Diabetes Y Gestación

Diabetes y gestación

La diabetes es un trastorno metabólico que no solo afecta a los hidratos de carbono, sino también al metabolismo de las grasas y proteínas. Existe una resistencia a la insulina o una ausencia total o casi total de ésta que impide que la glucosa penetre en las células provocando niveles altos de glucosa en sangre.

Un 1 % de mujeres embarazadas presenta diabetes antes del embarazo y un 12 % desarrollaran diabetes durante el mismo.

La diabetes puede provocar una serie de complicaciones que pueden afectar a la madre, el feto o al transcurso de la gestación.

Las complicaciones maternas en el caso de la diabetes pregestacional son debidas al incremento de las demandas metabólicas que se produce en el embarazo, suele haber cierto deterioro en el control metabólico y favorecer complicaciones propias de la diabetes como la retinopatía. En el caso de mujeres que debutan con diabetes gestacional, constituye ésta un factor predisponente a padecer diabetes mellitus tipo 2 o síndrome metabólico en un futuro.

En el feto, la diabetes pregestacional por sí misma ya es un agente teratogénico, capaz de provocar malformaciones como síndrome de regresión caudal, cardíacas o intestinales. Por otra parte, debida a la vasculopatía materna puede aparecer crecimiento intrauterino retardado. En ambos tipos de diabetes pueden aparecer macrosomía, riesgo de pérdida de bienestar fetal, miocardiopatía hipertrófica e inmadurez fetal.

Sobre la gestación la diabetes aumenta el riesgo de infecciones urinarias, candidiasis vaginal, polihidramnios, estados hipertensivos y prematuridad.

Clasificación

Podemos clasificarla en:

• Diabetes pregestacional. Aquella diagnosticada antes de quedarse embarazada. Puede ser tipo I o tipo II. También se incluyen los defectos genéticos de la célula beta y otros tipos de diabetes pregestacional.
• Diabetes gestacional. Aquella que se diagnostica durante el embarazo independientemente del tipo.

Diabetes pregestacional

Es importante que la mujer con diabetes acude a una consulta preconcepcional para valorar los riesgos que conllevaría una gestación. Es necesario que tanto la enfermedad como sus complicaciones se encuentren controladas. Para ello se valorarían una posible tiroidopatía, obesidad, HTA o dislipemia.

Estaría desaconsejada la gestación en los casos de:

• Niveles de hemoglobina glicosilada de más de 7 DE
• Nefropatía grave
• Cardiopatía isquémica
• Retinopatía proliferativa grave
• Neuropatía grave

Lo ideal es conseguir corregir los parámetros alterados antes del parto. Un buen control metabólico de la diabetes y obtener un buen peso resultan primordiales. Para ello se adaptará su tratamiento, en el caso de diabetes insulinodependientes se recomiendan dosis múltiples o infusión continua subcutánea, y si la diabetes es tratada con antidiabéticos orales, se pasará a insulina ya que estos fármacos son teratogénicos para el feto.

Los suplementos de yodo periconcepcional también están indicados en una dosis de 100-200 microg/día. El ácido fólico se incrementa hasta 4 mg/día recomendándose al menos un mes antes del embarazo. No se recomiendan los preparados multivitamínicos, ya que para aumentar la dosis de folatos pueden aumentar la dosis de otras vitaminas como la A o la D.

Puede ocurrir que la mujer se quede embarazada sin haber sido evaluada. En estos casos se clasificará la diabetes, se realizará educación sanitaria y control de complicaciones lo antes posible.

El control metabólico durante el embarazo intenta mantener valores de glucemia capilar igual que en mujeres no diabéticas. Glucemia basal de 70-95 mg/ dl y postpandrial (1 hora) de 90-140 mg/dl, la hemoglobina glicosilada en valores de +/- 2 DE y ausencia de cetonuria e hipoglucemia.

El control del embarazo se llevará a cabo por la matrona, el ginecólogo y el endocrino adaptando las visitas a la situación de la gestante (cada 2-4 semanas). Se determinará los valores de hemoglobina glicosilada cada 4-8 semanas y se recomendará la práctica de ejercicio físico. El autocontrol de las glucemias en el domicilio se hará con 3 glucemias preprandiales diarias y 3 posprandiales en días alternos.

En cuanto al embarazo es importante una correcta datación de la edad gestacional. Se valorará el crecimiento y bienestar fetal en cada consulta y se realizará una búsqueda exhaustiva de posibles defectos congénitos. El riesgo de cromosomopatías es el mismo que en mujeres no diabéticas por lo que las pautas de detección son las mismas que para la población en general.

Son criterios de ingreso urgente un mal control metabólico, nefropatía y/o estados hipertensivos no controlados, pielonefritis, APP o RPM, sospecha de pérdida de bienestar fetal u otras indicaciones obstétricas.

Ante un buen control metabólico, se puede esperar al comienzo espontáneo del parto pudiendo plantearse la estimulación a partir de la semana 38, y valorando la finalización de la gestación en semana 40. Si no existe un buen control y seguimiento, se valorará el finalizarla a partir de la semana 37. En casos de APP el tratamiento de elección para estas gestantes es el atosiban.

La vía de elección del parto es la vaginal, estando la cesárea indicada en los mismos casos que en mujeres no diabéticas.

Durante el parto el objetivo es mantener la glucemia capilar entre 70 y 100 mg/ dl sin cetonuria.

Método: protocolo de perfusiones intravenosas,

• Perfusión continua de glucosa (ej. 500 cc suero glucosado al 10 %, cada seis horas).
• Administración sistemática de insulina de acción rápida por vía intravenosa, preferentemente con bomba de infusión o en su defecto, incorporada a un suero fisiológico conectado en “T” al suero glucosado.
• Control horario de glucemia capilar para ajustar el ritmo de las perfusiones.

Las dosis de perfusión de insulina dependerán de los protocolos de cada hospital, pero aquí se muestran los que se aconsejan desde el Hospital Clínic de Barcelona en su protocolo de 2011.

Se considera una gestación de riesgo, por lo que la monitorización fetal intraparto debe realizarse de forma continua.

Una vez finalizado el parto, se suspenderá la perfusión de insulina, manteniendo la de suero glucosado hasta conseguir un buen control metabólico, administrando insulina rápida subcutánea si la glucemia es mayor a 120 mg/dl.

Los requerimientos de insulina descienden en el posparto, por lo que será preciso adecuar la dosis diaria aproximadamente en el 50 % de la empleada en el tercer trimestre, manteniendo un estrecho control metabólico.

Tras el puerperio, sería conveniente acudir a un endocrino para ajustar la pauta de insulina y detectar posibles complicaciones como la disfunción tiroidea (más frecuente en diabetes tipo 1).

Diabetes gestacional

A. Test de O’Sullivan y sobrecarga oral de glucosa (SOG)

Su despistaje se realiza con el test de O’Sullivan. Consiste en determinar la glucemia en plasma venoso una hora después de la ingesta de 50 g de glucosa, en cualquier momento del día e independiente de la ingesta previa. Se acepta como resultado positivo un valor de 140 mg/dl. Cuando salga un resultado positivo se procederá a la prueba diagnóstica (sobrecarga oral de glucosa, SOG).

Está indicado en el primer trimestre en mujeres con factores de riesgo: mayor de 35 años, obesidad, antecedentes personales de diabetes gestacional o intolerancia a la glucosa, resultados obstétricos previos que hagan sospechar una diabetes gestacional no diagnosticada como macrosomía fetal o diabetes mellitus en familiares de primer grado.

En el segundo trimestre (24-28 semanas) se realizará a todas las gestantes no diagnosticadas previamente.

En el tercer trimestre, a aquellas que aunque el estudio del 2º trimestre diera negativo, aparecieran complicaciones que caracterizan a la diabetes gestacional como por ejemplo polhidramnios. En estos casos se obviará la prueba de despistaje para pasar a la prueba diagnóstica directamente.

La sobrecarga oral de glucosa se realiza administrando vía oral 100 g de glucosa en 300 ml durante 5 minutos. Se realiza en ayunas de 8-14 horas y se recomienda que la ingesta de los tres días previos no sea restrictiva en carbohidratos o por lo menos con un aporte diario de 150 g.

Se extrae sangre previa a la ingesta y tras 1, 2 y 3 horas. El diagnóstico se determina ante la presencia de dos o más puntos superiores o iguales a los siguientes valores:

• Basal: 105 mg/dl
• Una hora: 190 mg/dl
• Dos horas: 165 mg/dl
• Tres horas: 145 mg/dl

Además se prestará atención a la presencia de dos glucemias basales de igual o más de 126 mg/dl, en días deferentes, o una glucemia al azar de más de 200 mg/ dl ya que la presencia de estos valores será diagnóstico de diabetes gestacional sin necesidad de realizar SOG.

Una vez diagnosticada, la mujer debe empezar con el control metabólico lo antes posible.

Es importante el control dietético, ejercicio físico, el buen adiestramiento para la automonitorización y el tratamiento.

Los objetivos del control metabólico son glucemia basal en 95 mg/dl, postprandial (1 hora) 140 mg/dl y postprandial (2 horas) 120 mg/dl.

Si a pesar de dieta y ejercicio no se consigue un buen control, se deberá añadir tratamiento con insulina.

En la Fig. 7 aparece el algoritmo de diagnóstico de la diabetes gestacional (extraído de la Asociación Galega de Medicina Familiar e Comunitaria, AGAMFEC).

B. Control obstétrico

El control del embarazo es igual que en mujeres con embarazo de curso fisiológico. Se recomienda añadir una visita entre la semana 28 y 32 para detectar una posible macrosomía.

La finalización y la asistencia al parto de estas pacientes no deben diferir de las gestantes sin DG. Sin embargo, deben mantenerse los mismos objetivos de control metabólico intraparto que en la DPG, por lo que se precisará la oportuna monitorización glucémica, junto con el establecimiento ocasional de tratamiento insulínico, preferiblemente mediante utilización de perfusiones intravenosas.

Tras el parto se suspenderá el tratamiento y se realizarán controles glucémicos iniciales para confirmar la situación metabólica en el posparto inmediato.

Es frecuente la asociación de diabetes gestacional con otros componentes del síndrome metabólico, por lo que se requiere un control posparto. Se repetirá la sobrecarga oral de 75 g de glucosa tras 6-8 semanas posparto o una vez finalizada la lactancia, y se realizará un control anual a mujeres con glucemia basal alterada o intolerancia a la glucosa.

Atención de la matrona

Dentro de las competencias de la matrona se encuentra el seguimiento de la gestante diabética. Ante una mujer que acuda a la consulta con interés en quedarse embarazada, se le informará de la importancia del buen control metabólico y de las complicaciones de la diabetes antes de la gestación, y se derivará a los profesionales encargados de ello. Se hará hincapié en la pérdida de peso, en caso de obesidad, y la realización de ejercicio físico (andar una hora diaria) para mejorar el índice glucémico. Se recomendará la toma de yodo y folatos preconcepcional en la dosis recomendada para estas mujeres, explicando la importancia de su toma antes de quedarse embarazada.

La adecuación de la dieta es un paso muy importante para el control terapéutico de la diabetes. Se recomendará 5-6 comidas al día, repartiendo el aporte calórico en 40-50 % de hidratos de carbono, 20 % de proteínas y un 30-40 % de grasas (mayoría monoinsaturadas).

Durante el parto, se realizarán los controles glucémicos y se ajustará la dosis de medicación para conseguir un buen control metabólico.

Los primeros cuidados al recién nacido también forma parte del trabajo de la matrona. Los hijos de madre diabética suelen presentar hipoglucemia e hipocalcemia por lo que hay que asegurarse de que se inicia la lactancia materna lo antes posible. Pueden presentar macrosomía dando problemas en el parto, retraso en el crecimiento, inmadurez funcional que puede dar lugar a la enfermedad de la membrana hialina y malformaciones congénitas. De éstas últimas, la más característica es el síndrome de regresión caudal, pero las más frecuentes son las cardiopatías, anomalías intestinales, renales y del SNC. Además presentan poliglobulia e ictericia.

Por todo ello se llevará a cabo una inspección cuidadosa tras el parto para detectar malformaciones, se determinará la glucemia capilar del neonato según el protocolo del hospital. En caso de tener menos de 40 mg/dl, se avisará al pediatra para que decida tratamiento.

En el caso de que la mujer no desee la lactancia materna, se inhibirá con drogas dopaminérgicas.

Cuando una mujer diabética acuda con deseo de utilizar algún método anticonceptivo, se podrán aconsejar los más adecuados, según el caso, ya que la diabetes no es contraindicación para el uso de anticonceptivos hormonales ni dispositivos intrauterinos.