Consulta Preconcepcional. Actividades preventivas
Introducción
La asistencia preconcepcional es un concepto que reconoce que la asistencia sanitaria, antes de que el embarazo comience, puede ayudar a preparar a la mujer, y a su familia, para la gestación, el nacimiento y los cuidados del niño, y a disminuir el riesgo del embarazo para la mujer y para su hijo. Esta asistencia preconcepcional que se engloba dentro del asesoramiento reproductivo debe formar parte de la asistencia prenatal a todas las mujeres, independientemente de su estado de salud y tiene como principal objetivo promover la salud de la mujer y de su futura descendencia. Se basa en fomentar la salud, evaluar el riesgo reproductivo y emprender acciones en función de los riesgos y enfermedades descubiertos.
La consulta preconcepcional es un ejemplo de prevención primaria. La prevención primaria incluye las intervenciones destinadas a evitar que ocurra la enfermedad (Fig. 2). Las acciones deben actuar durante el período prepatogénico, esto es cuando actúan los factores de riesgo exógenos y endógenos que hacen que se desarrolle la enfermedad. Los factores de riesgo pueden ser genéticos, ambientales, físicos (radiaciones, etc.) o químicos (exposición a fármacos, productos químicos, drogas, etc.) y biológicos (agentes infecciosos) o enfermedades.
La asistencia preconcepcional forma parte de la asistencia perinatal, ya que la salud durante el embarazo depende en gran medida del estado de salud de la mujer antes de concebir. En la actualidad se reconoce que la asistencia y el consejo preconcepcional dos factores que pueden contribuir a un curso normal del embarazo y a obtener un hijo sano.
El periodo de organogénesis, las 10 primeras semanas después de la última menstruación, es la etapa de mayor vulnerabilidad para el embrión; por ello es importante que la mujer acuda a una consulta antes de las consultas prenatales con el fin de evitar el impacto de diversas noxas sobre el embrión.
El consejo preconcepcional debería incluir la valoración del riesgo preconcepcional junto con actividades preventivas y de educación y promoción para la salud. La mejor fuente de información será una historia clínica completa que incluya la valoración de rasgos demográficos, historia gestacional previa, historia familiar, antecedentes de enfermedades crónicas e infecciones y la medicación utilizada para su control, así como factores psicosociales y de estilos de vida.
La Sociedad Española de Ginecología recomienda realizarla en el año previo a la concepción prevista. La asistencia preconcepcional puede ser útil tanto para las mujeres que acuden espontáneamente a solicitar consejo antes de iniciar un embarazo, como para aquellas que acuden por la existencia de factores de riesgo.
Las actividades preventivas preconcepcionales han demostrado su utilidad en el descenso de la morbimortalidad infantil. Sin embargo, en la actualidad, es poco frecuente que la mujer realice una consulta específicamente destinada para preparar su embarazo, y la asistencia preconcepcional es un medio infrautilizado para mejorar el pronóstico de la gestación. La mitad de las gestaciones en nuestro entorno están planificadas, aunque en la realidad tan sólo el 10 % de las parejas que planifican su gestación acuden de forma voluntaria a un programa de atención preconcepcional.
Contenido
La asistencia preconcepcional se basa en la evaluación del riesgo, incluyendo la historia clínica, la exploración física y las exploraciones complementarias, el desarrollo de actividades promotoras de la salud y la realización de intervenciones psicosociales.
A. Historia clínica
La historia clínica debe recoger datos de la historia clínica general y de la historia ginecológica-obstétrica.
a. Edad
La mayoría de las mujeres con una edad inferior a 15 o superior a 40 años tienen embarazos que cursan con normalidad, pero en este rango de edades la posibilidad de complicaciones en la gestación aumenta.
En adolescentes es muy frecuente la presencia de embarazos no deseados y la falta de responsabilidad ante un embarazo, lo cual puede originar problemas psicológicos importantes en estas gestantes. Las gestantes de 15 a 19 años tienen con mayor frecuencia hijos con bajo peso, prematuros y las tasas de mortalidad infantil son mayores. El estatus social bajo, los cuidados preconcepcionales y prenatales inadecuados, y el mal estado nutricional son características del embarazo en adolescentes.
Las gestantes mayores de 35 años presentan mayor riesgo de cromosomopatías, mayor riesgo de infertilidad, presentan con mayor frecuencia enfermedades crónicas y complicaciones durante la gestación y el parto como diabetes gestacional, hipertensión o alteraciones de la placenta.
b. Antecedentes personales
En la mujer con una enfermedad crónica, el momento óptimo para iniciar la asistencia a un futuro embarazo es el período preconcepcional, ya que permite:
- Obtener información para aconsejar a la mujer sobre la conveniencia o no del embarazo en función de los riesgos para su salud.
- Aconsejar sobre el momento más apropiado para comenzar el embarazo.
- Estudiar la enfermedad sin las limitaciones que impone el embarazo para realizar e interpretar las pruebas diagnósticas.
- Situar a la mujer en las mejores condiciones de salud antes de iniciar la gestación, y seleccionar el momento más adecuado para la concepción.
- Adoptar medidas para proteger al feto frente a la exposición a fármacos, modificando tratamientos farmacológicos necesarios para atender a la enfermedad pero que son potencialmente peligrosos para el feto, u otras acciones diagnósticas o terapéuticas durante el crítico período de las primeras semanas del desarrollo.
- Ofrecer a la mujer información sobre los riesgos que supone el embarazo para la evolución de su enfermedad, y la enfermedad sobre el resultado del embarazo, permitiendo que tome decisiones sobre su futura reproducción.
La consulta preconcepcional permite situar a la mujer en las mejores condiciones de salud antes de iniciar la gestación, y seleccionar el momento más adecuado para la gestación o desaconsejar la gestación.
A continuación se resumen las enfermedades crónicas más frecuentes en mujeres en edad reproductiva. Es importante tener en cuenta que el consejo debe ser individualizado y que cualquier cambio que se realice en la medicación que toma una paciente con patología previa, debe ser consensuado con el médico que controla dicha patología.
Diabetes
Las gestantes diabéticas tienen de 2 a 3 veces más riesgo que la gestante no diabética de presentar complicaciones como aborto espontáneo, alteraciones congénitas (malformaciones óseas, alteraciones cardiovasculares, defectos del tubo neural y alteraciones génito-urinarias), preeclampsia o parto prematuro.
La consulta preconcepcional es la visita con mayor impacto sobre los resultados perinatales de todas las que realizarán las pacientes con diabetes pregestacional. Los objetivos son:
- Caracterizar el tipo de diabetes.
- Evaluar la existencia de complicaciones de la enfermedad y patologías asociadas.
- Optimizar el control glucémico hasta alcanzar, previamente a la concepción, una cifra de hemoglobina glicosilada lo más cercana posible a la normalidad (≤media + 2 DE), intentando no sobrepasar nunca la media
- 4 DE. Como orientación se deben mantener glucemias basales menores de 100 mg/dl y postprandiales menores de 140 mg/dl.
Se desaconsejará la gestación en los casos en que:
- Los niveles de hemoglobina glicosilada sean superiores a la media + 7 DE.
- Exista nefropatía grave (creatinina plasmática >2 mg/dl o proteinuria > 3 g/24 horas y/o HTA de difícil control).
- Cardiopatía isquémica.
- Retinopatía proliferativa grave con mal pronóstico visual.
- Neuropatía autonómica grave.
Con respecto a la medicación, no se deben administrar antidiabéticos orales. En caso de ser necesario controlar los niveles de glucemia, se comenzará tratamiento con insulina.
Hipertensión arterial
Las mujeres hipertensas pueden ver agravada su enfermedad durante la gestación.
Se debe estudiar el estado general de las pacientes con hipertensión arterial crónica, así como informar de los riesgos de la gestación y modificar su medicación antihipertensiva, si fuese necesario. Como primera medida se debe recomendar dieta y reposo y, según la evolución, se añadirá tratamiento farmacológico, preferiblemente con alfametildopa; como fármacos de segunda elección se utilizan los betabloqueantes. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAS) están contraindicados.
Epilepsia
En la epilepsia, tanto la enfermedad como los fármacos utilizados para su control, son dos factores teratógenos comprobados, aunque parece que para la evolución del embarazo es más negativa la presencia de crisis epilépticas incontroladas que los efectos adversos asociados a la medicación.
Se debe informar a la paciente de los riesgos de su enfermedad y del tratamiento. Se debe intentar ajustar el tratamiento a monoterapia con el empleo de la menor dosis eficaz.
Enfermedad cardiovascular
Las enfermedades cardiovasculares maternas son responsables del 10-25 % de la mortalidad materna. Habrá que evaluar la cardiopatía e informarle de la posible repercusión sobre la evolución de su enfermedad y los resultados perinatales.
Las mujeres que presentan enfermedades con riesgo tromboembólico ven incrementado este riesgo durante la gestación y el posparto. Es de especial importancia retirar la medicación con anticoagulantes cumarínicos por su potencial riesgo teratógeno, e iniciar el tratamiento con heparina subcutánea antes de la concepción.
Enfermedad tiroidea
En el tratamiento del hipotiroidismo la L-tiroxina no presenta teratogenicidad. Los fármacos antitiroideos y el yodo radiactivo deben excluirse del tratamiento, utilizándose con preferencia el propiltiouracilo para el tratamiento del hipertiroidismo de la futura gestante.
Otras enfermedades
Además de las patologías previamente descritas, se debe intentar que la paciente inicie su gestación tras estabilizar, entre otros, los siguientes procesos orgánicos:
- Asma
- Tuberculosis
- Conectivopatías
- Trastornos psiquiátricos
c. Antecedentes reproductivos
En los antecedentes reproductivos se cogerá información acerca los antecedentes menstruales, los antecedentes obstétricos, el uso de contraceptivos, las prácticas sexuales y el antecedente de infecciones de transmisión sexual (Tabla 1).
Si existe historia previa de infertilidad o abortos de repetición, hay que valorar la realización de estudios, generalmente en el nivel especializado, así como aconsejar un seguimiento precoz del futuro embarazo.
Si existen antecedentes de muerte fetal intrauterina, la paciente debe estar informada sobre la posibilidad de recurrencia. Se debe completar el estudio de las causas y modificar los hábitos de riesgo como el consumo de tabaco.
En caso de un parto pretérmino anterior, se deben investigar sus posibles causas, así como planificar un control específico dadas las posibilidad de recurrencia.
Si existe una cesárea anterior, se aconsejará un espacio entre partos de al menos 18 meses.
Se debe valorar la necesidad de consejo y estudio genético si procediera en casos de historia familiar o hijos con alteraciones genéticas y cromosómicas, estructurales (defectos del tubo neural), metabólicas, neurológicas (distrofia muscular), retraso mental (síndrome del cromosoma X frágil), fibrosis quística, etc.
d. Antecedentes familiares
Los futuros padres deben ser interrogados sobre el antecedente de enfermedades hereditarias en los miembros de la familia. Se les debe explicar la historia natural de la enfermedad, su repercusión física, psíquica y social y las posibilidades terapéuticas existentes (Tabla 2).
e. Estilo de vida
Se valora el estilo de vida de la futura gestante con relación a hábitos nutricionales, cafeína, abuso de alcohol, tabaquismo, uso de drogas ilegales, exposición a tóxicos, riesgo laboral, exposición a teratógenos, estrés, estado mental, ejercicio, ambiente en el hogar, presencia de mascotas (gatos) y deseo de gestación.
En la evaluación preconcepcional debemos identificar malos hábitos nutricionales, sobrepeso o delgadez y problemas como bulimia, pica o suplementación vitamínica inadecuada.
La exposición a sustancias teratógenas en el lugar de trabajo y en el hogar también debe de ser evaluada en aquellas parejas que desean una gestación. Algunas disfunciones reproductoras pueden estar relacionadas con la exposición a distintos agentes, que producen alteración en la espermatogénesis y en la ovogénesis, causando infertilidad (óxido de etileno, arsénico, níquel, polivinílicos, benceno y plomo) o alteraciones en la gestación (solventes orgánicos, agentes antineoplásicos).
En el periodo preconcepcional, el papel de la matrona es fundamental para valorar el riesgo social en la familia e intentar modificarlo en lo posible, con ayuda de los servicios sociales, los factores que pudieran influir negativamente en el desarrollo familiar. Determinados factores familiares, como la interacción de la pareja, apoyo familiar externo y grado de estrés al que están sometidos, pueden incidir en el desarrollo de un embarazo.
B. Exploración física
Su finalidad es identificar signos de enfermedad sistémica o ginecológica. Incluirá una toma de tensión arterial, peso, talla, exploración ginecológica y mamaria.
C. Pruebas complementarias
La solicitud de pruebas complementarias debe ser individualizada para cada paciente en función de la historia clínica y exploración física (Tabla 3).
a. Grupo, Rh y Coombs indirecto
Se debe realizar el Coombs indirecto en todas las mujeres. Si el test de Coombs resulta positivo, se debe determinar la especificidad del anticuerpo e informar a la pareja sobre el riesgo de la enfermedad hemolítica perinatal.
b. Rubéola
La primoinfección materna con el virus de la rubéola en el primer trimestre de gestación puede producir alteraciones fetales en un 50 % de los casos, incrementándose el riesgo de aborto espontáneo y recién nacido muerto, y en un 35 % si se produce en el segundo trimestre.
La matrona debe detectar y proceder a la vacunación de la población femenina no inmunizada antes de la gestación, y aconsejar sobre los métodos para evitarla en los 3 meses siguientes.
c. Toxoplasma
Las gestantes con toxoplasmosis aguda presentan un riesgo del 40 al 50 % de infección fetal y de un 10 % en neonatos. La infección congénita es más frecuente en gestantes que presentan la enfermedad en el tercer trimestre de gestación y las secuelas de la infección tardía son menores. Sin embargo, cuando la infección se presenta en el periodo periconcepcional o en el primer trimestre, puede producir lesiones neurológicas severas en el feto e incluso muerte intraútero.
Debido a la no existencia de vacuna eficaz, el cribado sistemático de toxoplasmosis en la consulta preconcepcional es un tema controvertido. En caso de realizar el cribado, ante una IgG < 10 UI/ml podemos informar a la mujer sobre las medidas para prevenir la infección.
d. Sífilis
La sífilis puede ocasionar abortos, muertes intrauterinas o secuelas en el recién nacido. s por ello que el cribado de la sífilis esté indicado en la consulta preconcepcional. Se realizará mediante pruebas reagínicas (VDRL o RPR). En caso de ser positivas, se confirmarán con pruebas treponémicas (TPHA, TPI o FTA-Abs). Si estas últimas pruebas dan negativo, se repetirán a las 4 semanas. En caso de resultado positivo, se cuantificará la VDRL/RPR. Si el título es menor a 1/32, la sífilis es inactiva, y si es mayor, se tratará con Penicilina G Benzatina.
Hasta que no se haya tratado la infección y se haya hecho el cribado en la pareja no se iniciará la gestación.
e. VIH
En la consulta preconcepcional, el cribado del VIH será ofertado, por lo que su realización es voluntaria.
En caso de positividad se informará del riesgo del embarazo, el parto y el posparto, así como del tratamiento con zidovudina y la supresión de la lactancia.
En caso de que la pareja no asuma el riesgo de infección, se les informará sobre los métodos anticonceptivos que pueden utilizar.
f. Virus de la hepatitis B
Las gestantes que presentan una serología positiva del HbsAg o HBeAg tienen de un 70 a un 90 % de posibilidades de transmitir a sus hijos la infección perinatal, y el 85-90 % de los niños infectados serán portadores crónicos del VHB, con un 25 % de posibilidades de presentar hepatitis crónica, cirrosis o carcinoma hepatocelular en la edad adulta.
En la consulta preconcepcional se solicitará el antígeno de superficie (HBsAg) de la hepatitis B en aquellas mujeres que presenten factores de riesgo (personal sanitario, parejas portadoras o enfermos, promiscuidad sexual, drogadicción, VIH positivo…).
El periodo preconcepcional es óptimo para completar la vacunación, aunque en situaciones de alto riesgo el embarazo no contraindica la vacunación.
Ante un HbsAg positivo se deben solicitar el resto de marcadores serológicos para establecer en que fase se encuentra la enfermedad.
La única acción preconcepcional que disminuye el riesgo de transmisión es retrasar la gestación hasta la disminución del HBeAg o de la carga viral.
g. Urocultivo
No existe evidencia sobre si la detección y tratamiento de la bacteriuria asintomática durante el período preconcepcional tiene alguna ventaja sobre su realización en la primera consulta prenatal.
Sólo se realizará urocultivo en aquellas gestantes en las que se identifique algún factor de riesgo (Tabla 4).
h. Varicela
El cribado de la varicela en la consulta preconcepcional solamente se realizará en mujeres cuya actividad laboral les obliga a estar en frecuente contacto con niños y en profesionales sanitarios. Si la mujer no está inmunizada, debe vacunarse evitando el embarazo en los siguientes tres meses.
i. Citomegalovirus
No se recomienda su cribado preconcepcional de forma rutinaria ya que ni existe tratamiento ni vacuna eficaces. Las mujeres con riesgo de infección como maestras, enfermeras pediátricas, madres de niños pequeños y esposas de hombres con contacto frecuente con niños deben ser informadas de que la higiene personal y el lavado de las manos con jabón, tras un contacto potencial, son medidas eficaces para prevenir la infección por citomegalovirus.
j. Tuberculosis
Ante el aumento de la incidencia de tuberculosis, la realización del test de la tuberculina preconcepcional es una buena medida de cribaje de infección tuberculosa en pacientes con antecedente de tuberculosis, síntomas o signos sugerentes de tuberculosis, convivencia con personas infectantes, trabajadores en hospitales, asilos o prisiones…
Aunque los fármacos antituberculosos son generalmente seguros durante el embarazo, utilizando diferente pauta a la habitual, es mejor retrasar la gestación hasta finalizar el tratamiento.
k. Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoae
No se debe realizar cribado sistemático en la consulta preconcepcional. Sólo en aquellas mujeres con antecedente de enfermedad inflamatoria pélvica, enfermedades de transmisión sexual o en caso de promiscuidad sexual. Si existe infección se debe tratar antes de iniciar la gestación.
l. Cariotipo de los padres
Las indicaciones de cariotipo en la consulta preconcepcional son: padres de niños con alguna enfermedad cromosómica, esterilidad (Síndrome de Klineffelter, Síndrome de Turner, feminización testicular) y pareja con dos o más abortos espontáneos (está recomendado hacer el cariotipo fetal de estos abortos).
m. Cribado de portadores de anomalías genéticas
Únicamente se realizarán en casos de alto riesgo en los que existan varios antecedentes en la familia. Se informará de la posibilidad de diagnóstico genético preimplantacional en el feto mediante técnicas de reproducción asistida, si así fuese posible.
Educación y promoción de la salud
Las acciones educativas y promotoras de la salud durante la asistencia preconcepcional pueden ser muy eficaces, ya que la mujer y su entorno están más motivados (Tabla 5). La información que se proporcione a la pareja sobre estos temas debe ser sencilla. El lenguaje ha de ser claro y directo, diferenciando lo fundamental de lo secundario.
a. Nutrición
La dieta ha de ser equilibrada y el aporte de vitamina y oligoelementos debe ser el adecuado (Tabla 6).
b. Ejercicio
Se aconseja la realización rutinaria de ejercicio suave o moderado ,evitando, en periodo perigestacional, el ejercicio enérgico ya que está asociado a nacimiento de niños de bajo peso.
Es importante evitar la exposición al calor, tipo sauna, pues al igual que la fiebre en el primer trimestre de embarazo, se asocia a defectos en el tubo neural.
c. Peso corporal
Es conveniente informar a las mujeres de que el exceso de peso produce trastornos en la ovulación, reduciendo la fertilidad.
La obesidad aumenta la incidencia de preeclampsia, muerte fetal intrauterina, cesárea, parto instrumental, distocia de hombros, aspiración de meconio y muerte neonatal.
En mujeres con exceso de peso debemos recomendar una dieta y ejercicio físico adecuado, antes de iniciar la gestación.
d. Consumo de sustancias tóxicas
En la medida de lo posible, se debe conseguir la deshabituación de cualquier droga, antes de iniciar un embarazo, no sólo por las repercusiones orgánicas sobre el feto, sino por los problemas psico-sociales que conllevarán en el futuro recién nacido.
La consulta preconcepcional es el momento idóneo para iniciar a la paciente en el proceso de deshabituación, retrasando la concepción hasta que la adicción haya sido superada. Es conveniente informar a las gestantes de los riesgos del consumo de tabaco, alcohol y otras drogas durante el embarazo.
En la consulta preconcepcional se realizará una valoración de riesgos ambientales y laborales: pesticidas, plomo y mercurio, etc., aconsejando evitar la manipulación o inhalación de estas sustancias tóxicas en el lugar de trabajo o en el hogar.
Suplementación farmacológica
Se basa en la suplementación con folatos para la prevención primaria de los defectos del tubo neural, la suplementación con yoduro potásico para mejorar el desarrollo neurológico del feto.
El suplemento con ácido fólico debe iniciarse en el periodo preconcepcional y al menos en las 4 semanas siguientes a la concepción, ya que es cuando tiene lugar el desarrollo del tubo neural.
La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y la American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomiendan administrar al menos 4 mg/día de ácido fólico a las mujeres con el antecedente de un embarazo afectado por un defecto del tubo neural, y en aquellas sin el antecedente 0,4 mg/día (que junto con los 0,25 mg aportados en la dieta alcanzarían los 0,6 mg recomendados en la gestación). No obstante, aunque esta es la menor dosis eficaz, es aconsejable aportar 0,8 mg junto con una dieta equilibrada.
Las necesidades diarias de yodo varían a lo largo de la vida, y se duplican durante el embarazo y la lactancia. El ingreso dietético recomendado de yodo durante el embarazo y la lactancia es de 250-300 μg/día. Es importante iniciar la ingesta de yodo antes del embarazo, ya que su déficit a mitad del embarazo muchas veces ya es irreversible y ocasiona retrasos mentales en los recién nacidos.
En la consulta preconcepcional se recomendará el consumo de sal yodada y la suplementación farmacológica con yodo (yoduro potásico), a dosis de 200 μg/ día durante la búsqueda de la gestación, el embarazo y la lactancia; según indica la SEGO.