojo vino (Signo de Jaquemier – Chadwick).
Las paredes vaginales sufren una relajación e hipertrofia del tejido conectivo y un aumento del espesor de la mucosa.
La secreción vaginal aumenta, sobre todo al final del embarazo, provocando que aumente la acidez vaginal, con un pH que oscila entre 3’7-6. Esto evita infecciones vaginales, a excepción de la infección por Cándida Albicans que prolifera en medio ácido.
C. Útero
El útero aumenta su tamaño de forma progresiva adaptándose al crecimiento fetal. Su forma va cambiando gradualmente; al principio tiene forma de pera y va modificando a forma de esfera, para finalmente adoptar forma ovoidea. Esta modificación se conoce como el Signo de Noble - Budin.
a. Cuerpo uterino
El grosor de la pared uterina sufre un adelgazamiento de forma progresiva a lo largo del embarazo. Al principio de la gestación su espesor es de 2-2’5 cm, disminuyendo su grosor hasta 1’5 cm.
El flujo sanguíneo uterino aumenta de 20-40 veces durante el embarazo. La arteria que mayor flujo aporta es la arteria uterina.
El miometrio sufre una importante hipertrofia de sus fibras musculares debido a la acción de los estrógenos y progesterona y una distensión mecánica pasiva. Las fibras musculares uterinas se disponen en tres capas:
- Externa: fibras longitudinales. Su función es la expulsión del feto en el parto.
- Media: fibras espirales. Al contraerse el útero tras el parto, cierran los vasos sanguíneos que se introducen en ellas, formando las ligaduras vivientes de Pinard.
- Interna: fibras circulares. Se encuentran a nivel de las trompas y del OCI.
Durante toda la gestación el útero mantiene una actividad contráctil que no llega a producir dilatación cervical, ya que su intensidad no sobrepasa los 20-30 mmHg. A partir de la semana 24 cuando se perciben las llamadas contracciones de Braxton - Hicks, que son contracciones breves, ocasionales e indoloras que preparan la musculatura uterina para el parto.
b. Segmento inferior
El istmo es la región situada entre el cuerpo y el cuello del útero, dividiendo al útero en dos partes desiguales. Durante la gestación el istmo se adelgaza y se distiende pasando a formarse el segmento inferior del útero. Este segmento es más débil al carecer de la capa media muscular y se encuentra menos vascularizado. Estas características determinan que sea el lugar de elección para la realización de la incisión en caso de cesárea.
En el segmento inferior se produce un reblandecimiento característico denominado Signo de Hegar.
c. Cérvix
El cuello uterino sufre un aumento de la vascularización y edema, provocando una cianosis y reblandecimiento; signos probables de embarazo.
El conducto endocervical se obtura por el llamado tapón mucoso cervical, una secreción mucosa densa, no filante y cuya función es servir de barrera mecánica al paso de gérmenes y espermatozoides.
En la embarazada existe una eversión del endocérvix dando lugar a la ectopia cervical, siendo más llamativa en nulíparas que en multíparas.
D. Ovarios
Durante la gestación, se produce el cese de la maduración folicular y la ovulación debido a los altos niveles circulantes de estrógenos y progesterona. En uno de los ovarios se localiza el cuerpo lúteo gestacional cuya función principal es la producción de progesterona. Hasta la 7ª semana es el cuerpo lúteo el encargado de su producción, compartiendo esta función con la placenta entre la semana 7ª-10ª y tomando el relevo la placenta a partir de la 10ª semana.
Modificaciones de las mamas
A partir del 2º mes de gestación, las mamas aumentan su tamaño debido a la hipertrofia e hiperplasia de los alveolos mamarios. A medida que aumenta su tamaño, se hacen visibles unas finas venas bajo la piel, denominada red venosa de Haller.
A partir del 4º-5º mes pueden secretar un líquido amarillento y espeso llamado calostro. Los pezones se agrandan, se pigmentan y se tornan eréctiles y sensibles, con aumento de la pigmentación areolar. Aparece la segunda areola de Dubois rodeando a la areola primitiva.
A partir del 6º mes, se desarrollan múltiples y pequeñas papilas que se corresponden con glándulas sebáceas hipertrofiadas y que toman el nombre de tubérculos de Montgomery.
Modificaciones cardíacas y cardiovasculares
A. Modificaciones cardíacas
Durante el embarazo el corazón aumenta su tamaño un 10-20 % por hipertrofia del músculo cardíaco (cardiomegalia). Debido al aumento del volumen abdominal, el diafragma se eleva y desplaza al corazón hacia arriba y hacia la izquierda; esto se refleja en el electrocardiograma como una desviación del eje eléctrico hacia la izquierda.
De forma precoz se produce un aumento de la frecuencia cardíaca en 15-20 latidos/minuto, alcanzando la frecuencia máxima alrededor de la semana 30.
El gasto cardíaco se define como el producto de la frecuencia cardíaca y del volumen sistólico. Durante la gestación, el gasto cardíaco aumenta entre un 40-50 % respecto a mujeres no gestantes.
B. Modificaciones cardiovasculares
La tensión arterial disminuye durante el primer y segundo trimestre, alcanzando los valores mínimos alrededor de la semana 28. Esto es debido a una disminución de las resistencias vasculares periféricas. Durante el tercer trimestre la tensión arterial irá elevándose progresivamente hasta llegar a normalizarse.
La presión venosa de las extremidades inferiores aumenta debido a la compresión del útero grávido sobre la vena cava inferior. Esto contribuye a la aparición de edemas maleolares varices en miembros inferiores, hemorroides y varices vulvares. Todas estas eventualidades aumentan la probabilidad de sufrir una Trombosis Venosa Profunda (TVP).
Se produce una disminución del retorno venoso al corazón cuando la mujer adopta la posición de decúbito supino, provocado por la oclusión de la vena cava inferior por el útero grávido. Por todo esto, se puede producir el síndrome de hipotensión supina (bradicardia, hipotensión, mareo, palidez…). La solución a este síndrome consiste en colocar a la gestante en decúbito lateral izquierdo.
Modificaciones hematológicas
El volumen sanguíneo aumenta entre el segundo y tercer mes de embarazo. Esta volemia aumenta a expensas de: volumen plasmático (75 %) y masa eritrocitaria (25 %). En el embarazo normal están descendidos el valor del hematocrito (de 40-42 % hasta el 34 %), de la hemoglobina (de 13’7-14 g/dl hasta 11-12 gr/dl) y el número de hematíes (hasta 3.200.000 mm3). Como consecuencia, se produce una hemodilución fisiológica dando lugar a la anemia fisiológica del embarazo. Se considera anemia en el embarazo cuando la concentración de hemoglobina es menor de 11 g/dl durante el primer y tercer trimestre, o menor de 10’5 g/dl durante el segundo trimestre.
El requerimiento de hierro aumenta de 2 a 4 mg/día durante la gestación, siendo más importante en la 2ª mitad del embarazo, debido a los requerimientos feto- placentarios, alcanzando una capacidad de absorción de hierro al final del embarazo de 6 mg/día.
Durante el embarazo existe un aumento de coagulación e inhibición de la fibrinólisis lo que justifica el estado de hipercoagulabilidad. Este estado es de gran utilidad en el posparto para garantizar una coagulación del lecho placentario. Los tiempos de coagulación no sufren diferencias significativas con respecto a la mujer no gestante.
Es característica la tendencia a la trombopenia o plaquetopenia (nunca inferior a 150.000 /mm3) y la leucocitosis fisiológica. Esta leucocitosis produce un aumento global de leucocitos de 6.000 - 12.000 /mm3, lo cual podría dificultar el diagnóstico de infecciones.
Modificaciones respiratorias
A. Modificaciones anatómicas
Durante la gestación, se eleva el diafragma unos 4 centímetros y aumenta el diámetro antero-posterior y transversal. La circunferencia torácica aumenta unos 5-7 centímetros y se aplanan los arcos costales. A causa de estos cambios anatómicos, la respiración pasa de ser abdominal a torácica.
Respecto a las vías respiratorias, se presenta ingurgitación de la mucosa nasal, orofaríngea y laríngea que conlleva a un aumento de la vascularidad, motivo por el cual hay mayor riesgo de epistaxis.
B. Modificaciones funcionales
Las modificaciones anatómicas de la caja torácica conllevan cambios en los volúmenes y capacidades pulmonares. Estos se inician al principio de la gestación y alcanzan su máximo en el 5º-6º mes para descender al final del embarazo.
En la siguiente tabla se muestran los principales cambios de los volúmenes y capacidades pulmonares durante el embarazo:
También se produce una hiperventilación debida, entre otras causas, a que la progesterona aumenta la sensibilidad al CO2 del centro respiratorio. Como consecuencia de esta hiperventilación se produce una modificación en el equilibrio ácido-base, dando lugar a una leve alcalosis respiratoria.
Modificaciones renales y urinarias
A. Modificaciones anatómicas
Existe un ligero aumento del tamaño del riñón (aproximadamente de 1 - 1’5 cm) y de peso (alrededor de 50 gramos) debido al aumento de la vascularización y acúmulo de líquido intersticial.
Puede aparecer incontinencia urinaria debido a la disminución de la eficacia del esfínter uretral y la aparición de reflujo vesicoureteral. La progesterona da lugar a una relajación de la musculatura de la vejiga urinaria.
La polaquiuria (aumento de la frecuencia miccional) es un síntoma frecuente al principio del embarazo y se debe al aumento de la producción de orina y la presencia del útero intrapélvico. A lo largo del embarazo, la vejiga se comprime por el útero grávido, existiendo el mismo síntoma pero por un motivo diferente.
B. Modificaciones funcionales
El flujo plasmático renal y el Filtrado Glomerular (FG) aumentan en un 30-50 % durante el embarazo, alcanzando sus niveles máximos en el segundo trimestre. Esto a su vez, condiciona un aumento de la eliminación de creatinina y urea (con la consecuente disminución de sus niveles plasmáticos). Asimismo, se produce una modificación de la perfusión renal que depende de la posición materna, disminuyendo en decúbito supino, en relación al decúbito lateral. Es por esta razón que se aconseja a las mujeres embarazadas que hagan reposo en decúbito lateral.
En la siguiente tabla se pueden observar una serie de modificaciones en diversos valores:
Modificaciones gastrointestinales
Los trastornos digestivos son muy habituales durante el embarazo.
A. Boca
En las encías existe una hiperemia y edema que puede originar un sangrado con facilidad y puede producir gingivitis (inflamación de las encías). Es frecuente la gingivitis hipertrófica sangrante y dolorosa que se conoce con el nombre de épulis del embarazo. El épulis desaparece al finalizar la gestación pero en ocasiones suele necesitar extirpación quirúrgica. Estos cambios se deben a los niveles de estrógenos y hormona coriónica humana (HCG).
Hay un aumento de la salivación (sialorrea fisiológica) que lleva consigo cambios en el pH, convirtiéndose en una saliva más ácida.
El embarazo no provoca desmineralización de los dientes. Éstos no sufren modificaciones, aunque tradicionalmente se pensaba que había mayor riesgo de caries durante el embarazo.
B. Esófago y estómago
La progesterona provoca hipomotilidad e hipotonía a lo largo de todo el tubo digestivo, ya que tiene un efecto relajante sobre el musculo gastrointestinal liso.
El tono disminuido a nivel del esófago y del esfínter esofágico superior o cardias, combinado con el aumento de presión intraabdominal (debido a un útero en crecimiento) produce pirosis. El vaciado gástrico retardado se produce también como una consecuencia de la disminución del tono muscular a nivel del estómago.
C. Intestino
Con respecto al intestino delgado, se ve favorecida la absorción de minerales como son el calcio y el hierro a consecuencia de la disminución de la motilidad intestinal.
En cuanto al intestino grueso, es común el estreñimiento y son muchas las circunstancias que contribuyen a su aparición, como son:
- Alteración de los hábitos dietéticos.
- Disminución de la actividad física.
- Compresión del útero sobre el sigma.
- Disminución de la motilidad del colon.
- Aumento de la absorción de agua y sodio debido a los elevados niveles de angiotensina y aldosterona.
Es frecuente la aparición de hemorroides, debido al estreñimiento, a la hipomotilidad e hipotonía provocada por la progesterona, y a la acción mecánica del útero grávido sobre la vena cava inferior que dificulta el retorno venoso.
D. Hígado
Las fosfatasas alcalinas aumentan doblando su valor sérico mientras que las transaminasas, GGT y LDH no modifican su valor. La albúmina plasmática se encuentra disminuida.
E. Vesícula biliar
Durante la gestación, la vesícula se encuentra atónica y distendida favoreciendo el estasis biliar. Asimismo, se produce una modificación de la concentración de colesterol de la bilis facilitada por los niveles hormonales. Estas circunstancias predisponen a la embarazada a sufrir una colestasis.
Modificaciones metabólicas
En la primera mitad del embarazo se produce un periodo anabólico, donde las necesidades de la unidad fetoplacentaria son pequeñas. La energía se emplea fundamentalmente en cubrir las modificaciones del organismo materno y aumentar las reservas del tejido adiposo. La segunda mitad del embarazo es un periodo catabólico, donde se emplea menos energía en los depósitos grasos y aumenta la energía destinada al crecimiento fetal y a las necesidades oxidativas de la unidad fetoplacentaria.
A. Ganancia de peso
El aumento de peso es uno de los cambios más evidentes durante el embarazo. La ganancia de peso ideal sería de 1 kilogramo por mes de gestación. No obstante, la recomendación acerca de la ganancia de peso debe ser individualizada en relación al peso previo al embarazo y el estado nutricional. Según la American Medical Association, el valor vigente sobre la ganancia de peso ponderal reproductivo es de 13-15 kilogramos al final del embarazo.
B. Metabolismo de los hidratos de carbono
La principal fuente de energía para el feto durante el embarazo es la glucosa materna. Los cambios en el metabolismo de la glucemia durante la gestación tienen como fin conseguir niveles de glucosa adecuados para que el feto pueda satisfacer sus necesidades.
a. Primera mitad del embarazo
En la primera mitad de la gestación, los estrógenos y la progesterona son las hormonas implicadas en los cambios del metabolismo de la glucosa. Estos cambios se caracterizan por:
- Tolerancia normal a la glucosa o aumentada ligeramente.
- Demanda fetoplacentarias pequeñas.
- Tras la ingesta oral de glucosa hay una mayor respuesta de secreción de insulina que antes del embarazo.
- No existe modificación en la producción basal de glucosa hepática.
b. Segunda mitad del embarazo
Los responsables de los cambios en este periodo son: el cortisol, el lactógeno placentario y la prolactina. El cortisol estimula la producción de glucosa e inhibe la producción de la insulina. El lactógeno se considera una hormona diabetógena que se libera en respuesta a la hipoglucemia e interfiere con la acción de la insulina en la segunda mitad del embarazo (acción antiinsulínica). La prolactina provoca un aumento en los niveles de glucemia e insulina después de la sobrecarga glucémica.
Los cambios en la segunda mitad del embarazo se caracterizan por:
- Menores niveles basales de glucosa.
- Mayor producción basal de glucosa hepática.
- Aumento progresivo de la resistencia insulínica.
- Hiperglucemia e hiperinsulinemia tras la ingesta, con una disminución de la sensibilidad insulínica.
C. Metabolismo de los lípidos
Las concentraciones plasmáticas de lípidos aumentan de forma apreciable durante el embarazo. El almacenamiento de la grase tiene lugar fundamentalmente durante el segundo trimestre. Ésta se deposita en lugares centrales más que en lugares periféricos, así queda disponible para la trasferencia placentaria durante el tercer trimestre cuando el ritmo de crecimiento fetal son más máximas, junto con las necesidades de ácidos grasos esenciales.
a. Colesterol
El colesterol es necesario para la creación y renovación celular así como para mantener la cascada de las lipoproteínas. Las cifras de colesterol aumentan un 50 - 60 % con respecto a cifras de colesterol antes del embarazo.
La placenta es uno de los órganos más demandantes de colesterol; sintetiza de 400 - 500 miligramos de hormonas esteroideas.
b. Ácidos grasos
Los ácidos grasos se acumulan en forma de triglicéridos, especialmente en el tejido adiposo. Su función principal es la formación de membranas, además de participar en el metabolismo placentario.
Existe una predisposición para la formación de cuerpos cetónicos, lo cual puede ser explicado por un aumento de los lípidos totales y de los ácidos grasos libres.
c. Triglicéridos
Los principales responsables del aumento de los triglicéridos son los estrógenos y la resistencia a la insulina. En el embarazo, la absorción de los triglicéridos es completa.
d. Lipoproteínas
Las lipoproteínas de muy baja intensidad (VLDL), lipoproteínas de baja intensidad (LDL) y lipoproteínas de alta intensidad (HDL) aumentan considerablemente durante el tercer trimestre en comparación con los niveles de la mujer no gestante. Los mecanismos causantes de esta modificación incluyen el aumento de la actividad lipolítica y el descenso de la actividad de lipoproteinlipasa en el tejido adiposo.
D. Metabolismo de las proteínas
El feto, la placenta, el útero y la sangre materna son relativamente ricos en proteínas. Al término del embarazo, el feto y la placenta pesan aproximadamente 4 kilogramos y contienen alrededor de 500 gramos de proteína. Los gramos restantes se agregan al útero como proteína contráctil, a las mamas y a la sangre materna en forma de hemoglobina y proteínas plasmáticas.
La concentración de aminoácidos es más alta en el feto que en la propia madre. Este incremento de concentración está regulado por la placenta que es el órgano funcional que concentra aminoácidos en la circulación fetal y participa en la síntesis de proteínas.
Modificaciones endocrinas
A. Unidad fetoplacentaria
La placenta es considerada un órgano fundamental en el papel de control hormonal a lo largo de toda la gestación. La placenta humana es la encargada de sintetizar tanto hormonas placentarias proteicas como esteroideas.
a. Hormonas placentarias proteicas
Gonadotropina Coriónica Humana (HCG)
También llamada la hormona del embarazo. Consta de dos subunidades: por un lado, la subunidad α que es inespecífica y por otro lado, la subunidad β que es específica y tiene base para el diagnóstico del embarazo. La HCG es la hormona encargada de mantener el cuerpo lúteo hasta que la propia placenta adquiera la capacidad de mantenerse a sí misma endocrinológicamente, produciendo estrógenos y progesterona.
La HCG se detecta en sangre materna tras la implantación (aproximadamente tercera semana) y en orina a partir de la quinta semana. Los niveles de esta hormona se duplican cada 48 horas hasta alcanzar su pico máximo alrededor de la semana 10. Posteriormente comienza a disminuir sus niveles lentamente alrededor de la semana 18, manteniéndose así hasta el final de la gestación.
Lactógeno Placentario Humano (HPL)
También llamada Hormona del Crecimiento Placentario Coriónica (HCGP) o Somatotropina Coriónica Humana (HCS). Se detecta en sangre materna a partir de la tercera semana. Sus funciones fundamentales son:
- Lactogénica: favorece la formación de la leche y prepara la mama para la lactancia materna.
- Diabetógena: tiene como objetivo primordial asegurar el suministro de glucosa fetal. Esta hormona se libera en respuesta a la hipoglucemia e interfiere con la acción de la insulina, aumentando la resistencia a ésta (acción antiinsulínica).
b. Hormonas placentarias esteroideas
Estrógenos
La secreción de los estrógenos comienza en la placenta, cuando cesa su producción en el ovario. La placenta necesita precursores maternos (el principal precursor es el estriol) y sobre todo fetales para producir estrógenos. Sus funciones son:
- Cambios en el pH vaginal.
- Cambios en la pigmentación de la piel.
- Aumento del flujo uteroplacentario.
- Estimula la síntesis de prolactina.
- Síntesis proteica materna (mamas y genitales) y fetal.
Progesterona
En una gestación incipiente el encargado de producir progesterona es el cuerpo lúteo, hasta la semana 10 que será secretada por la placenta. Sus funciones son:
- Disminución del tono muscular liso.
- Prepara la mama para la lactancia
- Prepara al útero para la gestación, relajando la movilidad uterina, aumentando el potencial de implantación permitiendo, por tanto, al útero que albergue al feto.
Hipófisis
a. Modificaciones anatómicas
La hipófisis aumenta su tamaño durante el embarazo (su volumen a término es del 136 % del pregestacional) debido principalmente a la proliferación de las células productoras de prolactina.
b. Modificaciones funcionales
Hormona Foliculoestimulante (FSH) y Hormona Luteinizante (LH)
Las gonadotropinas se encuentran disminuidas debido al mecanismo de retroalimentación negativo producido por los altos niveles de estrógenos, progesterona, prolactina y por la acción competitiva de la HCG.
Hormona del crecimiento (GH)
Está inhibida por los efectos del lactógeno placentario a nivel de hipotálamo e hipófisis.
Hormona Adrenocorticotropa (ACTH)
Aumenta de forma progresiva a lo largo de la gestación, manteniendo su variación diurna.
Hormona Antidiurética o Vasopresina (ADH)
Mantiene sus niveles a pesar del descenso de osmolaridad.
Hormona Prolactina (PRL)
Su función principal es preparar a la glándula mamaria para la lactancia materna y sus niveles aumentan desde el inicio de la gestación.
C. Tiroides
Durante el embarazo se recomienda una ingesta de 200-300 microgramos/día. El embarazo produce un estado de déficit relativo de yodo, que hace aconsejable la suplementación sistémica de éste. La deficiencia de yodo durante el periodo fetal puede dar lugar a retraso en el desarrollo mental y psicomotor.
a. Modificaciones anatómicas
La glándula tiroides puede aumentar ligeramente su tamaño durante el embarazo debido a la hiperplasia del tejido glandular y al aumento de vascularización tiroidea. En estado de déficit de yodo, el tamaño es un 25 % mayor que en gestantes con ingesta de yodo adecuada. Es patológica, y debe valorarse, la aparición de bocio durante el embarazo, que llega a observarse en el 10 % de las mujeres gestantes.
b. Modificaciones funcionales
Los niveles de Tiroxina (T4) y Triyodotironina (T3) aumentan progresivamente durante el embrazo hasta alcanzar la semana 20; semana en la que estas hormonas alcanzan un nivel estable hasta el término. Este aumento se debe principalmente a que las globulinas transportadoras se encuentran elevadas (originado por la elevación de estrógenos). La relación T3/T4 debe permanecer inalterada en el embarazo normal, es decir, la mujer embarazada normal debe permanecer eutiroidea.
D. Glándula suprarrenal
En el embarazo existe un aumento en los niveles de cortisol total y cortisol libre, aldosterona, testosterona, desoxicorticoesterona y globulina transportadora de corticosteroides.
a. Cortisol
Se produce un aumento del cortisol libre y del cortisol unido a proteínas transportadoras. Este aumento no se relaciona con un incremento en su secreción, sino a una menor depuración plasmática. Su función, movilizar aminoácidos para la síntesis de tejidos fetales, aumentar la glucemia y aumentar la producción de glucógeno.
b. Aldosterona
La aldosterona se encuentra aumentada desde el principio del embarazo. Actúa como mecanismo homeostático de la gestación alterando la eliminación de sodio y reteniendo más agua. El sistema renina - angiotensina - aldosterona se encuentra activado por la disminución de la presión sanguínea debido al descenso de las resistencias periféricas.
c. Testosterona
El aumento de los niveles plasmáticos de testosterona se debe al aumento de la globulina transportadora.
Modificaciones músculo-esqueléticas
Las modificaciones que se producen en el aparato locomotor son las responsables de muchos de los síntomas que se producen durante el embarazo y pueden llegar a desembocar en alguna patología.
A medida que avanza la gestación, se va a producir una hiperlordosis para compensar el desplazamiento del centro de gravedad provocado por el peso del feto y los anejos fetales. Esta situación puede llegar a producir lumbalgias, e incluso puede desencadenarse una lumbociática por compresión del nervio ciático. Además de esto, también se separan los pies para aumentar la base de apoyo.
La progesterona y la relaxina tienen gran influencia en las articulaciones pelvianas; estas hormonas aumentan la laxitud de las articulaciones sacroilíacas, sacrococcígeas, y pubiana. La finalidad de todos estos cambios es facilitar el paso del feto a través del canal del parto. Por todo lo mencionado anteriormente, la gestante adopta una marcha contoneante o de pato. Esta marcha característica puede provocar que la embarazada no pueda permanecer de pie por periodos prolongados de tiempo.
Los músculos rectos del abdomen pueden separarse de la línea media produciendo una diástasis de los músculos rectos.
Son muy característicos durante la gestación los calambres y parestesias en miembros inferiores.
Modificaciones dermatológicas
Las alteraciones en la piel son debidas a cambios en las hormonas, alteraciones metabólicas y del volumen vascular.
A. Cambios vasculares
Durante el embarazo existe un aumento generalizado de la vascularización. Aparecen varices en miembros inferiores, vulva y recto, que se producen debido al aumento del volumen vascular y al deterioro del retorno venoso.
Por el aumento estrogénico, es frecuente que aparezcan angiomas, arañas vasculares o telangiectasias. Son pequeñas tumoraciones vasculares constituidas por una pequeña arteriola que se ramifica en la epidermis. Suele desaparecer en el posparto.
Es frecuente la aparición de eritema palmar que suele desaparecer en el puerperio.
Estas dos modificaciones son consecuencia de un incremento en el flujo sanguíneo cutáneo que se produce para disipar el calor excesivo generado por el aumento del metabolismo durante la gestación.
B. Cambios en la pigmentación
La progesterona va a producir un aumento de la Hormona Estimulante de los Melanocitos (MSH) y como consecuencia, esto va a provocar un aumento de pigmentación en muchas gestantes. Este incremento se hace evidente en los muslos, piel perineal, vulva, areola mamaria, entre otros.
Aparece la conocida línea alba abdominal o línea nigra, que es una línea pigmentada que va del ombligo al pubis.
En algunos casos puede aparecer el melasma o cloasma gravídico que es una pigmentación de la zona de las mejillas, nuca, labio superior, nariz y mandíbula. En ocasiones suele aparecer en la cara con forma de mariposa. Revierte después del parto, aunque en ocasiones puede tardar en desaparecer.
C. Cambios en el sistema tegumentario
En el 90 % de las embarazadas aparecen estrías rojizas a partir del sexto o séptimo mes de gestación. La piel se adelgaza y disminuye la intensidad de las fibras elásticas, que por efecto se desgarran y elongan, apareciendo las estrías. La localización más frecuente es en hemiabdomen inferior, aunque también pueden localizarse en mamas y muslos. Al principio tienen un color rosado o violáceo y posteriormente tornan a un color blanquecino.