El Parto

Trabajo de parto y parto. Nomenclatura

El parto es un proceso fisiológico, propio de los mamíferos, mediante el cual se expulsa el feto desde el interior de la cavidad uterina al exterior del organismo materno.

En el acto clínico, el parto de la especie humana tiene diferentes definiciones según las distintas formas en las que se desencadene el proceso, su discurrir y su finalización. En los últimos tiempos a la hora de entenderlo y clasificarlo, no debemos olvidar como profesionales, que está influenciado por una perspectiva social. A continuación se enumeran una serie de definiciones relevantes y aclaratorias para el estudio.

• Parto normal o parto eutócico. Parto de comienzo espontáneo y bajo riesgo determinado al comienzo del parto, manteniéndose como tal hasta el alumbramiento. El trabajo de parto transcurre con una adecuada progresión. El niño nace de manera espontánea entre las 37 a 42 semanas completas (a término). Después de dar a luz, tanto la madre como el recién nacido se encuentran en buenas condiciones, con buena vitalidad y sin incidencias en el alumbramiento. El recién nacido nace sin signos de hipoxia fetal, dentro de su peso óptimo (2500 g o más).
• Parto de baja intervención. Nomenclatura utilizada para designar el procedimiento de asistencia al parto no interviniendo en el proceso, o interviniendo lo mínimo indispensable siempre que esté justificado por desviaciones de la normalidad. Socialmente se utiliza la expresión “parto natural”.
• Parto a término. Parto que cronológicamente acontece entre la 37 y 42 semanas de gestación.
• Parto pretérmino. Parto que acontece antes de las 37 semanas completas.
• Parto postérmino. Parto que acontece en o tras la 42 semana de gestación.
• Parto inducido. Parto provocado mediante distintas intervenciones farmacológicas y mecánicas cuando aún no se ha iniciado de forma espontánea por razones clínicas.
• Parto estimulado, conducido. Parto que tras su inicio espontáneo requiere intervenciones farmacológicas para correcciones de dinámica fundamentalmente, ante una situación clínica que determine la necesidad de finalización.
• Parto instrumentado. Parto en el que es necesario el empleo de diversos instrumentos obstétricos (ventosa o vacuo, fórceps o espátulas) para proceder a su finalización, por indicación clínica.
• Parto de prueba. Parto realizado en enclave quirúrgico que permita la extracción fetal inmediata si no se consigue el parto vía vaginal.
• Trabajo de parto. Es el conjunto de fenómenos activos y pasivos que desencadenados al final de la gestación, tienen por objeto la expulsión del feto y del alumbramiento de la placenta y sus anexos a través del canal del parto.

Fisiología de la contracción uterina. Actividad uterina. Causas de inicio del trabajo de parto

La contracción uterina es indispensable para que se desencadene el trabajo parto, por eso es necesario entender su fisiología para poder manejar las desviaciones de lo normal que pueden provocar parto pretérmino y distocias.

El miometrio o capa muscular del útero tiene unas características propias muy delimitadas. Está constituido por músculo liso, tiene forma de huso y su actividad está regulada por el Sistema Nervioso Autónomo. Sus fibras musculares lisas se disponen en espiral siguiendo un plano en inclinación. Esta disposición permite que la fuerza se genere en vertical.

La forma del útero se va modificando durante la gestación. Hasta aproximadamente la semana 30 de embarazo va creciendo de manera globulosa. A partir de esta semana comienza a cambiar la fibra lisa uterina en su tono dependiendo de su localización, siendo éste mayor en el fundus que en la zona más cercana al cuello. Debido a esto la zona del itsmo se hace más laxa y permite que se aloje la presentación.

La fibra muscular del segmento uterino superior, tiene la particularidad de que cuando ocurre la fase de relajación, ésta no es completa aunque el tono permanece normal, lo cual hace que la cavidad uterina se haga cada vez menor y expulse su contenido. Por el contrario, al terminar la contracción la fibra muscular del segmento uterino inferior no recobra su longitud original lo que favorece una mayor amplitud que permite la salida del feto.

El mecanismo por el que se produce una contracción en el útero dependerá de:

• El aparato contráctil del músculo liso y
• de las modificaciones bioquímicas que acontecen en el útero.

Y tiene dos características importantes:

• La respuesta contráctil del músculo liso uterino es más lenta que la del músculo estriado.
• La capacidad de acortamiento/estiramiento de la fibra muscular uterina es mayor.

A. Aspectos fisiológicos básicos de la contracción uterina

El músculo uterino está compuesto por un grupo de fibras musculares continuas, interrumpidas por líneas Z, que están dispersas en una matriz extracelular compuesta principalmente por fibras de colágeno. Estas células miometriales se comunican unas con otras a través de conexiones llamadas “uniones estrechas”, que conducen el estímulo electrofisiológico para sincronizar la función contráctil.

El embarazo provoca un aumento del número (hiperplasia) pero sobre todo, del tamaño de la fibra muscular (hipertrofia), de tal manera que al final del embarazo puede llegar a cuadruplicar la longitud de la fibra del estado no grávido. También provoca un aumento en el número de uniones estrechas, y de unas pocas en el estado no grávido pasa a múltiples antes de iniciarse el parto, lo que favorece una adecuada transmisión de las contracciones uterinas durante el trabajo de parto. Las fibras lisas del músculo uterino y las del músculo estriado de otras partes del organismo, presentan una serie de diferencias que favorecen las modificaciones del segmento uterino, la dilatación cervical y el descenso de la presentación.

Estas diferencias son las siguientes (Huszar and Walsh, 1989).

• Un grado de acortamiento mayor con cada contracción que es, aproximadamente, el doble que la del músculo estriado.
• Tiene la posibilidad de que la fuerza contráctil se ejerza en cualquier dirección y no siguiendo la dirección del eje muscular, como sucede en el músculo estriado.
• La disposición de los filamentos gruesos y finos es a lo largo, lo que facilita un mayor acortamiento y capacidad para generar fuerza contráctil.
• El hecho de generar fuerza multidireccional, le confiere al miometrio una gran versatilidad para que la contracción sea adecuada, sin importar la posición y presentación fetal.

B. Bioquímica básica en la contracción uterina

La contracción y relajación del miometrio se produce por la interacción de las proteínas contráctiles: actina y miosina, que están reguladas por la fosforilación o desfosforilación de la cadena liviana de miosina. La fosforilación se produce, principalmente, por un aumento del calcio libre intracelular que, al unirse con la calmodulina, activa la enzima cinasa de la cadena ligera de la miosina (MQCL), la cual permite la incorporación de un fosfato a la cadena ligera de miosina. Esto genera cambios estructurales en la cabeza de la miosina que permiten su unión con la actina y favorece la contracción.

La relajación se produce cuando bajan los niveles de calcio intracelular, lo que lleva a una inactivación de la MQCL, con la consecuente desfosforilación de la cadena ligera de miosina por la enzima miosina fosfatasa (Word, 1995). Esta función miometrial puede ser regulada también por: neurohormonas hipofisiarias, agentes pros-tanoides, catecolaminas, neuropéptidos, aminas biógenas y citoquinas, que interactúan con receptores intra-celulares o con receptores de membrana, a través de segundos mensajeros, y producen aumento o disminución del calcio intracelular.

C. Actividad uterina. Breve repaso histórico

El primero en describir la presencia de contracciones uterinas rítmicas durante el embarazo fue John Braxton Hicks (1819-1897), a mediados del siglo pasado. Más tarde, Adolphe Pinard (1844-1934) incluye el examen abdominal como parte de la evaluación prenatal, pero no es sino hasta 1861, cuando Samuel Kristeller (1820-1900) describe por primera vez las características de la contracción uterina. Posteriormente, se establecieron muchos métodos para evaluar la actividad contráctil del músculo uterino, como la tocodinamometría de Schatz, en 1872; la de Poullet, en 1880; la de Podleschka, en 1932 y, más reciente, la de Caldeyro-Barcia, en 1950. Los fenómenos bioquímicos que explican la actividad contráctil del miometrio, no se describen sino en las últimas tres décadas, que es cuando se establecen las bases fisiológicas de la actividad contráctil uterina (O´ Dowd and Phillipp, 1994).

D. Componentes de la actividad uterina

Caldeyro-Barcia y Poseiro describieron la actividad uterina compuesta por cuatro variables que permiten un registro fidedigno de la misma.

a. Tono de base: estado de contractibilidad uterina basal entre dos contracciones

El tono de base es el reflejo del tono pasivo de la fibra muscular uterina. Se mide en milímetros de mercurio. Para que no repercuta en el intercambio gaseoso entre la sangre materna y la fetal del espacio intervelloso en el momento del parto, debe mantenerse entre 8-12 mmHg.

b. Intensidad: presión máxima de la contracción

También se mide en milímetros de mercurio. Corresponde a la presión amniótica máxima en la contracción, descontándole la presión otorgada al tono de base.

Según los datos clínicos el útero permanece en consistencia blanda hasta valores de 20-25 mmHg. A partir de este punto se notan molestias, que serán más evidentes a partir de los 30 mmHg (umbral del dolor o nivel de Polaillon). El dolor se manifiesta claramente con una intensidad de 40 mmHg.

c. Duración: período de tiempo en el que la presión intraútero se encuentra por encima del tono de base

La contracción uterina dibuja un perfil que consta de:

• Una fase de ascenso rápido.
• Un punto de máxima intensidad o acmé.
• Y una fase de descenso o relajación, que primero cae de una forma rápida, y después más lentamente hasta alcanzar el tono de base.

Todo este período determina la duración de la contracción.

Con técnicas más invasivas, como por ejemplo el captor de presión interno, se estima una duración media de una contracción en el trabajo de parto bien establecido de 120 a 180 s.

La percepción clínica por palpación abdominal se estima en unos 60 s y 80 s si utilizamos un captor de presión externo.

Para las matronas existe una manera básica y no invasiva de determinar la intensidad de las contracciones. La OMS en la explicación del registro de trabajo de parto en su partograma, hace una equiparación entre la duración de una contracción y la intensidad de la misma, incluso indica de qué manera registrarla, dibujarla. Este punto es importante, ya que muestra que con muy pocos recursos podemos controlar la dinámica uterina.

d. Frecuencia de la contracción

Número de contracciones en un período de tiempo determinado. Normalmente se considera 10 minutos.

La frecuencia de las contracciones es variable dentro del trabajo de parto y la fase en la que nos encontremos.

En un parto normal se pueden encontrar variaciones de frecuencia entre 2 contracciones en diez minutos en fases iniciales, hasta cinco en diez minutos en la fase expulsiva. (Este tema se desarrollará más adelante).

La actividad uterina debe valorarse globalmente teniendo en cuenta todos los factores anteriormente descritos: tono de base, intensidad, duración y frecuencia.

La forma más frecuente de cuantificar dichas actividades es la medida de las Unidades de Montevideo.

Estas unidades recibieron esta nomenclatura en honor a la ciudad don Caldeyro- Barcia, junto con su equipo, realizaron sus estudios de la dinámica uterina.

Las Unidades de Montevideo se obtienen de sumar las intensidades de todas las contracciones que se producen en un intervalo de diez minutos durante el parto, o lo que es lo mismo, multiplicado la intensidad media por la frecuencia.

Los valores promedio de la actividad uterina oscilan entre las 100 Unidades de Montevideo al inicio del trabajo de parto hasta valores 250-300 Unidades de Montevideo.

E. Musculatura abdominal

La fuerza emitida por la contracción del miometrio se ve reforzada por la musculatura abdominal.

Actúan fundamentalmente ejerciendo un efecto sinérgico los rectos y oblicuos del abdomen, junto con el diafragma.

En la fase expulsiva este efecto sinérgico se hace evidente en el momento del pujo. También hay que añadir la contracción del músculo elevador del ano, que estimulado por la presentación confiere a la mujer las ganas de empujar.

F. Causas de inicio en el trabajo de parto

Aún en la actualidad se desconocen las causas exactas de por qué se desencadena un parto. Existen estudios en animales que hacen presuponer un componente genético en su inicio. Incluso la teoría se extrapola a la especie humana, por el hecho de que se puede llegar a observar que en una misma familia todos sus miembros tienen gestaciones más tempranas o prolongadas.

Pese a toda la teoría genética de la comunidad científica, queda claro que si el parto tiene varios protagonistas, todos y cada uno de ellos tendrá una labor específica en el inicio del proceso.

a. Factores maternos

El organismo de la madre influye en el inicio del trabajo de parto mediante la liberación de sustancias.

• Oxitocina

El hipotálamo es el encargado de sintetizar oxitocina y vasopresina. Una vez sintetizadas en los núcleos hipotalámicos, estas formas bioquímicamente inactivas serán transportadas hacia el lóbulo posterior de la glándula hipófisis, donde serán activadas antes de su liberación a la sangre.

Se observan distintas concentraciones de oxitocina en las distintas fases. Durante toda la gestación se mantienen unos niveles de oxitocina relativamente estables, entre 3 y 10 µU/ml. Pero sólo es al final de la gestación cuando se aprecia su actividad. Eso se observa en las contracciones de Braxton Hicks.

Así que parece ser que más que al aumento de la sustancia, la percepción de las contracciones es debido a un aumento de la sensibilidad del miometrio a la oxitocina. La sensibilidad del útero a la oxitocina se debe a que incrementan los receptores intracitoplasmáticos a la misma y a un aumento de los puentes de unión intracelulares (gap junctions).

La encargada de que la oxitocina tenga una vida media breve (3-5 minutos) es la enzima sintetizada por el sincitiotrofoblasto, la oxitocinasa, que se encarga de destruir la estructura cíclica de la hormona.

Pese a todo, los niveles de oxitocina aumentan en el trabajo de parto, y es lógico pensarlo, pues si avanzamos en intensidad, aumentarán los niveles hormonales. Pero el monitoreo de oxitocina en el trabajo de parto tampoco se observa siempre de modo ascendente, lo cual indica que dentro del trabajo de parto se conjugan los niveles de oxitocina, los receptores y la fibra muscular uterina buscando su concordancia fisiológica hacia la efectividad.

En fases iniciales del parto las concentraciones de oxitocina ascienden a 20 µU/ ml. El pico de concentración máxima se sitúa en la mitad de la dilatación 40 µU/ ml. En la fase final de la dilatación los niveles descienden de nuevo a fases iniciales, aumentando en el expulsivo, descienden de nuevo en la salida del feto y experimentan un importante ascenso en el alumbramiento.

Si conjugamos esto con la actividad de los receptores y traduciéndolo a contracciones efectivas parece lógico pensar, que se comienza a dilatar con un nivel moderado de oxitocina. Que se precisa un pico para llevar a cabo la dilatación y el descenso que requiere la presentación así como la elongación necesaria de la fibra muscular uterina. Que cuando llega el final de la dilatación, el útero precisa un descanso (menos oxitocina, menos estímulo), el feto un período de oxigenación y la madre una ligera recuperación de fuerzas, aumentando de nuevo en el expulsivo. Cuando el feto sale al exterior desciende, para aumentar de manera muy rápida tras el alumbramiento, ya que se precisa la contracción vigorosa del útero para prevenir una hemorragia.

• Prostaglandinas

Las membranas fetales y la decidua desempeñan un papel fundamental en la síntesis de las prostaglandinas en el embarazo.

Las prostaglandinas derivan de los ácidos grasos esenciales y su precursor natural es el ácido arquidónico. Son estimuladas y activadas por diversos estímulos físicos, químicos y hormonales (p. ej. traumatismos, infecciones, inflamaciones, estiramiento mecánico…).

El conocimiento de su actividad en relación a la dinámica uterina ha avanzado en los últimos años. Las dos prostaglandinas que influyen en estos mecanismos son: PGE₂ y PGE₂α, siendo ésta última más fisiológica.

Existe un factor inhibidor de la activación de prostaglandinas en el embarazo (15- PGDH), que pierde su actividad al final de la gestación. También se han detectado niveles significativos de PGE₂α en la vena umbilical del feto, días antes del parto. Este hecho demuestra que dicha sustancia comienza a producirse con anterioridad, porque influirá de forma activa en la maduración cervical. Este hecho es extrapolado a la práctica clínica ante una inducción.

b. Factores físicos y mecánicos

La distensión de la fibra muscular uterina va a influir en que el parto se desencadene de una manera rápida. Este hecho se hace evidente en los casos en los que observamos en la práctica diaria una mayor elongación de la fibra que deriva a partos que se desencadenan con anterioridad: embarazos múltiples, hidramnios, macrosomías.

También el descenso de la presentación y la compresión del segmento inferior estimula el ganglio neurológico de Lee-Frankenhäuser, provocando un arco reflejo que se vehiculiza a través de la médula espinal, estimulando al hipotálamo para la producción de oxitocina. Esto provoca el conocido reflejo de Ferguson.

c. Factores uterinos

Los cambios uterinos que acontecen en el embarazo y el parto tienen dos objetivos: albergar el crecimiento del feto en su interior y por otro lado provocar unas contracciones vigorosas que permitan la expulsión de feto y anejos al exterior en el momento del parto.

Para permitir el crecimiento fetal en la gestación, el útero debe aumentar su nivel de elasticidad, elongación y relajación. Por el contrario, para poder expulsar al exterior al feto y anejos en el parto, precisa un tono y una fuerza vigorosa.

Anatómicamente el útero grávido consta de tres partes, cada una de ella con particularidades de relevancia para la actividad contráctil:

• Fondo: esta zona se encuentra más engrosada y consta de un número más elevado de proteínas contráctiles, así como una importante carga de reserva energética. Es el lugar donde se inicia la fuerza contráctil.
• Segmento inferior: está situado a la mitad y es un canalizador de la fuerza uterina en sentido descendente. Carece prácticamente de fuerza contráctil en sí mismo, pero permite acomodar, fijar y dirigir la presentación fetal por sus características morfológicas e histológicas particulares.
• Cuello: es en sí mismo una dicotomía. Es el cierre y la contención dura en la gestación, a modo de barrera, y la relajación y la consistencia blanda en la fase de dilatación para poder procurar el parto.

Los cambios fundamentales están determinados por factores por tanto que dependen de la fibra muscular, el miometrio, y por otro lado por factores que dependen del cuello.

El miometrio está condicionado por los siguientes cambios para producir contracciones:

Las contracciones tienen que tener una actividad rítmica y sincrónica. La actividad uterina coordinada está posibilitada por las “gap junctions”, que son puentes bioquímicos de contacto que aparecen al final de la gestación, debido a la disminución de la progesterona, que actuaba como bloqueante y a la actividad estimulante de las prostaglandinas y los estrógenos.

Con respecto a los cambios que deben ocurrir a nivel cervical, lo principal es la variación de su propia composición bioquímica. Este proceso se conoce como maduración. Por la maduración el cuello puede modificar su consistencia y su elasticidad, permitiendo la dilatación. Para ello es indispensable la acción de las prostaglandinas, PGE2 y PGI, que se sintetizan en la decidua, por estímulo de la oxitocina. Así que aunque la oxitocina no actúa en el cuello, es indispensable como llave para que se desencadene el proceso bioquímico. Esto explica que las modificaciones del cuello coincidan con el aumento de dinámica.

Estudios en experimentación animal también otorgan importancia a la relaxina en este proceso. Además de su evidenciada labor para provocar laxitud en el parto, debido a la relajación de los ligamentos pélvicos, parece que tiene efectos para reblandecer el cuello uterino.

Otro aspecto fundamental en la maduración es la necesidad de desaparición de las fibras de colágeno. Esto se consigue por acción de las enzimas colagenasas, que se estimulan al final del embarazo por cambio en la relación progesterona/ estrógenos a favor de los últimos.

El proceso de maduración es complejo y en este apartado se han tratado las sustancias bioquímicamente más relevantes.

d. Factores ovulares

Visto todo lo anterior, el aumento del líquido amniótico y de la masa placentaria al final de la gestación, contribuye lógicamente, a aumentar el grado de distensión necesario de la fibra uterina para que se desarrolle la dinámica de parto. Pero la placenta en sí misma es un órgano endocrino.

Las hormonas que se secretan en mayor cantidad por la unidad fetoplacentaria son los estrógenos y la progesterona. En la mayoría de los mamíferos el aumento de los estrógenos en comparación de la progesterona desencadena el parto.

Sin embargo, en la especie humana los acontecimientos no siguen específicamente este camino, aunque ambos tengan protagonismo en el inicio del parto; esto se sustenta la práctica clínica, la progesterona es capaz de inhibir un parto pretérmino, pero no un parto a término.

Otra hormona a tratar es el cortisol. También ha quedado evidenciada su labor en desencadenar el parto en los mamíferos. Hacia la semana 34 aumentan los niveles de cortisol en el líquido amniótico y en la sangre del cordón umbilical. Por ello, se investigó si el cortisol tiene relevancia en desencadenar el parto. Ha quedado evidenciado que no influye en la variación de estrógenos y progesterona, como sí ocurre en otras especies mamíferas. En la especie humana madura y prepara al feto para adaptarnos a la vida extrauterina. Pero sí queda evidenciado que el aumento del cortisol en la semana 34 estimula las membranas ovulares y la placenta para producir CRH (hormona liberadora de corticotropina). La actividad de esta hormona radica en estimular la síntesis y liberación de prostaglandinas en las membranas ovulares, decidua y miometrio.

e. Factores fetales

En el estudio del desencadenamiento del parto, siempre se ha otorgado al feto un papel fundamental y que su madurez y su crecimiento desencadenan el proceso. Esto no puede llevarse al entendimiento en términos absolutos por mucha lógica que tenga porque, ¿por qué se desencadena entonces un parto pre-término?

Lo que sí está evidenciado, recurriendo una vez más a los efectos bioquímicos es la producción de ACTH (adrenocorticotropa) probablemente inducida por la CRH, que estimularía la producción de cortisol y de precursores de estrógenos. Este aumento de la ACTH fetal podría ser inducido también por una hipoxemia o por otras circunstancias adversas, que provocan estrés fetal, liberando esta hormona, iniciando la cadena de acontecimientos que derivarían en el inicio del parto.

Factores que intervienen en el parto. El feto: estática fetal; cabeza fetal. Canal del parto: canal blando y pelvis ósea. Motor del parto

En este tema se desarrolla en grandes bloques los tres elementos que se fusionan en el trabajo de parto.

Cada uno de ellos, con sus características se hace pieza clave para que el devenir del proceso llegue a su fin. Si en alguno de ellos se desencadena una desviación de la normalidad el proceso de parto puede verse comprometido.

Los elementos son los siguientes.

A. El feto. Cabeza fetal

La cabeza fetal humana, es grande en proporción al resto del cuerpo; tiene una forma ovoide irregular que hace que sus diámetros sean de diferentes dimensiones y se adapte a los diferentes diámetros de la pelvis materna.

Los huesos del cráneo son suaves y moldeables con separación entre las placas óseas, denominadas suturas craneales, las cuales cerraran en los primeros meses de vida extrauterina, a medida que los huesos crezcan y el cerebro alcance su tamaño máximo. La unión entre las suturas origina aberturas conocidas como fontanelas, las cuales son puntos blandos que se pueden sentir al tocar la parte superior de la cabeza fetal. Estas características favorecen el moldeamiento de la cabeza fetal durante el trabajo de parto, ocasionando el acabalgamiento de los huesos parietales (asinclitismo) con el objetivo de acomodar los diámetros de la cabeza fetal a los de la pelvis materna. Desde el punto de vista obstétrico, conocer anatómicamente la cabeza del feto es imprescindible para poder entender bien un parto.

La estructura anatómica se compone como ya se ha dicho, por partes óseas y partes blandas compuestas por suturas y fontanelas, que se detallan a continuación.

a. Composición ósea de la cabeza

La composición ósea de la cabeza es la siguiente:

• Parte anterior: dos huesos frontales, unidos en su parte anterior
• Lateralmente: dos huesos temporales
• Posteriormente: un solo hueso, el occipital

Sirviendo como nexo de unión entre los huesos, se describen las siguientes suturas:

• Uniendo a los frontales en la parte media: sutura frontal o metópica
• Separando los frontales de los parietales: sutura coronaria
• Separando ambos parietales: sutura sagital
• Separando los parietales del occipital: sutura lambdoidea

Los surcos de las suturas van describiendo unos espacios membranosos de mayor tamaño, que van a permitir mayor movilidad y adaptabilidad de la cabeza del feto: Las fontanelas.

• Entre los frontales y los parietales, en la parte anterior, donde confluyen el recorrido de las suturas coronaria y sagital, se dibuja una fontanela en forma de rombo que se denomina, frontal, bregmática o bregma.
• Entre los parietales y el occipital en la parte posterior, donde confluyen las suturas sagital y lambdoidea, se dibuja una fontanela en forma de triángulo que se denomina posterior, lambdoidea o lambda.

El conocimiento anatómico es indispensable, ya que el seguimiento y la detección de las fontanelas en el canal del parto mediante exploración vaginal nos permitirá conocer la posición de la cabeza y los movimientos que va realizando para adaptarse al canal del parto.

Los puntos de la cabeza fetal más relevantes en el parto son:

• El sincipucio: región anterior o frente
• Bregma ó fontanela anterior
• Vértice, se ubica entre la fontanela anterior y posterior
• Fontanela posterior o lamdoidea
• Occipucio, región del hueso occipital

La premisa fundamental a entender es que el feto tiene en el parto un papel activo, que su anatomía permite unos diámetros específicos y que siempre va a buscar oponer su diámetro menor (que es ligeramente modificable) al mayor que le ofrece la pelvis materna (que es más estática).

b. Diámetros de la cabeza

• Diámetro suboccipitobregmático: mide 9.5 cm. Se extiende desde la parte inferior del hueso occipital o suboccipucio hasta el centro de la fontanela bregmática.
• Diámetro submentobregmático: mide 9.5 cm. Se dirige desde la parte inferior del mentón fetal hasta el punto medio de la sutura sagital.
• Diámetro suboccipito frontal mide 10.5 cm. Se extiende desde la parte más inferior del occipital, hasta la parte más prominente de la frente.
• Diámetro occipitofrontal mide 11.5-12 cm. Mide la distancia existente entre la raíz de la nariz en su confluencia con los huesos frontales, y la parte más saliente del hueso occipital, que se corresponde con la fontanela menor o lambda.
• Diámetro occipitomentoniano mide 12.5-13.5 cm. Se extiende desde el mentón fetal, hasta el punto medio de la sutura sagital.

Los diámetros transversales de la cabeza fetal son los siguientes (ver Fig. 1.6).

• Diámetro biparietal: mide 9.5 cm.
• Diámetro bitemporal: mide 8 cm, lo que indica que la cabeza es más estrecha en su parte anterior.

En el momento del expulsivo, en su paso definitivo por el canal del parto, el feto debe acomodar otros diámetros relacionados con sus propias dimensiones.

• Diámetro biacromial: es el diámetro transverso mayor de los hombros. Mide 12 cm, que se reducen a 9-9.5 cm, según la posición de los hombros.
• Diámetro bitrocantéreo: mide la distancia entre un trocánter y otro. Mide 9 cm en un feto a término normopeso. Diámetros cefálicos.

B. Estática fetal

La estática fetal determina la postura y la colocación del feto dentro del útero y engloba cuatro parámetros descritos a continuación:

1. Situación fetal

Es la relación que guarda el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal del útero materno. Pueden darse tres tipos de situaciones: longitudinal, transversa y oblicua. En la Fig. 1.7 vemos una situación longitudinal, presentado por la flecha gris oscuro.

2. Presentación fetal

Es la parte fetal que se encuentra en la pelvis, en el estrecho superior, es decir, es la parte más descendida. En la Fig. 1.7 se observa la presentación cefálica.

3. Posición fetal

Es la orientación respecto a la pelvis. Precisa un punto de referencia o punto guía. El occipucio constituye el punto guía en los partos normales. En la Fig. 1.7 observamos la posición por la marca gris claro, sería dorso izquierda.

4. Actitud fetal

Es la relación que tienen entre sí las distintas partes del feto. Corresponde al grado de flexión fetal. Sólo es normal la actitud en flexión en la que la cabeza está profundamente doblada con la barbilla sobre el pecho. En la Fig. 1.7 la llave verde marca la actitud, la cabeza que se encuentra libre, aún no está muy flexionada.

C. Maniobras de Leopold

Son un conjunto de cuatro maniobras de palpación abdominal (Leopold y Sporling en 1894) con las que podemos determinar externamente la estática fetal. Dentro del eguimiento del embarazo es de gran utilidad para saber no sólo en qué posición se encuentra y que parte presenta sino también para comprobar la correspondencia de la altura uterina con la edad gestacional en situaciones longitudinales. En partos en curso es una herramienta muy útil para determinar una buena progresión. Este conjunto de maniobras se puede utilizar a partir de la semana 28.

Antes de su realización se recomienda que la gestante/ parturienta vacíe su vejiga, que descubra su abdomen y se tumbe con la cama ligeramente incorporada. Tras lavado de manos y explicación del proceso se procede a la realización de las maniobras. Durante el curso de las tres primeras maniobras el examinador se sitúa de pie y de frente a la paciente del lado de la camilla que le resulte más conveniente; para la cuarta maniobra el examinador se sitúa de pié pero orientado los pies a la gestante.

a. Primera maniobra de Leopold

La primera maniobra de Leopold tiene como objetivo determinar la altura uterina que se corresponde con la fecha probable de parto y nos permite evaluar si el tamaño del útero es apropiado para la edad gestacional. Podemos encontrarnos con una Altura del Fondo Uterino correcta para la edad gestacional, demasiado pequeño o demasiado grande. Si es demasiado pequeño las razones más comunes son: fecha de datación gestacional errónea o retraso del crecimiento intrauterino (RCIU). Si el útero es grande las principales razones son: fecha de datación incorrecta, embarazo múltiple, macrosomía fetal o polidramnios.

Para evaluar la altura uterina, tenemos que delimitar el contorno superior del útero con ambas manos y palpar suavemente. Cuando realizamos la palpación, además de corroborar la concordancia con la edad gestacional, delimitamos también que partes fetales se encuentran en el fondo del útero.

Como hemos dicho que esta 1ª maniobra nos sitúa la Altura de Fondo Uterino correspondiente a la edad gestacional, hemos de marcarnos aquí un inciso para complementarla con otra forma de calcular la edad gestacional. Se trata de medir con una cinta métrica desde la sínfisis del pubis hasta el fondo del útero (el punto fijo de medición es la sínfisis del pubis). El resultado en centímetros se correspondería con la edad gestacional. La semana 36 se encuentra a la altura apófisis xifoides. Se debe tener en cuenta que en semanas posteriores el fondo del útero comienza a descender debido al encajamiento.

b. Segunda maniobra de Leopold

La segunda maniobra de Leopold ayuda a determinar en que posición se encuentra el dorso fetal y las extremidades del feto. Normalmente, el dorso del feto se palpará claramente a la derecha o a la izquierda del abdomen. Si la espalda está a la izquierda, el occipucio también estará en la izquierda, y viceversa, por lo tanto esta maniobra nos es útil para determinar la posición.

Para su correcta realización las palmas de las manos se colocan a ambos lados del abdomen y aplicando una presión leve con una mano mientras que la otra mano se utiliza para fijar el útero y el feto, es decir, una mano queda fija, la otra mano, es la que se mueve. Este procedimiento se realiza alternando ambas manos. El examinador notará un lado duro y liso, delimitando una superficie curva que corresponde con el dorso del feto. En el otro lado, se notan partes pequeñas que se corresponden con las extremidades del feto.

Nota: Si el feto está en occipito-posterior, la espalda no es palpable. Las extremidades se palparían en la parte anterior del abdomen materno. Asimismo, el latido cardíaco fetal es más difícil de escuchar. Esta maniobra también determina posiciones oblicuas y transversas.

c. Tercera maniobra de Leopold

Esta maniobra nos permite determinar la presentación. El examinador coloca los dedos de una mano justo por encima del nivel de la sínfisis del pubis, ejerciendo suave presión para saber que parte fetal es la que está palpando. La cabeza es redonda y dura. Se debe ser muy minucioso para distinguir las nalgas del feto.

d. Cuarta maniobra de Leopold

La cuarta maniobra determina el grado de encajamiento de la presentación fetal. La posición del examinador varía (los pies del examinador han de ir en la misma dirección que los pies de la madre). Se deslizan ambas manos por las crestas ilíacas para determinar que porción de la presentación está dentro y que porción de la presentación está fuera de la pelvis. Como ocurría en la primera maniobra, existe también otra exploración que nos ayuda a determinar el grado de encajamiento de la presentación fetal.

Consiste en dividir la cabeza en cinco partes (quintos) imaginariamente. Si los cinco quintos de la cabeza son palpables en el abdomen, el bebé aún no está encajado. Por este procedimiento se dice que el bebé está encajado cuando tres quintos están dentro de la pelvis, es decir, fuera de ella solo se palparían 2.

D. Nomenclatura obstétrica determinada por la estática fetal

Antes de comentar la nomenclatura obstétrica determinada por la estática fetal, hacemos un breve resumen para comprenderla mejor.

La presentación, puede ser cefálica, de nalgas y de hombro. Es decir, sería como hemos dicho anteriormente la parte del feto que se nos presenta en el estrecho superior. Las presentaciones cefálica y de nalgas vendrían determinadas por una situación longitudinal, en caso de presentar por ejemplo, un hombro, la situación sería oblicua.

La posición completa la estática haciendo referencia a un punto guía en cada una de las presentaciones. Por ejemplo, en un parto normal, debe presentarse el vértice fetal y tener como punto guía el occipucio que lo notamos fácilmente palpando la fontanela menor. Hablamos de derecha, izquierda, anterior o posterior, en relación siempre al cuerpo de la madre.

Una actitud de flexión, semiflexión o deflexión hará que se presente otra parte distinta al vértice, en el caso de una presentación cefálica, por ejemplo, la frente, la cara o el sincipucio. Dicho esto pasamos a revisar la nomenclatura obstétrica.

1. En las presentaciones cefálicas

• De vértice:
  • OIIA: occipitoilíaca izquierda anterior
  • OIIP: occipitoilíaca izquierda posterior
  • OIDA: occipitoilíaca derecha anterior
  • OIDP: occipitoilíaca derecha posterior
• De sincipucio:
  • SiIIA: sincipitoilíaca izquierda anterior
  • SiIIP: sincipitoilíaca izquierda posterior
  • SiIDA: sincipitoilíaca derecha anterior
  • SiIDP: sincipitoilíaca derecha posterior
• De frente:
  • NIIA: nasoilíaca izquierda anterior
  • NIIP: nasoilíaca izquierda posterior
  • NIDA: nasoilíaca derecha anterior
  • NIDP: nasoilíaca derecha posterior
• De cara:
  • MIIA: mentoilíaca izquierda anterior
  • MIIP: mentoilíaca izquierda posterior
  • MIDA: mentoilíaca derecha anterior
  • MIDP: mentoilíaca derecha posterior

2. En las presentaciones podálicas

• SIIA: sacroilíaca izquierda anterior
• SIIP: sacroilíaca izquierda posterior
• SIDA: sacroilíaca derecha anterior
• SIDP: sacroilíaca derecha posterior

3. En las presentaciones de hombro

• AIIA: acromioilíaca izquierda anterior
• AIIP: acromioilíaca izquierda posterior
• AIDA: acromioilíaca derecha anterior
• AIDP: acromioilíaca derecha posterior

E. Diagnóstico mediante exploración vaginal

Conjugar la exploración vaginal y las maniobras de Leopold para diagnosticar la estática fetal. Es la forma correcta y más completa de hacerlo.

¿Qué debe distinguirse en una exploración vaginal?

Comenzaremos por las presentaciones cefálicas.

• La fontanela anterior tiene forma de rombo.
• La fontanela posterior tiene forma triangular.
• El vértice es la parte de la cabeza fetal que se sitúa entre las dos fontanelas.
• El occipucio es la parte de la cabeza fetal situada entre la fontanela posterior y el cuello.
• El sincipucio es la parte de la cabeza fetal situada delante de la fontanela mayor incluyendo la frente.

Una vez tenemos claras las partes de la cabeza del bebé aquí podemos ver en el dibujo otras presentaciones.

Ten en cuenta los siguientes consejos para ayudarte a distinguir una presentación de otra mediante examen vaginal. Estos pequeños consejos distinguen entre presentaciones cefálicas, nalgas y presentaciones de cara.

Distingue la sutura sagital del surco entre ambos glúteos.

• Distingue entre las tuberosidades isquiáticas y los huesos malares.
• Distingue entre la boca y el ano.

Otros consejos útiles:

• La cabeza es más grande que las nalgas.
• La boca es distinguible del ano porque se puede provocar en el bebé la succión.
• Las encías son duras.
• El ano se engancha fuerte alrededor del dedo y puede dejar meconio.
• Presentaciones cefálicas normales

En la presentación cefálica normal, el feto presenta el vértice.

• Presentaciones cefálicas anómalas

Anomalía de la Presentación Cefálica por la posición fetal. Occipito Ilíaca Posterior.

La posición occipucio posterior, ocurre cuando el occipucio fetal está posterior en relación con la pelvis materna. Este hecho toma relevancia en el parto ya que enlentece el proceso y resulta más doloroso para la madre (aumenta considerablemente el dolor en la zona lumbar).

Al examen abdominal, la parte más baja del abdomen se aplana, los miembros fetales son palpables anteriormente y el corazón del feto puede escucharse en los flancos.

Al examen vaginal, la fontanela posterior se encuentra hacia el sacro y la fontanela anterior puede sentirse fácilmente si la cabeza está deflexionada.

• Anomalía de la actitud. De la flexión a la deflexión

En la Fig. 1.16 podemos observar que:

• La Cabeza del bebé en la figura A esta completamente flexionada sobre el tórax de modo que se presenta el vértice.
• En la figura B está parcialmente deflexionada de modo que lo que se presenta es la frente.
• La cabeza del bebé en la figura C está completamente deflexionada de modo que lo que presenta es la cara. Este parto sería viable aunque muy dificultoso.

En una presentación de frente el parto no es viable. Este concepto a efectos prácticos es fácil de entender, si tenemos en cuenta que en una hiperextensión los diámetros fetales se reducen más que si la extensión es parcial. La presentación de frente está causada por la extensión parcial de la cabeza fetal, de modo que el occipucio está más alto que el sincipucio.

Al examen abdominal, más de la mitad de la cabeza fetal está por encima de la sínfisis del pubis y el occipucio está palpable a un nivel más alto que el sincipucio. Al examen vaginal, se sienten la fontanela anterior y las órbitas.

La presentación de cara está causado por hiperextensión de la cabeza fetal, de manera que ni el occipucio ni el sincipucio son palpables en el examen vaginal. Al examen abdominal puede sentirse una depresión entre el occipucio y la espalda. Al examen vaginal se palpa la cara. Los dedos del que realice el examen entran en la boca fácilmente y se sienten los huesos mandibulares.

La presentación compuesta ocurre cuando un brazo hace procidencia y/o prolapso junto con la parte que se presenta. En la imagen tanto el brazo prolapsado y la cabeza fetal se presentan en la pelvis simultáneamente.

• Presentación de nalgas

Ocurre cuando las nalgas y/o los pies son las partes que se presentan.

Al examen abdominal, la cabeza se siente en la parte superior del abdomen y las nalgas en el borde pélvico. A la palpación, la cabeza que es más dura y redondeada se palpa arriba.

La auscultación localiza el corazón fetal más arriba de lo esperado con una presentación en vértice.

Al examen vaginal durante el parto, se sienten las nalgas más blanditas y/o los pies. Es frecuente la salida de un meconio espeso, muy oscuro. Recordad los consejos dados previamente de elementos distintivos en la exploración vaginal.

Tipos de presentaciones de nalgas.

• Presentación de nalga completa (flexionada), ocurre cuando las dos piernas están flexionadas en las caderas y en las rodillas.
• Presentación de nalgas francas o puras, ocurre cuando ambas piernas están flexionadas en las caderas y en las rodillas.
• Presentación de pie. Ocurre cuando se presenta un pie o ambos.

• Anomalías de la situación fetal

En estos casos la situación fetal no es longitudinal, es decir, no coincide el eje materno con el eje fetal. Estas situaciones son oblicuas y transversas y pueden presentar un hombro, si este entra en la pelvis, o no presentarse.

Presentación transversa y de hombro ocurre cuando el eje largo del feto está transverso. El hombro es la parte que se presenta típicamente.

Al examen abdominal, no pueden sentirse ni la cabeza ni las nalgas en la sínfisis del pubis y la cabeza se siente frecuentemente en el flanco. Al examen vaginal, puede palparse un hombro, pero no siempre. Podrían darse situaciones que pueden prolapsar un codo, el brazo o la mano dentro de la vagina.

F. Canal del parto

El canal del parto está constituido por dos partes fusionadas: el canal blando y el canal óseo, es por tanto un conducto osteo-musculo-ligamentoso.

a. Pelvis ósea

Constituido por un cinturón óseo formado por delante y en las partes laterales por dos huesos coxales y por detrás por el sacro y el coxis.

Estos huesos articulan entre sí por un sistema de articulaciones denominadas anfiartrosis, es decir por articulaciones que permiten pequeños movimientos necesarios para el parto.

La pelvis queda dividida en dos partes: pelvis mayor y pelvis menor, separadas anatómicamente por la línea innominada.

La función obstétrica de la pelvis mayor es actuar como recipiente del feto, y orientarlo en el inicio del proceso, al encajamiento. La verdadera pelvis obstétrica es la pelvis menor, ya que es a través de ella donde el feto tiene que realizar los movimientos necesarios para poder nacer.

La pelvis menor se divide en tres partes o estrechos:

• Estrecho superior
• Estrecho medio o excavación pélvica
• Estrecho inferior

Estrecho superior

Es un anillo óseo completo donde se desarrolla el primer tiempo del trabajo de parto. Anatómicamente formado de atrás hacia adelante por:

• Promontorio.
• Borde anterior de los alerones sacros.
• Línea innominada.
• Eminencia ileopectínea.
• Rama horizontal del pubis.
• Borde superior de la sínfisis del pubis.

En el estrecho superior quedan delimitados los siguientes diámetros.

• Diámetro anteroposterior. Denominado conjugado anatómico. No es útil para el parto. Va desde el borde superior de la sínfisis del pubis hasta el promontorio sacro. Mide 11-11.5 cm.
• Diámetro transverso. Perpendicular al anterior. Situado a igual distancia de la sínfisis del pubis que del promontorio. Mide 13 cm.
• Diámetro oblicuo. Desde la eminecia ileopectínea de un lado a la articulación sacro ilíaca del lado contrario. Mide 12 cm. Es el más utilizado por el feto para su descenso, ya que su apertura es la más útil que se puede aprovechar.

Estrecho medio

Constituido por la excavación pelviana. Comprendido como su nombre indica por los dos estrechos. Forma de cilindro invertido, donde todos sus diámetros son proporcionales. Su parte de delante corresponde a la anchura de la sínfisis del pubis y la trasera va desde el inicio del promontorio hasta el final del cóxis.

Sus límites anatómicos de atrás a delante son:

• Concavidad sacrocoxígea.
• Lateralmente, cara posterior de las cavidades cotiloideas y parte de los cuerpos de los isquiones.
• Avanzando hacia delante, aún el plano lateral, agujero obturador y escotadura ciática (cara interna de las espinas ciáticas).
• Hacia delante, plano rasante de la vulva. Sus diámetros quedan representados por el misacropubiano que mide 12.5 cm.

Estrecho inferior

Tiene forma oval y sus diámetros son predominantemente antero-posteriores. Está representado por partes óseas y ligamentosas. Sus límites anatómicos de delante hacia atrás son:

• Borde inferior de la sínfisis del pubis
• Ramas isquiopubianas ascendentes y descendentes
• Tuberosidades del isquion
• Borde inferior del ligamento sacro-ciático mayor
• Parte final del cóxis

Sus diámetros son:

• Diámetro subcoxissubpubiano: desde el borde del cóxis no retropulsado hasta el borde inferior de la sínfisis del pubis. Mide 9 cm.
• Diámetro subsacrosubpubiano: desde el extremo inferior del sacro, al borde inferior del pubis, una vez ha retropulsado el cóxis. Mide 11 cm.
• Ambos son anteroposteriores.
• Diámetro biisquiático: entre las dos tuberiosidades isquiáticas. Mide 10.5 cm. Este diámetro es transverso.

G. Eje de la pelvis

Se ha descrito la pelvis como un cilindro que atraviesa el feto. Por todo lo anterior, es importante para la matrona, ver ese cilindro claro, con sus formas y dimensiones irregulares.

Los distintos planos de la pelvis tienen formas y orientaciones distintas. El plano superior es ovalado y es el que utiliza el feto para introducirse en el canal. Posee un diámetro mayor transverso u oblicuo. Si la gestante/parturienta se tumba, marca una inclinación relacionada con la horizontal de 45º.

El plano inferior, donde tiene lugar el desprendimiento del feto. También forma ovoidea, pero el diámetro mayor en anteroposterior. En este plano, la retropulsión del coxis, aumenta en dos centímetros el eje de la pelvis.

El eje de la pelvis, conjugado con los distintos diámetros, ayuda a entender los movimientos a realizar por el feto en su salida al exterior. Se obtiene con la mujer en horizontal (para crearlo imaginariamente, no es necesario que la mujer permanezca tumbada en el parto). Se traza una línea curva en el punto medio de cada uno de los planos que delimitan los estrechos, como se observa en la Fig. 1.21.

La bibliografía clásica lo denomina “Curva de Carus”.

H. Planos de Hodge

Sistema de planos ampliamente utilizado en la práctica clínica, ya que permite mediante exploración vaginal, delimitar donde se encuentra la presentación, y valorar la progresión del parto mediante el descenso de la misma.

Son cuatro:

• I plano de Hodge: línea imaginaria entre el promontorio y el borde superior de la sínfisis del pubis.
• II plano de Hodge: paralela a la anterior. Pasa por el punto inferior de la sínfisis del pubis y a la altura de la S-2/S-3.
• III plano de Hodge: paralela a la anterior. Corresponde a la altura de las espinas ciáticas.
• IV plano de Hodge: paralela a la anterior. Borde inferior de la sínfisis del pubis hasta el cóxis sin retropulsionar.

I. Canal blando del parto

Tras describir el canal óseo, globalmente el canal blando consta de una serie de estructuras musculoaponeuróticas que confluyen hacia el exterior de la pelvis cerrándola en su parte más externa en dos planos musculares:

Plano superficial: músculo bulbocavernoso, isquiocavernoso, transverso superficial del periné y esfínter del ano externo.

Plano profundo: elevador del ano, pubococcígeno e ileococcígeo.

El canal blando del parto es virtual durante el embarazo, haciéndose real mediante los procesos de maduración y dilatación.

Está constituido por: segmento uterino inferior, cuello, vagina y periné.

a. Segmento uterino inferior

Proviene del itsmo, que es la unión del cuello y el cuerpo uterino en el útero no grávido. Se desarrolla al final del embarazo y en el momento del parto. Este segmento junto con el cuello uterino, responderán a la fuerza de contracción del segmento superior, dilatándose y conformando un tubo fibromuscular expandido que facilitará el paso del feto hacia la vagina. Nota: el segmento uterino superior, que queda justo por encima, corresponde al cuerpo uterino en estado no grávido y es el que posee capacidad contráctil, pues se corresponde con paredes gruesas y musculosas, retrayéndose y expulsando el feto.

Así en el proceso del parto el segmento inferior se va elongando y el superior o activo se va haciendo más grueso, con contracciones mecánicamente más intensas.

El límite entre ambos segmentos forma un reborde en la superficie interna uterina, denominado anillo fisiológico de retracción. En caso de adelgazamiento extremo del segmento inferior, el anillo se encuentra muy exagerado, pudiéndose palpar un relieve fácilmente, resultando esto patológico (anillo de Bandl).

b. Cuello uterino

Se dilata en el parto hasta desaparecer para conectar con la vagina.

c. Vagina

Comunica la cavidad uterina con el exterior.

d. Periné

El estiramiento de los tejidos blandos es mayor en la pared posterior que en la anterior. Los elevadores del ano se separan y se distienden para formar un conducto cuyas dimensiones son similares a las de la cabeza fetal.

El recorrido del feto al exterior para el parto, ya que ocupa cavidades que eran virtuales, implica desplazamiento de las estructuras adyacentes. Así se precisa una elevación de la vejiga y de los uréteres, el rechazo hacia atrás del recto y la apertura del suelo pélvico.

J. Motor del parto

Son las contracciones uterinas, que imprimen una fuerza mecánica en sentido descendente para permitir la expulsión del feto. Han sido desarrolladas en el tema “Componentes de la actividad uterina”.

Como curiosidad hay que señalar, que las contracciones de parto son las únicas contracciones musculares fisiológicas que son dolorosas, sin conocerse exactamente la causa de este dolor. Podría ser debido a hipoxia del miometrio, compresión de los nervios del cérvix y del segmento uterino inferior, distensión del cuello con la dilatación y estiramiento del peritoneo. Son también contracciones involuntarias y en su mayor parte independientes del control extrauterino.

Inicio del parto y períodos del parto. Inicio del trabajo de parto. Pródromos del parto. Período de dilatación. Período expulsivo. Período de alumbramiento

A. Inicio del trabajo de parto. Pródromos de parto

Uno de los diagnósticos más difíciles en la práctica obstétrica es determinar el inicio exacto del parto. Aunque determinarlo sea complicado, existen numerosos síntomas que indican que el inicio del proceso está cercano. Recuerde el significado de la palabra “pródromos”, “antes de algo”.

Cambios abdominales

Alrededor de un mes antes del parto, el fondo uterino, que llega hasta el reborde costal, desciende y la forma del abdomen suele experimentar algún cambio. Como consecuencia de la formación del segmento uterino inferior se produce el descenso de la cabeza fetal hasta la entrada de la pelvis, o incluso a través de la misma, lo que conlleva la sensación de alivio en la zona epigástrica, pero se pueden producir compresiones pelvianas que produzcan calambres o dificultades en la marcha.

En las últimas semanas también se registra una menor cantidad de líquido amniótico fisiológica.

Expulsión del tapón mucoso

El tapón mucoso es una sustancia mucosa como su nombre indica, segregado por las células del cérvix durante la gestación, que aísla el cérvix de la cavidad vaginal. Debido a las modificaciones que se empiezan a producir en la consistencia y en la longitud del cuello, este contenido tiende a salir al exterior, ya sea total o parcialmente. Es importante que la matrona sepa explicar a la mujer este signo y sus distintas variantes en cantidad y en color, ya que constituye la primera causa fallida a la hora de acudir a urgencias obstétricas en primíparas.

Contracciones de Braxton-Hicks

Durante un período de tiempo variable e impreciso y antes del trabajo de parto real, la gestante puede experimentar contracciones llamadas clásicamente de Braxton- Hicks. Estas contracciones se caracterizan por ser irregulares y de corta duración y se producen a intervalos indefinidos. Normalmente no son dolorosas, pudiendo a veces resultar molestas en el hipogastrio y en la zona inguinal. Su diferencia fundamental con las contracciones de parto eficaces se basa en que no producen una dilatación cervical. Algunos autores lo denominan “falso trabajo de parto”. El trabajo falso de parto se observa con mayor frecuencia en las multíparas, al final del embarazo. Frecuentemente se detiene espontáneamente, pero en otras ocasiones, puede dar lugar, con rapidez, a contracciones efectivas de parto verdadero. Se pueden considerar por tanto, “contracciones de entrenamiento”.

Maduración del cuello

En las últimas semanas del embarazo, el cuello se reblandece, haciéndose más elástico y dilatable. La maduración cervical se produce por cambios tanto bioquímicos como estructurales, que afectan también al segmento uterino inferior y que van a permitir más adelante el proceso de borramiento y dilatación cervical del parto.

Por acción de la dinámica irregular prodrómica se produce un acortamiento progresivo de la longitud del cuello, que no es más que la continuación natural de la formación del segmento inferior.

Cuando el proceso finaliza, se dice que el cuello está “borrado”, desapareciendo los fondo de saco vaginales y el canal endocervical. Este proceso cabe señalarlo en la etapa prodrómica del trabajo de parto, ya que en las primíparas ocurre antes de la fase de dilatación. Señalar que en multíparas el proceso no puede quedar tan clasificado en las etapas del parto porque ocurre de un modo más simultáneo, justificado por la modificación permanente que ocurre en el cuello tras haber vivido al menos un parto vaginal.

Las modificación cervical también se observa en el cambio de consistencia (duro, semiblando y blando), que es efecto directo de la actividad bioquímica y en el cambio de posición (de posterior a centrado en la exploración), consecuencia de la tracción mecánica en la formación del segmento inferior en el proceso de borramiento.

Síntomas urinarios y genitales

En las últimas semanas la presión que ejerce la cabeza del feto sobre la vejiga y el suelo pélvico puede producir síntomas de ligera incontinencia urinaria. Es frecuente que aumente la necesidad de ir al baño y que la gestante orine en poca cantidad.

También aumenta la cantidad de flujo. Esto se conoce como leucorrea del tercer trimestre y no implica infección. Ambos síntomas deben ser explicados a la mujer, ya que pueden confundirse con la rotura de la bolsa.

La presión de la cabeza da también sensación de plenitud vulvar, observándose la vulva mucho más edematizada.

Estos signos, aunque frecuentes, no aparecen siempre en todas las gestantes, y aunque a veces son difusos, nos ayudan a intuir que el momento del parto se acerca.

Debe indicarse a la gestante que síntomas pueden alertarla sobre el inicio del parto, de forma que sea capaz de reconocerlos.

Instruir a la gestante en estos signos y síntomas previos al parto, implicará por un lado que tenga un mayor control sobre su proceso y por otro lado que puedan reducir sus miedos y temores. En primíparas esta situación es especialmente angustiante.

A continuación se muestra en la Fig. 1.25 la sintomatología de preparto habitual en la fase prodrómica.

Tras hacer entender la fase prodrómica, que es mucho menos objetiva y más difusa, se pueden matizar los cuatro puntos fundamentales para acudir a urgencias obstétricas (Fig. 1.26). Dos de ellos están relacionados con el inminente inicio de parto y los otros dos por suponer una urgencia vital.

Cuando las contracciones se van regularizando y comienzan a ser percibidas como dolorosas, indica clínicamente que la dinámica de parto está comenzando.

La bolsa puede romperse en este proceso de modo espontáneo, y es una manera distinta, pero no menos fisiológica de dar comienzo el parto. A esta rotura de membranas antes del parto, se denomina prematura. En caso de que se rompa la bolsa al comienzo de la dilatación, se denomina rotura temprana o precoz. Si la rotura se produce al final de la dilatación, comienzo del expulsivo, se denomina tempestiva, y será tardía la rotura dentro del período expulsivo instaurado ya más avanzado (esta clasificación tiene pequeñas variaciones según la bibliografía consultada).

Hay que señalar la importancia del color del líquido, que debe ser claro, y la hora de la rotura, para poder establecer una correcta profilaxis antibiótica según proceda.

Los otros dos puntos que se señalan en la tabla corresponden a urgencias obstétricas. Ante un sangrado igual a una regla, la mujer debe acudir a urgencias de inmediato, ya que hay que descartar una hemorragia de tercer trimestre, que puede llevar a un riesgo vital para la madre y para el feto. Ocurre lo mismo con notar una modificación llamativa para la madre en la actividad fetal.

Sabemos entonces tras todo lo estudiado, que delimitar el inicio del parto desde la perspectiva biológica resulta complejo, pero sí puede delimitarse desde el punto de vista clínico. La SEGO, en sus manuales sitúa el comienzo clínico del comienzo del parto en:

• Modificación cervical: 2- 3 cm de dilatación, con un borramiento a la mitad (50 %).
• Contracciones: al menos dos en diez minutos. Rítmicas, dolorosas y de mediana intensidad.
• Presentación: bien apoyada sobre el cuello, encajada.

La definición del inicio del parto se ha tomado más por un acuerdo conveniente para la orientación del obstetra, que por rigurosidad científica; pues muchos son los partos que no se inician de este modo. En pacientes multíparas o con cuellos uterinos insuficientes, puede existir una dilatación cervical de 3-4 cm durante las últimas semanas del embarazo. Pacientes nulíparas pueden presentar una dinámica regular y dolorosa y un cuello duro, parcialmente borrado. Se trata de no olvidar que es orientativo y que en cada parto encontraremos situaciones que lo hacen único.

A continuación dividiremos el trabajo de parto en tres períodos para desarrollar el tema exhaustivamente.

B. Período de dilatación

Es la primera fase del trabajo de parto. Se ha descrito con anterioridad la dificultad de marcar un inicio del parto, luego si estamos en la primera fase, su inicio corresponde al inicio del parto en sí.

Algunos autores hablan que esta fase engloba el intervalo de tiempo que transcurre desde el inicio de las contracciones, hasta que se ha producido una modificación total del cuello que permite al feto pasar y poder salir al exterior.

En lo que sí hay consenso es en dividirla en dos fases, una fase latente y otra activa. Fedrick (1987) realizó unos trabajos encaminados a temporizar el parto. Estableció con pequeñas variaciones una duración de entre 12-14 horas en nulíparas y entre 6-8 horas en multíparas. La SEGO basándose en los trabajos de Fedrick, determina una tabla con tiempos que aportamos a continuación. Para entender su aplicabilidad, la SEGO define las fases de la dilatación por tiempo y centímetros de la siguiente forma:

a. Fase latente

Lapso que media entre el inicio perceptible de las contracciones uterinas y la presencia de un cuello borrado y tres centímetros de dilatación.

Esta se puede considerar un solapamiento entre la fase prodrómica y el inicio de la primera fase, como ya se ha mencionado, de hecho hay mujeres en las que resulta imposible discernir una de otra. Es en esta fase latente donde tiene lugar las modificaciones cervicales que facilitarán una progresión más rápida después de la dilatación. La fase latente termina con 2-3 cm de dilatación y el borramiento del cuello (SEGO).

La OMS prolonga hasta un centímetro más la fase latente.

b. Fase activa

Tiempo establecido entre los 3 y los 10 centímetros de dilatación (4 cm para la OMS). A su vez, la fase activa presenta una fase aceleratoria o de ascenso (3-8 cm) y una fase desaceleratoria o de descenso (8-10 cm).

Ésta comienza cuando la dilatación cervical ha alcanzado 2-3 cm con unas condiciones favorables para su inicio, anteriormente descritas. La velocidad de dilatación es muy variable según la paridad. En nulíparas la velocidad es de 1,2 cm/h, y en multíparas entre 1,2-1,5 cm/h. En la práctica clínica, se establece como media aceptable dilatar 1 cm por hora en fase activa considerando así una correcta y aceptable evolución de la dilatación registrada en el partograma.

La SEGO también establece divisiones en este período activo.

• Fase de aceleración: desde los 2 cm de dilatación hasta los 4 cm.
• Fase de máxima velocidad: desde los 4 cm hasta los 9 cm de dilatación.
• Fase de desaceleración: desde los 9 cm hasta la dilatación completa.

La conducta ante una evolución normal en el periodo de fase activa se basa en dos pilares fundamentales: Uno en el control del estado materno y fetal así como de la dinámica uterina, y otro en la valoración de la progresión del parto teniendo en cuenta la dilatación cervical, posición de la cabeza fetal y altura de la presentación en relación a los planos de Hodge, anotando de forma periódica estos datos en el partograma. La matrona debe tener en cuenta las maniobras de palpación abdominal, maniobras de Leopold, que también permite de forma externa observar la presentación, así como el descenso y el encajamiento (ver maniobras de Leopold, encajamiento por quintos, de la OMS, descritos en este manual).

Se recomienda intervenir en el curso espontáneo del parto sólo si se diagnostica una progresión inadecuada del descenso y/o la dilatación, dentro de los tiempos marcados en el entorno intrahospitalario, o si existe una sospecha de compromiso de la unidad feto-placentaria. Este se realizará fundamentalmente mediante:

• Amniorrexis artificial: si no se consigue modificación o solucionar el problema,
• Administración de oxitocina sintética

El alcance de la dilatación completa, establecido en 10 cm, determina el final de esta etapa del parto.

La evidencia científica indica que en el parto no se deben ejecutar maniobras sistemáticas e innecesarias siempre que todo transcurra con normalidad. A continuación, se enumeran las principales desviaciones de la normalidad en el período de dilatación.

Periodo de latencia. Valoración

El diagnóstico es retrospectivo, una vez la fase activa ha quedado bien instaurada.

Normalmente las causas son: el falso trabajo de parto, sedación, analgesia y anestesia regional excesiva o precoz, inmadurez cervical y otras causas desconocidas.

Fase activa de la dilatación. Valoración

Se pueden observar varias causas.

• Período activo prolongado

Se observa una dilatación lenta. Este diagnóstico se establece cuando en nulíparas la dilatación será inferior o igual a 1,2 cm/h, y en multíparas inferior o igual a 1,5 cm/h. Suele asociarse en un 70 % con una fase latente prolongada. Se asocia a malposición fetal, desproporción materno-fetal, dinámica inadecuada y analgesia.

• Detención secundaria de la dilatación

Este hecho ocurre cuando no progresa la dilatación cervical durante un periodo superior a 2 horas.

La causa más frecuente es la desproporción materno fetal con un 25- 50 % de los casos. Las otras causas son las mismas que las de la fase activa prolongada, y en muchas ocasiones suele haber varias etiologías asociadas.

C. Período expulsivo

Segunda fase o período del trabajo de parto. Abarca desde la dilatación completa, 10 cm, hasta la expulsión del feto al exterior.

En esta fase, el descenso de la cabeza fetal se acelera siendo mucho más llamativo (aunque el descenso de la presentación no es exclusivo de esta fase y se inicia en la fase de dilatación).

La duración clínica aproximada de ese periodo es de 90/120 minutos en nulíparas y 60 minutos en multíparas. Con la llegada de la analgesia epidural al parto, estos tiempos se prolongan una hora, basándonos en la evidencia científica, ya que ha quedado demostrado que la analgesia epidural alarga el período expulsivo.

Algunas de las principales entidades en avalar la normalidad del parto fisiológico (NICE, OMS…), recomiendan conjugar los tiempos de un modo más flexible, teniendo en cuenta que la mujer tenga sensación de pujo, que implicaría un óptimo descenso de la cabeza fetal y una entrada en una fase más activa de expulsión.

En cambio nuestra sociedad, la SEGO, habla de tiempos en términos más absolutos, desde el preciso momento de la dilatación completa. En este punto la matrona debe estar muy bien instruida para un correcto diagnóstico.

En esta fase se distinguen tres períodos:

1. Encajamiento de la cabeza en el estrecho superior de la pelvis
2. Descenso de la presentación

Por lo general, el descenso comienza durante la fase de máxima dilatación cervical, suele observarse durante la fase de desaceleración en el final de la dilatación. La SEGO estima la velocidad de descenso es de 3,3 cm/h en nulíparas y de 6,6 cm/h en multíparas.

3. Salida del feto al exterior

La principal labor en esta fase del parto consiste en, controlar la adecuada evolución de las tres partes del expulsivo, controlar la adecuada dinámica uterina y el estado fetal y materno.

La dinámica uterina se hace más enérgica en duración y en intensidad. Por ello, en el momento contráctil el intercambio materno-fetal se ve interrumpido de manera fisiológica. Para la recuperación materno fetal se observa un ligero desplazamiento de la dinámica. Se observan contracciones más vigorosas, pero una ligera disminución de la frecuencia para permitir al feto oxigenarse y a la madre recuperar fuerzas. Salvo situaciones en las que el parto requiera ser acelerado (líquido meconial, gráfica del registro no tranquilizadora…) se recomienda el pujo materno espontáneo, no dirigido.

Al descender la cabeza fetal, llega un momento que choca con el periné. Se recomienda una salida lenta ante una situación de parto tranquilizadora. La integridad del periné y la episiotomía se desarrollará en el siguiente bloque teórico. Esta fase final provoca un aumento transitorio de la presión intracraneal del feto.

Hay que tener en cuenta que la patología fonicular, las vueltas de cordón y las bandoleras pueden comprometer en ocasiones el intercambio materno-fetal. Hay que reducirlas en el momento del desprendimiento de la cabeza al exterior. Se recomienda no cortarlas a menos que sea imposible su reducción, como ocurre en los partos donde coexisten varias vueltas.

La evidencia científica indica que en el parto no se deben ejecutar maniobras sistemáticas e innecesarias siempre que todo transcurra con normalidad. A continuación se enumeran las principales desviaciones de la normalidad en el período expulsivo.

a. Encajamiento de la cabeza en el estrecho superior de la pelvis

Para un correcto diagnóstico del encajamiento es necesario localizar el punto guía. En el expulsivo es frecuente que esto se complique por la presencia de caput o tumor de parto, asinclitismos o incluso la existencia de una contracción en el momento del examen vaginal. Los sesgos por estas circunstancias son frecuentes, pudiendo parecer un descenso más avanzado que el que es en realidad.

Para ello, debemos explorar a la mujer sin contracción, detectar la presencia de caput y/o asinclitismo, realizando una exploración detallada y exhaustiva. Buscar suturas y fontanelas es de ayuda para evitar el sesgo.

b. Descenso de la presentación

Pueden acontecer diferentes desviaciones de la normalidad.

• No descenso

Una vez ha finalizado la primera fase del parto, se observan en dos exploraciones separadas al menos en una hora, que la cabeza fetal no ha modificado su posición. Su principal causa suele ser una desproporción pélvico-cefálica (DPC).

• Descenso prolongado

La SEGO estima que si la velocidad del descenso es inferior a 1 cm/ hora en nulíparas y 2 cm/ hora en multíparas, hablamos de un descenso prolongado. La causa más frecuente es la Macrosomía. Hay que tener en cuenta que el descenso se prolonga con el uso de la analgesia epidural.

• Descenso interrumpido

Se diagnostica cuando existe una falta de progresión del feto en el canal del parto durante un intervalo de una hora completa.

c. Salida del feto al exterior (expulsión)

El parto precipitado es la situación clínica a tener en cuenta en esta parte del tercer período como valoración de la desviación de la normalidad. Normalmente acontece tras una dilatación rápida y un descenso superior a 5 cm/ h en nulíparas y 10 cm/h en multíparas.

Para la madre suele tener buen pronóstico aunque una peor estadística de daño perineal. En el recién nacido son frecuentes la hipoxia y la depresión postnatal.

D. Período de alumbramiento

Corresponde a la tercera y última fase del parto. Abarca desde la salida completa del feto hasta la salida completa de la placenta y anejos.

La duración máxima de este período es de 30 minutos con una pérdida hemática inferior a 500 ml.

a. Recuerdo anatómico de la placenta

La placenta a término es un órgano discoide, de 15-20 cm de diámetro y 2 a 5 cm de grosor que pesa de 500 a 600 gramos. Su superficie fetal está cubierta por membranas amnióticas que se continúan envolviendo toda la cavidad uterina y de la que parte el cordón umbilical.

Su superficie materna se implanta en el endometrio y se divide en 10-12 lóbulos irregulares (cotiledones). El endometrio del útero grávido o decidua se divide en tres capas: la capa más profunda es la basal, sobre la que se produce la implantación del huevo y que a su vez se divide en capa profunda, media o esponjosa y superficial o compacta.

La separación de la placenta se produce a nivel de la decidua esponjosa, que es la zona más débil, así parte de la decidua sale con la placenta y otra parte queda adherida y se elimina durante el puerperio.

b. Fases del alumbramiento

El tercer período del parto se divide en:

• Desprendimiento placentario
• Separación del corion y amnios
• Hemostasia uterina
• Expulsión de los anejos

A continuación se desarrollan cada uno de los puntos.

Desprendimiento placentario

Coincidiendo con las últimas contracciones del expulsivo y a medida que el feto va abandonando la cavidad, se inicia el proceso de separación placentaria. El útero se contrae proporcionalmente a la disminución de su contenido. Esa brusca disminución de tamaño, se acompaña de una disminución en la superficie de implantación, ya que la placenta no puede alterar su tamaño (es carente de tejido muscular y su elasticidad es limitada). Para poder adaptarse a la nueva cavidad, realiza unas maniobras de pliegue y torsión que forman cavidades que se rellenan de sangre y ese llenado aumenta progresivamente la tensión. Las cavidades forman un hematoma entre la decidua y placenta, como una consecuencia de ese despegamiento, que además acelera el proceso de separación.

Los dos factores fundamentales que intervienen en el desprendimiento de la placenta son: las contracciones uterinas y la disminución de la superficie uterina.

Se distinguen dos formas de separación placentaria:

• Mecanismo de Baudelocque-Schulze. En algunas referencias conocido por una nomenclatura más simplista, sólo Schulze. Es el más frecuente (80 %) y ocurre sobre todo en implantaciones fúndicas. La placenta comienza a despegarse por su parte central, de manera que al formarse el hematoma la empuja hacia abajo y su descenso arrastra a las membranas que se desprenden de la periferia. Así el saco formado por las membranas se invierte como un paraguas.
• Mecanismo de Duncan. Menos frecuente (20 %). Se da sobre todo en placentas insertadas en las paredes uterinas. Consiste en que el despegamiento se inicia por una zona periférica, casi siempre inferior, que va avanzando progresivamente hasta completar toda la superficie. Cuando el mecanismo de despegamiento ha sido el de Baudelocque-Schulze, la placenta se presenta al exterior con su cara fetal, si el mecanismo de desprendimiento ha sido el de Duncan asomará primero la cara materna.

Separación del corion y el amnios

Esta separación se realiza a nivel físico y a nivel químico.

La parte física está propiciada por la mecánica de la contracción. Cuando la separación de la placenta es casi completa, se van separando las membranas, y la tracción de la misma en el momento de su salida por la vagina, es lo que hace que las membranas se despeguen de la decidua y salgan del todo.

A nivel químico, el trofoblasto que está en contacto con la decidua produce fibronectina oncofetal, que le une firmemente a la matriz extracelular. Durante las contracciones que marcan el inicio del trabajo de parto, se ha comprobado una menor adhesión de esta proteína al útero, así como una elevación de sus niveles en las secreciones cervicales y vaginales. También las prostaglandinas y citoquinas, que son segregadas por amnios, corion liso y decidua, facilitan la separación de las membranas. Algunas citoquinas producen metaloproteínas que incrementan la degradación de las proteínas de la matriz extracelular.

Hemostasia

La hemostasia tiene lugar en tres fases:

• Fase de miotaponamiento. Las fibras del miometrio, dispuestas en tres dimensiones, estrangulan los vasos sanguíneos formando la ligaduras vivientes de Pinnard.
• Fase trombotaponamiento: es la que produce mayor grado de hemostasia. Acontece por la trombosis de los vasos úteroplacentarios y la formación del hematoma intrauterino. Además, la placenta contiene gran cantidad de fibrinógeno que pasa a la decidua tras su despegamiento.
• Fase de contracción uterina fija. Se produce la transposición autónoma del flujo sanguíneo, de modo que tras la desaparición del espacio intervelloso placentario, la sobrecarga sanguínea pélvica se derivaría hacia otros territorios orgánicos.

Expulsión de los anejos

Tras el desprendimiento de la placenta, ésta cae hacia el segmento inferior y cérvix, donde queda retenida por algún tiempo. La acción de la sangre acumulada detrás y las contracciones uterinas, contribuyen a que descienda hasta la vagina y el periné. El mecanismo fundamental para su total expulsión, es la contractura voluntaria de la prensa abdominal desencadenada por el reflejo perineal.

c. Signos de alumbramiento

Son signos de desprendimiento placentario de sospecha, que hará estar a la matrona en alerta:

• Cambios en la forma del útero.
• Elevación y lateralización del útero. Esto ocurre porque la placenta al despegase se sitúa en el segmento inferior y desplaza el fondo hacia arriba.
• Salida de sangre oscura por la vagina.
• Percepción por parte de la parturienta de contracciones.
• Sensación de peso y ocupación vaginal.

Además de los citados signos clínicos acontecen

• Signo de Küstner: cuando el útero se eleva, no es seguido del cordón umbilical.
• Signo de Ahlfeld: descenso progresivo del cordón a través de la vagina y vulva (cada vez se observa más largo).

Después de la expulsión de los anejos, el útero se contrae fuertemente reduciendo su tamaño (fondo situado a dos traveses de dedo por debajo del ombligo) y aumentando su consistencia, formando lo que se denomina “globo de seguridad”.

Mecanismo de parto en presentación de vértice

La complejidad del parto del ser humano tiene una connotación evolutiva, ya que el canal óseo fue modificado por la bipedestación, dejando atrás el canal del parto del mamífero cuadrúpedo, haciendo el canal del parto del mamífero bípedo más irregular y angosto.

Esta es la razón de la premisa fundamental de la mecánica del parto del ser humano. El feto no atraviesa los tres estrechos de la pelvis obstétrica de una forma sencilla, es más su paso por el canal óseo es una inteligente carrera de obstáculos.

El feto debe buscar con sus movimientos la forma de oponer el menor diámetro que pueda presentar con su flexión, al mayor de la pelvis materna en cada uno de los estrechos.

A continuación se repasan todos los movimientos de un parto en presentación de vértice. El vértice es el punto medio localizado en la fontanela menor y mayor.

Didácticamente se van a detallar por separado cada uno de los movimientos del parto en presentación de vértice, pero algunos de éstos se desarrollan de una forma casi simultánea.

A. Acomodación y encajamiento en el estrecho superior

Se suele producir durante las últimas semanas de embarazo o bien comenzar una vez iniciado el trabajo de parto, sobre todo en multíparas. En primíparas se suele producir antes el encajamiento que se acompaña, a continuación, del descenso fetal, mientras que en multíparas el descenso suele empezar con el encajamiento.

Consiste en la adaptación del polo cefálico al estrecho superior de la pelvis. En este caso, la cabeza fetal orienta el diámetro biparietal en anteroposterior a la pelvis, buscando con la sutura sagital, en la cabeza fetal de delante a atrás, el diámetro transverso o el oblicuo, los dos mayores, encajando normalmente en oblicua (mayor diámetro), es decir OII u OID. Es más frecuente que el encajamiento se realice más en oblicuo, de preferencia oblicua izquierda en su variedad anterior.

El canal pelvis es irregular y no siempre todos los diámetros cefálicos pasan a través de los pelvianos por lo que la cabeza fetal debe ir cambiando de posición para adaptarse al canal del parto.

En el proceso de encajamiento, ambos parietales pueden entrar a la vez en la pelvis. En este caso se encuentra la sutura sagital equidistante de la sínfisis del pubis al sacro y el encajamiento se denomina sinclítico. En caso de que el feto encuentre dificultad para encajarse, puede realizar unos movimientos que permitan entrar en el canal introduciendo primero uno de los dos parietales (asinclitismo). En estos casos la sutura sagital se desplazará, ya no queda equidistante sínfisis-sacro.

Si la sutura sagital se desplaza hacia la sínfisis del pubis, penetra primero el parietal posterior, denominándose asinclitismo posterior. Si la sutura sagital se aproxima al sacro, significa que ha penetrado primero el parietal anterior, denominándose asinclitismo anterior.

El feto realiza un movimiento en “badajo de campana” para proceder a su entrada y es muy frecuente (el encajamiento asinclítico se encuentra en un 75 % de los partos).

En el momento que el polo cefálico está encajado y fijo, el vértice alcanza la altura, trazando una línea imaginaria, del III plano de Hodge.

B. Descenso y rotación intrapélvica

Tras pasar el estrecho superior, la cabeza fetal se encuentra en la excavación pelviana.

A la vez que desciende a ella, precisa hacer un giro “a modo de tornillo” para dirigir el occipucio a antero posterior, que será en este punto el mayor diámetro de la pelvis. Con esto, consigue adaptar el diámetro suboccipitobregmático al diámetro anteroposterior del estrecho inferior, que es el de mayor espacio gracias a la retropulsión del cóxis.

La rotación intrapélvica describe una media vuelta de tornillo de 45º, si el encajamiento fue en oblicuo y de 90º, si el encajamiento fue en transverso.

De las muchas teorías existentes sobre que hecho provoca la rotación intrapélvica del feto, está ampliamente aceptada la teoría de Borrel y Fernstrom. Esta teoría se basa en la particular inserción de los elevadores del ano, que serían responsables de la rotación. Esto se contrasta en la práctica cuando se observa que los fetos de multíparas rotan más tardíamente que los de primíparas, debido a una menor tonicidad del plano muscular del suelo pélvico.

De forma simultánea con la rotación interna de la cabeza, se produce la orientación de los hombros en el estrecho superior de la pelvis. Cuando la cabeza rota a occípito-anterior, el diámetro biacromial se orienta en el diámetro transverso para después ir descendiendo.

C. Flexión

Cuando la cabeza va descendiendo se encuentra resistencias (cuello y paredes de la pelvis), por lo que debe realizar un movimiento de flexión, aproximando el mentón al tórax, para pasar de presentar el diámetro fronto-occipital (12 cm) a presentar el menor diámetro cefálico (suboccipito-bregmático de 9,5 cm). De esta manera se ejerce un mecanismo de palanca.

Los tratados obstétricos clásicos apuntaban a que la flexión se iniciaba durante la acomodación de la cabeza al estrecho superior. Investigaciones radiográficas posteriores, han demostrado que el encajamiento se inicia en una actitud de ligera flexión, la cual va progresando durante el resto del descenso.

No obstante, la precocidad de la flexión dependerá de la proporción existente entre la pelvis y el feto. Una pelvis límite implicará una mayor flexión de la cabeza con mucha más antelación.

D. Desprendimiento

Se da cuando la cabeza atraviesa el orificio vulvar, iniciando su deflexión, por lo que sucesivamente aparecen por la horquilla de la vulva la frente, los ojos, la boca y el mentón, y queda completada la exteriorización del polo cefálico.

En la deflexión no sólo participa la articulación occipitoatloidea, sino que participa toda la columna cervical.

Si no se extendiese y descendiera en flexión, chocaría directamente contra la pared posterior del periné, desgarrando los tejidos. Inmediatamente después de la expulsión se flexiona de nuevo y el mentón apoya en la región anal.

E. Rotación externa y parto de los hombros

Mientras que en el momento de la deflexión, los hombros del feto se orientan en la pelvis penetrando en ella por el diámetro transverso, el feto con la cabeza apoyada en el periné, realiza una restitución de su posición con una rotación externa a posición transversa (90º), de forma que se coloca en la misma posición que tenía al entrar en la pelvis. Con esta rotación externa se consigue, a su vez, la rotación del cuerpo para adoptar el diámetro biacromial con el diámetro antero-posterior del estrecho inferior de la pelvis.

La matrona desprenderá primero el hombro anterior por debajo del pubis y luego el posterior por el periné, produciendo expulsión del resto del cuerpo sin dificultad. NICE y OMS, advierten de esperar a una última contracción uterina para el desprendimiento del hombro anterior, ya que la fuerza mecánica de la contracción termina de cerrar el diámetro biacromial y colocar al feto, reduciendo así la temida distocia de hombros. Antes de esperar, se deberá reducir las posibles circulares al cuello de cordón y garantizar que existe una perfusión placentaria correcta que no implique riesgo alguno para el feto.

Asistencia y cuidado de la mujer en el parto. Valoración y cuidado de la mujer en la admisión. Diagnóstico de parto. El partograma. Asistencia y cuidado de la mujer durante la dilatación. Valoración de la evolución del parto.Asistencia y cuidado de la mujer en el expulsivo. Episiotomía y episiorrafia. Asistencia y cuidado de la mujer en el alumbramiento. Extracción y donación de sangre de cordón. Protocolo de asistencia al parto

A. Valoración y cuidado de la mujer en la admisión

Dentro de la Educación Maternal y de todo el seguimiento de embarazo por parte de la matrona, la gestante recibe unas directrices de las situaciones por las que debe acudir a un centro hospitalario (ver de nuevo Fig. 1.26).

Corresponderá a la matrona realizar un correcto diagnóstico de parto, que tras analizar todo el proceso, es considerada una de las prácticas más importantes y difíciles dentro de la obstetricia.

Cuando la gestante llega al hospital, pudiendo estar o no de parto, se llevará a cabo un procedimiento ordenado dentro del acto clínico, y que pese a estar sujeto a modificaciones por los protocolos de los distintos servicios, consta de varias partes desarrolladas a continuación.

Elaboración de la historia clínica

Normalmente en la historia clínica de los embarazos controlados en el área, está debidamente registrada en los DSE (Documento de Salud de la Embarazada), popularmente conocido como “cartilla maternal”.

Si la mujer no pertenece al área, podrá presentar su propio DSE, que aunque presente pequeñas variaciones, tiene registrado la información que necesitamos.

El problema lo plantea cuando el embarazo no ha tenido control dentro del área sanitaria de Ceuta, en nuestro caso, o aún peor cuando el embarazo no ha sido controlado en su seguimiento y evolución.

El área sanitaria de Ceuta es un ejemplo de esta mencionada idiosincrasia. No obstante, como este manual está dirigido a cualquier profesional en formación, lo que hay que tener en cuenta en este apartado, es la información que precisamos en el momento en que se recibe a una gestante.

Puntos básicos para elaborar la historia clínica (mediante entrevista y DSE).

Datos personales, edad, antecedentes familiares y personales de interés, historial de alergias medicamentosas y antecedentes gineco-obstétricos. Todo ello se acompañará de pruebas de laboratorio, ecográficas y pruebas de bienestar fetal que se hayan llevado a cabo.

Se indicará motivo de ingreso/consulta: características de la dinámica uterina (inicio, frecuencia y duración de las contracciones, así como el dolor verbalizado por la gestante), posible rotura de membranas (características del líquido amniótico y hora de la rotura), actividad fetal y pérdidas hemáticas.

Antes de proceder a la realización de técnicas y exploraciones, se acompañará a la mujer al lugar designado en cada centro para poder establecer su diagnóstico de parto. Los profesionales que la atienden irán explicando en todo momento los pasos a seguir estableciendo un clima de confianza y empatía que ayudará enormemente a reducir el estrés de los primeros momentos.

El objetivo fundamental de estos primeros momentos y de todas las actuaciones sucesivas, es discernir si la mujer está o no de parto, y o en una etapa previa al mismo, pródromos de parto.

B. Diagnóstico de parto

Tras la recepción de la gestante, y su ubicación en el lugar para que se lleven a cabo las primeras actuaciones clínicas necesarias para el diagnóstico, entramos en un momento crítico para la asistencia obstétrica: Diagnosticar el parto.

Exploración. Pruebas necesarias para diagnosticar el parto

En primer lugar se lleva a cabo un examen general de la gestante: constantes vitales, ganancia ponderal en el embarazo y edemas/edematización.

Se debe continuar con una palpación abdominal completa: maniobras de Leopold. Esto nos ayudará a determinar la estática fetal. Las maniobras de Leopold son una pieza indispensable para el diagnóstico, complementaria a la exploración vaginal, que aporta muchos datos con una invasión mínima. Además, el contacto físico con el abdomen de la mujer, otorga a la matrona un momento idóneo para fomentar el vínculo y establecer lazos de empatía.

Otra maniobra dentro de la exploración es la medición de la altura uterina.

Por último se lleva a cabo una exploración vaginal. En esta prueba exploratoria se debe salvaguardar en todo momento la intimidad de la mujer, buscando su máximo confort.

Parámetros de la exploración vaginal

Se debe llevar un esquema secuenciado de los parámetros que se buscan en una exploración vaginal. Posición. El cuello puede estar:

• Posterior
• Centrándose o posición media
• Centrado o posición anterior

Si se tiene en cuenta la referencia anatómica, el cuello posterior se sitúa en el lugar que le corresponde anatómicamente en estados no grávidos. El cuello centrado, al realizar la exploración, se encuentra prácticamente siguiendo la línea de los dedos por el canal vaginal, en paralelo a la sínfisis. Dicho esto, a medio camino de donde están ambos, se sitúa claro está, el cuello que aún se encuentra centrándose.

La Fig. 1.30 sirve para hacerse una idea aproximada de las diferentes posiciones del cuello.

Consistencia. Dura, media, blanda. Para un residente de matrona esto se puede ejemplificar de una manera fácil (la experiencia llevará a dejar claro que es tan sólo una aproximación, pero útil en cualquier caso).

• Dura: equivaldría más o menos a tocar el cartílago de la oreja
• Media: equivaldría más o menos a tocar el lóbulo de la oreja
• Blanda: equivaldría más o menos a tocar el labio

Borramiento. La longitud del cérvix no es exacta, puede variar de mujer a mujer. Está aceptado una longitud que oscila entre los 3-4 cm. Cuando se habla de borramiento en el examen vaginal, se suele registrar por porcentajes (muy extendido en el sistema sanitario español).

Para ello, el residente de matrona vuelve a tener otra referencia aproximada cuando comienza su bagaje en la exploración vaginal. 3-4 centímetros corresponderían a las dos falanges más distales del segundo dedo de la mano (dedo índice). Se trata de medir como si fuese una “regla improvisada”. Si la longitud total del cuello alcanza ambas falanges, se entenderá que el cuello no está borrado; si alcanza solo una de ellas, se dirá que está borrado un 50 %. El borramiento total es sencillamente tocar la apertura, pero sin longitud.

La OMS, no habla de porcentajes, especifica un cuello, sin borrar, borrándose o borrado.

Es fácil por tanto, establecer la similitud entre ambas nomenclaturas.

Dilatación. Desde cerrado hasta complemente dilatado con 10 cm. Para poder hablar de centímetros de dilatación, el cuello del útero tiene que estar totalmente modificado: Centrado, blando y borrado. Si las modificaciones no han tenido lugar y se observa apertura, se hablará de permeabilidad.

Además de todos estos parámetros, la exploración vaginal permite conocer el lugar donde se encuentra la presentación por los Planos de Hodge, permitiendo conocer su encajamiento y descenso.

Todos los parámetros descritos se registran en un test sencillo de realizar, el Test de Bishop, que permite establecer unas condiciones del cuello, favorables o desfavorables.

Dinámica uterina

Uno de los motivos de consulta es el inicio de dinámica uterina. Debemos preguntar a la gestante acerca de la misma: inicio de las contracciones, intensidad constante o en aumento, frecuencia de las mismas… Es importante diferenciar la dinámica uterina de parto (que produce modificaciones cervicales) de las contracciones de Braxton- Hicks, típicas del final de la gestación, que son irregulares, leves y no producen modificaciones cervicales.

Las contracciones de parto son:

• Rítmicas.
• Intensas.
• Frecuentes: el intervalo inter-contracción se reduce progresivamente.
• Dolorosas: el dolor suele localizarse en la espalda, región lumbar, hipogastrio y abdomen, a modo de banda o cinturón.

La dinámica uterina queda registrada en el registro cardiotocográfico fetal disponible en los paritorios y se puede medir mediante palpación abdominal.

Rotura de membranas

La pérdida de líquido amniótico es frecuentemente indicio del comienzo de parto o de su proximidad al comienzo. Puede presentarse como un síntoma aislado o junto con dinámica uterina. En cualquier caso, es motivo de ingreso hospitalario y según los protocolos de los distintos hospitales, impone un límite horario para su finalización. Es necesario valorar y diagnosticar la rotura de membranas real mediante:

• Inspección: con una posición adecuada que nos permita acceder visualmente a los genitales de la mujer y realizando maniobras de Valsalva, se observa si existe o no amniorrea (salida de líquido amniótico objetivable).
• Exploración: con la ayuda de espéculo se comprueba la integridad de las membranas y el color del líquido amniótico. El uso del amnioscopio está en la actualidad en desuso pero también se emplearía en este apartado.
  • El pH en fondo de saco vaginal o intracervical. Test de nitracina, el pH del líquido amniótico vira hacia alcalino (en ocasiones, la sangre, orina o una infección por cándidas pueden producir falsos positivos).
  • Cristalización del líquido amniótico secado al aire. Se extiende en un vidrio esmerilado y al secar al aire ambiente se observa una cristalización arbórea observándose las hojas de un helecho.
  • En casos de duda puede ser de utilidad el empleo de diferentes test comerciales que determinan la presencia de proteínas específicas que están presentes en líquido amniótico (amnisure, partosure, PROM test…).

Registro cardiotocográfico

Aunque se va a desarrollar ampliamente, dentro del diagnóstico de parto intrahospitalario normalmente se realizan unos trazos de registro valorables de 20- 30 minutos, que nos dan certeza de la dinámica uterina necesaria para que el parto quede instaurado, así como del bienestar fetal, que nos permitirá tomar decisiones correctas para proceder al alta o al ingreso.

Criterios para el diagnóstico de parto

Se debe tener en cuenta todo lo anteriormente detallado. El ojo clínico de la matrona debe tener en cuenta todos los signos y síntomas para vaticinar el inicio del parto verdadero o parto franco, ya que el determinar su inicio adecuado reducirá las intervenciones innecesarias en fases posteriores.

La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) determina el inicio del parto teniendo en cuenta los siguientes parámetros.

Recuerda que cada uno de los parámetros se relacionan entre sí y coexisten.

La OMS, discrepa con la SEGO, señalando una dilatación superior en un parto franco instaurado ascendiendo a 4 cm para considerar su comienzo.

Antes de continuar, tanto si se ha llegado a alcanzar el diagnóstico de parto como si no, debemos siempre informar a la mujer y su familia para que consulten todas sus dudas previas al ingreso o al alta. Puede ocurrir:

• Que la mujer no esté de parto dándosele de alta; se deben reforzar las razones para acudir al hospital.
• Que la mujer esté prodrómica o en fase latente. Es un período muy dispar con muchas cosas a valorar antes de proceder al alta o al ingreso. Existen contracciones uterinas, esporádicas e irregulares, donde algunas pueden resultar muy molestas para las mujeres; existe también cierto grado de modificación del cuello. Este momento está sujeto a subjetividad por parte del observador. Si el registro cardiotocográfico es normal y el nivel de molestias bien tolerado por la mujer, no requiere ingreso. Se debe aclarar a la mujer las razones por las que volver al hospital para evaluar de nuevo.
• Que la mujer haya iniciado el parto, procediendo a su ingreso. (Recuerda esquema: parámetros de inicio de parto).

C. El partograma

El partograma fue anunciado como uno de los avances más importantes en la atención obstétrica moderna. La OMS propugna su uso como una herramienta necesaria en el manejo del trabajo de parto y recomienda su uso universal durante el trabajo de parto.

El monitoreo continuo del trabajo de parto y la provisión de atención rápida para tratar los problemas, son sumamente importantes en la prevención de resultados obstétricos adversos relacionados con el parto.

En la actualidad existen diferentes tipos de partograma. Normalmente consta de una gráfica donde se registran las condiciones materno- fetales, así como parámetros que determinan la evolución del parto.

Su inicio data del año 1954, cuando Friedman introdujo el concepto del partograma al representar gráficamente la dilatación del cuello uterino durante el trabajo de parto. En 1972, Philpott y Castle desarrollaron el concepto de Friedman y lo transformaron en una herramienta para monitorizar el trabajo de parto, al agregar al gráfico las llamadas líneas de «acción» y «alerta».

Al tener tantos partogramas vigentes, tomaremos como referencia el de la OMS, ya que ampliamente puede considerarse como el “partograma matriz” (el modelo estándar que se conoce en la actualidad entra en vigor en 1988), y es una herramienta sujeta a múltiples revisiones (la última en el año 2013). El partograma actual está diseñado para monitorizar no solo la evolución del trabajo de parto, sino también a la madre y al feto durante el trabajo de parto. Incluye diferentes variables (frecuencia cardiaca fetal, dilatación del cuello uterino, contracciones y frecuencia de pulso de la madre) representadas gráficamente en un papel impreso. Los datos representados gráficamente, permiten al profesional de la salud actuante, identificar los desvíos tempranos en los parámetros representados de los valores normales, y tomar decisiones en cuanto a la intervención directa o la derivación del paciente.

Pese a todo, ha tenido sus detractores, sobre todo en países desarrollados. Walraven en su estudio señaló que podía ser una interferencia innecesaria con el trabajo clínico. En la misma línea, otros autores como Lavender y Malcolmson dieron argumentos contra el partograma señalando que mermaba la autonomía de las parteras.

Resulta llamativo que en esta misma línea, la revisión Cochrane del 2008, concluya diciendo que no es posible recomendar el uso rutinario del partograma como parte del manejo y la atención estándar del trabajo de parto.

Pese a todas las discusiones, el partograma es ampliamente aceptado por las sociedades y entidades médico científicas en la actualidad, dentro del sistema hospitalario con el aval de la OMS, que recomienda su uso de forma tajante, sobre todo si se tiene en cuenta la perspectiva mundial, de guiar las acciones y reducir las intervenciones innecesarias, así como determinar la alerta y la acción a muy bajo coste.

Objetivos y limitaciones del partograma como herramienta de registro

Entre los principales objetivos podemos enumerar:

• Diagnóstico precoz de las desviaciones de la normalidad.
• Permite identificar rápidamente patrones de distocia (parto estacionado, fallo de inducción).
• Seguimiento adecuado del trabajo de parto.
• Restringe intervenciones obstétricas innecesarias e injustificadas.
• Método de lenguaje cuasi-universal.
• Permite reducir la morbi-mortalidad materno-fetal.
• Registro de datos objetivos y concisos.
• Comunicación entre profesionales.
• Bajo coste y fácil aplicabilidad.

Entre sus limitaciones

• Diferencia de los resultados de las exploraciones según el profesional que la realiza.
• No hay consenso sobre el inicio del parto, si éste no está protocolizado en los distintos servicios.
• Es un mero instrumento de registro, “no dice que hacer”, luego requiere “juicio clínico”.

Componentes del partograma

El partograma de la OMS consta de las siguientes partes a registrar.

• Identificación de la parturienta.
• Registro de la FCF.
• Características del Líquido Amniótico.
• Suturas y fontanelas de la cabeza (moldeamiento).
• Dilatación cervical (que cruzan líneas de Alerta y Acción).
• Evaluación del descenso por palpación abdominal.
• Número de horas de trabajo de parto.
• Registro a tiempo real.
• Características de las contracciones uterinas.
• Uso de oxitócicos y otros medicamentos.
• Registro de constantes vitales: pulso, presión arterial y temperatura.
• Estudio de orina.

Este tronco de parámetros se adapta a las necesidades y medios de las distintas instituciones, obteniéndose los partogramas con los que se trabaja en la actualidad en los medios hospitalarios.

A continuación se presenta el partograma de la OMS modificado y traducido.

D. Asistencia y cuidado de la mujer en la dilatación

El objetivo y cuidado de la mujer en la primera fase del trabajo de parto, va encaminado a conseguir una correcta evolución de la misma, que permita ir avanzando de fase, con el menor nivel posible de intervención de la manera más segura. La premisa en el parto independientemente de su fase es según la OMS, “en un parto normal debe existir una razón válida para interferir con el proceso natural”, luego esta premisa se traslada a la dilatación.

Las tareas del personal sanitario que está implicado en el proceso del parto, y por tanto de la matrona son:

• Animar y dar apoyo psicológico a la mujer y a su familia durante la dilatación.
• Observación continua de la parturienta y estado fetal: monitorizar, evaluar factores de riesgos y actuar de forma temprana.
• Llevar a cabo intervenciones menores si son necesarias.
• Derivar a la mujer a un mayor nivel de asistencia si surgen factores de riesgos o aparecen complicaciones.

Hay que recordar que este período cuenta con una fase inicial latente, en la que la dilatación cervical no progresa de forma uniforme, y una fase activa que corresponde por tanto al inicio del trabajo de parto franco.

Entorno físico y acompañamiento

El entorno físico va a contribuir a la evolución de la dilatación. Se debe procurar un entorno que desvincule al proceso de parto de la “patología”, evitando los ambientes hostiles. El ambiente físico en el que tiene lugar la dilatación, la presencia de profesionales que no conoce previamente, el exceso de personal sanitario o la soledad, pueden tener efectos sobre el grado de miedo y ansiedad de la mujer. La liberación de hormonas del estrés puede interferir en el parto.

Existe evidencia de los beneficios de las unidades de baja intervención donde se miman los detalles y se procura intimidad, parecidas más a las habitaciones de los hogares. Se debe también evitar el exceso de profesionales alrededor. La Fame aboga por la excelencia abogando por un área de baja intervención, dirigida por matronas señalando que tanto la dilatación como el parto se tienen que llevar a cabo en un mismo espacio.

La parturienta estará acompañada en todo momento de la persona que ella misma elija.

Reportajes y experimentos realizados al azar acerca del apoyo ofrecido durante el parto, demostraron que un apoyo continuado y físico acarrea grandes beneficios como son: partos más cortos, uso menor de medicación y analgesia epidural, menor número de niños con tests de Apgar menores de 7 y menos partos instrumentales (Klaus et al 1986, Hodnett y Osborn 1989, Hemminki et al 1990, Hofmeyr et al 1991). Este acompañamiento se refiere también a la figura del profesional.

En el marco de nuestro sistema de salud está ya contemplado y aceptado el acompañamiento de la mujer. La matrona debe velar porque este derecho se cumpla.

Medidas generales en la dilatación. Recomendación y evidencia

En el cuidado y asistencia a la parturienta en la fase de dilatación, existen numerosas actuaciones que se llevan a cabo en los hospitales de un modo tradicional y de rutina. Muchas de ellas son ya prácticamente inexistentes, pese a ello merece la pena que clasifiquemos la asistencia en la dilatación y que sepamos que está y que no está indicado, ya que muchas de ellas están obsoletas. Por el contrario, debemos deparar en promocionar aquéllas actuaciones dentro de un plan de cuidados en la dilatación que son recomendables para el bienestar de la mujer y para favorecer el proceso.

Toma de constantes

Se incluye dentro de este apartado la toma de constantes. Se considera que la toma de pulso, temperatura y tensión arterial son intervenciones y observaciones necesarias para la evaluación del parto. Son procedimientos que NO pueden ser excluidos y se debe explicar bien a la parturienta y su acompañante.

El aumento de la temperatura puede ser el primer signo de infección y nos permite actuar de forma temprana. También puede significar deshidratación. La OMS indica que debe tomarse la temperatura intraparto a intervalos de 4 horas. Otras sociedades científicas establecen que dentro del ámbito hospitalario debe tomarse la temperatura cada 2 horas, viéndose este intervalo de toma de temperatura de modo frecuente en la práctica diaria. No hay diferencia con la toma de temperatura en otro medio.

Con respecto a la toma de tensión arterial sabemos que un aumento súbito de la misma puede indicarnos la necesidad de acelerar el parto o de derivar para evaluación más especializada.

Rasurado y enema

Aún se sigue viendo en la actualidad la administración de enemas en la dilatación. La administración rutinaria no comporta beneficio alguno. Ya desde 1996, la OMS en su publicación: “Cuidados en el parto normal: Una guía práctica”, cuestionaba ya el uso del enema con estudios. Los resultados de los estudios apuntan a que no se reduce la tasa de infección, si no al contrario, puesto que las heces líquidas se hacen más difíciles de limpiar y se extienden en el campo perineal con mayor facilidad, y no tiene efecto en la duración del parto. Si queda constancia de que procura a la mujer más molestias por la estimulación abdominal.

No hay evidencia que indique que el rasurado del vello púbico reduzca la tasa de infección, además la mujer experimenta molestias innecesarias. Parece que sí hay indicios por parte de los profesionales de que facilita la ejecución de la sutura. Sí parece aumentar la probabilidad de contraer alguna infección (incluso VIH y hepatitis B).

No obstante ambos procedimientos no deben ejecutarse de forma rutinaria, sólo evaluar la necesidad individual de la mujer para que sean realizados.

Ingesta de líquidos y alimentos

La FAME en su iniciativa parto normal, señala que la mujer puede tomar líquidos y alimentos suaves durante el parto. Esto se contempla también en la Estrategia de Atención al Parto Normal del Ministerio, y en otras muchas publicaciones de rigor científico.

Como otros procedimientos de rutina, también la OMS en 1996, debatió y evidenció una contra respuesta. En los países desarrollados, siempre se ha discutido por el miedo a una aspiración de contenido gástrico (síndrome de Mendelson). El mero empirismo de las personas que acompañan a las parturientas, lleva a afirmar que para la mujer el parto no es un momento donde comer, sea lo que más apetezca, sin embargo beber pequeños sorbos de líquidos, fundamentalmente agua, se hace necesario y es muy demandado. Muchos estudios han sido los que han rebatido el posible síndrome de Mendelson ante una anestesia general, tras un intento de parto, sobre todo en que no existen garantías de que el estómago vaya a estar totalmente vacío.

Una revisión Cochrane sobre el tema del año 2008 (restricción de líquidos por vía oral y de ingesta de alimentos durante el trabajo de parto), concluye a favor de la ingesta durante el parto. Como las pruebas no muestran beneficios ni daños, no hay ninguna justificación para la restricción de líquidos y alimentos durante el trabajo de parto para las mujeres con bajo riesgo de complicaciones. Ningún estudio de los que revisaron (cinco en total, n=3130 mujeres) evaluó específicamente las mujeres con riesgo aumentado de complicaciones, en consecuencia, no hay pruebas para apoyar las restricciones en este grupo de mujeres. También señala que los futuros estudios evalúen las opiniones de las mujeres.

Sí queda demostrado y evaluado que la toma de líquidos y alimentos ligeros, previene la cetosis intraparto.

Administración de infusiones endovenosas/ venoclisis

Un parto requiere una cantidad enorme de energía. Como la duración del parto y nacimiento no pueden ser previstos, las fuentes energéticas deben ser garantizadas de cara a lograr el bienestar materno y fetal. Una restricción severa de fluidos pueden conducir a una deshidratación y cetosis. Esto, comúnmente se trata con una infusión intravenosa de glucosa y fluidos. Los efectos maternos de esta terapia han sido evaluados en numerosos estudios (Lucas et al 1980, Rutter et al 1980, Tarnow- Mordi et al 1981, Lawrence et al 1982). El aumento de los niveles de glucosa media parecen venir acompañados de un aumento de los niveles de insulina materna. A su vez, se acompañan de un incremento de los niveles de glucemia fetal, lo cual puede conllevar un descenso del pH sanguíneo de la arteria umbilical. Si una parturienta recibe más de 25 gramos de glucosa intravenosa durante el parto, esto puede producir un hiperinsulinismo fetal, lo cual puede producir una hipoglucemia fetal y niveles sanguíneos elevados de lactato. El uso excesivo de soluciones intravenosas sin sal pueden conducir a una hiponatremia, tanto en la madre como en el feto. Las complicaciones anteriormente mencionadas, especialmente deshidratación y cetosis, pueden ser prevenidas dando fluidos orales durante el parto y dietas ligeras. Infusiones intravenosas de rutina interfieren con el proceso natural y restringen los movimientos de la mujer. Incluso la colocación de una cánula intravenosa profiláctica de rutina induce a intervenciones innecesarias.

Limpieza y esterilización

Todavía en los países industrializados se sigue asistiendo el parto montando campos estériles.

El parto debe ser considerado un proceso limpio. Se debe afrontar la dilatación de la forma más limpia posible. El profesional deberá tener recogido el pelo, uñas cortas. Para la mujer basta con su higiene diaria básica. En caso de cualquier patología infecciosa, el profesional debe estar correctamente protegido cuando vaya a estar en situaciones de mayor riego biológico en esta fase del parto: amniorrexis artificial, sondaje, retirada de cuñas, procurar aseo y limpieza y otras técnicas.

Movilidad en la dilatación

Este tema se va a tratar ampliamente en bloques posteriores. Aún así, se debe enmarcar dentro del cuidado y la asistencia al período de dilatación.

Poder moverse libremente durante el proceso de parto ayuda a la mujer a afrontar la sensación dolorosa. La posición de decúbito supino está contraindicada en el trabajo de parto, dado que la compresión que se ejerce en la aorta-cava puede comprometer tanto a la madre como el bienestar fetal. La posición en decúbito lateral sería la posición óptima si la mujer tiene contracciones fuertes y desea descansar. La posición vertical en la primera fase del parto es definida en los estudios como cualquier posición que evite el estar tumbada (y que pueda incluir la deambulación).

Se debe procurar a la mujer que afronta un parto de bajo riesgo una monitorización intermitente, que permita y posibilite la movilidad. Algunos paritorios poseen ya hasta RCTG sin cables para permitir la deambulación y el movimiento.

En este apartado vamos a mencionar también el uso del agua (ya sea en ducha como en inmersión), para paliar el dolor de las contracciones, que además está en total conexión con la dilatación en movimiento.

E. Valoración de la evolución del parto

En la práctica diaria viene siendo habitual basarnos en el tacto vaginal, para ir determinando una evolución correcta del parto. La SEGO señala en su manual “Fundamentos de Obstetricia” que el tacto vaginal debe conjugarse con la dinámica uterina para valorar el proceso. Estas afirmaciones son necesarias pero no absolutas, ya que no incluyen maniobras menos invasivas y válidas para obtener información, como las maniobras de palpación abdominal. La matrona en formación ha de trabajar una perspectiva global, que incluya todas las herramientas para nuestro trabajo.

Otro tema de debate es el número de exploraciones vaginales que se consideran óptimas. La OMS enuncia con rotundidad que “el número de tactos vaginales debe limitarse a lo estrictamente necesario durante el primer estadio del parto, generalmente uno cada cuatro horas suele ser suficiente (…)”. Esta recomendación queda reflejada en su partograma, con las dos líneas de alerta y acción. Nos quedaríamos dentro de la línea de alerta si la dilatación en cuatro horas fuese inferior a un centímetro y lo mismo ocurriría con la de acción si esto siguiera ocurriendo después de cuatro horas más. Luego para la OMS una progresión lenta sería motivo de valoración.

La SEGO en el protocolo: “Recomendaciones sobre la asistencia al parto, 2008”, también afirma que “el número de tactos ha de ser el mínimo que permita valorar con seguridad la evolución del parto”. Normalmente suele ser suficiente una exploración cada 2-4 horas, eso sí, deja abierto al equipo obstétrico la conveniencia de adelantarlo si se considera pertinente. Además, protocoliza tactos vaginales tras realizar una amniorrexis artificial, antes de la administración de la epidural, ante un RCTG patológico o si la mujer tiene deseo de pujo.

Otro motivo de restricción de las exploraciones vaginales es reducir el potencial de infección, ya que cuando lo realizamos podemos introducir microorganismos en el canal cervical.

No debe olvidarse que la exploración vaginal es además una técnica incómoda, en la que además la mujer ha de exponer sus genitales. Se procurará en todo momento velar y salvaguardar su intimidad, siendo delicados en su ejecución, dando las indicaciones pertinentes para que no resulte incómoda o incluso dolorosa.

El control de la dinámica uterina se puede controlar mediante el registro o palpación abdominal, en caso de monitoreo intermitente y dilatación en movimiento.

Se considera dinámica uterina eficaz, aquella que permite la progresión del parto sin efectos adversos para la madre o el feto.

En el avance correcto de la dilatación, seguimos potenciando esa visión global de perspectiva abierta que atiende a todos los detalles.

La interpretación del comportamiento y los sonidos maternos, cambios en el comportamiento de la mujer, en su manera de reaccionar ante las distintas sensaciones. Así mismo, el flujo sanguinolento con moco liberado por la vagina, también da indicios de una dilatación muy avanzada o que ya es completa. En la fase latente del expulsivo, se produce una disminución de las contracciones y/o del dolor lumbar y la mujer permanece más quieta, se comunica menos o produciendo diferentes sonidos. Esto puede traducirse a un pico endorfínico de relajación, que permite a la mujer y al feto cierta recuperación antes de entrar en la fase activa del expulsivo.

Existen otros métodos que, aunque carecen todavía de estudios que los avalen, parecen ser de utilidad por ejemplo, la aparición del «rombo de Michaelis» como indicativo de la dilatación completa en mujeres cuya posición permite un ligero desplazamiento del triángulo formado por el cóccix, el sacro y las últimas vértebras lumbares.

A continuación se detallan las dos herramientas principales para las situaciones en las que la dilatación no evoluciona al ritmo esperado: la amniorrexis y la administración de oxitocina sintética.

Amniorrexis

En el parto normal debería existir una razón válida para interferir con el proceso. En las décadas de los setenta y ochenta se practicaba la amniotomía de rutina. El hecho de la duración prolongada de realizar esta técnica de modo sistemático, hizo que se plantearan y llevaran a cabo numerosos estudios al respecto. Todo ello nos lleva a plantearnos, la rotura artificial de las membranas como un acto clínico con sus consecuencias en el parto y en el feto.

En 1973 Schwarcz y sus colaboradores demostraron un aumento de desaceleraciones tipo I cuando se practicaba la amniorrexis temprana. Otros estudios apuntan a una reducción del tiempo de parto entre 60-120 minutos.

La SEGO señala en sus recomendaciones sobre la asistencia al parto normal, que no debe realizarse la amniorrexis rutinaria. Se practicará en el caso que la dilatación no progrese adecuadamente, o en aquellas situaciones que precisen del acceso al feto (por ejemplo en el ph de calota), pero en este segundo caso,ya estaría determinado por una situación fetal dudosa o poco tranquilizadora.

En general en un parto normal asistido por matronas, ante la sospecha de un parto de evolución lenta, antes de emplear intervenciones invasivas para favorecer el progreso del parto, deben utilizarse medidas no invasivas, como cambios de posición, movilización y deambulación. Es frecuente que en el medio hospitalario y ante un enlentecimiento de la dilatación, acudamos a ella cuando a la mujer no se le ha dado la posibilidad de poner en marcha la gravedad y el movimiento. Puede constituir por tanto un punto más en el algoritmo, antes de proceder a la rotura de la bolsa, asegurarnos de que la mujer ha podido participar con su propio movimiento, siempre que las circunstancias lo permitan (parto de bajo riesgo, sin epidural, registro tranquilizador, etc.). Tampoco debe olvidarse que la rotura de la bolsa aumenta la sensación de dolor en el proceso.

Antes de practicar esta técnica, se debe informar a la mujer de los riesgos/ beneficios y ella debe dar su consentimiento. La ejecución debe llevarse a cabo de forma meticulosa, utilizando un amniotomo o lanceta estéril durante el período intercontráctil. La presentación debe estar encajada para evitar que el cordón prolapse.

Administración de oxitocina

Si tras la amniorrexis, no se soluciona el avance de la dilatación, precisamos entonces la administración de oxitocina.

La oxitocina es el fármaco uterotónico por excelencia. Debe administrarse sólo cuando esté indicada. Ha de tenerse en cuenta que las dosis necesarias de oxitocina para mantener una dinámica adecuada, van disminuyendo a medida que progresa el parto. No se considera justificada su administración rutinaria. La SEGO explicita claramente que sólo cuando esté indicada. A continuación se toma como directriz la posología recomendada por la SEGO.

• Administración por vía intravenosa con bomba de perfusión en solución de suero fisiológico, (5 UI en 500 cc o 10 UI en 1.000 cc). Esto puede estar sujeto a ligeros cambios en los distintos protocolos que se pueden encontrar.
• Monitorización continua de la dinámica uterina y de la frecuencia cardíaca fetal.
• Existen varias pautas de inicio y aumento de dosis, doblando las mismas cada 20-40 minutos hasta alcanzar las 16 mU/min. A partir de esta dosis, se puede seguir con los incrementos a un ritmo de 4 mU/min cada 20 minutos, hasta un máximo de 40 mU/min.
• La dosificación irá ligada a la obtención de una dinámica uterina y de un progreso adecuado del parto.

Al igual que la amniotomía temprana se empleaba para el “manejo activo del parto”, de una manera sistemática en las décadas de los setenta y ochenta. Al igual que en el punto anterior, esto dió lugar a un amplio número de estudios que nos ayudan a llegar a importantes conclusiones. La OMS en su guía de 1996 “Cuidados en el parto normal: Una guía práctica” menciona varios estudios que se dedicaron a estudiar la duración del parto con el uso de oxitócicos (Read et al 1981, Hemmiki et al 1985, Bidgood y Steer 1987, Cohen et al 1987, López-Zeno et al 1992). De los tres estudios a cerca de la duración del parto después de la estimulación con oxitocina comparado con grupos control, sólo uno demostró una duración menor del parto cuando se utiliza oxitocina. En uno de estos estudios la mujer del grupo control fue animada a moverse, levantarse o sentarse, y se demostró que la duración del parto en este grupo control fue ligeramente menor que en el grupo de la estimulación. Tampoco se observó ningún cambio significativo en los índices de Apgar de los dos grupos. Además, el 80 % sintieron que la oxitocina había aumentado el dolor. La mitad de las mujeres en el grupo control que habían sido movilizadas, dijeron que la movilidad había hecho disminuir el dolor, mientras que un 24 % no notaron ninguna diferencia.

La evidencia disponible indica que la oxitocina es útil en partos estacionados, en situaciones de evolución lenta etc. Pero se desaconseja su uso rutinario en partos normales (nivel de evidencia A). Tampoco garantiza la prevención de un estacionamiento del parto. En general la pruebas muestran que no mejoran los resultados.

F. Asistencia y cuidado de la mujer en el expulsivo

Como referencia principal, la matrona dará por concluida la primera fase del parto en el momento que la mujer alcanza la dilatación completa (10 centímetros). Así, se puede definir la segunda etapa del parto o periodo expulsivo, como aquella que transcurre entre el momento en que se alcanza la dilatación completa y el momento en que se produce la expulsión fetal que corresponde al nacimiento. En la práctica se hace necesario ampliar este concepto, ya que este punto de partida meramente anatómico puede o no coincidir con la necesidad urgente de pujar, por ello dividiremos el período expulsivo en dos fases:

• Fase temprana, no expulsiva o de descanso, que se inicia cuando el cuello uterino está totalmente dilatado.
• Fase avanzada, expulsiva, que comprende desde que la presentación fetal se encuentra por debajo de las espinas isquiáticas hasta el nacimiento.

A continuación revisaremos todos los puntos a tratar en el expulsivo y sus correspondientes recomendaciones atendiendo a la evidencia científica disponible. Para ello, nos basaremos en lo siguiente: Protocolo de la SEGO, “Recomendaciones para la Asistencia al Parto” del 2008; “Iniciativa Parto Normal” de la FAME (2006); “Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal” del Ministerio de Sanidad y Política Social (2010) y varias recomendaciones de la OMS. Conjugando todo, se pretende alcanzar una perspectiva más global y evidenciada, que dé al residente de matrona una visión de la práctica operativa y útil como herramienta de aprendizaje.

Duración del período expulsivo

Pese a disponer de datos objetivos, la duración del período expulsivo sigue estando cuestionada, y sigue siendo motivo de debate científico, como ya advirtió la ACOG (American Congress of Obstetricians and Gynecologists). El tiempo no ha de ser nunca un factor aislado, debe tenerse en cuenta el estado materno-fetal, mediante un acompañamiento y vigilancia intensiva.

En ausencia de compromiso fetal y siempre que exista un adecuado progreso del descenso de la presentación, se acepta como duración normal hasta 2 horas en primíparas y 1 hora en multíparas. Estos tiempos se alargan en una hora respectivamente en el caso de analgesia epidural.

Teniendo en cuenta las revisiones sistemáticas llevadas a cabo por la NICE, y referenciadas en España en la “Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal” del Ministerio de Sanidad y Política Social (2010), se muestran los siguientes datos de duración media del expulsivo.

A partir de una guía canadiense sobre el período expulsivo, sale a la luz la posibilidad de aumentar el tiempo de expulsivo en una hora, así como de suelo pélvico. Este tema está ya siendo debatido en congresos de Obstetricia y Ginecología. En el momento de la publicación de este manual aún no ha sido evidenciado, aunque es necesario mencionarlo por si se precisa a medio plazo una nueva actualización.

Las conclusiones y recomendaciones analizando los distintos datos de los estudios “Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal” del Ministerio de Sanidad y Política Social (2010):

• La duración normal de la fase pasiva de la segunda etapa del parto en nulíparas, es de hasta 2 horas tanto si tienen como no anestesia epidural.
• La duración normal de la fase pasiva de la segunda etapa del parto en multíparas, es de hasta 1 hora si no tienen anestesia epidural y de 2 horas si la tienen.
• La duración normal de la fase activa de la segunda etapa del parto en nulíparas, es de hasta 1 hora si no tienen anestesia epidural y de hasta 2 horas si la tienen.
• La duración normal de la fase activa de la segunda etapa del parto en multíparas, es de hasta 1 hora tanto si tienen como no anestesia epidural.

Si analizamos estas recomendaciones, se diferencia específicamente la fase latente o pasiva de la activa, y si se conjugan ambas, estaría en la línea de debate de una hora más de expulsivo, lo que nos lleva a alcanzar la conclusión, de que el aumento de una hora viene determinado por incluir la duración estimada del expulsivo latente.

Higiene, asepsia y protección en el parto (vestimenta)

Lavado de manos

Tras el análisis de los estudios y evidencia disponible, se llega a las siguientes recomendaciones.

Antes de todo proceso clínico siempre se debe de tener en cuenta el lavado de manos. No se precisa de un lavado de manos quirúrgico, basta con un lavado de manos simple o con solución alcohólica. Un lavado de manos eficaz, con jabón líquido pH neutro, no medicalizado, consigue eliminar los microorganismos patógenos transitorios consiguiendo una limpieza efectiva (NE: 2+).

Las manos tienen que lavarse siempre antes de cada episodio de contacto directo con la mujer, y tras cada acto o actividad que pudiera derivar en una contaminación de las manos (Grado de Recomendación-GR-: B).

Se concluye por tanto que no se requiere lavado de manos quirúrgico para asistir el expulsivo; si hay que realizar un lavado de manos concienzudo y escrupuloso en cualquier caso.

Vestimenta

La tendencia actual en la humanización del parto es eliminar el uso innecesario de batas y mascarillas, sostenido en la ausencia de pruebas de que estos sean eficaces en la prevención de infecciones sanitarias (NE: 4).

Seleccionar el equipo adecuado debe basarse en la evaluación individualizada del riesgo de cada proceso, el potencial de transmisión de microorganismos a la mujer y el riesgo de contaminar la vestimenta de los sanitarios y de la piel por la sangre, fluidos corporales y excreciones o secreciones.

Se recomienda la utilización de trajes impermeables ante riesgos de salpicaduras de fluidos corporales, como es el caso de la asistencia al parto. (GR: D).

Uso de guantes

Indicado para la protección de las manos ante el riesgo biológico. No sustituye al lavado de manos, si no que lo complementa. Reduce la transmisión de los riesgos entre el personal y las personas a las que atiende (NE: 4). Los guantes deben usarse para procedimientos invasivos y deben usarse en el parto ante el contacto evidente con fluidos. (GR: D)

Uso de mascarillas

No existen estudios que sugieran el uso de mascarillas quirúrgicas para proteger a las mujeres durante el parto. (NE: 4). Deberán usarse ante riesgo de salpicaduras en cara y ojos, valorando los factores de riesgo. (GR: D)

Posición de la mujer en el expulsivo

Con grado de recomendación A, se recomienda que la mujer adopte en el expulsivo la posición que le resulte más cómoda. La NICE afirma además, que la matrona debe aconsejar a la mujer no adoptar la posición supina.

Una revisión sistemática sobre posición y pujo (NICE-2005) resume la evidencia en los siguientes apartados:

• La verticalidad del expulsivo comparado con litotomía está asociada a un parto más corto, menos dolor en el expulsivo y menos patrones patológicos de la FCF. Por otro lado, se asocia a un aumento de la tasa de desgarros de segundo grado y mayores y a un mayor número de hemorragia (>500 ml). ños después, queda evidenciado que no aumenta la cantidad, pero puede llevar a sobreestimarla.
• El adoptar la posición manos-rodillas (cuadripedia), está asociado a una disminución del dolor lumbar persistente, disminuye el dolor perineal postparto, y aporta una percepción de acortamiento del tiempo (realmente no existen diferencias).
• Con analgesia epidural la verticalidad del parto también reduce el tiempo de expulsivo.
• La sedestación es factor protector del trauma perineal, y otorga a la madre además de comodidad mayor autonomía en su proceso.

Muchas son las veces que se plantea la mejor posición de expulsivo. Todas tienen ventajas e inconvenientes, así que la mujer deberá dejarse llevar por su intuición, el apoyo y asesoramiento de la matrona que la atiende.

Pujos maternos

Este apartado siempre está sujeto a debate sobre sí se deben dirigir los pujos o no, y si es así, en qué momento.

Maniobra de Valsalva

Históricamente el Valsalva se comienza a utilizar en el parto cuando comenzó a emplearse la sedación. Se insta a la mujer a agarrar sus rodillas en dirección al pecho, o las agarraderas si tiene las piernas colocadas en las perneras. Son pujos con la glotis cerrada. La mujer inspira gran cantidad de aire, lo mantiene con la boca cerrada y empuja fuertemente, repitiendo el procedimiento toda la duración de una contracción.

Esta maniobra puede producir una serie de alteraciones fisiológicas que pueden tener un efecto negativo en el bienestar fetal:

• Aumento de la presión intratorácica
• Disminución del retorno sanguíneo de las extremidades inferiores
• Subida de la presión arterial mientras se empuja
• Diminución de la PO₂ maternal y aumento de la PCO₂
• Disminución del riesgo sanguíneo placentario

Pujos espontáneos

En los pujos espontáneos se deja a la mujer que puje libremente cuando ella sienta el impulso. Pujar espontáneamente normalmente desencadena de 3 a 5 pujos espiratorios cortos (4 a 6 segundos) con cada contracción y con la glotis abierta.

Con Grado de Recomendación A se recomienda que la mujer puje de modo espontáneo y que en ausencia de sensación de pujo, se espere a que concluya la fase pasiva del expulsivo. (GPC-2010).

La FAME señala en su Iniciativa Parto Normal, que no existen estudios que sostengan que es beneficioso instruir a las mujeres a no emitir ningún ruido o grito, ni a expulsar aire mientras empuja en la fase expulsiva, ni a empujar con una fuerza o duración.

Determinada. Tampoco hay evidencia científica que sugiera la necesidad de instruir a una mujer cuándo y cómo debe pujar.

La práctica de pujos dirigidos a glotis cerrada es perjudicial, por lo que la OMS ha recomendado la eliminación de esta práctica.

A las mujeres se les debe dar la confianza necesaria para que sigan sus propios instintos. Si la conducta materna y los instintos se respetaran, la gran mayoría de los partos progresarían de forma fisiológica.

Trauma perineal

La prevención del trauma perineal, se convierte en un objetivo para la matrona que asiste el parto y continúa siendo un tema controvertido y en eterno debate en nuestro entorno. Las recomendaciones sobre eliminar la episiotomía sistemática en la asistencia al parto, han hecho que la prevención de desgarros mayores sea objeto de estudios y debate.

Se trata de llevar a cabo un expulsivo tranquilo, animando y apoyando a la parturienta en todo momento y dando las directrices pertinentes para que el resultado sea óptimo, siempre y cuando contemos con la tranquilidad del bienestar fetal.

La Guía de Práctica Clínica y la NICE exponen los siguientes grados de recomendación y evidencia al respecto.

Masaje perineal en el expulsivo

Es frecuente observar que durante los últimos periodos del expulsivo se manipule el perineo con los dedos de la mano, ejerciendo movimientos circulares, a modo de masajeo o estiramiento. La evidencia al respecto dice lo siguiente:

Realizar masaje perineal, comparado con la no realización, no ha mostrado diferencias significativas en las tasas de periné intacto, desgarros de primer y segundo grado, realización de episiotomías, dolor vaginal posterior y dispareunia. (NE: 1+).

Por lo tanto, no se recomienda la realización de esta técnica en la segunda fase del parto (GR: A).

Esta técnica no habla de las repercusiones del masaje perineal antenatal, del que hay recomendaciones para su realización y parece bien aceptado por las mujeres.

Aplicación frío/calor

Los estudios analizados al respecto son contundentes. La aplicación de compresas calientes durante la segunda etapa del parto, no previene traumas perineales. (NE: 2+).

Sin embargo, aplicar compresas calientes en el expulsivo si puede reducir el riesgo de desgarros mayores, aunque no disminuya la tasa global de suturas. Además, reduce el dolor durante el expulsivo y en los 3 primeros días del postparto, pudiendo tener consecuencias positivas en el riesgo de incontinencia los tres primeros meses postparto. (NE: 1+). Por tanto, es recomendable la aplicación de compresas calientes en la segunda fase del parto (GR: A).

Protección activa del periné. Contrarrestar la deflexión de la cabeza

Tanto posicionando las manos, como en actitud expectante y sin tocar las tasas de trauma perineal global, son similares en los dos grupos, (NE: 1+). Sin embargo, el hecho de posicionar las manos tiene mayor índice de ejecución de episiotomías, aunque un efecto positivo en el dolor (se observa menos dolor a los diez días postparto).

El control de la deflexión de la cabeza, mediante protección manual, disminuye desgarros mayores (roturas de esfínter anal) (NE: 2+).

Por tanto, se recomienda controlar la deflexión de la cabeza mediante protección manual y decir a la mujer en ese momento que no empuje (GR: B).

Con respecto a la extracción activa de los hombros, no se han identificado estudios que contemplen resultados sobre la intervención en el trauma perineal.

Posiciones de expulsivo y trauma perineal

El grado de recomendación A, de permitir a la mujer que elija la posición libremente, lleva a que debamos ser conocedores de que las distintas posturas presentan ventajas e inconvenientes en relación al trauma perineal. Datos aportados por la FAME permiten saber que la posición en el expulsivo determina en gran medida el posible trauma perineal:

• En la posición lateral se consiguen más perinés intactos (66,6 %).
• Se practican más episiotomías en la posición semisentada o en decúbito supino que en cualquier otra posición, sobre todo en mujeres nulíparas.
• En las posiciones verticales (de pie y cuclillas) se producen menos episiotomías, aunque esto se encuentra contrarrestado, en parte, por un aumento de los desgarros perineales de segundo grado, así como de laceraciones y desgarros labiales. Asimismo, se producen escasos desgarros de tercer grado, y de los que aparecen, existe una incidencia siete veces mayor en posiciones verticales sin apoyo (cuclillas, rodillas o de pie) que en las verticales con apoyo (taburete o silla de partos).
• Una mayor cantidad de traumatismos perineales (>53 %) y la tasa más baja de perinés intactos (<42 %) se dan en la posición de cuclillas para las nulíparas. También en nulíparas se produce la tasa más alta de desgarros de tercer grado (3,2 comparado con el 0,9 % del total).

Por tanto, las posiciones menos lesivas para el periné en el expulsivo son la posición lateral o las posiciones verticales con apoyo.

Al tener la mujer libertad de elección, el profesional en formación debe estar perfectamente instruido para intentar minimizar los riesgos.

En términos generales la matrona debe llevar además los siguientes cuidados en el expulsivo:

• Toma de constantes vitales cada hora.
• Exploración vaginal. Evaluar el progreso del expulsivo (altura, posición y descenso de la presentación.
• Si la mujer alcanza dilatación completa pero no tiene sensación de pujo, esperar, proporcionar una postura favorable y valorar a la hora.
• Comprobar evacuación vesical.
• Hidratar a la mujer.
• Alivio del dolor.
• Apoyar, acompañar en todo momento y guiar cuando se precise sirviendo de estímulo positivo.

G. Episotomía y episiorrafia

La episiotomía introducida en la práctica clínica en el siglo XVIII es ampliamente utilizada durante el parto, a pesar de la pobre evidencia científica sobre sus beneficios, siendo todavía un procedimiento muy controvertido. La justificación de su uso se basaba en la reducción del riesgo de los desgarros perineales, de la disfunción del suelo pélvico, y de la incontinencia urinaria y fecal. Se pensaba que los potenciales beneficios para el feto, eran debidos a un acortamiento del periodo expulsivo, que facilitaba mayor número de partos espontáneos. A pesar de los limitados datos, la episiotomía se convirtió virtualmente en rutinaria, subestimando los potenciales efectos adversos, incluyendo su extensión a desgarros de tercer y cuarto grado, la disfunción del esfínter anal y la dispareunia.

Una revisión sistemática llevada a cabo por la NICE, sobre episiotomía sistemática vs episiotomía restrictiva, llega a conclusiones evidenciadas que enumeraremos a continuación. La Revisión incluye 7 Ensayos Clínicos Aleatorizados (n=5001) y ocho estudios de cohortes (n=6463). Dentro de la revisión lleva a cabo un metaanálisis donde se investiga entre otros resultados, el dolor y la incontinencia.

La NICE establece las siguientes afirmaciones.

• La episiotomía restrictiva frente a la sistemática incrementa el número de mujeres con perineo intacto y el número de mujeres que reanudan la vida sexual al mes. Además, disminuye la necesidad de reparación y sutura perineal, así como el número de mujeres con dolor al alta. (NE:1+).
• Existe alta evidencia de que la utilización rutinaria de la episiotomía, comparada con la restrictiva, no mejora los resultados a corto y largo plazo de las mujeres (NE: 1+).
• El sobrepeso del niño y la episiotomía mediolateral son factores de riesgo independientes para la lesión del esfínter, aunque cabe mencionar que realmente solo un 22 % de las episiotomías mediolaterales han sido realizadas correctamente durante el estudio. (NE: 3).
• La episiotomía hacia la línea media está asociada a un mayor número de lesiones del esfínter anal. (NE: 3).
• En mujeres con trauma perineal severo en partos anteriores, la incidencia de recurrencia de traumatismo perineal grave es similar al de cualquier otra mujer. No hay evidencia sobre la efectividad del uso de la episiotomía después de partos con traumas de tercer o cuarto grado. (NE: 3).

Analizados los niveles de evidencia se emiten las siguientes recomendaciones:

• No debe practicarse episiotomía de rutina en el parto espontaneo (GR: A).
• La episiotomía deberá realizarse si hay necesidad clínica, como un parto instrumental o sospecha de compromiso fetal (GR: A).
• Antes de llevar a cabo una episiotomía deberá realizarse una analgesia eficaz, excepto en una emergencia debida a un compromiso fetal agudo (GR: A).
• Cuando se realiza una episiotomía, la técnica recomendada es la de episiotomía mediolateral, comenzándola en la comisura posterior de los labios menores y dirigida, habitualmente hacia el lado derecho. El ángulo respecto del eje vertical deberá estar entre 45 y 60, grados de realizar la episiotomía (GR: B).
• La episiotomía no debe ser realizada de forma rutinaria durante un parto vaginal en mujeres con desgarros de tercer o cuarto grado en partos anteriores (GR: B).

Tipos de episiotomía

Pese a que en la práctica diaria la más ejecutada sea la episiotomía mediolateral, detallamos a continuación los distintos tipos y los planos anatómicos que implican.

Episiotomía medio-lateral

También llamada episiotomía diagonal o de Tarnier. Se inicia en el centro de la horquilla vulvar constituyendo un ángulo de entre 45-60 º (GR: B), con respecto a la línea perineal media. Puede ser derecha o izquierda, dependiendo de la mano dominante de la persona que la realiza. Para su ejecución se deben utilizar unas tijeras de Mayo. Tiene una buena cicatrización aunque al no seguir una línea anatómica es molesta en los primeros días postparto. Los elementos que se seccionan desde el plano más externo al más profundo son los siguientes:

• Piel, tejido subcutáneo y mucosa vaginal
• Músculo bulbocavernoso
• Músculo transverso profundo del periné
• Fascia-haces del elevador del ano

Media o episiotomía central

También denominada episiotomía de Michaelis. Se realiza justo en la línea media perineal. Es una episiotomía que conjuga mejor los planos anatómicos con la incisión y es poco sangrante. Su principal problema es que se puede prolongar como desgarro hacia el recto, por eso su aplicación está menos extendida, este riesgo se reduce con un periné muy distendido.

Reparación de la episiotomía. Episiorrafia

Millones de mujeres en todo el mundo son sometidas a sutura perineal después del parto. La mayoría de estas mujeres presentan dolor perineal en el puerperio y hasta el 20 % continúan con problemas a largo plazo, como dispareunia. La morbilidad materna asociada a la reparación perineal puede tener un impacto importante en la salud general de la mujer, produciéndole muchas molestias. Esto a su vez repercute en los cuidados del bebé, en el estado anímico de la mujer y en la atención familiar.

Tradicionalmente se ha suturado la vagina con un punto sobre el ángulo de apertura tras de la incisión o desgarro, y los músculos perineales y la piel con puntos sueltos individuales con sus correspondientes nudos, alegando que de este modo si un punto se abre, la sutura queda intacta. Resulta curioso que durante más de 70 años, los investigadores expertos hayan sugerido que el “método sutura continua sin cierre” con datos científicos, y aún no sea una práctica generalizada.

La NICE lleva a cabo una revisión sistemática con los métodos de reparación más eficaces, más utilizados y su repercusión. Enumeramos ahora los niveles de evidencia y sus recomendaciones con respecto a las técnicas de sutura. La sutura de los desgarros de primer y segundo grado está relacionada con una mejor cicatrización en la sexta semana (NE: 1+).

• La sutura continua en la reparación de los músculos perineales, está asociada con un menor dolor e incomodidad a corto plazo, y con un mayor grado de satisfacción de las mujeres a los 3 meses. (NE: 1+).
• Las mujeres con reparación en dos planos, comparado con las de reparación en tres planos, no presentan una mayor dehiscencia de la herida. Sin embargo, la herida abierta al décimo día es más frecuente en las reparaciones en dos planos, aunque esta diferencia desaparece a los 14 días. Estas mujeres presentan menor dispareunia, menor tirantez y retirada de la sutura y una mayor frecuencia de “sentir el área perineal normal”, así como, un menor dolor y un menor grado de inflamación o hematoma y además, muestran un menor uso de analgésicos (NE: 1+).

La evidencia científica analizada lleva a emitir estas recomendaciones:

• Se recomienda realizar la sutura de los desgarros de primer grado con el fin de mejorar la curación, a menos que los bordes de la piel se encuentren bien aproximados (GR: A).
• Se recomienda la reparación perineal de los desgarros de segundo grado utilizando la técnica de sutura continua (GR: A).
• Si después de la sutura muscular de un desgarro de segundo grado la piel está bien aproximada, no es necesario suturarla. Si la piel requiere aproximación se recomienda realizarla con una técnica intradérmica continua (GR: A).

El tipo de material de sutura utilizado para la reparación perineal después del parto puede tener efecto sobre la magnitud del dolor y de la dispareunia superficial experimentada por las mujeres, tanto a corto como a largo plazo. Se recomienda el uso de material de sutura sintético de absorción normal para la sutura de la herida perineal. Debe seguirse la premisa básica de: menos número de puntos para que la aproximación de planos quede garantizada, menor grosor de hilo que garantice la tensión adecuada de los tejidos y menor número de nudos. Debe llevarse a cabo un examen rectal después de completar la reparación para garantizar que el material de sutura no se ha insertado accidentalmente a través de la mucosa rectal.

H. Asistencia y cuidado de la mujer en el alumbramiento

La tercera fase del parto o alumbramiento, comienza cuando se expulsa el feto y finaliza con la expulsión de la placenta y membranas ovulares. Tras la salida de la placenta,se estima una hemorragia que para que sea considerada normal no debe exceder los 500 ml de sangre. Es importante, que la matrona actúe de forma meticulosa y que ponga en marcha una observación exhaustiva, ya que es en este período donde se producen la mayor parte de las hemorragias postparto (primera causa de muerte materna en el mundo).

El tiempo que debe tardar una mujer en alumbrar es controvertido, los estudios lanzan indicaciones pero no hay evidencia contundente. La NICE señala que un 95 % de las mujeres alumbran de manera fisiológica en menos de 60 minutos (NE: 1+). En el ámbito hospitalario está aceptada una duración de treinta minutos, tras la cual si la placenta no sale se dará la voz de alerta.

Alumbramiento espontáneo o fisiológico

Consiste en esperar a que la placenta se despegue y salga al exterior. El manejo fisiológico incluye los siguientes componentes:

• Esperar a que aparezcan señales de separación de la placenta (alargamiento del cordón, pequeña pérdida de sangre, útero firme y globular al palpar en el ombligo).
• Animar a la mujer a pujar con las contracciones y, si es necesario, animarla a adquirir una posición vertical.
• No se recomienda una tracción controlada del cordón en ausencia de fármacos uterotónicos, o previa a las señales de separación de la placenta, ya que esto podría causar una separación parcial de la placenta, una rotura del cordón, sangrado excesivo o inversión uterina.

Tras el alumbramiento fisiológico se debe propiciar el vínculo madre-hijo y favorecer la lactancia precoz, para permitir una liberación endógena de hormonas que garanticen una mayor seguridad madre-hijo (recuerda que la liberación de oxitocina endógena, contrae el útero).

Alumbramiento dirigido o manejo activo del alumbramiento

Las principales entidades científicas recomiendan el manejo activo del alumbramiento como medida para prevenir la hemorragia postparto. El manejo activo consta de la siguiente secuencia:

• Administrar un uterotónico en el primer minuto de vida del recién nacido.
• Ejercer tracción controlada y mantenida del cordón umbilical con la mano dominante y contracción mantenida con la mano no dominante justo encima de la sínfisis del pubis.
• Masaje uterino tras la salida de la placenta.

La FIGO y la CIM enuncian las siguientes recomendaciones sobre los uterotónicos. Dentro del primer minuto tras el expulsivo, inyectar 10 UI de oxitocina IM, cuyo efecto tendrá lugar 2-3 minutos tras la administración. Es el uterotónico de elección por sus pocos efectos adversos. Si se carece de oxitocina se pueden utilizar otros uterotónicos (ergometrina 0,2 mg i.m., sintometrina (1 ampolla) i.m. o misoprostol 400-600 μg oralmente). Para realizar la tracción del cordón debemos tener en cuenta:

• Pinzar el cordón cerca del periné una vez el cordón deja de latir.
• Colocar una mano sobre la sínfisis del pubis, aplicando presión en sentido contrario durante la tracción controlada. Mantener una tensión leve, y esperar una contracción uterina potente (2-3 minutos, que coincide con la actuación de la oxitocina).
• Tirar del cordón con mucho cuidado, ligeramente inclinado hacia abajo, manteniendo la contratracción en sentido contrario.
• Si la placenta no sale en 30-40 segundos, no continuar traccionando, esperar una nueva contracción.

A medida que la placenta va descendiendo, sostenerla con las dos manos (se recomienda el uso de una compresa de vientre abierta para que no resbale) y ejercer suavemente y hacia abajo, próximo al periné movimientos circulares delicados para que se enrollen las membranas y no se rompan.

En ambos casos, cuando la placenta esta en el exterior hay que comprobar lo siguiente:

• Comprobar la integridad de placenta y membranas.
• Comprobar la existencia de trayectos vasculares normales en las membranas.
• Comprobar el número de vasos del cordón umbilical (3 vasos).
• Identificar la existencia de lesiones placentarias macroscópicas.
• Realizar una descripción macroscópica placentaria.
• Garantizar la existencia de un globo de seguridad.
• Es importante que tras el alumbramiento la vejiga esté vacía.
• Valorar en todo momento el estado materno y del recién nacido.

Tras revisar los dos tipos de alumbramiento enumeramos las recomendaciones de la NICE en el alumbramiento:

• Se recomienda el manejo activo del alumbramiento. El alumbramiento espontaneo o fisiológico es una opción si la mujer lo solicita (GR: A).
• Se recomienda la utilización de oxitocina como primera elección en el alumbramiento dirigido (GR: A.)
• La duración de la tercera etapa del parto se considera prolongada, si no se completa en los 30 minutos posteriores al nacimiento del neonato con manejo activo, y 60 minutos con el alumbramiento espontaneo (GR: D).
• La matrona debe informar sobre ambos tipos de alumbramiento. Es importante que la mujer esté informada antes del momento del parto.

I. Extracción y donación de sangre de cordón umbilical (DSCU)

La donación voluntaria de sangre del cordón umbilical obtenida tras el parto, es un proceso llevado a cabo por la enfermera especialista en obstetricia y ginecología (matrona) responsable de la atención de la parturienta que desee llevarla a cabo, aunque también puede asumirla cualquier otro profesional que atienda a la parturienta y esté debidamente cualificado (por ejemplo, DUE de partos). Se trata de un procedimiento inocuo, tanto para el hijo como para la madre, completamente altruista y anónimo que no conlleva ninguna remuneración económica ni de ningún otro tipo. Asimismo, existen diversas compañías para donar la sangre del cordón de forma privada e identificada para uso individual. El procedimiento a realizar a nivel técnico es idéntico.

Información del procedimiento y sus fines

El proceso comienza con la oferta de información por parte de los profesionales implicados en el control de embarazo, y/o con la petición de información por parte de la pareja/ gestante, pudiendo iniciarse tanto a nivel de atención primaria como al ingreso en el servicio de maternidad; en este último caso, es la matrona responsable de la atención a la gestante, la que se encargue prioritariamente de todo el proceso cuando la madre se encuentre en la sala de dilatación (aunque también puede llevarse a cabo por otros profesiones que pudieran intervenir: ginecólogos, enfermeras y residentes de medicina familiar y comunitaria o de ginecología y matrona).

Tras la información verbal que inicialmente se realice a la pareja o gestante, se hará entrega del Consentimiento Informado que, una vez leído y comprendido, ha de ser firmado obligatoriamente si se desea continuar con la donación. El consentimiento explica a la gestante las características del procedimiento, fines, riesgos, beneficios y la normativa legal en la que se encuadra. Esta información nunca se realizará en el momento del parto. Por otro lado, este consentimiento no obliga al servicio de maternidad a recoger la sangre del cordón umbilical si se considera que las circunstancias no son las idóneas. La gestante puede revocar el consentimiento en cualquier momento del proceso.

Criterios de inclusión/ exclusión

El criterio de inclusión para la DSCU es que se trate de una gestante sana, mayor de edad, con un embarazo controlado y sin enfermedades transmisibles, y generalmente la inclusión se realiza desde atención primaria durante el control de la gestación o al ingreso en el servicio de maternidad. Además, se contemplan causas de exclusión de la DSCU que son valoradas intraparto y previas a la realización de la donación, clasificadas en absolutas y relativas y que se presentan en las siguientes tablas.

Material necesario para la DSCU

El material necesario para llevar a cabo el procedimiento es el siguiente. En casos de donación para banco privado, la familia aportará un kit, que incluye todo lo necesario para la recogida de muestra y su posterior transporte:

• Bolsa de recogida de SCU estéril y apirógena en doble envase.
• Un envase para el fragmento de cordón umbilical (que servirá para determinación de HLA).
• Tubos para la recogida de la muestra de sangre materna (tres de sangre anticoagulada EDTA de 10 ml para serologías y uno de 6 ml de ACD para HLA y grupo).
• Grapas.
• Juego de etiquetas de código de barras.
• Una etiqueta para la bolsa de recogida de SCU.
• Gasas estériles.
• Guantes estériles.
• Antiséptico.

Procedimiento de DSCU

La sangre del cordón umbilical se extrae tras el nacimiento del niño, y después de la sección del cordón umbilical.

Para ello, se realiza una punción del cordón umbilical preferiblemente cuando la placenta está todavía en el útero.

Primero comprobar la integridad del sistema, abriendo la entrada a la bolsa principal y cerrando el resto, seleccionando la aguja del tubular más largo. Posteriormente, desinfectar el cordón umbilical con una solución alcohólica o un antiséptico.

Canalizar un vaso sanguíneo (preferiblemente la vena umbilical por su mayor luz) a través de una aguja conectada a una bolsa de recolección, que por gravedad se llena del resto sanguíneo que queda en la placenta hasta su completo desprendimiento.

En caso de partos múltiples, no se procederá al drenaje de la sangre hasta que todos los cordones estén clampados, por el riesgo de comunicación entre la circulación de los fetos.

Se debe intentar recoger toda la sangre posible, extrayendo no menos de 100 gramos.

Agitar la bolsa durante la recolección para facilitar el drenaje y evitar la formación de coágulos.

Tras la extracción se clampan los túbulos y se coloca el protector de la aguja.

Añadir posteriormente la bolsa adicional de anticoagulante y agitar la muestra para garantizar su homogeneidad.

Tras esto, clampar la bolsa, sellar el tubo con grapas y proceder a pesar para verificar los 100 gramos.

Debe obtenerse un fragmento de cordón de unos 2 cm de longitud e introducirlo en el envase correspondiente. Esto se envía junto a las otras muestras para determinar la compatibilidad en el sistema de Antígenos Leucocitarios Humanos (HLA).

Verificar la correcta identificación de todas las muestras y documentos con el sistema de códigos de barras.

Se debe conocer la importancia de una correcta conservación y transporte. Desde que se obtiene la muestra hasta su conservación (congelación) no deben pasar más de 48 horas. Las unidades hospitalarias tienen procesos de recogida adecuados para garantizar este tiempo. Las DSCU tienen su propia vía de recogida. Introducir todo en la bolsa primaria y conservar en frío (4º C) hasta su traslado en contenedor isotérmico. Nunca dejar la muestra a temperatura ambiente más de tres horas.

J. Protocolo de asistencia al parto

Un protocolo es un conjunto de actividades y procedimientos a realizar relacionados con un determinado problema o una determinada actividad asistencial, que tiene la misma aplicabilidad para un grupo concreto de personas a las que va dirigido.

Un protocolo establece siempre una respuesta a una pregunta concreta: ¿qué se ha de hacer?, y marca las directrices para llevar a cabo los procedimientos.

Entendiendo el fin de un protocolo, se plantea pues la pregunta: ¿Qué se ha de hacer ante un parto?. Para ello el marco referencial existente en nuestro país deriva de la matriz “Estrategia de Atención al Parto Normal”, que fue elaborado en el año 2007 por el Ministerio de Sanidad y Consumo en colaboración con la Agencia de Calidad del SNS y el Observatorio de Salud de la Mujer. Para ello se contó con la presencia de representantes expertos de cada una de las Comunidades Autónomas.

Este documento supuso un reto nacional en cuanto hasta el momento todas las directrices que desvinculaban al parto de la sistematicidad y mera medicalización, venían de fuera. Comenzaba así un sinfín de estrategias de cambios y reciclado continuo que se extiende hasta nuestros días.

En esta misma línea, otra publicación del Ministerio, “Guía de Práctica Clínica para la Atención al Parto” (2010), revisa y evidencia cada uno de los procedimientos basados en recomendaciones científicas, orientada por la NICE. Los procedimientos complementan a los protocolos ya que hablan de cómo ha de hacerse.

Por tanto dos preguntas se ponen en marcha: ¿qué hacer ante un parto? y ¿cómo debemos hacerlo?.

La Sanidad en nuestro país es competencia de las distintas Comunidades Autónomas existiendo diferencias significativas en las diferentes regiones y por supuesto, el proceso de asistencia a un parto, no queda fuera de estas directrices. Existen un sinfín de protocolos, ya no solo por Comunidades, si no, que hay diferencias entre los distintos hospitales de una misma región, siendo mucho de ellos obsoletos. El problema es que un protocolo vigente y sin revisar en un centro hospitalario, permite ser el aval para los profesionales si los procedimientos no son los correctos. Resulta curioso que teniendo un mismo guión para saber qué hacer y cómo hacerlo, la situación sea tan dispar.

Todo lo relacionado con el parto en nuestro manual, todo lo relativo al parto, ha estado en todo momento justificado por la evidencia científica, así no es necesario desarrollar un protocolo. Sí en cambio es necesario reflexionar, porque las nuevas generaciones que forman parte del proceso como profesionales, son el elemento operativo fundamental para que el cambio continúe avanzando.

Para concluir, tenemos que destacar, que la mayoría de los paritorios de España, siguen las directrices de nuestra Sociedad, la SEGO, que desde 2007, hace vigente su Protocolo Sobre la Asistencia al Parto. Esto ha hecho que el proceso de reciclado y cambio se facilite de una forma más operativa.

Los profesionales de la obstetricia tenemos que estar motivados, en pro de unificar criterios basados en la evidencia, en pro la mejora de la calidad asistencial. Somos elementos fundamentales para que los procedimientos clínicos se lleven a cabo de una forma correcta.

Valoración del bienestar fetal. Control clínico. Monitorización bioelectrónica del período de dilatación. Monitorización bioelectrónica del período expulsivo. Monitorización bioquímica

A. Evaluación de la actividad fetal

El objetivo es la valoración de la actividad fetal, ya que la presencia de movimientos fetales se asocia a un buen estado fetal. La actividad fetal se puede valorar por métodos objetivos o por métodos subjetivos, instando a la mujer a contar los movimientos.

Es un método sencillo y de bajo coste, que además implica a la mujer en el control de su propio embarazo.

No obstante, tiene una baja especificidad y puede crear cierta ansiedad a la gestante.

Se debe recomendar a la gestante que realice el test después de haber comido. Informar ante la toma de medicamentos que pudieran afectar a la actividad fetal.

Para la realización de la técnica, la gestante adoptará la postura de decúbito lateral izquierdo. Se contarán los movimientos durante una hora y si el número es inferior a tres se valorará durante una hora más. Si existen menos de tres movimientos por hora en dos horas consecutivas, la prueba se considera no satisfactoria teniendo la mujer que informar de inmediato.

Se cuenta como movimiento un grupo de movimientos en primer bloque, y serán contados como uno solo si en un mismo movimiento da varios golpes.

B. Test no estresante (TNS) (TNE o NST)

Consiste en la monitorización de la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF), de los movimientos fetales y de la actividad uterina mediante un aparato de cardiotocografía externa. El objetivo será valorar el grado de bienestar del feto antes del parto, mediante el estudio de la respuesta de la FCF a los movimientos fetales.

Indicaciones

Control del bienestar fetal en embarazos de Riesgo Elevado. Puede practicarse desde las 28 semanas de gestación, aunque debe tenerse en cuenta que antes de las 29- 30 semanas puede existir una inmadurez de la relación SNC-FCF y hacer difícil la valoración. Control del bienestar fetal en las embarazadas normales durante las 40 y 41 semanas.

Contraindicaciones

No existen contraindicaciones para la práctica del Test No Estresante.

Material

Monitor con transductor externo que registre en una gráfica (generalmente en papel termosensible) la dinámica y la frecuencia cardiaca fetal. Asimismo, debe disponer de un dispositivo adecuado para que la embarazada pueda marcar los movimientos fetales por ella percibidos.

Metodología

Posición de la gestante

La paciente debe colocarse preferentemente en posición de decúbito lateral (ladeada > 10° hacia la izquierda), o en posición de semifowler (con un ángulo no superior a 45°). El decúbito supino se evitará porque en dicha posición puede producirse un cuadro de hipotensión supina (síndrome de compresión de la cava). La aparición de patrones patológicos de la frecuencia, en este caso, pueden deberse a la respuesta momentánea del feto a la hipotensión materna, sin que exista una situación de compromiso fetal real.

Ingesta

Es recomendable, asimismo, que la paciente haya ingerido alimentos dentro de las dos horas previas al test.

Técnica

Sobre el abdomen de la paciente se colocan los receptores específicos de la dinámica uterina (en fundus uterino), y de la FCF (en el lugar de máximo foco del dorso fetal), sin apretar demasiado las cinchas sujetadoras, hecho que podría motivar aparición de contracciones. La embarazada debe pulsar el botón correspondiente cada vez que note movimientos del feto, quedando registrados en el papel.

Duración del TNS

Para que el registro sea valorable debe obtenerse un trazado continuo, sin pérdidas de foco, durante al menos 30 minutos. En caso de patrones no reactivos, patológicos sospechosos, la duración del registro deberá ser de 45 minutos como mínimo; durante este tiempo la paciente continuará en decúbito lateral.

C. Test estresante o prueba de tolerancia a las contracciones

La disminución del intercambio puede realizarse de varias maneras: disminución de la tasa de O2 materna (haciendo respirar concentraciones anómalas de O2 a la madre), provocando vasoconstricción en el área útero-placentaria o disminuyendo el aporte (ejercicio materno). La prueba más ampliamente utilizada de todas es la prueba de la oxitocina, que consiste en provocar contracciones uterinas (lo cual disminuye el tiempo de intercambio gaseoso a nivel del espacio intervelloso), y observar la respuesta de la FCF a las contracciones.

Se realiza ante un RCTG poco reactivo o dudoso.

Como contraindicaciones absolutas enumeramos las siguientes: edad gestacional < 28 semanas, placenta previa, sospecha de DPPNI, malformación fetal incompatible con la vida.

Entre las contraindicaciones relativas enumeramos: edad gestacional entre 28- 31 semanas, APP, rotura prematura de membranas, gestación múltiple, intervención uterina previa.

Se utilizarán dosis de oxitocina crecientes con una bomba de infusión continua (1 mU/min), después de haber iniciado el TNS. Cada 20 minutos doblaremos la dosis hasta conseguir 3 contracciones en 10 minutos. La administración se suspende cuando se alcance la DU adecuada o ante un patrón patológico de la FCF. Tras suspender la oxitocina se mantendrá a la gestante monitorizada hasta que desaparezca la dinámica.

D. Perfil biofísico

Cuantifica el grado de bienestar fetal mediante varios parámetros, establecidos mediante ecografía a tiempo real y mediante tocografía externa.

• Reactividad fetal. Se valora en un TNS de 40 minutos de duración (ver monitorización biolectrónica).
• Movimientos respiratorios fetales. Se observan por ecografía durante 30 minutos.
• Movimientos fetales. Pueden ser del cuerpo o de las extremidades, pero con el movimiento simultáneo del tronco y extremidades se contabiliza como un único movimiento.
• Volumen de líquido amniótico. Se mide el pool de líquido amniótico por ecografía en dos planos perpendiculares.

Valoración de la prueba: el parámetro estudiado suma dos puntos si cumple criterios de normalidad, en caso contrario puntuará cero. El resultado final será la suma de todos los parámetros. El PB, requiere de mucho entrenamiento del observador y hay que disponer de mucho tiempo. Con el avance de la ecografía para el control clínico del bienestar fetal, está actualmente en desuso.

E. Amnioscopia

Su objetivo es conocer el grado de bienestar fetal a través de las características del líquido amniótico valorando la integridad de las membranas, la cantidad, el color y las sustancias en suspensión.

Actualmente es una técnica poco recomendada y en desuso.

Consiste en introducir un amnioscopio hasta el cérvix, que ha de estar permeable y enfocar con un haz de luz.

Valora: indirectamente la cantidad de LA, porque se puede observar un polo de bolsa profuso sobre el amnioscopio que indica buena cantidad, o membranas fláccidas que pueden indicar poco líquido. También se puede observar la presentación. Se valora también el color del líquido.

F. Ecografía. Estudio Doppler

El área de mayor avance en obstétrico en los últimos años ha sido el avance del ultrasonido para estudiar el flujo placentario. En la actualidad tiene ya establecidas varias indicaciones.

Como es una técnica que utiliza el ginecólogo, presentamos el apartado a modo de esquema para dar una noción generalizada.

Indicaciones

• Clasificación y seguimientos de fetos con CIR
• Evaluación de patología fetal cardíaca
• Vigilancia antenatal con sospecha de acidosis
• Anemia fetal
• Cualquier situación de sospecha de riesgo elevado

Parámetros

• Arteria umbilical
  • Índice de Pulsatibilidad (IP)
  • Presencia/ausencia de flujo diastólico
• Arteria CerebralMmedia (ACM)
  • IP
  • Velocidad máxima (Vmax; sólo en casos de anemia fetal)
• Ductus Venoso (DV)
  • IP
  • Presencia/ ausencia de flujo atrial
• Vena Umbilical (UV)
  • Presencia/ ausencia de pulsatibilidad

Secuencia para la exploración en casos de sospecha de hipoxia

• Aumento de la resistencia placentaria, reflejado por un incremento del IP de la AU.
• Redistribución del flujo sanguíneo fetal, manifestado principalmente por vasodilatación de la ACM.
• Alteración de flujos sanguíneos fetales: es la fase final de esta cadena y corresponde a la disminución en la compliance de las cavidades derechas por isquemia cardíaca.
• No recuperación del flujo cerebral normal. Corresponde a la pérdida de mecanismos de autorregulación cerebral.

Informes ecográficos

• Tipo I: normal.
• Tipo II: aumento moderado de la resistencia placentaria sin signos de redistribución.
• Tipo III: aumento severo de la resistencia placentaria sin signo de redistribución.
• Tipo IV: signos de redistribución hemodinámica.
• Tipo V: alteración hemodinámica grave.

G. Monitorización biolectrónica en el parto

Repaso histórico

La evolución que ha experimentado la obstetricia desde principios del siglo XIX ha conducido al estado actual en el control fetal, que es la base para futuros avances en este sentido. En esta trayectoria se pueden distinguir dos etapas:

1. Hallazgo del latido fetal

La era de la obstetricia moderna se inició en 1821, con el descubrimiento de la auscultación en obstetricia por parte de J. Alexandre Lejumeau, un internista que, de forma fortuita, escuchó y reconoció los tonos cardiacos fetales. Este hecho constituyó una gran revolución, ya que, por primera vez, se puso de manifiesto la existencia de un feto vivo en el útero. Gracias a este descubrimiento, el feto se convierte en una persona, cuya salud es motivo de preocupación, y en ocasiones sus intereses entran en conflicto con los de la madre.

En los siguientes 30 años, aproximadamente, tuvo lugar el descubrimiento y la descripción de todo lo relacionado con la auscultación obstétrica: la descripción del estetoscopio obstétrico, la determinación de la frecuencia cardiaca fetal media, el reconocimiento de su independencia respecto a la frecuencia cardiaca materna y su utilidad para el diagnóstico de vida o muerte fetal.

Durante más de un siglo, no se produjeron nuevos avances en la auscultación obstétrica, aunque se realizaron diversos intentos para añadir nueva información sobre la fonocardiografía fetal o sobre el primer electrocardiograma fetal, cuyos frutos se recogieron posteriormente.

2. Introducción de la electrónica en la auscultación obstétrica

Su objetivo fue monitorizar la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF) y detectar precozmente el sufrimiento fetal intraparto.

Para ello, se abandonó el principio, tanto tiempo vigente, de respetar la cavidad uterina. Se registró el electrocardiograma (ECG) fetal mediante un electrodo colocado en el propio feto. Posteriormente, y tras los estudios realizado por Hammacher, la monitorización de la FCF se realizó mediante técnicas menos invasivas.

Desde 1956 hasta la actualidad, se ha efectuado un gran número de estudios sobre el tema. Los autores Hon y Caldeyro-Barcia estudiaron los trazados de FCF y su relación con la contracción uterina y describieron diferentes patrones. A estos fenómenos, Hon los denominó deceleraciones, que clasificó en precoces, tardías y variables; posteriormente, Caldeyro- Barcia los denominó Dips tipo I y II. Esta descripción tuvo consecuencias muy importantes, que dieron lugar a prolongadas discusiones, como el significado pronóstico de la FCF y los mecanismos fisiopatológicos en que se basa el ritmo cardiaco fetal.

H. Control de la frecuencia cardíaca fetal

El control de la frecuencia cardíaca fetal tiene como objetivo cualquier situación que lleve a la pérdida del bienestar fetal.

La SEGO, define el riesgo de pérdida del bienestar fetal como transitorios o permanentes de la homeostasia del feto, independientemente de la causa que los produzca, que se caracteriza entre otros por hipoxia, hipercapnia, y acidosis.

Se distinguen dos formas clínicas de R.P.B.F:

• R.P.B.F. Intraparto: es la traducción clínica de la deficiente oxigenación del feto, caracterizado por su aparición brusca y la reacción compensatoria de su medio interno, por medio de la cual procura restablecer la homeostasis.
• R.P.B.F. Anteparto: la mayoría de las veces es crónico. La etiopatogenia surge durante la gestación y se establece de forma crónica, siendo la consecuencia clínica más frecuente el Crecimiento Intrauterino Retardado (CIR), si bien cuando actúan factores coadyuvantes puede desembocar en RPBF agudo o incluso en muerte fetal intraútero.

Las causas de la pérdida del bienestar fetal se pueden dividir en: causas maternas, causas uteroplacentarias, causas funiculares y causas fetales.

Causas maternas

Inadecuada cantidad de oxígeno por alteraciones en el transporte (anemias, cardiopatías, neumopatías) o alteraciones de llegada al espacio intervelloso (hipotensión e hipertensión).Enfermedades infecciosas. Hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, drogas). Administración de fármacos (hidantoínas o tetraciclinas). Causas uterinas (hipertonías, etc.).

Causas uteroplacentarias

En general, se produce una alteración del intercambio fetomaterno (disminución de la superficie de contacto, alteración del metabolismo), como pueden ser: anomalías de inserción placentaria (desprendimientos). Anomalías vasculares (trombosis e infartos placentarios).Tumores e infecciones.

Causas funiculares

Malformaciones. Accidentes de cordón (compresión, vasoconstricción y traumatismos).

Causas fetales

Las causas fetales están relacionadas con patología fetal en sí misma (fundamentalmente malformaciones). No obstante, dentro de este apartado se encuentra cualquier etiología que derive en un déficit en el aporte de oxígeno al feto (por ejemplo lo anteriormente mencionado en las causas maternas y foliculares, causarían un efecto potencialmente nocivo en el feto).

La hipoxia fetal intraútero tiene como respuesta la puesta en marcha de mecanismos fetales defensivos frente a la misma. Estos mecanismos son: vasodilatación placentaria, glucolisis anaerobia y una adaptación de la circulación fetal.

Si se produce un fallo en los mecanismos, se entra en un estado de acidosis del medio interno fetal, disfunción enzimática, disfunción celular, lesión tisular y lesión orgánica.

En definitiva, independientemente de la etiología, el control fetal durante el parto va dirigido a la detección precoz de la hipoxia, con la intención de evitarla o corregirla antes de que se produzcan efectos irreversibles. El control del RCTG ha sido y es en la actualidad el método dentro de la institución hospitalaria más ampliamente utilizado.

I. Parámetros de la frecuencia cardiaca fetal

La matrona siempre ha de interpretar un registro cardiotocográfico (RCTG) atendiendo al siguiente esquema:

1. Frecuencia cardiaca fetal en la línea de base
2. Variabilidad
3. Presencia de ascensos o aceleraciones transitorias
4. Ausencia de descensos o deceleraciones
5. Dinámica

La duración indispensable del RCTG para una correcta interpretación del mismo debe ser de al menos 20 minutos. La velocidad del RCTG de registro en la gráfica suele ser de 1 cm por minuto.

La frecuencia cardíaca fetal puede trazarse entre 50 y 210 lpm (latidos por minuto). La actividad uterina se representa en una escala de 0 a 100 unidades relativas cuando se utiliza un tocómetro, y de 0 a 100 mm de mercurio cuando se aplica un sensor de la presión intrauterina.

a. Frecuencia cardíaca fetal en la línea de base

La frecuencia cardíaca fetal basal o línea de base, es el trazo de registro que expresa la frecuencia cardíaca del feto entre la aparición de cambios periódicos, y se define en función de la frecuencia cardíaca fetal y la variabilidad. La línea base refleja también la madurez fetal. Según el feto madura, el sistema nervioso parasimpático domina debido al aumento de la presión de la sangre, y se da una disminución de la misma. De ahí que cuando auscultemos la FCF a un feto pretérmino, la FCF se encuentre normalmente en el límite superior basal.

La línea de base normal está entre 120 y 160 lat/min, y durante el trabajo de parto la OMS también considera normal un descenso hasta 115, siempre que se garanticen el resto de los parámetros.

La taquicardia basal se establece cuando la línea de base se halla por encima de 160 lat/min, la taquicardia leve entre 161 y 180 lat/min, y la taquicardia grave cuando es superior a 180 lat/min.

La bradicardia fetal se determina cuando la línea de base está por debajo de 120 lat/min, la bradicardia leve o moderada entre 100 y 119 lat/min, y la bradicardia grave cuando es inferior a 100 lat/min. Se considera bradicardia aguda cuando hay un descenso transitorio de la FCF de más de 15 latidos por debajo de la línea de base y con una duración superior a 2 minutos.

En resumen:

• Línea de base normal 120-160 lpm
• Bradicardia moderada 100-110 lpm
• Bradicardia marcada < 100 lpm
• Taquicardia moderada 160-180 lpm
• Taquicardia marcada > 180 lpm

b. Variabilidad

La frecuencia cardíaca fetal presenta normalmente variaciones de un latido a otro, que no son ni aceleraciones ni deceleraciones. El denominado ancho de banda de estas variaciones de un latido a otro, puede utilizarse como medición de la variabilidad de la frecuencia cardíaca. Este aspecto del registro aporta información acerca de la capacidad del sistema nervioso central, para regular y ajustar el sistema cardiovascular. Esta variabilidad a corto plazo puede, a su vez, variar con el tiempo, dependiendo de los cambios del sueño y de la actividad fetal. La fluctuación latido a latido es el reflejo de la alternancia del sistema nervioso autónomo. La disminución de la variabilidad refleja un aumento del tono simpático, pero cuando hay una pérdida completa de variación de un latido a otro, ello también puede deberse a la incapacidad del miocardio para responder.

Los parámetros a tener en cuenta sobre la variabilidad son:

• Variabilidad normal 5-25 lpm entre contracciones
• Variabilidad disminuida 3-5 lpm
• Ritmo silente < 3 lpm
• Variabilidad aumentada > 25 lpm (ritmo saltatorio)

Un patrón preterminal se define como registro con pérdida completa de variabilidad. El feto no puede ajustar finalmente su circulación, y éste es un signo de muy mal pronóstico. También puede advertirse un patrón de este tipo con la asfixia. El patrón sinusoide de la frecuencia cardíaca, se define como desplazamientos periódicos de ésta sin variación de un latido a otro y sin aceleraciones. Tal patrón puede significar que el feto ya ha sufrido daño cerebral.

c. Aceleraciones o ascensos

Una aceleración se define como un aumento intermitente de la frecuencia cardíaca de más de 15 latidos, que dura más de 15 segundos. Por debajo de la semana de gestación 32, la elevación es de al menos 10 lpm y duración mínima de 10 segundos. La aceleración prolongada dura más de 2 minutos y menos de 10 minutos. Si dura más de 10 minutos se considera un cambio de la línea de base (taquicardia).

De la misma forma que la pérdida de variabilidad puede indicar hipoxia, la aparición de aceleraciones es una seña importante de buena oxigenación. Una CTG reactiva debe contener por lo menos dos aceleraciones a lo largo de un período de 20 minutos.

Las aceleraciones son signo de una oxigenación adecuada y confirman el hecho de que el feto tiene capacidad para responder, mientras que una pérdida completa de variabilidad de la frecuencia cardíaca identifica a un feto incapaz de responder.

Las aceleraciones periódicas son episodios repetidos de pronunciadas aceleraciones en conjunción con las contracciones. Pueden tener lugar como seña del desplazamiento de la sangre de la placenta al feto, y a menudo puede observarse un cambio hacia desaceleraciones variables según progresa el parto.

d. Deceleraciones o descensos

Las deceleraciones se definen como un descenso de la frecuencia cardíaca de más de 15 latidos que dura más de 15 segundos. Las deceleraciones pueden ser hallazgos importantes, dado que guardan relación con las contracciones y, por ende, con el desarrollo de hipoxia. Sin embargo, la mayoría de las deceleraciones no están relacionadas con ésta sino que son causadas por cambios del entorno fetal.

• Deceleraciones precoces o DIPs I: son uniformes, repetitivas, de forma especular a la contracción, comienza precozmente con la contracción y regresa a la línea de base al final de la contracción. Su amplitud no supera los 20- 30 latidos por minuto, ni desciende por debajo de los 100 latidos por minuto. Su duración es inferior a los 120 segundos y proporcionales a la intensidad de la contracción.
• Deceleraciones tardías o DIPs II: al igual que las precoces son una imagen especular de la contracción, pero a diferencia de éstas, presentan un retraso o decalaje mayor de 20 segundos en relación al pico de la contracción, finalizando después de ésta. Son el reflejo de una respuesta vagal de los quimiorreceptores ante la hipoxia, de modo que cuanto más intensa es la hipoxia, mayor es su amplitud.

• Deceleraciones variables o DIPs umbilicales: son un descenso intermitente, con una configuración diferente entre cada una de las deceleraciones, con un comienzo y finalización rápidos. La relación en el tiempo con la contracción es variable, puede ocurrir de forma aislada, aunque habitualmente coinciden con la dinámica. Las típicas van precedidas de un ascenso primario y finalizan en un ascenso secundario.

  Son las deceleraciones más frecuentes durante el parto. Se denominan atípicas cuando presentan pérdida del ascenso primario o ascenso secundario, pérdida de variabilidad durante la deceleración, continuación de la línea de base a un nivel más bajo, retorno prolongado a la línea de base, ascenso secundario prolongado o bien, es bifásica.

Deceleración prolongada: conocido popularmente como “calderón”. En un descenso brusco en la frecuencia cardiaca a niveles por debajo de la línea de base de al menos 2 minutos de duración y menos de 10 minutos. Si la deceleración dura más de 10 minutos se considera un cambio en la línea de base.

e. Interpretación del RCTG. Patrones

• Patrón reactivo. Línea de base en rango, variabilidad y presencia de al menos dos aceleraciones transitorias en el plazo de 20 minutos con amplitud > 15 lpm y duración ≥ 15 segundos.
• Patrón no reactivo. Ausencia de aceleraciones transitorias o presencia de las mismas con amplitud o duración inadecuada.
• Patrón normal o tranquilizador: línea de base 120-160 lpm con buena variabilidad (5-25 lpm) y sin deceleraciones (descensos de la FCF > 15 lpm y de duración > 15 segundos).
• Patrones sospechosos
  • Bradicardia leve (100-120 lpm) o taquicardia leve (160-180 lpm).
  • Variabilidad reducida (5-10 lpm) durante > 40’ o variabilidad excesiva (> 25 lpm).
  • Deceleraciones esporádicas de cualquier tipo (salvo las severas).
• Patrones patológicos
  • Bradicardia severa (< 100 lpm).
  • Taquicardia severa (> 180 lpm).
  • Variabilidad < 5 lpm durante > 40’.
  • Deceleraciones periódicas repetidas (de cualquier tipo).
  • Deceleraciones esporádicas y no recurrentes del tipo:
    • Deceleraciones variables severas.
    • Deceleraciones prolongadas.
    • Deceleraciones tardías.
    • Patrón sinusoidal.

f. Hallazgos en el RCTG y resultados neonatales

De los diversos estudios realizados acerca del RCTG y los resultados neonatales adversos se concluye que:

• La mayoría de las alteraciones del registro cardiotocográfico, con la excepción de las deceleraciones tardías, si aparecen de forma aislada son malos predictores de un resultado neonatal adverso.
• La taquicardia y bradicardia sin otras anomalías o factores de riesgo asociados, no se asocian con un resultado perinatal adverso.
• La presencia de aceleraciones se asocia con un buen resultado perinatal.
• La repetición de deceleraciones tardías se relaciona con un riesgo elevado de parálisis cerebral, acidosis en arteria umbilical y una puntuación en el test de Apgar menor de a los cinco minutos.
• La disminución de la variabilidad junto con deceleraciones tardías o variables, se asocia con un aumento del riesgo de parálisis cerebral.
• Las deceleraciones variables atípicas se asocian con mayor riego de acidosis en arteria umbilical y puntuación en el test de Apgar menor de 7 los cinco minutos.
• Las deceleraciones prolongadas se asocian con un resultado perinatal adverso.
• Cuando hay asociación de diversos patrones anormales, este registro se relaciona con un aumento en encefalopatía neonatal, las tasas de parálisis cerebral, acidosis neonatal y puntuación en el test de Apgar menor de 7 a los cinco minutos.

g. Dinámica uterina

Es igual de importante evaluar la actividad uterina que la frecuencia cardíaca. Normalmente, la actividad uterina se registra con un sensor toco externo. La actividad uterina debe validarse frente a la frecuencia de las contracciones. Esta frecuencia debe ser de dos o tres contracciones cada 10 minutos durante la fase inicial de la primera etapa del parto, aumentando generalmente a cuatro o cinco contracciones cada 10 minutos durante la fase posterior de la primera etapa.

Más de cinco contracciones cada 10 minutos pueden comprometer la oxigenación fetal, dado que la capacidad del feto para oxigenarse entre contracciones puede disminuir.

La duración de las contracciones es importante a la hora de evaluar su eficiencia. Durante la primera etapa, esta duración puede variar entre 30 y 60 segundos, y durante la segunda etapa, puede aumentar hasta 90 segundos.

La intensidad solamente puede registrarse utilizando un sensor interno de la presión uterina. No obstante, pueden obtenerse algunos datos evaluando manualmente el tono uterino. Lo mismo se aplica para la evaluación del tono basal del útero, hecho que es muy importante durante la administración de oxitocina, y cuando se sospecha de desprendimiento prematuro de la placenta. El intercambio de gases entre el feto y la madre cesa durante la contracción, cuando la presión intrauterina pasa de 30 mm Hg, dado que causa un bloqueo temporal del flujo sanguíneo placentario. El feto necesita 60 a 90 segundos entre contracciones para recuperar los gases sanguíneos normales. La capacidad del feto para hacer frente al parto, a menudo, es igual que su capacidad para atender a los cambios que tienen lugar durante las contracciones. Atender a las contracciones en el registro, teniendo en cuenta su frecuencia, intensidad y duración completa así la visión global del RCTG.

J. Monitorización bioquímica

El modo más preciso de evaluar el estado del feto intraparto,es conocer la situación de su equilibrio ácido-base, y la monitorización bioquímica está considerada como “prueba de oro” para el diagnóstico de la acidosis fetal. Pese a ello, presenta falsos positivos con respecto a la acidosis neonatal, y es un método de control invasivo, no continuo y que requiere repetidas muestras a lo largo del parto. Por esto, la medida del pH fetal no es muy utilizada en algunos centros.

El microanálisis de sangre fetal tienen una clara finalidad, disminuir el porcentaje de diagnósticos falsos positivos de RPBF inherentes a otros procedimientos de monitorización (registro de la frecuencia cardiaca fetal, pulsioximetría fetal, etc), tratando de lograr un mejor resultado perinatal con el menor número de intervenciones posibles y reducción de las tasas de cesárea. Por ello, la monitorización bioquímica complementa la monitorización biofísica y determina, de una manera absoluta, la existencia o no de un compromiso de la salud fetal, aunque ésta no siempre coincida con el estado neonatal.

a. Justificación

Basándonos en las recomendaciones del Grupo de Trabajo sobre la Asistencia al Parto y Puerperio Normal de la Sección de Medicina Perinatal de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, se deben considerar indicaciones absolutas para realizar una microtoma de sangre en el cuero cabelludo fetal, siempre que sea técnicamente posible, las siguientes:

• Líquido amniótico teñido de meconio que cursa con alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal.
• Auscultación fetal que no cumple los criterios de normalidad, aunque en esta situación se puede realizar una microtoma inmediatamente, o realizar un registro electrónico de la frecuencia cardiaca fetal, y si cumple los criterios de buen pronóstico posponer la microtoma.
• Patrón dudoso, patológico o de mal pronóstico de la frecuencia cardiaca fetal en la monitorización electrónica fetal. Actualmente también debe ser considerada una indicación la presencia de valores de pulsioximetría fetal < 30 %.

Durante el parto existe una notable dispersión fisiológica de los valores de los diferentes parámetros del estudio ácido-base. Los que muestran más interés son el pH, la PO₂, el PCO₂ y el déficit de bases:

• El pH es el parámetro más importante del estudio bioquímico. Sus límites normales durante la dilatación oscilan entre 7.25-7.45 y durante el período expulsivo entre 7.20-7.45.
• La PO₂ fetal durante el parto oscila entre 15-25 mmHg, siendo su valor promedio de 20 mmHg.
• La PCO₂ fetal durante el parto se sitúa entre 30-70 mmHg, siendo su valor promedio de 45 mmHg.
• El exceso de bases fluctúa entre + 5 y -12 mEq/L.

b. Intensidad de la acidosis fetal

• Acidosis leve o preacidosis: pH entre 7.20-7.24
• Acidosis moderada: pH entre 7.15 -7.19
• Acidosis grave: pH entre 7.10 -7.14
• Acidosis muy grave: pH < 7.10

c. Tipo de acidosis fetal

• Acidosis respiratoria (mejor pronóstico)
  • pH < 7.25
  • PCO₂ > 60 mmHg
  • Exceso de bases dentro de los límites normales
• Acidosis metabólica (peor pronóstico)
  • pH < 7.25
  • PCO₂ entre 40-50 mmHg
  • Exceso de bases < -12 mEq/L
• Acidosis mixta (pronóstico incierto)
  • pH < 7.25
  • PCO₂ > 60 mmHg
  • Exceso de bases < -12 mEq/L

Se debe insistir que en la práctica clínica, muchas decisiones obstétricas, aun contando con un estudio ácido-base fetal, se deben tomar teniendo en cuenta la valoración global y personalizada de la paciente y de su situación clínica específica. En las situaciones en las que el estudio ácido-básico fetal no pueda ser realizado, las decisiones respecto al parto se tomarán en base a la gravedad de las alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal, de otros datos acerca del estado fetal y de la situación clínica.

De acuerdo con las recomendaciones del Grupo de Trabajo sobre la Asistencia al Parto y Puerperio Normal de la Sección de Medicina Perinatal de la SEGO:

• Si el pH es ≥ 7.25 no es necesario repetir la microtoma, ni tomar ninguna decisión a menos que se presenten otras indicaciones o persistan las alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal. Si el registro sigue siendo patológico o dudoso, se debe repetir la determinación en 15 minutos.
• Si el pH fetal está entre 7.20-7.24 fuera del período expulsivo, se debe repetir la determinación en unos 15 minutos. En el caso de persistir estas cifras, se extraerá el feto en un tiempo máximo de una hora. Si se produce un descenso del pH < 7.20 se debe proceder a la finalización del parto. Una opción alternativa a esta conducta activa, es la administración de ß-miméticos, repitiendo el pH posteriormente y ajustando la conducta a los resultados obtenidos.
• Si el pH fetal es < 7.20 se recomienda la extracción fetal por la vía más rápida y segura según las condiciones obstétricas.

La SEGO indica que el parto debe finalizarse con rapidez, además de cuando se demuestre acidosis fetal, en casos con evidencia clara de compromiso fetal (en cuyo caso se obvia la monitorización bioquímica), y ante registros de la frecuencia cardiaca fetal francamente patológicos, o si la monitorización bioquímica está contraindicada o no está disponible.

Alivio del dolor en el parto. Fisiología del dolor en el parto. Percepción del dolor

El dolor del parto es un fenómeno natural, condición inseparable del nacimiento, con bases y fundamentos culturales, sociales y religiosos. El empleo de la farmacología para aliviar el dolor, supuso un avance en la asistencia obstétrica en esta línea, fundamentalmente con la llegada de la analgesia epidural. Igual que no hay dos partos iguales, no todas las mujeres experimentan el mismo dolor, ni tienen las mismas necesidades. Los profesionales de la obstetricia tenemos que estar formados en esta línea, para poder garantizar a la mujer que podrá disponer de medidas que alivien su dolor, seguras, para ella y para su bebé, tanto medidas farmacológicas como alternativas.

A. Fisiología del dolor en el parto

Para adentrarnos en la fisiología del dolor de parto, hay que definir los siguientes conceptos:

• Dolor: La Sociedad Internacional para Estudio del Dolor (IASP) definió dolor como una “experiencia sensorial o emocional no placentera, producida por un daño tisular actual o potencial, o descrita en términos de ésta”. En el parto el daño tisular se fundamenta en la isquemia tisular de la contracción y en la elongación y rigidez de la fibra muscular uterina.
• Nocicepcion. Es la percepción de un estímulo que provoca daño o lesión. Esta percepción es no placentera y desencadena en el individuo que lo siente una afectación en su esfera afectiva, de tal forma que la percepción puede ser puramente sensorial o emocional. Aún más, la percepción emocional puede generar una nocicepción por mecanismos puramente psicológicos.
• Umbral doloroso. Marca la intensidad máxima, la cual si se sobrepasa, hace que el estímulo se perciba como doloroso.
• Componentes del dolor. La nocicepción, cuando se hace consciente, es percibida como dolor, sin embargo no todo dolor tiene su justificativo de estímulo dañino a nivel tisular; de igual manera puede existir nocicepción verdadera sin dolor (estrés, hipnosis). Una vez percibido el dolor, éste ocasiona una respuesta negativa conocida como sufrimiento, sin embargo el sufrimiento puede aparecer también como respuesta a un trastorno emocional. La consecuencia final será un patrón de comportamiento conocido como conducta dolorosa, que es el componente más objetivo del dolor (mueca, depresión, queja, irritabilidad, aislamiento).

B. Características del dolor durante el parto

Conducción del dolor en la dilatación

Durante la primera fase del parto, el dolor es la manifestación de la dilatación del cérvix uterino, y del alargamiento de las fibras del útero para permitir el alargamiento del segmento uterino inferior. La inervación de estas estructuras viscerales, procede principalmente del sistema simpático, pero también del parasimpático y de los nervios espinales.

El sistema simpático llega a la pelvis a través de los nervios esplácnicos o pélvicos, procedentes de los ganglios simpáticos lumbares, yendo uno para cada lado, descendiendo por la cara anterior del promontorio. Una rama media proviene del plexo mesentérico inferior por delante de la aorta.

Los nervios esplácnicos terminan en el plexo hipogástrico, que es el sitio del cual parte la inervación para el útero, recto, vejiga, genitales. Se denomina también ganglio de Lee, de Frankenhauser o ganglio hipogástrico. Está contenido en el espesor de la vaina hipogástrica en el suelo pelviano, por fuera de la parte póstero- superior de la vagina. Sus ramas eferentes o periféricas se dirigen a los diversos órganos pelvianos y forman plexos. El sistema parasimpático proviene en cambio de los segmentos sacros S2-S3-S4.

Conducción del dolor en el expulsivo

Durante la segunda etapa del parto, el dolor proviene de la dilatación y estiramiento de las estructuras perineales, a través del nervio pudendo, cuyo origen está en los segmentos S2-S3-S4. Recordemos que el nervio pudendo, se forma en el plexo sacro, sale por el agujero sacrociático mayor a la región glútea, y vuelve a entrar a la pelvis por el agujero sacrociático menor, para dirigirse al periné por la pared lateral de la fosa isquiorrectal, dividiéndose en ramas: hemorroidal inferior, perineal y dorsal del clítoris. Los genitales externos están inervados por el nervio abdomino-genital menor, genitocrural, pudendo externo, ramas del plexo lumbar.

Vías de transmisión del dolor

Los impulsos nociceptivos viscerales o el dolor visceral a diferencia del somático (cutáneo) es lento, y sordo. Las fibras que lo conducen son poco mielinizadas, y por ello la velocidad de conducción es lenta, y por sus conexiones medulares correspondientes a T10-T11-T12-1-1 suele ser un dolor referido a los territorios cutáneos correspondientes a pared abdominal, caderas, región lumbar baja. A medida que avanza la dilatación cervical, en la fase tardía del primer período, el dolor referido se localiza algo más abajo y disminuye cuando se inicia el segundo período, es reemplazado por un dolor localizado en el periné, muslos y dermatomas lumbares bajos y sacros.

Las fibras que llevan el dolor son básicamente de tipo A delta y C. Las que van por el sistema simpático, toman los nervios raquídeos mediante las ramas comunicantes o ingresan a la médula espinal, y las del componente somático por las raíces sacras antes mencionadas.

Los axones aferentes y el cuerpo neuronal localizado en el ganglio espinal, localizado en la raíz dorsal del nervio raquídeo a su salida en el agujero de conjunción, constituyen la primera neurona en la transmisión o aferente primario. Las dendritas de estas neuronas penetran en las astas dorsales de la médula.

Como resumen: la transmisión dolor se centra en la transmisión de un estímulo del sistema nervioso periférico al sistema nervioso central para su interpretación. El sistema periférico consiste en neuronas aferentes fijadas a los tejidos del cuerpo que esperan un estímulo nociceptivo (doloroso). Las neuronas aferentes denominadas A-delta y fibras C se extienden a segmento espinal, y forman sinapsis en el ganglio de la médula espinal dorsal. Aquí se libera la sustancia P que inicia el efecto doloroso. Desde cada segmento espinal estos mensajes ascienden a través de una de dos vías: espinotalámica y lemniscal media, hasta el Tálamo. En el Tálamo ocurre la regulación emocional y psicológica, y desde aquí a la corteza sensorial donde se sintetiza la información para transmitirse a los diversos sitios efectores. Estas características apoyan el énfasis sobre la importancia de la influencia de los factores de la percepción en la experiencia global del dolor.

C. Teoría de la compuerta

En 1965, Melzack y Wall desarrollan la teoría de la compuerta, aclararon fenómenos básicos del entendimiento del dolor y sustentaron múltiples tratamientos, que son la base de procedimientos actuales. Entender el sustento de esta teoría nos resulta de utilidad por su aplicabilidad al dolor de parto.

La percepción, conducción e interpretación del dolor no es solamente el desplazamiento de un potencial de acción a través de un circuito estático. El proceso del dolor implica la participación del sistema nervioso periférico y central, en un proceso de modulación de ese estímulo doloroso. Las tres neuronas de la vía de conducción del dolor no son solamente relevos que permiten conducir el estímulo hasta la corteza, son neuronas que interactúan con un sistema periférico y central de control del estímulo doloroso. Ese sistema de control implica no solamente aspectos puramente sensoriales, sino aspectos afectivos y evaluativos. Se incorporan aspectos biológicos y psicológicos en la conformación del dolor, siendo la percepción del dolor un proceso multidimensional.

La teoría está centrada en la presencia de una “compuerta” en el asta dorsal de la médula. Esta compuerta por donde pasa el estímulo doloroso, se ve influenciada por la activación de fibras A-beta, las cuales son fibras de grueso calibre mielinizadas que inhiben la trasmisión (cierran la compuerta) y la conducción de las fibras A-delta y C (encargadas de conducir los estímulos dolorosos abriendo la compuerta). Las fibras mielinizadas de grueso calibre activan, a la vez, mecanismos supratentoriales de control del dolor, y del control de la compuerta que actúan a través de las vías inhibitorias descendentes.

Aplicabilidad de la teoría de la compuerta en el parto

Nivel I

Si la actividad de fibras nerviosas gruesas y finas pueden ser bloqueadas por estimulación de fibras de gran diámetro. Se podría obtener, en el contexto del parto, el cierre de la compuerta por Masaje o presión de fibras cutáneas de gran tamaño. Ejemplo: Masaje lumbosacro.

Nivel II

Habla de las proyecciones de la formación reticular del tallo cerebral. Los impulsos somáticos, visuales y auditivos pueden ser captados por el sistema reticular y éste envíe señales inhibitorias a la corteza. Ejemplo: cierre de la compuerta con la distracción, musicoterapia, apoyo visual.

Nivel III

Proyecciones de corteza cerebral y tálamo. Señales que proceden de estas zonas abren o cierran la entrada a la transmisión de impulsos dolorosos. Engloba los procesos cognitivos y afectivos pensamientos y sentimientos. Por ejemplo: la sofronización.

D. Percepción del dolor en el parto

La percepción del dolor de parto depende de numerosos factores. El dolor puede estar presente desde el primer trimestre de gestación, pero es el dolor de parto, el principal factor de estrés para las gestantes en las sociedades occidentales. El origen del dolor en el parto no hay que buscarlo únicamente en razones físicas. La explicación podemos encontrarla en la influencia de la educación y la cultura, que afectan a nuestra visión de las cosas y nos predisponen a sentir lo que la sociedad en general nos augura que nos encontraremos cuando estemos de parto.

Los estudios apuntan a que entre otros factores, los que tienen una mayor tolerancia al dolor son la edad, el nivel educativo de la mujer y la experiencia de partos anteriores. Situaciones de estrés durante el embarazo y el parto, ansiedad y factor de personalidad vulnerable (neuroticismo), pueden disminuir considerablemente el umbral del dolor.

Diferentes estudios han puesto de manifiesto que existe una relación entre variables psicológicas (estrés, depresión, baja autoestima, ansiedad), con partos más prolongados, por lo tanto más dolorosos por la proporción de duración.

Las expectativas previas al parto van a jugar también un papel importante. Varios estudios apuntan que entre las más importantes se encuentran: el apoyo de la pareja/ cuidadores, calidad de la relación con los profesionales que atienden el parto, participación activa en la toma de decisiones y por supuesto el dolor.

Experimentar mayor dolor del esperado, la satisfacción con la analgesia u otras medidas de control de dolor influirá en la satisfacción de la mujer tras el nacimiento.

Es importante el control de la ansiedad durante la gestación. Acudir regularmente a la matrona, y asistir a la Educación Maternal, es una herramienta fundamental para que la mujer elabore su esquema de conocimiento, aprenda de las experiencias de otras gestantes y comparta sus expectativas. Diversos estudios han relacionado la ansiedad, no sólo con una experiencia de parto más dolorosa, sino también con unos pródromos más dolorosos.

El dolor como síntoma subjetivo también tiene criterios de medida. Los instrumentos más utilizados en los estudios del dolor de parto son el “McGill Pain Questionnaire” (MPQ) y la Escala Visual Analógica (VAS- EVA).

En los estudios se ha demostrado la severidad del dolor durante el trabajo de parto, utilizando este tipo de escalas. Así Melzack y cols. en sus estudios sobre el dolor de parto en primíparas y multíparas y a través del cuestionario de McGill para la valoración del dolor encuentran:

Alrededor del 60 % de las primíparas y del 36 % de las multíparas experimenta un dolor severo, muy severo o intolerable. Las características del dolor de parto varían de acuerdo a su evolución.

Las técnicas de psicoprofilaxis y preparación del parto sólo consiguen una disminución modesta de la severidad del dolor. La intensidad del dolor es alta, muy superior a entidades como el dolor que aparece en pacientes oncológicos no terminales, el dolor artrítico, neuralgia postherpética y/o problemas dentales.

El dolor de parto presenta tres tipos de patrones diferentes:

• Dolor abdominal asociado a las contracciones.
• Dolor en la región inferior de la espalda asociado también a las contracciones.
• Dolor continuo en la región inferior de la espalda.

Los dos primeros son de intensidad variable a medida que progresa el parto, y el último es de mayor intensidad sin grandes cambios a lo largo del parto.

Este tipo de estudio deja constancia que el dolor de parto es un factor siempre a tener en cuenta por los profesionales de la obstetricia. Aunque como sesgo se puede apuntar que los estudios hablan sólo del dolor sin estrategias de afrontamiento ni medidas para paliarlo. Se deja constancia, por tanto, de que es fundamental para una asistencia correcta y satisfactoria para la mujer, ofrecer todas las posibilidades a nuestro alcance para paliar el dolor, adaptándonos a sus necesidades individuales en todo momento.

Cultura y percepción de dolor de parto

Un estudio llevado a cabo por matronas españolas, habla de los múltiples factores que vienen determinados por la cultura. En las últimas décadas con el aumento de la inmigración, son muchas las mujeres de distintos países que dan a luz en España, y que extrapolan su constructo social a nuestros paritorios. Los profesionales debemos estar preparados para entender que todo aquello que “puede parecer extraño o diferente” viene dado por una causalidad, pertenecer a otra cultura. Se debe desvincular del “etnocentrismo” la asistencia al parto, dentro del respeto y la comprensión.

La percepción y expresión del dolor está construida socio-culturalmente. En algunas culturas la mujer de parto permanece en silencio, mientras que en otras, el parto es una emoción altamente expresada, incluso a gritos.

Estudios observacionales apuntan a que Europa del Este y del Africa Subsahariana son estoicas en su comportamiento. En las africanas, las muecas de dolor son principalmente faciales y los movimientos corporales son mínimos. Cuando el dolor de la contracción llega al máximo, hacen sonidos guturales difíciles de describir. Además, es habitual en casi todas las mujeres de esta procedencia que sus rostros denoten miedo, así como problemas en la comunicación verbal.

Por el contrario, aunque no es generalizable a todo el colectivo, las mujeres norteafricanas suelen tener menos inhibiciones, manifestando el dolor de una manera más patente, e incluso exacerbada. A veces se quejan y lamentan ruidosamente, con movimientos corporales activos, aunque no estén en fase activa de parto. Con frecuencia repiten sin cesar una monótona letanía en su idioma, o llaman a su madre. Se constata incluso, cómo mujeres que optan por la analgesia epidural, continúan manifestando el dolor. Sin embargo, estas mujeres en pocas ocasiones piden la epidural, en muchas ocasiones por una falta de conocimientos al respecto o por mitos infundados. Por el contrario, las mujeres sudamericanas y las de Europa del Este conocen este tipo de anestesia, demandándola frecuentemente.

Además de cuestiones de índole cultural, en la percepción de dolor pueden influir factores tales como las informaciones previas al parto, así como las condiciones psicosociales que las mujeres inmigradas padecen: encontrarse en un contexto distinto al de origen, puede aumentar el miedo al proceso del parto; de igual modo, la soledad y la ausencia de apoyo emocional las predispone a presentar una tolerancia más baja al dolor.

Sea cual sea la razón de estas diferencias en la percepción del dolor, la realidad es que los profesionales sanitarios que atendemos el parto no siempre las entendemos. De hecho, nos molesta que las mujeres, sea cual sea su procedencia, expresen el dolor de forma manifiesta, y catalogamos negativamente a las que se quejan “demasiado”, dado que generan mayores demandas asistenciales. Abrir la mente cuando se asiste el parto, puede llevarnos a una experiencia laboral más satisfactoria, tanto para la matrona como para la mujer que recibe su apoyo, comprensión y asistencia.

Atención al parto normal. Plan de nacimiento. Biomecánica del parto. Posiciones que favorecen la evolución del parto. Técnicas no farmacológicas de alivio del dolor. Protocolo de asistencia al parto normal

El desarrollo de este temario se ha venido basando en la fisiología del parto y en las directrices para continuar avanzando en la desmedicalización y la sistematicidad, frente a la humanización y el respeto a la fisiología en el entorno hospitalario.

Los servicios de paritorio del país han ido poniendo en práctica protocolos de parto de baja intervención, basándose en la evidencia científica disponible. Toda la evidencia al respecto y entidades científicas señalan a la matrona como el profesional adecuado para asistir al parto normal.

La Confederación Internacional de Matronas (ICM) desarrolló en el año 2005 una nueva definición de Matrona:

«Una matrona es una persona que, habiendo sido admitida para seguir un programa educativo de partería, debidamente reconocido por el Estado, ha terminado con éxito el ciclo de estudios prescritos en partería y ha obtenido las calificaciones necesarias que le permitan inscribirse en los centros oficiales y/o ejercer legalmente la práctica de la partería”.

La matrona está reconocida como un profesional responsable y que rinde cuentas y trabaja en asociación con las mujeres para proporcionar el apoyo, cuidados y consejos necesarios durante el embarazo, parto y puerperio; dirigir los nacimientos es responsabilidad de la matrona, así como proporcionar cuidados al neonato y al lactante. Este cuidado incluye las medidas preventivas, la promoción de un nacimiento normal, la detección de complicaciones en la madre y el niño, el acceso a cuidado médico u otra asistencia adecuada y la ejecución de medidas de emergencia.

La Asociación Europea de Matronas considera que la provisión de cuidados de maternidad que está orientada al servicio, en lugar de a la mujer conduce a una medicalización innecesaria y a la subsiguiente morbilidad en el embarazo y el parto. También cree que las matronas en todos los países de Europa, deben promover de forma activa su pleno papel autónomo, como el profesional experto educado para cuidar a la mujer y su bebé durante el embarazo, parto y puerperio.

La FAME señala que el cambio en España se ha visto dificultado por la formación que recibían las matronas, como responsables de la asistencia al parto normal, ya que durante años recibimos una formación enfocada a asistir los partos de forma intervencionista.

A partir del cambio de formación de las matronas en España, a mediados de la década de los años noventa, es cuando por primera vez, las matronas son las responsables de la formación de las nuevas profesionales, y en ella se incluye la perspectiva de la asistencia al parto normal sin intervención y las prácticas clínicas basadas en la evidencia.

En el año 2006, la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO) publicó su postura oficial en la asistencia al parto, incidiendo en cuestiones como la utilización selectiva de la episiotomía o evitar prácticas de rutina innecesarias (protocolo de asistencia al parto).

El Observatorio de Salud de la Mujer (OSM) del Ministerio de Sanidad y Consumo, también abordó la atención al nacimiento en el segundo «Foro de Mujeres, Salud y Género», y en el tercero, trató de los indicadores de embarazo, parto y puerperio.

Asimismo, algunas Comunidades Autónomas (CCAA) han tomado iniciativas para fomentar una asistencia al parto normal, y garantizar los derechos de las madres y los hijos/hijas. En la actualidad los gobiernos de Andalucía, Cataluña y Cantabria disponen de legislación y documentos sobre este tema.

Se cuenta con la evidencia científica, con documentación nacional y autonómica. Pese a todo, continuamos en proceso de cambio y afrontando dificultades. Es responsabilidad de las matronas, como formadoras directas de las matronas del mañana, seguir los pasos marcados por la evidencia hacia la “fisiologizar” el parto, máxime dentro del ámbito hospitalario. El cambio está en proceso, con mucho avanzado pero mucho aún por avanzar…continuemos.

A. Plan de nacimiento

El plan de nacimiento es un documento escrito en el que la mujer gestante manifiesta y deja constancia de sus deseos y expectativas para el momento del parto y el nacimiento de su bebé.

Cuando una mujer manifiesta su inquietud por tener un parto normal, la matrona que la atiende durante el embarazo le facilitará la elaboración de un plan de nacimiento. Es necesario dedicar un espacio de tiempo a la elaboración del plan de nacimiento o “plan de parto” desde la Educación Maternal.

Es preciso desvincular el plan de nacimiento del idilio del parto perfecto. Hay que advertir que las expectativas y los planes de nacimiento están sujetos a la situación clínica, por lo que se pueden producir desviaciones si la evolución del parto lo requiere.

La mujer puede elaborar su propio plan de nacimiento, o seguir guías para su elaboración, facilitadas por hospitales, instituciones, etc.

Es aconsejable que se elabore alrededor de las 28-32 semanas de gestación, y la mujer lo podrá presentar en el hospital de referencia en el que tiene previsto su parto cuando acuda para visitarlo.

A continuación tomamos como ejemplo el plan de nacimiento elaborado por la FAME (Federación de Asociaciones de Matronas de España) en su iniciativa parto normal.

B. Biomecánica del parto

La mecánica es la rama de la física que estudia el movimiento de los objetos. Y la biomecánica, por lo tanto, estudia el movimiento en el ser humano.

La mecánica y la biomecánica están fundamentadas en la primera ley de Newton, “Un cuerpo se pone en movimiento cuando es empujado, arrastrado o sometido a una fuerza”.

La fuerza es, consiguientemente, un factor imprescindible en todo movimiento.

El parto, la salida del feto del vientre materno, es un movimiento sometido como todo movimiento a las leyes de la física, a las leyes de la biomecánica.

El paso del cuerpo por el conducto del parto está sujeto, por un lado, a la Fuerza de Empuje (FE) sobre el cuerpo y, por otro lado, a la Fuerza de Resistencia (de rozamiento) (FR) (en sentido contrario) procedente del conducto.

En el parto las fuerzas de empuje (FE) proceden:

• En la primera fase del parto (periodo de dilatación), de la contracción uterina.
• En la fase final del parto (periodo de expulsión), de la contracción uterina y de la prensa abdominal.

Las fuerzas de resistencia (FR), procedentes del conducto pélvico, se oponen a las de empuje. Las fuerzas de resistencia están sujetas a las características físicas (tamaño, forma, elasticidad,…) del feto y del canal del parto.

El fin primordial de la biomecánica del parto es estudiar técnicas y posturas encaminadas a potenciar las fuerzas de empuje sobre el feto, y a disminuir las fuerzas de resistencia que opone el canal del parto. En definitiva, a facilitar el movimiento de salida del feto. Está meridianamente claro que los factores físicos constituyen parte esencial del parto. Es por tanto imprescindible en el estudio del parto, tener en cuenta los factores físicos que entran en juego, entre los que destacan la fuerza de la gravedad y el movimiento.

El paso de la posición indiferente del feto humano en los primeros meses del embarazo, a la posición dorso anterior del final del mismo, obedece a un movimiento sujeto como todo movimiento, a las leyes de la mecánica. En el capítulo del mecanismo de parto en posición de vértice, se han analizado cada uno de los movimientos del feto y sus rotaciones, en oposición a los ejes maternos. Aquí en el tema que nos concierne, analizamos los factores biomecánicos de forma sencilla.

Todo movimiento depende de dos fuerzas antagónicas: la fuerza de empuje y la fuerza de resistencia.

En el movimiento que nos ocupa:

• La fuerza de empuje (FI), procedente de la contracción uterina, desplaza al feto en sentido descendente.
• La fuerza de resistencia, proveniente del canal del parto, se opone al desplazamiento del feto. Y son las irregularidades del conducto pélvico, las que aportan al movimiento descendente un componente giratorio.

Así, en la figura 1.44 se observa como el promontorio (P), principal obstáculo del canal del parto, provoca un deslizamiento lateral de la región frontal, quedando el occipital, zona conductora (ZC), en la parte delantera. Un factor decisivo del movimiento es la ubicación de la sínfisis del pubis (SP) más baja que el promontorio.

El movimiento se encuentra favorecido por:

• La forma redonda del occipital.
• La acción lubricante del líquido amniótico y el vermix caseoso (material grasoso, blanquecino, que reviste la piel, y sobre todo el cuero cabello, del feto) y
• El movimiento de la mujer.

Los paseos y actividades que se indican a la parturienta en la primera fase del parto, con la intención de acelerar la dilatación, están plenamente justificados.

En la Fig. 1.44 se aprecia el feto y el canal del parto visto lateralmente: se observa la prominencia del promontorio (P) y la sínfisis del pubis (SP). El espacio entre ambas formaciones marca la entrada del canal del parto. La flecha FI señala la dirección de la fuerza impulsora de la contracción uterina. El occipital del feto, constituido en zona conductora o punto guía en la nomenclatura obstétrica (ZC), se dirige hacia delante y hacia un lado.

Otro punto a tener en cuenta, es la mecánica de la flexión de la cabeza fetal. Tiene lugar aproximando el mentón al tórax, se origina en un porcentaje superior al 95 % de los partos en presentación cefálica (según las estadísticas de Martius). Desde los lejanos trabajos de Sellheim (1913), la explicación del proceso tiene una base clara: la flexión de la cabeza del feto obedece a la ley física de la palanca.

La inserción de la columna vertebral a la cabeza establece dos brazos de palanca desiguales (Fig. 1.45): el brazo anterior (BA), mayor, y el posterior (BP), menor. La fuerza de empuje (FE) de la contracción uterina se transmite a través de la columna a la cabeza, y la fuerza de resistencia del canal pélvico incide sobre el brazo anterior (BA), quedando así el mentón aproximado al tórax.

La flexión de la cabeza del feto tiene por tanto dos consecuencias favorables a la biomecánica del parto:

• El diámetro fronto-occipital se modifica a otro de menor diámetro, el suboccipito-bregmático (B-S), desde la fontanela anterior o bregmática (FB) a la zona inferior del occipital.
• La nueva zona conductora o punto guía (ZC), el occipital en sí mismo, es de tamaño más reducido y más redondeado, factores físicos favorecedores del deslizamiento del feto por el canal del parto.

Tras la flexión, analizamos la biomecánica de la rotación, quizás uno de los aspectos más llamativos del parto bípedo. La rotación del feto en el canal del parto es un movimiento sujeto, como todo movimiento, a las leyes de la física.

Al darse la fuerza de la contracción uterina en sentido descendente, el movimiento de rotación es forzado por las irregularidades del canal pélvico. En el descenso del feto, la humana. zona conductora o punto guía (occipital) se encuentra con un elemento clave en la biomecánica del parto humano: el arco isquiático, que es una formación ósea exclusiva de la pelvis.

El arco isquiático marca el límite antero-inferior del canal óseo. Y así, al entrar la zona conductora (occipital del feto) en el área triangular del arco isquiático, pasa de un tramo óseo (rígido) a otro muscular (elástico), que presenta menor resistencia, lo cual determina que la zona occipital se deslice transversalmente por el borde del arco isquiático, buscando el área de menor resistencia. El cambio de consistencia origina una fuerza (R) en una dirección perpendicular a la rama del arco isquiático, que imprime al feto un movimiento combinado de descenso y rotación (Fig. 1.46).

La rotación del feto en el canal pélvico es comparable al movimiento de un tornillo dentro de su tuerca. El feto es el tornillo, la tuerca, el canal pélvico y la rosca conductora de la región occipital del feto hacia abajo y adelante está representada por el arco isquiático. Es un movimiento propio de los humanos, por ejemplo si se compara a un mamífero cuadrúpedo, la salida de su feto se realiza sin rotación (canal pélvico sin arco isquiático).

C. Posiciones que favorecen la evolución del parto

Conjugar los elementos que constituyen el parto, con cada uno de los movimientos que el feto ejecuta y con la visión global de la biomecánica del parto, nos ha dado las bases para poder entender el parto “por dentro”. Esto avala que todo se puede ver favorecido por el conocimiento anatómico y físico de todo el trabajo de parto en su conjunto, desarrollando nuestra intuición.

Es frecuente que se inste a la mujer a adoptar una posición determinada en el medio hospitalario, a que no camine, a que se quede “sin moverse”, acciones totalmente contraproducentes. Es más, si viésemos a una mujer abducir en algún momento la cadera, o ponerse en una posición considerada “poco convencional” dentro de nuestra tradición obstétrica, tendemos a corregirla, a alinearla, cuando en realidad es su propio físico el que habla, el que lanza el mensaje de que hay que favorecer esos movimientos externos. La actitud de mujer nos habla, y el movimiento y las posturas innatamente adquiridas por ella, nos lanzan mensajes. La gravedad y el movimiento juegan a favor de las condiciones fisiológicas. Nuestro conocimiento puede orientar también en muchos casos a las mujeres, aunque la mejor premisa ha de ser siempre: “La postura que la mujer elija”.

Posiciones durante la dilatación

Una revisión Cochrane reciente, sobre 25 ensayos clínicos en más de 5.000 mujeres, concluye que la dilatación se acorta una media de una hora y veinte minutos cuando a las mujeres se les permite caminar y libre movimiento. Otros resultados importantes para las pacientes que asumieron la posición vertical y la movilidad en comparación con mantenerse acostadas en la cama, incluyeron una reducción del riesgo de parto por cesárea, menos uso de epidural como método de alivio del dolor y menos probabilidades de que los recién nacidos fueran ingresados en la unidad neonatal. A continuación se enumeran las distintas posiciones en el período de dilatación.

• Sentada. Esta posición permite la abducción de las caderas con facilidad. Este movimiento amplía el estrecho superior, facilitando el encajamiento y el descenso (también se logra con otras posturas).

  Es además, una posición que resulta cómoda al poder asentar la zona lumbar y la espalda. Se puede complementar con los movimientos de balanceo en la “pelota de partos”. Su beneficio radica en disminuir la presión pélvica por reposar la superficie del periné, y además ayuda a la biomecánica del parto, ya que a la “inestabilidad de los ligamentos pélvicos”, se suma la inestabilidad que proporcionan los movimientos de la pelota.

• De pie. Estar de pie permite oscilar y balancear la cadera con una verticalidad absoluta que contribuye a hacer las contracciones más eficaces. Lo ideal es que la mujer alcance un punto de apoyo, poniendo las manos en la pared. Permite también apoyarse en su acompañante.

• De rodilla. La posición de rodilla nos da la opción de hacerlo sobre el suelo (se recomienda el uso de una colchoneta para ablandar la superficie y aportar comodidad) o sobre la cama. En la cama se puede elevar el cabecero permitiendo el apoyo en el antebrazo. Es una posición que permite jugar fácilmente con los diámetros: abduciendo versus aduciendo caderas y rodillas. Si se aproximan caderas y rodillas se amplía la parte más inferior de los ejes, si se alejan, lo hace la parte más superior.
• Cuadrupedia. Es una posición útil para intentar que roten las presentaciones en posterior. Es además, muy útil para la realización de técnicas de alivio de dolor como la presión sacro-lumbar, masaje lumbosacro, etc.

• Cuclillas. Se recomienda ayudarse para esta postura de una silla de partos o del wc. Es ideal para favorecer el encajamiento y el descenso, porque si sigue el recorrido marcado por su superficie lleva a una abducción de la cadera. Como recomendación, señalar que siempre que se utilice se procure cambiar a la mujer de postura, y asegurarle intervalos de pie, ya que su uso prolongado provoca estasis venoso en la zona perineal, edematizando la vulva.

  Decúbito lateral izquierdo. Es una postura ideal cuando la mujer necesite descansar, ya que no compromete el intercambio placentario.

Posiciones durante el expulsivo

Durante el expulsivo se deberá evitar siempre que sea posible, el decúbito y la litotomía. La litotomía debe quedar relegada a la realización de maniobras obstétricas como partos instrumentados.

La adquisición de diferentes posturas en el período expulsivo consta de las siguientes ventajas:

• Acorta el período expulsivo. La biomecánica del parto se ve favorecida por la acción de la gravedad y la modificación de los ejes gracias a las diferentes posiciones. Además, la gravedad establece de forma más contundente el inicio del pujo espontáneo.

• Disminución del dolor y de la necesidad de analgesia.

• Contracciones uterinas más eficaces. Con las posturas verticales aumentan la frecuencia y la eficacia de las contracciones uterinas. La oxitocina se segrega en forma de pulsos, por el mecanismo reflejo relacionado con la estimulación del cuello uterino durante el parto (efecto Ferguson- Harris).

  Cuando la mujer adopta cualquier posición vertical, se produce una mejor presión de la presentación fetal sobre el cuello del útero.

• Disminución de la tocurgia y disminución de la tasa de cesáreas. La verticalidad mejora la estática del feto y corrige con más facilidad deflexiones y posiciones anómalas. Además, hay posiciones (como cuclillas o cuadripedia) que permite una mayor apertura de los diámetros.

• Menos patrones patológicos en el RCTG. Mejor intercambio placentario ya que se reduce el riesgo de comprimir grandes vasos.

• Disminución de la tasa de episiotomías.

Además de todas estas ventajas, señalamos en la siguiente tabla, las ventajas características de cada postura y sus correspondientes inconvenientes.

D. Técnicas no farmacológicas de alivio del dolor en el parto

Unido a la libertad de movimiento (visto en el punto anterior), existen diversas técnicas no farmacológicas que contribuyen a aliviar el dolor de parto.

Hidroterapia

La utilización del agua caliente durante la dilatación induce a la mujer a la relajación, reduce la ansiedad estimulando la producción de endorfinas, mejora la perfusión uterina y acorta el periodo de dilatación, y aumenta la sensación de control del dolor y la satisfacción. Los resultados de la revisión Cochrane, muestran que la utilización del agua caliente reduce de forma estadísticamente significativa el uso de analgesia epidural durante el periodo de dilatación, sin efectos adversos en la duración del trabajo de parto, la tasa de partos quirúrgicos y el bienestar neonatal. No existe evidencia de cómo influyen los diferentes tamaños de la bañera, el volumen de agua empleado, etc.

La temperatura del agua no debe superar los 37º C y no se aconseja la inmersión durante más de 2 horas (puede llevar a hipotensión). La inmersión debe producirse cuando la mujer se encuentre con una dilatación de al menos 5 cm, ya que la inmersión en una fase temprana del parto puede inducir a partos prolongados y al uso de analgesia epidural y oxitocina. La rotura de membranas no contraindica el uso del agua.

En nuestro medio, está más extendido el uso de la ducha, con las mismas propiedades que la inmersión, aunque se conjuga con la gravedad. Se le puede ofertar a la mujer un sitio para sentarse para que así pueda tener períodos de descanso.

No olvidar el control del bienestar fetal y el cambio de medio cuando esté indicado.

Esferodinamia

Su uso es ideal durante la dilatación en sus primeras fases, aunque debemos disponerla siempre que la mujer lo solicite.

Debemos buscar siempre un punto de apoyo y vigilar que el cuerpo esté relajado y correctamente alineado. Los pies apoyados en las plantas, si el calzado no es el adecuado, se recomienda a la mujer que se descalce. El balón debe tener un inflado óptimo para que la pelvis no se hunda.

Proporciona una movilidad multidireccional con movimientos de rotación, conjugándolo con la verticalidad y la gravedad. El uso en general de la pelota, en otras situaciones corrobora científicamente su efecto positivo en el retorno venoso.

Ofrece además sustento a la musculatura pélvica, al tiempo que permite relajar la musculatura abdominal en el período intercontráctil. El estudio Gijón probó la diferencia que existía en un grupo de mujeres (n= 82) tumbadas en la dilatación y utilizando la pelota. Para ello se usó la Escala Visual Analógica. Se obtuvieron los resultados de una reducción del dolor con el uso de la pelota en la dilatación de un 15 %, (puntuación media: 7.3 tumbadas frente a 5.8 sobre la pelota). Asimismo, el uso de la pelota también aumenta el grado de satisfacción. Se precisan no obstante, estudios bien diseñados y a mayor escala.

Masaje lumbosacro. Presión lumbosacra

Los impulsos nerviosos generados por el masaje, compiten por los receptores cerebrales tanto como los impulsos del dolor (leer teoría de la compuerta en el apartado de fisiología-percepción del dolor). Esto explicaría el hecho de que los dolores de parto percibidos, mejoran cuando se reciben masajes o cuando se ejerce presión en la zona sacra. Se recomienda el uso de aceites durante el masaje, para que éste sea más suave y además ayuda a calentar la zona, aumentando así la eficacia de la técnica.

Existen dos RS sobre el dolor de parto, la primera de ella con métodos farmacológicos y no farmacológicos (incluye masajes), la otra sólo con métodos de intervención manual, como masajes y reflexología. Señalan que, cuando la mujer está experimentando dolor de espalda durante el parto, puede calmarle masajes sobre el área lumbosacra. Algunas mujeres encuentran también reconfortante el masaje abdominal suave (llamado “effleurage”). Diferentes técnicas de masaje pueden adaptarse a diferentes mujeres. El masaje puede ayudar a aliviar el dolor, ayudando a la relajación, la inhibición de la transmisión sensorial en las vías del dolor, o mejorando el flujo sanguíneo y la oxigenación de los tejidos.

Concluyen que el masaje puede tener un papel en la reducción del dolor, y mejora la experiencia emocional de la mujer sobre el parto. La mayoría de los métodos no farmacológicos (incluidos los masajes) no son invasivos, y parecen ser seguros para la madre y el bebé, sin embargo, su efectividad es incierta debido a la limitada evidencia de alta calidad y pequeño tamaño de las muestras. No obstante, al no tener efectos adversos, está indicada su práctica.

Inyecciones de agua estéril

Esta forma de analgesia consiste en la administración de agua estéril mediante inyección intracutánea (0,1-0,5 ml). Se ha estudiado también la administración subcutánea con resultados más débiles en cuanto a su efectividad analgésica.

Mediante la administración de agua estéril, se forman unas pápulas de agua que estimulan los receptores de presión. La transmisión de estos estímulos hacia el cerebro, interrumpe la transmisión de los estímulos dolorosos a través de los nervios espinales.

Las inyecciones deben ponerse a ambos lados de la base de la columna vertebral, en la pequeña depresión muscular existente a ambos lados de ésta: región lumbosacra dentro del área comprendida por el rombo de Michaelis. El efecto comienza a los pocos segundos, es máximo a los 30-40 minutos y puede durar en torno a los 90 minutos. La analgesia se produce exclusivamente para el dolor lumbar, pero no es efectiva para el dolor abdominal ni perineal. Se recomienda la aplicación temprana durante la fase de dilatación.

Existen varios estudios con buena calidad metodológica en los que se demuestra su efectividad analgésica.

TENS

Este método consiste en un generador de impulsos eléctricos, conectado a uno o dos pares de electrodos, que son adheridos a la piel en la zona donde se quiere reducir el dolor. Se deben colocar los electrodos a ambos lados de la columna en la zona baja lumbar. La mujer mediante un pulsador puede controlarlo de forma autónoma, y aumentar la intensidad de la corriente eléctrica si lo precisa.

Su utilidad se basa en que los estímulos procedentes del aparato viajan más rápidamente que los estímulos dolorosos, bloqueando la transmisión de estos últimos hacia el cerebro (teoría del cierre de la compuerta de entrada de los estímulos dolorosos, motivada por estímulos eléctricos previos). Además, parece influir en la secreción de endorfinas, aumentando sus niveles. Se trata de un dispositivo portátil, que permite la movilidad de la madre durante la dilatación, es de manejo muy sencillo y carece de efectos adversos (salvo una leve irritación de la piel).

Se sugiere su uso exclusivamente durante la fase de dilatación y, de manera preferente, al inicio del trabajo de parto, cuando el dolor no es demasiado intenso. Su efectividad ha sido objeto de varios estudios en los últimos años, al existir experiencias contradictorias tras su empleo para el alivio del dolor del parto. Se considera que el dispositivo TENS podría tener un beneficio psicológico para las mujeres que lo usan, debido a la posibilidad de contar con un dispositivo de manejo del dolor controlado por ellas mismas, y se recomienda en los casos en que esté desaconsejado el empleo de métodos farmacológicos, o como elemento complementario para el manejo del dolor del trabajo de parto. En una revisión sistemática sobre este tema, basada en ocho ensayos controlados y de distribución aleatoria, se concluyó que los estudios analizados no proporcionaban evidencia clara de la efectividad analgésica del TENS durante el parto. La asociación entre el uso de esta técnica y el alivio del dolor fue débil, y no permitió concluir la eficacia del método. Cuando se ha tratado de medir el grado de satisfacción de las mujeres con esta técnica, se ha constatado que ésta es de hasta un 96 %.

También existen contradicciones y controversias sobre las competencias de la matrona en el uso de esta técnica en el parto, ya que está ampliamente arraigado a los fisioterapeutas dentro de sus terapias.

Técnicas de relajación

Permiten una disminución de la tensión muscular y proporcionan tranquilidad. No existe una revisión sistemática de estudios que evalúen la eficacia de las técnicas de relajación en la reducción del dolor, aunque hay algunos artículos que concluyen que existe una percepción subjetiva de mayor control por parte de la mujer. Existe también una disminución de la ansiedad, una mayor distracción de la atención al dolor y una reducción de su percepción.

No obstante, aunque se precisen más estudios, las técnicas de relajación están aceptadas en nuestro medio y se emplean dentro de la educación maternal, considerándolas extrapolables al parto.

Existen numerosas técnicas consideradas como terapias alternativas: acupuntura, reflexología, aromaterapia, músico-terapia, etc.

En términos generales nos planteamos con todas las técnicas no farmacológicas de alivio del dolor en el parto, que las matronas tienen que tener en cuenta estas premisas: se precisan estudios bien diseñados que demuestren su eficacia, ya que casi todos los estudios bien diseñados y con grandes muestras, se basan en medidas farmacológicas. Pese a todo, estas medidas son recomendables porque se consideran inocuas para la madre y el bebés, y que en cualquier caso, son efectivas para aumentar la sensación de bienestar en el parto, y el grado de satisfacción de la parturienta, y el bienestar siempre va a ser un factor reductor de la percepción del dolor.

E. Protocolo de asistencia al parto normal

Se ha desarrollado en este bloque teórico el protocolo de asistencia al parto.

Volvemos a la pregunta que respondía a los procedimientos y al protocolo en sí mismo: ¿qué se ha de hacer ante un parto normal? y ¿cómo debemos hacerlo?.

Los hospitales deben tener comisiones reguladoras de elaboración de protocolos basados en la evidencia científica disponible.

En el apartado de protocolo de asistencia al parto, se habla de la piedra angular de la asistencia obstétrica en nuestro país en cuanto a “normalizar” el parto: la estrategia de atención al parto normal del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad del año 2007.

El objetivo general de esta estrategia es potenciar la atención al parto normal en el Sistema Nacional de Salud, mejorando la calidad asistencial y manteniendo los niveles de seguridad actuales.

La atención al parto se debe realizar bajo el concepto general de que el nacimiento es un proceso fisiológico, en el que sólo se debe intervenir para corregir desviaciones de la normalidad, y que los/las profesionales sanitarios que participan atendiendo el parto deben favorecer un clima de confianza, seguridad e intimidad, respetando la privacidad, dignidad y confidencialidad de las mujeres.

Varios puntos destacados a la hora de elaborar un protocolo para normalizar el parto:

• Las comisiones deben tener presencia de matronas.
• Elaborar las directrices atendiendo a la evidencia científica disponible. Fomentar la investigación para proporcionar mejoras.
• Reciclado y formación de los profesionales implicados en el parto. Las matronas además han de ser conscientes de que son docentes de las nuevas promociones, el futuro del cambio.
• Individualizar el proceso de parto.
• Derivar cuando el parto haya dejado de cumplir criterios normales, o de bajo riesgo.

Los fundamentos para basar un protocolo son:

• Dar protagonismo a la mujer, respondiendo a las demandas sociales y haciéndola protagonista de su proceso.
• Derecho a la información y autonomía materna.
• Permitir la libertad de elección de la mujer, dentro del acto clínico.
• Apoyo emocional a la mujer parturienta.
• La gestante y parturienta no deben ser consideradas como enfermas.
• Derecho a la mayor intimidad posible en el parto, privacidad y confidencialidad.
• El protagonismo del parto es de la madre y su hijo/a.
• Los cambios asistenciales que definen la asistencia natural al parto normal deben estar basados en la evidencia.
• Empleo individualizado de la tecnología.
• Emplear las técnicas y la medicación cuando la situación fisiológica se desvíe de la normalidad, huyendo de la sistematicidad.
• Asistencia multidisciplinar integral y fundamentada en la familia, buscando una participación activa y responsable de la pareja u acompañante elegido por la mujer.

Fármacos en el parto. Farmacología en el parto. Mecanismos de acción en la madre y el feto. Utilización y manejo de los fármacos en las distintas fases del parto. Indicaciones, interacción farmacológica y dosificación

Las modificaciones fisiológicas inducidas por el embarazo, así como la fisiología fetal pueden ejercer una influencia compleja sobre la biodisponibilidad de un fármaco, desde el embarazo hasta el parto. Los cambios farmacocinéticos durante el embarazo, deben considerarse en el contexto de una unidad integrada de múltiples compartimentos: madre -placenta - membranas amnióticas – líquido amniótico - feto. Cada uno tiene funciones propias, con características genéticas o celulares y controles diferentes.

Dentro de los principales consumidores de fármacos se encuentran las mujeres embarazadas y en trabajo de parto. Doering y Stewar observaron que, en promedio, las mujeres embarazadas consumen once diferentes medicamentos durante los nueve meses del periodo prenatal y entran en contacto con siete distintos tipos de fármacos durante el trabajo de parto.

Casi todos los fármacos que entran en la circulación materna, salvo los de alto peso molecular, pasan a través de la placenta y alcanzan al feto, pudiendo producir en él efectos farmacológicos deseados (tratamientos intrauterinos) y efectos no deseados o adversos. La transferencia placentaria de casi todos los medicamentos se atribuye principalmente a la difusión. Para los medicamentos lipofílicos, su transferencia estará principalmente limitada por el flujo sanguíneo. Para los medicamentos hidrofílicos, la transferencia depende del paso restringido a través de canales abiertos, dependiendo directamente de su peso molecular.

A. Principios farmacocinéticos

Las fisiologías materna y fetal pueden ejercer una influencia compleja sobre la biodisponibilidad de un fármaco y, por lo tanto, sobre la respuesta a la terapia. Se hace complejo extraer los principios farmacocinéticos exclusivamente para el parto, así que englobaremos la farmacología entre la gestante parturienta, el desarrollo placentario, desde su génesis hasta su envejecimiento y la madurez fetal.

Cuando a la madre se le administran fármacos por vía intravenosa, la concentración en el plasma fetal se incrementa, debido a que se establece un gradiente materno-fetal con tendencia al equilibrio, momento que coincide con el pico de la concentración fetal.

Conforme el fármaco se depura del plasma materno, el gradiente de difusión se revierte y la concentración fetal declina. Así, los niveles fetales de un fármaco dependen no sólo de la transferencia placentaria, sino también de la velocidad de eliminación materna del fármaco. Si la velocidad de transferencia placentaria es más lenta con relación a la velocidad en la que el fármaco se elimina de la madre, entonces las concentraciones del fármaco no alcanzarán niveles altos en el feto.

La velocidad y extensión de la distribución del fármaco al feto, puede modificarse por la vía de administración a la madre, siendo menor la exposición con la vía intramuscular en relación a la vía intravenosa.

Cuando los fármacos se administran repetidamente a la madre, la concentración de la droga alcanza un estado estable tanto en la madre como en el feto. De aquí que bajo condiciones de estado estable o estacionario, además de la permeabilidad placentaria y la eliminación materna de fármacos, sea importante considerar la unión a proteínas y la eliminación fetal del fármaco.

El feto es un sitio de localización o fijación, metabolismo y excreción seleccionado. Además de un sitio para la acción de una sustancia química, puede constituir un depósito.

Se debe considerar la posibilidad de que el fármaco y sus metabolitos se excreten por el riñón fetal y, por tanto, recirculen del feto a la orina y de ésta al líquido amniótico, a la vía gastrointestinal o piel fetal (el feto humano produce 15 a 20mL/h de orina y deglute 5 a 7 mL/h de líquido amniótico). En consecuencia, el líquido amniótico puede funcionar como un reservorio, especialmente para metabolitos polares. Para fármacos liposolubles la vía placentaria es la principal vía de eliminación.

Por otra parte, se ha demostrado que la placenta tiene la capacidad de metabolizar fármacos a compuestos más activos o tóxicos; también puede actuar como un depósito. Por tanto, es posible que la placenta module la eliminación del fármaco, produciendo metabolitos y reteniendo grandes cantidades para su liberación de regreso al feto. No se puede suponer que todos los fármacos se transferirán rápidamente a la madre, más bien, es posible que estos agentes se distribuyan de preferencia a los órganos fetales, por ejemplo al encéfalo, con base en su liposolubilidad y fijación específica en sitios receptores fetales.

B. Mecanismos de acción entre la madre y el feto

La base es entender farmacológicamente la triada: madre-placenta-feto, donde con características individuales propias, interactúan entre sí.

Madre

La absorción del fármaco a nivel gastrointestinal se verá disminuida por el enlentecimiento general del tracto a consecuencia de la acción de la progesterona.

El volumen aparente de distribución de varios fármacos se incrementa durante el embarazo conforme se expande el volumen plasmático, aproximadamente un 40-50 %, desde el inicio de la gestación hasta alcanzar su punto máximo a las 32 semanas. Se presentan cambios concomitantes en el gasto cardiaco y en la tasa de filtración glomerular. La expansión del volumen aparente de distribución, junto con un incremento en la depuración renal, lleva a una disminución en la concentración materna circulante del fármaco. El flujo sanguíneo hepático permanece constante, de modo que el porcentaje del gasto cardiaco total destinado al hígado disminuye, con lo que puede reducirse el metabolismo de primer paso hepático de algunos fármacos, lo que puede provocar una elevación en su concentración plasmática.

Placenta

Los procesos básicos por los que una sustancia atraviesa la placenta y accede al feto, son muy semejantes a los que ocurren en los adultos. La ecuación de Fick describe la transferencia de sustancias por difusión simple:

Velocidad de difusión= Dx Dc x A/d

Donde D es la constante de difusión de la droga, Dc es la concentración del fármaco a través de la placenta (concentración plasmática materna-concentración plasmática fetal); A es el área a través de la que ocurre la transferencia, y d es el grosor de la membrana.

Durante la fase de crecimiento placentario, la superficie vellosa periférica se incrementa de 3.7 m 2 en la semana 25 a 11m 2 durante el último mes de gestación.

Sin embargo, la superficie real de intercambio entre la madre y el feto disminuyen de 92 m 2 a 67 m 2 en el mismo periodo, a causa de una disminución en la densidad de microvellosidades.

La distancia que separa a las sangres materna y fetal disminuye durante la gestación, por una disminución en el área de sección transversal de la vellosidad desde 170 mm al inicio de la gestación hasta 40 mm en la gestación tardía. El grosor del sinciciotrofoblasto disminuye de 10 mm a 1.7 mm al final del embarazo.

Las membranas vasculosinciciales se desarrollan al término, y es en estas regiones donde el trofoblasto adelgazado está en contacto estrecho con la pared vascular fetal. La placenta humana contiene diversos sistemas enzimáticos, incluyendo aquéllos responsables de la conjugación, hidrólisis, reducción y oxidación de fármacos. Estos sistemas están involucrados principalmente con el metabolismo de esteroides endógenos.

Durante el embarazo existe un incremento importante en el flujo sanguíneo uteroplacentario, con una distribución proporcional hacia cotiledones, endometrio y miometrio, de modo que cerca del término el flujo sanguíneo cotiledonario representa el 90 % del flujo sanguíneo uterino total.

Estas modificaciones seguramente afectan la difusión de fármacos a través de la placenta. La depuración placentaria está determinada por la liposolubilidad, tamaño, unión a proteínas y grado de ionización del fármaco.

El feto

Desde la perspectiva de la distribución fetal del fármaco es conveniente resaltar que, dado que los fármacos que atraviesan la placenta llegan al feto vía la sangre venosa umbilical y que el 50 % de ésta entra en la circulación hepática y el resto atraviesa el ducto venoso, entonces la mitad del fármaco transportado es susceptible de metabolismo hepático y la otra mitad ingresa a la circulación fetal directamente.

La distribución de un fármaco en el feto constituye un factor determinante en el grado de exposición fetal y es en gran parte regulado por variaciones en el pH y en la unión a proteínas.

Al inicio del embarazo, el pH intracelular en el feto es mayor que en la madre, lo cual resulta en el secuestro de ácidos débiles y en la acumulación potencial de fármacos ácidos en los tejidos fetales, (como por ejemplo sucede con el ácido valproico). Conforme avanza la edad gestacional, el pH intracelular fetal se hace más ácido, con el potencial atrapamiento de bases débiles tales como el verapamil. Durante el embarazo y el parto, determinado por el final de la gestación también pueden ocurrir variaciones en la unión a proteínas fetales. La concentración de la glucoproteína ácida-a1 la cual une fármacos lipofílicos ácidos, disminuye en el feto en relación con la madre a lo largo del embarazo, siendo insignificante a las 16 semanas de gestación, y correspondiendo a un tercio de la concentración materna al momento del parto. La albúmina, la cual se une a fármacos ácidos lipofílicos, está presente desde las semanas 12 a 15 de gestación, no obstante las concentraciones maternas superan en 3 a 4 veces las fetales. Sin embargo, conforme transcurre el embarazo, las concentraciones fetales de albúmina se incrementan en comparación con las maternas y a término son aproximadamente 20 % mayores que las concentraciones maternas.

Los sistemas enzimáticos fetales destinados a la biotransformación se detectan desde las semanas 5 a 8 de gestación y su actividad se incrementa hasta las semanas 12 a 14, cuando alcanza alrededor del 30 % de la actividad del adulto. No es sino hasta el primer año de vida posnatal, que el sistema enzimático hepático se compara con el del adulto. El primer sistema que se expresa es el citocromo P450; más activo en la glándula adrenal fetal que en el hígado y también está presente en el riñón e intestino. Las monooxigenasas están compuestas de un conjunto de formas inducibles, y puede dividirse en dos grupos principales, de acuerdo a las sustancias que inducen su actividad: fenobarbital o hidrocarburos aromáticos policíclicos. La alcohol deshidrogenasa se expresa durante las primeras seis semanas de gestación.

Los fetos humanos generalmente tienen bien desarrolladas la actividad enzimática de conjugación, excepto por la glucuronidación, la cual continúa baja hasta poco después del término. El metabolismo fetal puede generar intermediarios tóxicos indicando la participación del feto y de su estructura genética como factores en la susceptibilidad al desarrollo de toxicidad.

La presencia de fármacos en los líquidos fetales y amniótico resulta de su paso a través de la orina, la cual se excreta dentro del líquido amniótico o sacos alantoicos, por transferencia a través de la piel fetal o por transporte directo desde la madre a las membranas corioalantoicas.

Interacción entre los tres elementos

Los modelos farmacocinéticos representan simplificaciones del modelo biológico real, que facilitan la comprensión del fenómeno y permiten realizar predicciones exactas sobre la disposición del fármaco en el organismo. Desde la perspectiva de la unidad maternofetal, su diseño es particularmente importante debido a que los efectos de un fármaco en los tejidos fetales están en gran parte determinados por el tiempo de exposición, y éste a su vez por los procesos de distribución y excreción de los compartimentos materno y fetal.

Los fármacos una vez dentro del organismo tienden a desplazarse entre los distintos compartimentos corporales.

Cuando el fármaco después de ingresar en el organismo se distribuye en un compartimento homogéneo, y después se elimina siguiendo un proceso de primer orden, se considera un modelo abierto de un compartimento.

Cuando el sistema biológico está formado por un compartimento central en el que el fármaco se absorbe y se elimina, y un compartimento periférico comunicado con el anterior, en donde la distribución del fármaco es un proceso reversible entre dos compartimentos, entonces se trata de un modelo abierto de dos compartimentos.

En la unidad materno-fetal, un fármaco administrado a la madre se transfiere de la placenta al feto vía la vena umbilical, y regresa del feto a la placenta vía las arterias umbilicales. El modelo más simple para este fenómeno, es el de dos compartimentos representados por la madre y el feto con distribución bidireccional entre ellos. Existen dos modelos de este tipo:

• El fármaco es eliminado sólo por la madre
• El fármaco es eliminado por la madre y el feto.

Todos los procesos de distribución y eliminación siguen cinéticas de primer orden. La eliminación materna es el resultado tanto de la excreción del fármaco como de la distribución al feto, y depende de la concentración del fármaco en el compartimento materno.

En el caso de la eliminación fetal, la eliminación se deriva del proceso de biotransformación y de la transferencia feto-materna. La concentración fetal del fármaco será menor que la de la madre sólo si:

• La velocidad de eliminación materna es mayor que la velocidad de transferencia materno-fetal.
• La velocidad de transferencia feto-materna es mayor que la materno-fetal.
• El feto o la placenta biotransforman el fármaco.

C. Utilización y manejo de los fármacos en el parto

Este apartado se aborda dentro de los tres bloques fundamentales que engloban el parto: fármacos para inducir, corregir o frenar la dinámica uterina; fármacos relacionados con el estado materno y fármacos relacionado con el estado fetal.

Dinámica uterina

Hipodinamias. Oxitocina

La Oxitocina (“syntocinon”) sintética es el fármaco de elección que aumenta la intensidad y la frecuencia de las contracciones. Es una droga peligrosa cuando se desconocen sus dosis, su vía de administración o su control durante su uso. En caso de estimular el útero con oxitocina se debe recordar que la dosis inicial depende del grado de contractilidad existente.

Se recomienda comenzar con 1 mU/min. por vía intravenosa: Solución de 5 UI de oxitocina en 1 litro de solución glusosada al 5 %, se comenzará infundiendo 4 gotas por minuto (0,2 ml. por minuto) en bomba de infusión.

Si en 20 minutos no hubo cambios, duplicar la dosis.

La frecuencia, intensidad y duración de las contracciones, así como la frecuencia cardiaca fetal deben vigilarse cuidadosamente durante la perfusión.

En caso de hiperactividad uterina y/o sufrimiento fetal se interrumpirá la perfusión inmediatamente.

Propiedades Farmacocinéticas de la Oxitocina

La oxitocina actúa rápidamente con un periodo de latencia inferior a 1 min. tras la inyección intravenosa, y de 2 a 4 min. tras la inyección intramuscular.

La respuesta oxitócica dura de 30 a 60 min. después de la administración intramuscular, pudiendo ser más corta con la inyección intravenosa.

Cuando la oxitocina se administra mediante infusión intravenosa continua a dosis adecuadas para la inducción del parto, se inicia la respuesta uterina de forma gradual y alcanza el estado estacionario normalmente entre los 20 y 40 minutos.

Los niveles plasmáticos correspondientes de oxitocina son comparables a los determinados durante la primera fase de un parto espontáneo.

La relativa facilidad con la cual la velocidad e intensidad de las contracciones uterinas pueden ser reguladas por la infusión intravenosa de oxitocina, es debida a la corta semivida de ésta. Los valores reportados por varios investigadores oscilan entre 3 y 17 minutos.

La oxitocina se elimina del plasma principalmente vía hepática y renal.

En infusiones prolongadas de oxitocina tienen efecto antidiurético que puede asociarse a retención hídrica y edema pulmonar.

Se desconoce en qué grado la oxitocina atraviesa la barrera placentaria o pasa a la leche materna.

Hiperdinamia

En la úteroinhibición intraparto, debe preferirse el uso de los agonistas beta- adrenérgicos (ritodrine, salbutamol, fenoterol y terbutalina) debido a:

• Mayor velocidad de instalación de su efecto
• Mayor potencia uteroinhibidora

Las bases del tratamiento con betamiméticos, estriban en mejorar la perfusión uteroplacentaria y la oxigenación fetal por medio de la disminución o supresión de las contracciones uterinas.

• De elección por la menor intensidad de los efectos secundarios el Fenoterol o la RITODRINE: taquicardia, vasodilatación, hipotensión materna, náuseas, vómitos, escalofríos.

Contraindicaciones para su uso: hipotensión materna, antecedentes o signos de cardiopatia, diabetes grave, hipertiroidismo.

• El Atosibán, es un antagonista específico de la oxitocina, su empleo está extendido en España en el control de la amenaza de parto prematuro (APP). Como tocolítico también puede emplearse en caso de hiperdinamias, aunque su uso no está generalizado en episodios agudos por su alto coste.

Maduración cervical

Las prostaglandinas se unen a receptores específicos y realizan su acción tanto en el miometrio (produciendo contracciones) como a nivel del cervix (produciendo cambios en la matriz celular del colágeno). Los receptores para las PG están presentes en el útero grávido y en el útero no grávido, por lo que se obtienen efectos clínicos tanto durante el primer trimestre como en pacientes no gestantes.

• Prepidil gel (Pharmacia Upjohn): 0,5 mgr. Debe conservarse en refrigerador y debe ser colocado por un obstetra. Puede repetirse hasta 3 dosis. Es una formulación para uso endocervical. Una vez finalizado su efecto (por gasto o lavado), hay que esperar al menos 6 horas antes de utilizar la oxitocina.
• Propess (Ferring AB): 10 mgr, con un mecanismo de liberación lenta de 0,3 mg/h durante 12 horas. Debe extraerse a las 12 horas. Se debe esperar 30 minutos desde su retirada antes de utilizar oxitocina. No se recomienda el empleo de una segunda dosis. En la actualidad se está estudiando la utilidad de dosis adicionales para la maduración cervical.

Fármacos relacionados con el estado materno

Fiebre intraparto

La fiebre intraparto tiene una prevalencia muy variable. Puede ser debida a una causa infecciosa (infección intraamniótica, urinaria o respiratoria) y no infecciosa principalmente la anestesia epidural. El aumento de temperatura atribuido a epidural debe de ser subclínico, nunca se atribuirá a este origen si la Tª ≥ 38 ºC.

Se emplearán antibióticos, normalmente consensuados por el servicio y establecidos en protocolos y antitérmicos (el de mayor uso es el Paracetamol IV 1 g, seguido de Metamizol magnésico ampollas de 2 g).

Nauseas y vómitos intraparto

En caso de naúseas y vómitos un fármaco muy utilizado es la Metoclopramida Hidrocloruro (primperan).

Se administra en estos casos, en perfusión endovenosa lenta. Se debe tener en cuenta su principal efecto adverso de poder provocar síndromes extrapiramidales.

Cuando se administra sedación ligera suele asociarse a también a Haloperidol (de la familia de la butirofenonas).

Rotura prematura de membranas

Se entiende por Rotura Prematura de Membranas (RPM), la pérdida de integridad de las membranas ovulares antes del inicio del parto, con la consiguiente salida de Líquido Amniótico (LA) y la puesta en comunicación de la cavidad amniótica con el canal endocervical y la vagina.

Aproximadamente el 80 % de los casos de RPM ocurren a término y van seguidos del inicio del parto en cerca del 90 % de las ocasiones en un plazo de 48 horas.

Se denomina periodo de latencia, al tiempo que transcurre desde la rotura de las membranas hasta el inicio del parto.

Cuando existe rotura de membranas se comienza con una terapia antibiótica a las 18 horas de la rotura para prevenir infección.

Si la mujer es portadora EGB, la antibioterapia comienza desde la rotura.

Normalmente se emplea el mismo antibiótico que para el EGB (ver dosis), salvo alergias, donde la primera elección suele ser Eritromicina. En algunos protocolos hospitalarios puede contemplarse la Ampicilina como tratamiento de la RPM.

Estados hipertensivos

Como fármacos de elección atendiendo al grado de recomendación la SEGO recomienda:

• Labetalol IV (grado de recomendación A): inyección lenta, durante 1-2 minutos, de 20 mg Repetir a los 10 minutos si no se controla la TA doblando la dosis (20, 40, 80 mg). No sobrepasar los 220 mg Se prosigue con una perfusión continua a 100 mg/6 horas. Si no se controla la TA, se asociará otro fármaco.

Son contraindicaciones para el uso de labetalol: insuficiencia cardiaca congestiva, asma y frecuencia cardiaca materna < 60 lpm.

• Hidralacina IV (grado de recomendación A): bolo de 5 mg, que pueden repetirse a los 10 minutos si la TA no se ha controlado. Se sigue con perfusión continua a dosis entre 3-10 mg/hora.
• Nifedipina (grado de recomendación A): 10 mg por vía oral y repetir en 30 minutos si es preciso. Posteriormente seguir con dosis de 10-20 mg/6-8 horas. Hay que tener precaución con la asociación de sulfato de magnesio. No es recomendable la administración por vía sublingual.
• Tratamiento anticonvulsivante con sulfato de magnesio (SO4Mg):
  • Dosis de ataque: 4 g de SO4Mg por vía intravenosa.
  • Dosis de mantenimiento: 2 g/hora de SO4Mg en perfusión continua.
  • Los controles durante el tratamiento son los mismos que en la preeclampsia grave (reflejos rotulianos, diuresis horaria, magnesemia, frecuencia respiratoria).
  • Si durante el tratamiento existe recurrencia de las convulsiones se deben tratar bien con un nuevo bolo de 2 g de SO4Mg o bien aumentando el ritmo de la infusión continua.
  • En caso de ausencia de respuesta al tratamiento con sulfato de magnesio o si no se dispone de este fármaco, se puede usar alguno de los fármacos siguientes:
    • Enzodiacepinas (Diazepan):
      • Dosis de ataque: 40 mg IV.
      • Dosis de mantenimiento: 10 mg/h en perfusión continua.

Diabetes y parto

El protocolo de diabetes establece, que el parto es un proceso en el que se consume glucosa. Las gestantes diabéticas son sometidas a un protocolo según los niveles de glucemia capilar que presenten.

Normalmente el protocolo consta de glucosa al 10 % con 15 mEq de Cloruro Potásico. Mediante una conexión en Y se añade una perfusión de 100 UI de insulina rápida. Se controla la glucemia de la parturienta (1 ó 2 horas) y se va modificando la perfusión en base al resultado.

Nota: Se han seleccionado esta medicación por ser una medicación de uso común en la sala de partos, en los temas relacionados con la patología se explica todo de un modo más detallado.

Perfusiones endovenosas

La disminución de la toma de alimentos o líquidos durante las contracciones puede desembocar en una cetosis y deshidratación. Las infusiones intravenosas tienen como meta prevenir y tratar dichas complicaciones, garantizando las fuentes energéticas durante el trabajo de parto. Sin embargo, sus efectos no se consideran totalmente seguros.

Por un lado, restringen los movimientos de la mujer, reduciendo su sensación de control, situación que es considerada como estresante para muchas mujeres.

Elevados niveles de estrés y ansiedad se han asociado a una reducción en la actividad uterina. En el nivel fisiológico, el aumento de los niveles de glucosa media vienen acompañados de un aumento de la insulina materna. De este modo, un exceso de glucosa intravenosa durante el trabajo de parto, puede producir una hipoglucemia fetal, secundaria a un hiperinsulinismo en la madre.

En las gestantes que vayan a recibir analgesia epidural, las perfusiones endovenosas constituyen un requisito indispensable. La infusión intravenosa de 500 ml de Solución de Ringer simple, es una medida efectiva para prevenir la hipotensión arterial. Además, la vía endovenosa es de elección para la administración rápida de fármacos en el tratamiento de complicaciones que pudieran aparecer relacionadas con la técnica.

Fármacos relacionados con el estado fetal

Profiláxis EGB

El estreptococo del grupo B (EGB) o Streptococcus agalactiae es un coco gran positivo que causa infecciones fundamentalmente en recién nacidos (RN), embarazadas y adultos con enfermedades de base (p.e. diabetes).

La enfermedad en el RN cursa como septicemia, neumonía o meningitis y aproximadamente un 25 % de las infecciones ocurren en prematuros. EGB es también causa importante de corioamnionitis y endometritis posparto. Asímismo, se ha señalado una asociación entre colonización vaginal y parto prematuro, rotura pretérmino de membranas, bajo peso al nacer y muerte intraútero. Hay también datos que relacionan la bacteriuria (sintomática o asintomática) por EGB durante el embarazo (probablemente como expresión de una intensa colonización materna) con parto prematuro y rotura prematura de membranas.

El EGB es hoy (en ausencia de medidas de prevención), la causa más frecuente de infección bacteriana perinatal de transmisión vertical en el mundo occidental.

La incidencia del proceso (sin medidas de prevención) alcanza hasta el 3 por mil RN vivos, con una mortalidad que en los años 70 alcanzaba el 50 % y que se ha reducido al 4-5 % como resultado de los avances en neonatología.

Como demuestran datos recientes, en ámbitos en los que se han instaurado programas de prevención, es posible reducir sensiblemente la incidencia de esta infección.

El protocolo indica que hay que administrar antibiótico, una primera dosis de penicilina G 5.000.000, seguida de una dosis de 2.5 millones de penicilina G cada cuatro horas. Se debe iniciar, si las membranas están íntegras, cuando la mujer se encuentra en trabajo de parto y finalizará en el momento del nacimiento.

En caso de alergia a beta-lactámicos: Clindamicina intravenosa 900 mg dosis de inicio y 600 en dosis posteriores o Eritromicina intravenosa 500 mg, en dosis de inicio y 250 en dosis posteriores hasta la finalización del parto.

Pérdida del bienestar fetal

En este bloque tratamos la pérdida del bienestar y su correspondiente actuación adecuada.

• Debe prestarse atención a circunstancias controlables que pueden reducir la oxigenación fetal. Así hay que evitar la posición supina al final del embarazo, debiendo estar la paciente en decúbito lateral izquierdo o posición Semi-Fowler (decúbito elevado con inclinación de 45º), para impedir la hipoxemia fetal relacionada con la postura.
• Debe administrarse hidratación intravenosa generosa antes de la anestesia con técnicas raquídeas y epidurales (anestesia de conducción), por el bloqueo simpático con hipotensión grave que pueden provocar. Se debe administrar oxitocina sólo por vía intravenosa con dispositivos de regulación de flujo, para reducir la probabilidad de hipertonía uterina.

Tratamiento del sufrimiento fetal agudo:

El tratamiento del Riesgo de Pérdida de Bienestar Fetal (RPBF) debe estar destinado a corregir las alteraciones del intercambio feto materno, para mejorar el aporte de oxígeno al feto, a la vez que se favorece la eliminación de catabolitos ácidos. En lo posible, debería tratarse de reanimar al feto in útero antes de extraerlo.

La reanimación intraútero se logra fundamentalmente uteroinhibidoras y la administración de oxígeno a la madre.

La inhibición de las contracciones con uteroinhibidores o tocolíticos aumenta el flujo de sangre a través de la placenta, aumentando así también el intercambio metabólico entre la madre y el feto. Recuerda que deben evitarse los B-miméticos en aquellas pacientes con cardiopatías, arritmias, hipertensión, hemorragias, diabetes, hipertiroidismo o preclampsia.

La administración de oxígeno puro a la madre produce un aumento de la presión parcial del gas en los tejidos del feto. Generalmente la PO₂ en los tejidos fetales, comienza a elevarse en el primer minuto de administración del gas a la madre, y continúa aumentando en los 5 minutos siguientes, para luego decaer lentamente hasta niveles incluso inferiores a los basales, es por ello que se aconseja la administración discontinua, por períodos no mayores de 1 hora a 7 u 8 litros por minuto. Aunque la evidencia disponible no es contundente, su uso en las salas de parto es frecuente.

Prematuridad

Otro caso frecuente en el que se emplean fármacos es la prematuridad. Ante un feto pretérmino (por debajo de semana 35) con APP se administran corticoides, los fámacos de elección son:

• Betametasona: 12 mg por vía intramuscular cada 24 horas, dos dosis.
• Dexametasona: 6 mg por vía intramuscular cada 12 horas, cuatro dosis.

La eficacia del tratamiento antibiótico en las pacientes con APP y bolsa íntegra no ha sido demostrada por lo que no deben emplearse de forma rutinaria en estos casos.

Por el contrario, cuando la APP se asocia con otras situaciones clínicas como rotura prematura de membranas, corioamnionitis, infección del tracto urinario, colonización por estreptococo grupo B, etc… sí que está justificado el uso del tratamiento antibiótico adecuado.

Analgesia y anestesia obstétrica. Óxido nitroso. Mórficos. Anestésicos locales. Anestesia de pudendos. Analgesia peridural. Anestesia general

A. Óxido nitroso

Consiste en una mezcla de un gas inhalable que contiene 50 % Oxígeno y 50 % Óxido Nitroso.

El óxido nitroso actúa limitando la sinapsis y transmisión neuronal en el SNC, de tal manera que al inhalarlo neutraliza las transmisiones nerviosas cerebrales, entre ellas las del dolor.

El N20 tiene un efecto analgésico suave. En algunos países como Inglaterra, toda mujer de parto tiene acceso a esta analgesia, tanto en sala de partos como en el parto a domicilio.

Se elimina inmediatamente, sin dejar rastro a los 2 minutos, y no parece afectar al bebé pues no hay tiempo para atravesar la placenta. Solo afecta a nivel cerebral en la madre.

Debe ser usado solamente por mujeres bajo cuidados de matronas que han recibido la adecuada formación en su administración, y el equipo debe reunir los requisitos de seguridad necesarios.

Las madres manifiestan una elevada satisfacción con este método, obteniendo como resultado un parto natural y normal en la mayoría de los casos.

La analgesia inhalatoria con óxido nitroso está cada vez más extendida en nuestro país. No tiene un efecto analgésico potente pero es seguro para la mujer y para el feto.

Precisa de instrucción previa a su uso. Debe empezar la inhalación justo antes de comenzar la contracción dándole un uso intermitente. En el periodo intercontráctil la mujer debe retirar la mascarilla y descansar. Existen algunas situaciones especiales a la hora de la administración de la analgesia.

Aunque a concentraciones del 50 % con oxígeno, la auto-administración resulta segura (bajo vigilancia de personal sanitario) y no se asocia por lo general a estados de inconsciencia, a concentraciones mayores (70-80 %) los riesgos pueden superar los beneficios. También la utilización conjunta de analgésicos opioides vía intravenosa, para aumentar la eficacia analgésica, aumenta este riesgo.

La literatura científica y la página web propia del producto (Entonox®), recogen una serie de situaciones en la que la administración de óxido nitroso inhalado estaría contraindicado, como en personas con hipersensibilidad al óxido nitroso, lesiones máximo-faciales, neumotórax, embolia gaseosa, oclusión e infecciones del oído medio, distensión u obstrucción intestinal, patologías que provoquen alteración de la consciencia y enfermedad como consecuencia de una descompresión. También hay que tener precaución en personas que padezcan patología pulmonar como EPOC y asma.

Una revisión sistemática (RS) de la Cochrane reciente (2012), sobre 26 estudios llegó a las siguientes conclusiones:

• La analgesia inhalada resulta efectiva para reducir la intensidad del dolor, y para proporcionar alivio del dolor en el trabajo de parto. Sin embargo, se detectó una heterogeneidad considerable en cuanto a la intensidad del dolor (medidos con escalas EVA).
• El óxido nitroso parece dar lugar a más efectos secundarios en comparación con los derivados de flurano, siendo fundamentalmente, náuseas, vómitos.
• También se registraron estos efectos adversos cuando se comparó el óxido nitroso con placebo.

A modo de conclusión, entendemos que todas las mujeres en trabajo de parto deben tener la oportunidad de elegir algún método no invasivo de analgesia relativamente efectivo y seguro sin mucha anticipación, cuando lo deseen durante el trabajo de parto. La analgesia inhalada, como el óxido nitroso, puede ser un método adicional muy útil para el alivio del dolor. Es relativamente fácil de administrar, puede iniciarse en menos de un minuto y hacer efecto en el plazo de un minuto.

B. Mórficos

El más utilizado es la Meperidina (Dolantina®). Es un opioide y sus acciones principales son la analgesia y la sedación que las ejerce a nivel del SNC. Se absorbe por todas las vías de administración.

Se metaboliza principalmente en el hígado la normeperidina, metabolito activo que ha mostrado una importante neurotoxicidad.

El inicio de su acción se produce en 10 a 15 min. cuando se administra por vía IM, en 1 minuto por vía IV, en 15 minutos por VO y en 10 a 15 minutos por vía SC.

Su vida media es de 2 a 4 horas.

La meperidina y normeperidina cruzan la placenta y se distribuyen en la leche materna.

Se administran 100 mg disueltos en 100 cc de solución salina, en infusión intravenosa lenta (asociado a derivados de la Butirofenona -Haloperidol®-, efecto antiemético).

Por regla general, no debe usarse a partir de los 5 cm de dilatación y la dosis administrada, debe ser la mínima necesaria para aliviar el dolor de la mujer.

Deben preferirse aquellas drogas que tengan antídotos contra sus efectos y estar seguros de contar con ellos.

Los efectos colaterales indeseables de la meperidina son:

• Depresión del SNC de madre e hijo (incluyendo el centro respiratorio). Secundariamente, hipoventilación materna con hipoxemia e hipercapnia.
• Hipotonía, hiporreflexia y apnea neonatal.
• Disminución de los mecanismos fetales de defensa contra la hipoxia.
• Interferencia con la participación activa de la madre en el parto.
• Interferencia con la relación precoz madre-hijo y la lactancia.

Está especialmente indicada en situaciones prodrómicas muy insidiosas, cuando existe mucho dolor y están contraindicadas otras medidas. Se debe tener en cuenta el momento de su administración, no debe llevarse a cabo en caso de que el expulsivo sea inminente, debido a la afectación fetal.

C. Anestésicos locales

Son sustancias químicas capaces de bloquear la transmisión de las fibras nerviosas de forma reversible, bloqueando la conducción del impulso, tanto de transmisiones sensoriales como motoras.

Existen anestésicos locales de tipo éster (procaína, clorprocaína, tetarcaína) y de tipo amida (lidocaína, mepivacaína, bupivacaína, levobupivacaína, ropivacaína).

Tras administrar un anestésico local en las proximidades de un tronco nervioso o en el espacio peridural, para que tenga lugar el bloqueo, debe atravesar distintas capas (epineuro, endoneuros, perineuro, vainas de mielina y vainas de la células Schwan). La concentración mínima del anestésico, la distribución y la mielinización van a influir en su acción.

La elección del anestésico local en la práctica clínica, viene determinada fundamentalmente por las características propias del analgésico, la técnica que se va a realizar y la duración del efecto que se persigue.

Los bloqueos han venido realizándose durante décadas. El bloqueo nervioso anestésico local, es una modalidad importante para el tratamiento del dolor en el trabajo de parto. El bloqueo pudendo y el bloqueo paracervical (BPC), son los bloqueos nerviosos anestésicos locales realizados más comúnmente y se han usado durante décadas.

La Cochrane realiza una RS de los estudios disponibles en este sentido. Se incluyeron 12 estudios con más de mil mujeres para valorar la eficacia y seguridad de los anestésicos locales en el parto.

Se analizaron diferentes tipos de bloqueo nervioso anestésico local, para el control del dolor en el trabajo de parto. Se consideró el bloqueo paracervical, que es una inyección de solución anestésica local cerca del cuello uterino, utilizada principalmente durante el período dilatante. Además, se consideró el bloqueo pudendo, que es una inyección de solución anestésica local en el área del nervio pudendo en la pelvis, que generalmente se utiliza en la segunda etapa del trabajo de parto.

Los datos sugieren que estos dos anestésicos locales fueron más eficaces para el alivio del dolor que el placebo. No hubo diferencias en cuanto al alivio del dolor con el uso de diferentes soluciones anestésicas locales, al realizar el bloqueo nervioso anestésico local. Los efectos secundarios de la disminución de la frecuencia cardíaca fetal, mareos, sudoración y hormigueo en las piernas sólo duraron poco tiempo, y se informaron en un estudio de bloqueo nervioso anestésico local versus placebo.

Se necesitan estudios adicionales de buena calidad para confirmar los hallazgos, evaluar otros resultados, y comparar el bloqueo nervioso anestésico local con otras formas de alivio del dolor en el trabajo de parto.

D. Anestesia de pudendos

Consiste en la infiltración de los nervios pudendos abordables a la altura de las espinas ciáticas, a través del ligamento sacro-coccígeo. Se puede realizar por vía transperineal o transvaginal.

La zona anestesiada corresponde al tercio inferior de la vagina, vulva y periné, por lo que es de utilidad en el periodo expulsivo, para aliviar el dolor del canal del parto o para aliviar el dolor de la reparación de la sutura.

Es una técnica sencilla y su principal inconveniente es que no disminuye el dolor de la contracción. Además, puede producir un hematoma en la pared vaginal o una reacción tóxica si se alcanza un vaso (al igual que otros anestésicos locales).

Pese a que resulte útil para disminuir el dolor en el expulsivo, en la actualidad su uso no obstétrico no está tan extendido.

Se emplea Mepivacaína al 1 % o Lidocaína al 1 %, unos 10 ml para cada nervio. No sobrepasar los 10 mg/ kg.

E. Analgesia peridural

Anatomía

El espacio epidural envuelve la duramadre y se extiende desde el agujero occipital hasta el hiato sacro. Está limitado por delante, por la cara posterior de los cuerpos vertebrales y los discos, lateralmente, por los pedículos vertebrales; por detrás, por el ligamento amarillo, y por dentro, por la duramadre, la más externa de las meninges. Por tanto, los prefijos peri- o epi- significan en la parte más externa, “antes” de la duramadre.

Técnica de punción

• Anamnesis. Para descartar factores de riesgo, contraindicaciones y alergias. Existen servicios donde las mujeres aún precisan pasar por consultas de anestesia. Lo ideal si seguimos la estrategia es que la mujer pueda contar con la anestesia epidural si lo precisa.
• Canalización de vvp e hidratación. Se utilizan para tal fin 1000 cc de solución cristaloide.
• Se prepara el equipo de administración de epidural desechable (con pequeñas variaciones dependiendo de las casas comerciales): con aguja Tuohy 17 ó 18G, jeringa de baja resistencia de cristal o plástico, catéter de nylon transparente multiperforado, conexión luer lock y filtro plano de 0.2 micras. Hay que añadir jeringas de 5 cc y 10 cc, aguja de 23G para infiltrar y aguja de 19G.
• Colocar a la parturienta en sedestación o decúbito lateral. Asepsia estricta de la piel.
• Identificar el punto de punción tomando como referencia la línea imaginaria que une las dos crestas ilíacas (a la altura de L4). Palpando entre las apófisis espinosas se elige el espacio L2-L3 ó L3-L4. Se infiltra con un anestésico local la piel y el tejido subcutáneo.
• Se empuja la aguja con una mano, y con la mano contraria se ejerce presión sobre el émbolo, hasta que se nota que la jeringa pierde bruscamente resistencia y “se libera”.
• Se introduce el catéter y se retira la aguja, se coloca la conexión y el filtro, comprobando mediante aspiración que no se está en vaso ni se ha tocado la duramadre.
• Se administra la primera dosis prueba de 3 ml y se fija a la piel. Si la dosis test es negativa se administra el resto y si es efectiva, se coloca el equipo de infusión continua.

Dependerá de los equipos de anestesia y de su consenso los fármacos a utilizar.

Vigilancia

Toma de tensión arterial y frecuencia cardíaca cada cinco minutos durante la primera media hora. Cuando se alcanza el bloqueo cada 15 minutos.

Debemos disponer de equipo para oxigenoterapia y material de intubación orotraqueal.

Otras medidas de seguridad son: identificar personalmente el fármaco que se va a administrar, vigilar regularmente los parámetros cardiovasculares, aspirar de forma suave antes y durante cada inyección, no seguir inyectando si refluye sangre o líquido cefalorraquídeo (LCR) o si se produce dolor y disponer de medicación urgente (anticonvulsivo, relajante de acción rápida, un vagolítico, vasopresores).

Indicaciones

La indicación fundamental de la analgesia epidural es el alivio de dolor, bajo deseo expreso de la mujer que lo solicita. Ahora bien, existen circunstancias relacionadas con la patología donde el uso de la analgesia epidural sería recomendable.

• Indicaciones obstétricas: pre-eclampsia, presentación de nalgas, distocias dinámicas, parto prematuro, embarazo gemelar…
• Indicaciones médicas: asma bronquial, diabetes, cardiopatías (valvulopatía mitral, insuficiencia aórtica).
  • Indicaciones anestésicas: sospecha de intubación difícil, estómago lleno.

Contraindicaciones

Contraindicaciones absolutas:

• Negativa, no deseo expreso de la parturienta
• No disponer de personal experto (anestesista)
• Falta de medios para tratar complicaciones
• Infección local en el área de punción
• Infección generalizada
• Situaciones de hipovolemia

Contraindicaciones relativas:

• Obesidad mórbida
• Escoliosis
• Placas de artrodesis
• Heparinización profiláctica
• Cardiopatías congénitas
• Complicaciones

Inmediatas:

• Fallos de analgesia (incompleta)
• Hipotensión arterial materna
• Temblores
• Prurito
• Naúseas/vómitos
• Punción accidental
• Bloqueo epidural extenso/prolongado
• Rotura de catéter

Tardías:

• Lumbalgia
• Cefalea post-punción dural
• Hematoma epidural
• Complicaciones infecciosas (meningitis, absceso epidural)
• Trastornos miccionales
• Isquemia medular

Tratamiento y actuación ante las complicaciones inmediatas/ tardías, más frecuentes

Aunque las complicaciones inmediatas más frecuentes suelen ser leves, se debe prestar una especial atención a una adecuada hidratación previa de la gestante para evitar la aparición de hipotensión y, si ésta aparece, minimizar sus efectos sobre la circulación placentaria y sobre el feto, mediante la detección precoz y un tratamiento enérgico y rápido que debe consistir en:

• Colocar a la paciente en posición de Trendelemburg y decúbito lateral izquierdo.
• Infundir volumen rápidamente (cristaloides o coloides) si el estado de la paciente lo permite.
• Efedrina: 5 - 10 mg IV que puede repetirse cada 5-10 minutos.
• Avisar al anestesiólogo y al obstetra.

Recordar asimismo, que la complicación tardía más frecuente es el dolor lumbar. Las complicaciones infecciosas y el hematoma epidural son muy infrecuentes, pero potencialmente muy graves si no se tratan de forma inmediata y adecuada. La punción accidental de la duramadre con una aguja epidural produce una fuga de LCR que desencadena una pérdida de presión del LCR, pudiendo aparecer un cuadro denominado cefalea post-punción dural accidental, caracterizado por cefalea frontal y/o occipital de intensidad variable, que se desencadena al incorporarse y que cede al acostarse. Esta cefalea puede acompañarse de otros síntomas como mareos, náuseas y vómitos, fotofobia, nistagmus, vértigo etc. Aparece durante las primeras 72 horas tras la punción y, aunque en algunos casos cede con reposo, hidratación y analgésicos, en otras ocasiones precisa de la realización de un parche hemático epidural, consistente en inyectar en el espacio epidural entre 10 y 15 ml. de sangre del propio paciente.

Efectos de la epidural sobre el trabajo de parto

• Disminución de la resistencia cervical a la dilatación. Por efecto de los anestésicos y su relajación, contribuye a relajar la proporción muscular lisa del cerviz.
• Si no se coloca en situación de parto activo, parece que disminuye la dinámica aumentando la fase latente. Situación que conlleva a un mayor uso de oxitócicos.
• Hipotensión materna, que compromete el riego placentario desencadenando un patrón anómalo de la FCF.
• La epidural tiene efecto en la laxitud ligamentosa. Lleva a mayor número de posiciones anómalas.
• Aumenta la duración del período expulsivo.
• No aumenta la tasa de cesáreas, teniendo un efecto sobre la tocurgia (por lo planteado en el epígrafe anterior).

Aceptando los principales efectos en el trabajo de parto, es una técnica considerada segura en relación riesgos- beneficios de su uso.

Como conclusión tras revisar lo anterior se señala: la efectividad de la analgesia producida por el bloqueo epidural es bien conocida y queda reflejada en numerosos artículos. Se puede afirmar que la analgesia epidural es claramente la que ofrece un alivio efectivo del dolor de parto. Sin embargo, existen evidencias que sugieren una mayor duración de la segunda fase del parto, un aumento de las necesidades de oxitocina y una mayor incidencia de malposición fetal con el consiguiente incremento de los partos vaginales instrumentados, aunque no de la incidencia de cesáreas. Desvincular la epidural de un parto necesariamente muy medicalizado, también se convierte en un reto para la matrona, lo que nos lleva a tener que entender en profundidad sus efectos y sus consecuencias, y trabajar con ella en consonancia a las recomendaciones.

F. Anestesia general

En la sala de partos la anestesia general sólo se lleva a cabo en situaciones urgentes, o en aquéllas donde la analgesia epidural esté indicada. Aún así la matrona debe ser conocedora de los principios básicos de la anestesia general.

La anestesia general implica una situación de inconsciencia transitoria para quien la recibe, esto implica la abolición del tacto, la postura, la temperatura y el dolor. Se logra con la administración de sustancias químicas por diversas vías, especialmente por la combinación de la vía venosa y la inhalatoria.

Se basa en cuatro principios: analgesia, hipnosis, abolición de reflejos del SNAy relajación muscular.

Fases de la anestesia general

• Inducción

  Es una precipitación súbita al estado de anestesia al administrar un fármaco por vía intravenosa.

• Conducción

  Consiste en mantener el estado de anestesia por vía inhalatoria o parenteral.

Características de la anestesia ideal

• Latencia breve
• Reversibilidad
• Baja toxicidad
• Amplio margen de seguridad
• Fácil administración
• No efectos residuales
• Versátil
• Económico

En el parto, se utiliza una anestesia general corta, que consiste en inducción a la anestesia, pérdida parcial de conciencia y de la sensibilidad al dolor, con reflejos de defensa presentes. No hay cambios circulatorios ni respiratorios.

Valoración preanestésica

Independientemente de la técnica anestésica de elección, la visita preoperatoria en la mujer embarazada debe incluir los siguientes datos:

Anamnesis:

• Edad, peso, altura
• Hábitos tóxicos
• Alergias
• Enfermedades previas
• Antecedentes quirúrgicos
• Enfermedades relacionadas con el embarazo
• Tratamiento médico en los últimos seis meses

Exploración física:

• Constantes hemodinámicas
• Auscultación cardio-respiratoria
• Características de la columna lumbar
• Valoración vía aérea

Pruebas complementarias:

• Electrocardiograma
• Hemograma completo
• Pruebas de coagulación
• Bioquímica, encimas hepáticas

Equipo a emplear

Monitorización

La monitorización mínima debe constar de ECG continuo, Sat Hb y presión arterial. Hay que tener en cuenta que la presión arterial medida con manguito puede variar por efectos mecánicos por ejemplo, compresión externa, lo que si no se tiene en cuenta y se vigila, puede dar lugar a datos erróneos. En caso de que la cesárea se realice bajo anestesia general, se debe monitorizar el CO₂ espirado, lo que nos permite mantener una mejor función ventilatoria.

Fuente de oxígeno

La gestación produce un aumento del consumo de oxígeno y disminución de la capacidad residual funcional, por tanto en la apnea la desaturación es más precoz. Esto hace que se disponga de un margen menor de tiempo, para realizar el intento de intubación traqueal. Así pues, la preoxigenación antes de la inducción, es imprescindible, ya que nos dará un margen de seguridad para mantener la saturación de oxígeno en el tiempo de apnea, que se produce durante el intento de intubación. Se aconseja respirar oxígeno al 100 % durante 3 minutos en ventilación espontánea, o hacer 4 inspiraciones profundas (que correspondan cada una a la capacidad vital) de oxígeno al 100 %. También es aconsejable hasta la extracción del feto en la cesárea bajo anestesia regional, que la paciente respire oxígeno a concentraciones superiores al 30 %.

Material para la intubación

Independiente de la técnica anestésica utilizada para la cesárea, el material para la intubación traqueal debe estar a punto.

Ventajas e inconvenientes de la anestesia general

Ventajas:

• Inducción rápida
• Estabilidad hemodinámica y cardivascular
• Control vía aérea y ventilación

Inconvenientes:

• Mayor incidencia de intubación traqueal difícil
• Alta morbi-mortalidad en caso de regurgitación
• Paso de fármacos a través de la barrera placentaria al feto

La inducción rápida asociada al empleo de la anestesia general suele ser el argumento esgrimido por diversos autores, para justificar ésta como técnica de elección en una cesárea urgente. Sin embargo, según Morgan pueden preveerse un 87 % de las cesáreas urgentes, lo cual permite en un 70 % de los casos realizar una anestesia peridural con el tiempo suficiente para llevar a cabo la cirugía, manteniendo una estabilidad hemodinámica y cardiovascular importante. En caso de sangrado agudo o hipovolemia franca, además de la inducción rápida, se requiere una técnica anestésica que garantice la estabilización del cuadro hemodinámico y una oxigenación adecuada de la paciente. En tales circunstancias, estas premisas sólo pueden alcanzarse con el empleo de la anestesia general.

El mayor inconveniente de la anestesia general va ligado a la posibilidad de una intubación traqueal difícil, que en la embarazada, que según señalan algunos autores, (Lyons), es tres veces superior al resto de la población.

Además, en la paciente obstétrica, la morbi-mortalidad asociada a esta situación es trece veces superior al resto de la población, ya que a los problemas para mantener la vía aérea permeable, se añaden los cambios anatomofisiológicos del embarazo, que comportan una mayor incidencia de regurgitación y en consecuencia, aspiración pulmonar del contenido gástrico. Así pues, en caso de sospecha de intubación dificultosa, debe intentarse siempre la anestesia regional, pero si ésta está contraindicada, lo correcto será realizar la intubación traqueal con la paciente despierta bajo anestesia local, y siempre teniendo a punto todo el material alternativo por si falla la técnica convencional. Es muy importante conocer y seguir los algoritmos del A.S.A. (Sociedad Americana de Anestesiología) donde se indican los pasos a seguir para el manejo de la vía aérea difícil.

El paso de fármacos a través de la barrera placentaria como inconveniente de la anestesia general para la cesárea está discutido. Según Dick tras la anestesia general,se puede observar cierta afectación en los test de valoración neuroconductual del neonato durante un corto periodo de tiempo, por lo que ante condiciones de compromiso fetal, la anestesia regional puede ser más ventajosa. No obstante, tal como se ha comentado antes, en caso de hipovolemia franca o hemorragia aguda, las técnicas generales representan la mejor opción anestésica mínimo y los efectos en el neonato son clínicamente insignificantes.

Características de la ventilación

Es importante no hiperventilar (PaCO₂ <20mmHg) a la paciente antes de la extracción del feto, ya que puede producir acidosis fetal debido a que en estas condiciones se reduce el flujo uterino, y aumenta la afinidad de la hemoglobina materna por el oxígeno (efecto Bohr), resultando una menor transferencia placentaria de oxígeno y por tanto hipoxia fetal y acidosis. Así pues, hay que mantener la PaCO₂ en valores entre 30-33 mmmHg por lo menos hasta la extracción del feto y clampado del cordón.

Efectos de la anestesia general sobre el neonato

Para evitar la menor transferencia placentaria de los anestésicos utilizados en la madre, es importante que el tiempo transcurrido desde la inducción anestésica hasta la extracción fetal sea el menor posible. Sin embargo, lo que más afecta al estado del neonato es el tiempo que transcurre desde la incisión uterina hasta el clampaje del cordón, y evidentemente este factor es independiente de la técnica anestésica utilizada para realizar la cesárea (anestesia general o regional). Ante una anestesia general es aconsejable que hasta la incisión uterina, se mantenga la hipnosis con O2/N2Oal 50 % y bajas dosis de halogenados, y luego hasta la extracción fetal se mantenga el oxígeno al 100 %. Una vez clampado el cordón se retirarán los halogenados y se administraran los opiaceos.

G. Análisis comparativo de las técnicas de anestesia en la cesárea

Habiendo visto las distintas técnicas en este bloque del manual, se presenta un cuadro comparativo de las más utilizadas y sus principales características.

Asistencia y cuidado de la mujer en el parto dirigido. Inducción de parto. Estimulación del parto. Asistencia y cuidado de la mujer

La inducción de parto es una práctica obstétrica intrahospitalaria extendida. La matrona no es responsable directa ya que se desvía de lo considerado parto normal, al no tener un inicio espontáneo. No obstante, pese a que la indicación y en última instancia, su curso y resolución, no sea una competencia directa y totalmente independiente de la matrona, sí se tiene una responsabilidad compartida con el equipo de obstetras, ya que normalmente la matrona responsable de una sala de partos se encarga de su ejecución y manejo, así como de garantizar un progreso adecuado con una valoración materno-fetal continua y exhaustiva. Se considera según fuentes de la SEGO, que alrededor del 20 % de los partos son inducidos.

El requisito clínico para la inducción del parto, surge de circunstancias en las que se cree que el resultado del embarazo será mejor si se interrumpe artificialmente, en vez de dejar que siga su curso natural.

El concepto de inducción consiste en desencadenar, en provocar un parto, a través de las contracciones uterinas. En nuestra mente en pro de la fisiología, se trata de “imitar” algo preestablecido fisiológicamente, para lograr la finalidad del parto vía vaginal. Por ell, hay que elegir de un modo meticuloso el momento de la inducción y la forma de realizarlo. La SEGO establece una correlación adecuada entre el test de Bishop y el resultado de la inducción, sobre todo en multíparas. Así, cuando el índice de Bishop es> 7, la cifra de éxitos se sitúa entre el 95-99 %, con un índice de 4-6, en el 80-85 % y si es < 3 en el 50-55 % (ver tabla de test de Bishop).

A. Indicaciones de inducción

Se considera indicada la inducción del parto, cuando los beneficios de finalizar la gestación para la salud de la madre y el feto, son mayores que los beneficios de permitir que el embarazo continúe, siempre que no existan contraindicaciones y se cumplan las condiciones adecuadas para realizar dicha conducta. Se aceptan como indicaciones terapéuticas, aquellas situaciones clínicas en que el embarazo debe finalizar en un período de tiempo razonablemente corto. Cuando la situación clínica refleja que la gestación debe finalizar con rapidez o que la evolución vaginal del parto no es razonable con un cierto grado de seguridad, es preferible la realización de una cesárea. Se consideran indicaciones terapéuticas:

• Complicaciones médicas y del embarazo
• Rotura prematura de membranas, si no se desencadena el parto espontáneo
• Corioamnionitis
• Sospecha de riesgo fetal
• Muerte fetal
• Embarazo prolongado

La inducción se asocia con un aumento de complicaciones en comparación con el trabajo de parto espontáneo, sobretodo en primigestas, por ello siempre que se decide finalizar un embarazo mediante una inducción es necesario: una correcta indicación, estableciendo una cuidadosa relación riesgo-beneficio, elegir cuidadosamente las semanas de gestación (para evitar la prematuridad y atrógena) y el método más adecuado de inducción.

Existen también otro tipo de indicaciones registradas en los protocolos o modificadas del protocolo de la SEGO. Indicación “social” o “geográfica”: razones logísticas de organización y ocupación, riesgo distancia al hospital o razones psicosociales.

B. Inducción electiva

Es la iniciación del trabajo de parto por conveniencia de una persona en un embarazo a término y sin indicaciones médicas. Es necesario recordar que si se emprende una inducción electiva se debe ser muy riguroso en las condiciones:

• Embarazo a término con madurez fetal
• Ausencia de complicaciones médicas u obstétricas
• Ausencia de intervenciones sobre el cuerpo uterino
• Ausencia de signos de sufrimiento fetal agudo
• Presentación cefálica
• Ausencia de sospecha de desproporción cefalo-pélvica
• Puntuación de test de Bishop ≥7

C. Contraindicaciones de inducción

Ante la indicación de finalizar la gestación, las contraindicaciones para la inducción del parto son aquellas en las que el trabajo de parto y la expulsión vaginal del producto del embarazo, sean más peligrosas para la madre y/o el feto que la realización de una cesárea.

Se consideran contraindicaciones absolutas:

• Placenta o vasa previa
• Situación transversa u oblicua. Procúbito de cordón umbilical
• Cirugía uterina previa con acceso a cavidad (salvo la cesárea segmentaria)
• Cesárea con incisión uterina clásica o en T
• Herpes genital activo
• Ausencia comprobada del bienestar fetal
• Carcinoma cervical uterino invasor

D. Riesgos para la inducción

Es un tema en discusión, si la inducción del parto causa un aumento de la morbilidadmaterno-fetal, relacionada con el propio método o con las causas que indican la inducción. En principio, cuando la inducción del parto se realiza de acuerdo con las recomendaciones establecidas, raras veces se puede vincular la inducción con efectos adversos para la madre y el feto, y la mayoría de las complicaciones se relacionan con la patología preexistente y con un aumento excesivo de la dinámica uterina. En ocasiones, la inducción del parto puede exponer a la madre y al feto a un riesgo mayor que un juicioso retraso, esperando el comienzo espontáneo del parto o la realización de una cesárea.

Riesgos aternos:

• Crisis emocional.
• Fracaso de inducción.
• Inercia uterina y parto prolongado.
• Parto tumultuoso y contracciones tetánicas, causando DPPNI, rotura de útero y desgarros cervicales.
• Infección intrauterina.
• Hemorragia postparto.
• Embolia de LA.

Riesgos fetales:

• Nacimiento pretérmino yatrógeno.
• Traumatismo al nacer (parto precipitado).
• Sufrimiento fetal agudo.
• Infección neonatal (amniotomía)
• Prolapso de cordón (amniotomía).

En resumen los riesgos potenciales de la inducción incluyen: aumento riesgo parto por cesárea, hiperdinamia e hipertono con o sin alteraciones de la FCF, aspiración de meconio, rotura uterina, intoxicación hídrica y prolapso de cordón post amniorrexis.

Se debe tener precaución especial, por el riesgo aumentado de rotura uterina en caso de cesárea anterior y cuando hay hiperdistensión uterina (embarazo gemelar, polihidramnios, gran multiparidad y macrosomía).

E. Recomendaciones sobre la información de la inducción. Toma de decisiones

Las mujeres deben ser informadas de que la mayoría de las mujeres se pondrán de parto de forma espontánea antes de la semana 42.

En la visita de control prenatal de la semana 38, se debe ofrecer a todas las mujeres información sobre los riesgos asociados con los embarazos que duran más de 42 semanas y sus opciones. La información debe cubrir:

• La separación de las membranas o maniobra de Hamilton.
  • La separación de las membranas o maniobra de Hamilton hace el parto espontáneo más probable y reduce la necesidad de una inducción de parto para prevenir el embarazo prolongado.
  • Explicar qué es una separación de las membranas.
  • Que el sangrado vaginal y la molestia son posibles durante el procedimiento.
• La inducción de parto entre semana 41 y 42.
• Manejo expectante.
• Explicación a la mujer.

Los profesionales sanitarios deben explicar los siguientes puntos a las mujeres que se someten a una inducción del parto:

• Las razones por las que la inducción de parto es ofrecida.
• Cuándo, dónde y cómo será la inducción.
• Acordar los métodos de alivio del dolor (teniendo en cuenta que las mujeres suelen encontrar la inducción de parto más dolorosa que el parto espontáneo).
• Las opciones alternativas si la mujer elige no someterse a la inducción de parto.
• Los riesgos y beneficios de la inducción de parto en circunstancias específicas y los métodos propuestos de inducción.
• Que la inducción puede no tener éxito y cuáles serían las opciones.
• Permitir que la mujer tenga tiempo para discutir la información con su pareja antes de tomar una decisión.
• Animar a la mujer a que consulte una gran variedad de fuentes de información.
• Invitar a la mujer a hacer preguntas, y animarla a pensar en sus opciones apoyar a la mujer en cualquier decisión que ella tome.

F. Métodos para inducir

Cuando se procede a la inducción de parto, como conducta no carente de riesgos, se ingresa a la gestante y se tienen en cuenta los medios necesarios para la finalización inmediata de la gestación si se precisa.

Se debe explicar a la mujer de una manera clara y concisa en qué consiste la inducción y que fines se persiguen con la misma.

Métodos mecánicos

• Maniobra de Hamilton

Consiste en el despegamiento digital del polo inferior de las membranas con el objeto de favorecer la liberación de prostaglandinas endógenas. En las últimas revisiones, la SEGO recomienda que se oferte la realización de esta maniobra a las mujeres a partir de semana 40.

Amniotomía

La rotura de membranas incrementa la actividad de las prostaglandinas endógenas ya que favorece el efecto de Ferguson. En ocasiones utilizado como método único de inducción consigue el desencadenamiento del parto en un buen número de casos si el cuello es favorable.

La amniotomía no es una intervención carente de riesgos. El peligro de infección o de un prolapso de cordón hay que tenerlo presente. Esta segunda posibilidad se puede disminuir asegurándose de que la cabeza está bien apoyada, o en casos totalmente necesarios, otra persona puede ejercer simultáneamente presión sobre el fondo uterino y la sínfisis del pubis.

Normalmente en la secuencia de inducción, la amniotomía precede a la administración de oxitocina. Comienza ha haber hospitales que contemplan en sus protocolos administrar oxitocina para facilitar que la cabeza apoye, y después proceder a la amniotomía (no existe evidencia al respecto, aunque parece “imitar” la fisiología). Aunque no hay unanimidad en cuanto al momento en que la bolsa deba romperse artificialmente, parece recomendable que se haga al inicio de la inducción, al menos empíricamente se realiza de este modo. Esta norma general debe ser reconsiderada en algún caso particular (presentación muy alta, riesgo infeccioso, etc.).

La frecuencia cardíaca fetal debe monitorizarse antes y después de realizar la operación, y en caso de que se produzca una alteración de la misma, se hará un examen vaginal para descartar un prolapso de cordón.

Métodos farmacológicos

Prostaglandinas

Se ha de considerar la administración de prostaglandinas, como una parte de la inducción en el sentido del concepto de “imitar lo fisiológico”, que nos planteamos para entender el desencadenamiento del parto de forma artificial. Si tenemos un cuello inmaduro, hay que seguir la secuencia fisiológica. Se administran prostaglandinas tras valoración para conseguir un cérvix favorable y receptivo a la acción de la oxitocina exógena.

Hay que tener en cuenta que la administración de prostaglandinas desencadena el parto.

Oxitocina

La oxitocina sintética, química y biológicamente semejante a la sustancia natural, desencadena de forma rápida y lineal las contracciones uterinas, sobre todo si el miometrio está preparado con prostaglandinas exógenas o endógenas. Aunque una dosis de 0,5 mU/minuto suele ser suficiente para provocar contracciones, existen importantes variaciones individuales en la intensidad de la respuesta.

La indicación de administrar oxitocina corresponde al ginecólogo, previa evaluación clínica de cada caso.

Su uso como agente para la inducción del parto debe restringirse al área de partos, y su administración debe hacerse siempre con bomba de infusión y con monitorización de la frecuencia cardíaca fetal y de las contracciones uterinas.

Cada hospital debería disponer de un protocolo escrito sobre la preparación, administración y vigilancia de la utilización de oxitocina.

Según la SEGO, expone la técnica con la siguiente secuencia:

• Monitorización basal de la actividad uterina y de la frecuencia cardíaca fetal durante 15-20 minutos.
• Solución a infundir 500 ml de suero fisiológico con 5 UI de oxitocina y siempre con bomba. Puede existir diferentes diluciones en los distintos protocolos.
• Subir gradualmente la oxitocina hasta conseguir una dinámica adecuada.
• En casos de hipertonía o hiperdinamia, se baja el ritmo de infusión o se interrumpe, sobre todo si el RCTG indica un patrón anómalo de la FCF.
• Prestar atención en la inducción a una correcta hidratación, a las técnicas analgésicas y vigilar la adquisición de posiciones y movilidad que favorezcan el parto.

Tras 12 horas con una dinámica uterina adecuada, no se alcanzan 2-3 cm de dilatación se considera por la mayoría de los autores, fallo de inducción.

G. Estimulación de parto

La estimulación de parto es un concepto intermedio. Normalmente se dan unas circunstancias en las que el parto no está bien instaurado. El objetivo es idéntico al de la inducción, lograr el parto vía vaginal y sus indicaciones están muy relacionadas. Marca la diferencia que en este caso el parto se había iniciado pero no se ha llegado a llevar a cabo de forma efectiva. Para ello la matrona u obstetra buscará el objetivo de guiar a las contracciones uterinas a las de un trabajo de parto normal. Se puede lograr mediante amniorrexis o con la administración de oxitocina.

H. Asistencia y cuidado de la mujer

Los cuidados de la mujer en el parto inducido deben diferir poco de los cuidados en el parto normal (se recomienda revisar los puntos asistencia y cuidado de la mujer en la dilatación y expulsivo en el parto normal). Aún así, destacamos en este apartado los matices sobre el cuidado en el expulsivo.

I. Información

Para la mujer que ha de someterse a una inducción de parto existe el estrés añadido de la medicalización del proceso, a lo que se añade que existe una indicación médica para realizarla. La matrona explicará en términos claros y comprensibles en qué consiste y por qué es necesaria su realización tanto a la mujer como a su acompañante, de una forma objetiva pero tranquilizadora. Debe exponerlo como una ayuda clínica a una situación necesaria para su salud y la de su hijo/a.

J. Técnicas y restricción de movimientos

El hecho de que se vaya a realizar una inducción, implica la canalización de una vía periférica conectada a una bomba en la mayoría de los casos, y un control continuo del estado fetal mediante el RCTG. Aquí contamos las matronas con una meta en nuestro quehacer diario. Si bien no podemos desvincularnos del control del bienestar fetal y de la dinámica uterina en ningún momento, esto no debe ser automáticamente sinónimo de limitar movimientos y posiciones.

En la medida de lo posible, la mujer podrá ponerse de pié, sentarse, tumbarse de lado y adoptar la medida que ella estime más oportuna para su comodidad, sin olvidar que nos está ayudando al correcto desenlace del proceso. Es cuestión de ayudar a que el RCTG esté bien colocado, y la bomba en un lugar donde le permita pequeños movimientos, asistirla en cualquier caso.

K. Vigilancia de la analgesia

En una situación de dinámica uterina artificial, los descansos nos fisiológicos no liberan la cantidad de endorfinas como ocurre en los procesos fisiológicos. Asimismo, los descansos no se van adaptando, son programados y sistemáticos. Es una situación ideal para que la matrona asesore correctamente sobre las medidas de alivio del dolor con las que la mujer cuenta. En estos casos si se establece riesgos beneficios para el uso de epidural, son claramente a favor de la misma, ya que la mujer se encuentra más limitada en la movilidad (pero no completamente) y las contracciones provocadas son más dolorosas. Además, en un porcentaje importante, la inducción de parto implica un parto largo y más lento.

L. Hidratación e ingesta

Con respecto a la hidratación, pese a tener la mujer normalmente el soporte mediante sueroterapia, al igual que en el parto normal, se permite tomar líquidos en pequeños sorbos. No hay evidencia científica al respecto que lo contraindique. No obstante, en nuestro medio, existen políticas al respecto más restrictivas.

M. Posiciones de expulsivo

Teniendo en cuenta el RCTG y el aporte de fármacos, la mujer podrá buscar la postura que le favorezca y le resulte más cómoda en el expulsivo. Tampoco existe evidencia en contra de la libertad de posición, tan sólo que el sentido común no vaya en contra de la inducción (hay que recordar que tiene una indicación médica).

Aspectos psicológicos de la madre durante el parto. Interacción madre-hijo. Apoyo familiar y profesional en el parto

Cuando nos disponemos a formarnos en parto, todo queda explicitado en manuales y protocolos sobre los elementos que lo conforman: canal del parto, objeto, motor, biomecánica, hormonas…

Sin embargo el parto es un proceso biológico del ser humano en el que tiene un papel fundamental el estado psicológico de la madre, estando al mismo nivel de importancia por la influencia que puede tener.

A continuación se desarrollan diversos puntos que abarca la psicología del parto y que pueden influir en él.

A. Relación familiar. Apoyo familiar y profesional en el parto

La maternidad se ve envuelta en un entorno de emociones familiares y de necesidades de comunicación más específicas que terminarán desembocando en el parto. El apoyo y el deseo familiar con la llegada de un nuevo miembro, consigue aumentar el estado de plenitud de la mujer. Es frecuente que una de las grandes figuras de apoyo en este sentido sean las madres, ya que la gestante/ parturienta la identifica como un foco de sabiduría por las experiencias de los nacimientos de sus hijos. También se busca como recurso las vivencias de hermanas, amigas…

Hay que tener en cuenta que la influencia que ejercen diversas experiencias vividas con anterioridad por la mujer, bien en primera persona o referidas por algún miembro de su círculo social más cercano, pueden determinar que ésta se presente ante el parto con una actitud negativa o positiva. Antecedentes de experiencias cercanas negativas coloca a la parturienta en una situación menos receptiva ante la información y las sugerencias planteadas por las matronas del equipo obstétrico con el objetivo de mejorar la evolución del trabajo de parto, ocurriendo lo contrario si lo compartido es positivo. Es por tanto tarea de la matrona, acompañar a la mujer en el parto e ir creando vínculos para un correcto desenlace, que le permita a la mujer crear su propio constructo de vivencias relacionadas con el nacimiento de su hijo. Además,podemos transportar y extrapolar las vivencias positivas, a sabiendas que formarán parte de las expectativas de las mujeres que rodeen a esas mujeres a las cuales asistimos. Incluso una vivencia clínicamente negativa, se percibe de un modo diferente con un apoyo efectivo y empático.

La estabilidad psicoafectiva con la pareja y la capacidad para afrontar y resolver situaciones adversas es un factor primordial en el estado de la mujer. Existen estudios que hablan de las estrategias de afrontamiento, señalando a una mayor dificultad para poner en marcha estrategias correctas de afrontamiento que disminuyan el estrés y el temor en el parto, en aquéllas mujeres que afrontan la maternidad sola.

La sociedad en cambio incide en el futuro padre, de un modo inconsciente atribuyendo que la sensibilidad, los miedos, la ansiedad y las dudas son atributos que forman parte de la gestante y la parturienta, cayendo en tópicos de género. El varón vive los cambios físicos que se van produciendo en su pareja durante la gestación, experimenta ansiedad ante cada una de las pruebas que le realizan y tiene las mismas expectativas que la mujer, pero sintiéndose un observador externo, acompañando a su pareja durante las distintas situaciones físicas y emocionales que se producen durante la gestación, pero pudiendo hacer muy poco para mejorarlas o al menos teniendo esa impresión. Las matronas tienen que formar parte del cambio de perspectiva, entendiendo que en la perspectiva psicológica todos están implicados, existiendo un feedback en el estado emocional que se verá reflejado en el parto. Esto se ve favorecido en el cambio de rumbo de actividades de educación maternal, que ha tenido un alcance de espectro más amplio en que ahora debe ser “una educación maternal para la familia, para la maternidad y paternidad”, otorgándosele al hombre mayor protagonismo y capacitándolo en el cuidado, hecho que se refleja de forma positiva en la vivencia de parto.

Otro aspecto a de tener en cuenta son los recursos tanto económicos como de apoyo social, de los cuales la mujer pueda disponer en cualquier momento.

En cuanto a las perspectivas de la mujer ante su maternidad, no se pueden obviar las modificaciones en los valores y en las costumbres que se han producido en las últimas décadas. La incorporación de la mujer al mercado laboral es un hecho que determina el momento en que se decide tener los hijos, y la planificación que la pareja hace en cuanto al reparto de los tiempos que cada miembro dedicará al cuidado de éstos. Compartir tiempos y responsabilidades es un imponderable para que la relación de pareja funcione satisfactoriamente.

Una vivencia positiva del proceso de la maternidad vendrá determinada por el clima emocional de los padres, por el deseo del hijo/a y porque este tiempo se viva de manera placentera y sin preocupaciones.

B. Factores psicológicos durante la dilatación

Los primeros síntomas del trabajo de parto hacen que “salten” los conflictos emocionales en forma de ansiedad, estrés, excitación emocional, miedo…

La mujer ha vivido los meses de embarazo con expectativas a medio plazo, y con el inicio del parto pasa de ser algo meramente imaginario a algo tangible real.

La mujer se presenta en un halo de incertidumbre y planteándose si su proceso seguirá lo que clínicamente se considera normal; además, cierta inseguridad sobre cómo será su “comportamiento”, si seguirá los esquemas socialmente planteados o sí podrá plantear sugerencias al equipo obstétrico que la atiende y si podrá llevar a cabo su “plan de parto”.

Con respecto al padre, éa tampoco sabe cómo va a ser su participación, si podrá ser activa y útil para su pareja, o el miedo de saber que si en algún momento algo se desvía de la normalidad tendrá que salir con la consecuencia negativa de perderse el momento del nacimiento.

Jowitt señala en sus estudios hace casi tres décadas, con el impulso del nacimiento hospitalario y el empleo de la tecnología y la medicalización, que la salida del parto del entorno de intimidad, como ocurre en los partos domiciliarios, deriva en que la mujer no tenga ese entorno de confianza, hecho que hace que el nivel de estrés aumente. Esto se pone de manifiesto hoy en día, con la humanización del nacimiento, ya que cada vez son más las mujeres que demandan otro tipo de infraestructuras para parir.

Otro factor a destacar es la relación con las matronas del área. La mujer acude, y cada vez más en compañía de sus parejas a su cita con la matrona de atención primaria, estableciendo una relación cercana y de confianza. Pueden comentar sus temores, sus dudas, sus preferencias en el parto.

En las sesiones de educación maternal, mejoran sus conocimientos sobre el inicio y el desarrollo del parto y reciben información sobre las opciones reales para afrontarlo. Las matronas de atención primaria transmiten los resultados de la evidencia científica relacionados con los procedimientos habituales que se realizan en la mayoría de los hospitales (enema y rasurado, deambulación, ingestión de líquidos, acompañamiento, respaldo emocional continuo y postura durante el parto). Para la embarazada puede resultar frustrante el hecho de que, en muchos hospitales de la sanidad pública, los resultados de estas evidencias no sean puestos en práctica, tal vez por falta de motivación o por esa tendencia conservadora de que las cosas están bien porque “siempre se han hecho así”.

Es imprescindible la motivación del personal por parte de los gestores y que propicien la formación, y el entorno de comunicación directa, que establezcan líneas de trabajo al unísono.

Ante la aparición de estrés durante el trabajo de parto, las mujeres valoran como muy positiva la atención y los cuidados emocionales prestados por su matrona.

Por la relación de empatía que se establece entre esta profesional y la pareja que afronta el nacimiento de su bebé, la matrona es la persona indicada para prestar información sobre la evolución del proceso. Esta información es necesaria para que la gestante y su compañero puedan participar en las decisiones relativas al nacimiento, siendo deseable que no se establezcan relaciones de poder entre el equipo obstétrico (estudio Enfermagem).

C. Factores psicológicos en el expulsivo

Es habitual que la carga asistencial y la rutina deriven en un compendio de idas y venidas a la dilatación de profesionales y que aunque se interesen por la mujer, ella perciba sentimientos de soledad. Esto queda registrado en un artículo de R. Bayés sobre las vivencias de una parturienta, donde queda constancia que el acompañamiento positivo tiene un potente efecto reductor de temor y estrés. La parturienta señalaba la importancia de la labor de una alumna en prácticas de auxiliar de enfermería que no se movió de su lado.

El acompañamiento que proporcionan los padres durante la dilatación, parto y puerperio, ampliamente constatado en diversos estudios, pone de manifiesto la importancia que, para el vínculo de la pareja, tiene este apoyo emocional continuo, así como efectos positivos en la crianza. Estos estudios evidencian la satisfacción y la calidad percibida por ambos miembros de la pareja en cuanto a su vivencia del parto, cuando han podido compartir la experiencia. El padre es la persona más adecuada para satisfacer las necesidades de bienestar tanto físico, estableciendo también lazos con la matrona y teniendo una participación activa, en definitiva, sintiéndose útil. Puede realizar masajes, ayudar al cambio de posturas… así como animar con su presencia y con sus comentarios.

Hay también encuestas en este sentido, que han preguntado a los padres/parejas, sus sensaciones cuando por alguna razón del acto clínico tuvieron que abandonar los paritorios. Existe una diferencia en el grado de estrés y frustración entre los padres que pudieron estar en el proceso entero frente a los que no pudieron observar la resolución de los problemas.

Todavía es una situación sin resolver la conveniencia o no de la presencia del padre cuando el parto es instrumentado, al menos en la asistencia pública. Diversos autores apuntan a que se debe ampliar el consenso con las familias, sobre todo en la línea de humanización de la asistencia obstétrica que se ha establecido en nuestro país, procurando una asistencia de mayor calidad, y un trato más cercano, empático y humano.

Otro apoyo fundamental para la mujer en trance de parto es el respaldo emocional continuo prestado por la matrona. La formación recibida por las matronas las convierte en las profesionales idóneas para ofrecer una relación de ayuda en este momento. Las evidencias disponibles indican que las parturientas que reciben cuidados continuados de sus matronas, presentan partos de mejor evolución física y emocional, sobre todo cuando se tiene en cuenta a los futuros padres en la toma de decisiones sobre su propio parto y ambos miembros de la pareja son permanentemente informados sobre la evolución de éste.

D. Interacción madre-hijo

Otro aspecto que se debe trabajar para conseguir que el nacimiento sea un refuerzo y un aspecto favorecedor en la salud emocional de la triada hijo/a madre- padre, es mantener al recién nacido en contacto piel con piel con su madre, siempre que el estado físico de ambos lo permita. En el informe presentado por el grupo técnico de trabajo del Departamento de Investigación y Salud Reproductiva de la OMS en Ginebra en 1999, se afirma que ningún procedimiento de observación justifica la separación del recién nacido de su madre. El contacto precoz, las caricias, la visualización y, en caso de haber decidido lactancia materna, el favorecer esta primera toma en el mismo paritorio, forma parte de los objetivos del Plan Europeo Hospital Amigo de los Niños. Está corroborado científicamente que el contacto piel-piel tiene efectos favorecedores a nivel de regulación homeostática del recién nacido, del vínculo madre-hijo y que favorece la lactancia natural.

El hecho de que el Recién Nacido esté en período sensible durante 2 horas nada más nacer es fundamental de cara al vínculo afectivo que su madre ha de establecer con él. Durante los 9 meses de embarazo ha estado en contacto con el olor materno (el del líquido amniótico, que lo distinguen y prefieren al de otros líquidos amnióticos). La secreción de noradrenalina en el encéfalo del RN facilita el aprendizaje olfatorio porque estimula a la amígdala, el componente del sistema límbico que está activo en el RN y que tiene un papel importante en la memoria olfativa. El olor materno es particularmente llamativo para los RN y su reconocimiento temprano puede facilitar el establecimiento del vínculo y su adaptación al ambiente postnatal.

Un contacto piel-piel se relaciona con una lactancia materna más duradera y eficaz. Favorecer que los padres reciban al neonato y le expresen ese torrente de emociones, abrazos y contacto físico que habían preparado durante los meses de gestación, es una apuesta fuerte por el inicio del aprendizaje emocional en este ser humano. Este mayor contacto físico aumenta la sensibilidad materna a las señales del hijo/a y aumenta su respuesta. Además, las madres presentan un estado mental especial en el período perinatal (atención maternal primaria) y son más capaces de sentir y responder a las señales de su nuevo hijo/a; todo ello, factores clave en el proceso de apego.

La explosión de emociones que significa el encuentro entre la madre, el recién nacido y el padre es una vivencia que no se debería negar ni a la pareja que recibe a su hijo, ni a este pequeño ser tan necesitado de afecto y ternura, para sentirse bien acogido y con ánimo ante el esfuerzo que significa la aventura de vivir. La matrona debe ser un eje indispensable para que se lleve a cabo el contacto piel con piel en la sala de partos, promoviendo grupos de trabajo que garanticen su correcta realización.

E. Datos sobre el contacto precoz piel con piel

Gomez Papí en España ha llevado a cabo estudios sobre los beneficios del contacto precoz piel con piel.

Según este autor “El trabajo del parto supone un estrés para el RN, del que le es más fácil recuperarse si se le coloca en contacto piel con piel (que es un estímulo vagal, opuesto al estímulo adrenal) y si succiona el pezón materno (la succión le produce relajación). Los niveles de cortisol salivar (hormona que se sintetiza en situaciones de estrés), medidos 6 horas después del parto, eran normales en los bebés que habían disfrutado del contacto precoz las primeras 2 horas y eran muy elevados en los precozmente separados de sus madres”.

En caso de no realizar CPP tras el nacimiento, los RN y las madres no crean el vínculo afectivo de forma natura, esto provoca un estado de ansiedad en el recién nacido que dificulta su adaptación al medio. La dificultad en el reconocimiento del olor materno puede explicar también que los bebés separados precozmente tengan más problemas para amamantar correctamente, ya que es precisamente durante la toma al pecho cuando la nariz del bebé está más en contacto con el olor de su madre.

Los niños que son separados de sus madres nada más nacer se recuperan más lentamente del estrés del parto, aumenta su gasto energético y enlentece la adaptación metabólica.

La madre también se encuentra en un momento especial en el postparto inmediato. Durante las últimas contracciones el organismo materno sufre una descarga de adrenalina, lo que hace que esté especialmente alerta. En el posparto inmediato aumenta la sensibilidad de la piel de la areola y del pecho.

El CPP y la succión del bebé sobre esa zona tan sensible, dan lugar a un aumento de la secreción de oxitocina, hormona que provoca la disminución del tamaño uterino, la eyección de calostro y que ejerce también un efecto anti estrés en la madre.

A la oxitocina se le ha llamado hormona del comportamiento maternal, ya que contribuye al acceso de amor hacia el bebé. Como respuesta al estrés y al dolor, madre e hijo/a han sintetizado endorfinas, que juegan también un papel en el establecimiento del vínculo afectivo.

Según la última revisión Cochrane sobre el CPP entre la madre y el RN sano, apunta que el contacto piel a piel, a través de estímulos sensoriales como el tacto, el calor y el olor, es un potente estimulante vagal que, entre otros efectos, libera oxitocina materna. La oxitocina produce un incremento de la temperatura de la piel de las mamas de la madre, lo que proporciona calor al recién nacido. La oxitocina antagoniza el efecto de lucha/huida, lo que reduce la ansiedad materna y aumenta la tranquilidad y la receptividad social. Durante las primeras horas después del nacimiento, es posible que la oxitocina también estimule las conductas de crianza. Otros autores como Odent, señala que las rutinas hospitalarias de las salas de parto y postparto pueden perturbar significativamente el desarrollo de las primeras interacciones entre la madre y el recién nacido.

Diferentes alternativas en la asistencia obstétrica. Hospital. Centros de partos. Parto en el domicilio. Valoración del riesgo materno y perinatal. Atención de matrona

A. Parto hospitalario

Es el medio más ampliamente extendido y socialmente reconocido y apoyado para parir en España.

En la actualidad, comienza a estar discutido por algunos sectores de la población.

No obstante, la tendencia de los últimos años en nuestro país hacia la humanización y el uso limitado y racionalizado de la tecnología, hace que lo “natural” vuelva con más fuerza que nunca.

Ya la OMS, se apresuraba desde 1985, en asegurar que el parto no es sinónimo de enfermedad, estableciendo para su asistencia una serie de recomendaciones que no vinculaba al espacio físico donde se desarrollaría el proceso:

• Toda la comunidad debe ser informada sobre los diversos procedimientos que constituyen la atención del parto, a fin de que cada mujer pueda elegir el tipo de atención que prefiera.
• Debe fomentarse la capacitación de obstétricas o matronas profesionales. Esta profesión deberá encargarse de la atención durante los embarazos y partos normales, así como del puerperio.
• Debe darse a conocer entre el público servido por los hospitales, información sobre las prácticas de los mismos en materia de partos (porcentajes de cesáreas, etc.).
• No existe justificación en ninguna región geográfica para que más de un 10 % al 15 % sean por cesárea.
• No existen pruebas de que se requiera cesárea después de una cesárea anterior transversa del segmento inferior. Por lo general, deben favorecerse los partos vaginales después de cesáreas, donde quiera que se cuente con un servicio quirúrgico de urgencia.
• No existen pruebas de que la vigilancia electrónica del feto durante el trabajo de parto normal tenga efectos positivos en el resultado del embarazo.
• No está indicado el afeitado de la región púbica ni los enemas preparto.
• Las embarazadas no deben ser colocadas en posición de litotomía (acostada boca arriba) durante el trabajo de parto ni el parto. Se las debe animar a caminar durante el trabajo de parto y cada mujer debe decidir libremente la posición que quiere asumir durante el parto.
• No se justifica el uso rutinario de la episiotomía (incisión para ampliar la abertura vaginal).
• No deben inducirse (iniciarse por medios artificiales) los partos por conveniencia. La inducción del parto debe limitarse a determinadas indicaciones médicas. Ninguna región geográfica debe tener un índice de trabajos de parto inducidos mayor al 10 %.
• Debe evitarse durante el parto la administración por rutina de fármacos analgésicos o anestésicos que no se requieran específicamente para corregir o evitar una complicación en el parto.
• No se justifica científicamente la ruptura artificial de membranas por rutina.
• El neonato sano debe permanecer con la madre cuando así lo permita el estado de ambos. Ningún procedimiento de observación del recién nacido justifica la separación de la madre.
• Debe fomentarse el inicio inmediato del amamantamiento, inclusive antes de que la madre salga de la sala de partos.
• Deben identificarse las unidades de atención obstétricas que no aceptan ciegamente toda tecnología, y que respetan los aspectos emocionales, psicológicos y sociales del nacimiento. Deben fomentarse las unidades de este tipo, y los procedimientos que las han llevado a adoptar su actitud deben estudiarse, a fin de que sirvan de modelos para impulsar actitudes similares en otros centros e influir en las opiniones obstétricas en todo el país.
• Los gobiernos deben considerar la elaboración de normas que permitan el uso de nuevas tecnologías de parto sólo después de una evaluación adecuada.

Es en este punto, donde las matronas y las matronas en formación tenemos que esforzarnos en reflexionar y en entender. Toda la literatura que guía y establece las líneas de acción en España en el ámbito hospitalario, tienen una raíz de casi treinta años. El presente en España, aunque en vía de cambio no es aún una realidad en términos absolutos. Al constituir pieza esencial del cambio debemos esforzarnos, y mucho en entender las diferentes vías y alternativas y apoyar a las mujeres en su libertad de decisión.

B. Centros de partos

Se puede considerar un punto intermedio entre parir en casa o hacerlo en un hospital.

Esta iniciativa no está bien desarrollada en España. Sin embargo en países como Reino Unido y Holanda están dentro del propio sistema sanitario.

Constan de un espacio físico similar al hogar. Cálido, con muebles normales y con todos los medios médico-tecnológicos no visibles. Normalmente lindan con los hospitales, teniendo vías directas o semidirectas de evacuación en casos de urgencias.

Es una alternativa que se ofrece para los embarazos que cumplan criterio de bajo riesgo. No existen monitores para el RGCT, ni se utiliza la analgesia epidural, aunque sí que está permitido el uso de óxido nitroso, si la futura madre lo requiere, el uso de los TENS y los baños en piscinas individuales de agua caliente.

Los datos de los que se disponen del Reino Unido son alentadores y demuestran su efectividad. El índice de traslado al hospital desde las casas de partos está en torno a un 10 %, de los cuales solo un 3-5 % acaban en parto instrumentado o cesárea.

C. Parto domiciliario

Las casas han sido el lugar habitual de nacimientos durante siglos. Pero en los últimos 60 años, el parto hospitalario lo ha ido sustituyendo como la opción preferente, ofreciendo la “seguridad” de un entorno médico protocolizado, pero muchas veces también deshumanizado.

En el año 2000, se reunieron profesionales multidisciplinares, relacionados con la atención al parto de todo el mundo, en Fortaleza (Brasil), y propusieron la humanización del nacimiento como concepto central para el desarrollo de las sociedades sostenibles del siglo XXI. De aquí surgió la Declaración de Ceará.

Esta declaración, junto a las recomendaciones de la OMS, desafían a los países donde todavía se restringe el derecho de elección de la mujer del lugar del parto. Las autoridades y los organismos implicados deberían sensibilizarse y educarse en lo referente a la seguridad del parto extrahospitalario planificado.

Si fuéramos consecuentes con la evidencia científica y las recomendaciones de la OMS, en muchos países sería posible establecer un servicio de nacimiento domiciliario apoyado por el sistema sanitario público. Todas las mujeres de bajo riesgo deberían tener la posibilidad de considerar la opción del parto domiciliario dentro del SNS de su país.

Vamos a describir el funcionamiento de la atención al parto domiciliario en dos de los países pioneros en este campo: Reino Unido y Holanda.

Holanda

• El Sistema Nacional de Salud Holandés promueve el parto domiciliario para mujeres de bajo riesgo y lo cubre la sanidad pública.
• La sanidad pública holandesa subcontrata a los pequeños grupos locales de comadronas y abarca todo el proceso, desde el comienzo del embarazo hasta la finalización del puerperio tardío.
• El 28 % de los partos en Holanda son domiciliarios, y el 9 % elige parir en una habitación alquilada (casas de partos) con su comadrona. El resto de partos son en centros hospitalarios.

Reino Unido

• Se ofrece elección libre del lugar del parto. Tanto el parto domiciliario como el hospitalario o en centros de nacimiento se incluyen dentro del Sistema Sanitario Público.
• Entre el 2 % y el 3 % de los partos son domiciliarios.
• El Servicio Nacional de Salud (NHS) tiene una agenda para ofrecer la libre elección del lugar del parto desde el año 2009.
• Las matronas independientes atienden el parto en casa de forma privada.
• El parto en casa es promovido por el gobierno y va en aumento. Según los últimos datos, un 3 % de los nacimientos son en el hogar, en algunas regiones son menos del 1 %, en otras llegan al 16 %.

Contraindicaciones del parto domiciliario

A la hora de tener en cuenta la opción de realizar un parto domiciliario, hay que considerar que existe un límite importante a tener en cuenta. Si se detecta un factor de riesgo o bien el parto no puede finalizarse de forma eutócica es necesario el traslado a un centro hospitalario.

Los siguientes casos son los que tenemos que tener en cuenta para no realizar un parto en domicilio:

• Si no es un embarazo de bajo riesgo, tanto para la salud de la madre como para la del RN. El profesional sanitario que se encargue de la atención durante todo el embarazo, es el que debe de valorar los riesgos e informar a los futuros padres de las opciones disponibles, para poder tomar de forma conjunta las mejores decisiones.
• Si el nacimiento se da antes de las 36 SG o después de las 42 SG.
• Si el feto no está en presentación cefálica.
• Si no es posible garantizar la asistencia del personal sanitario adecuado: matrona ó ginecólogo.
• Si no está garantizado el acceso a un centro hospitalario en menos de 45 min.

D. Valoración del riesgo materno y perinatal

“El parto planeado en el domicilio, se asocia con menos intervenciones y morbilidad para la madre, pero con un aumento tres veces mayor de mortalidad en el RN” (artículos valorados críticamente. Evidencias en pediatría 2010).

Según este estudio que utiliza las fuentes de datos MEDLINE, EMBASE y Cochrane Database con información recogida desde 1945 hasta noviembre de 2009, llegan a la conclusión de que los datos obtenidos son suficientemente importantes como para mejorar la atención del parto programado en el domicilio (si es una opción elegida por los padres después de haber recibido la información adecuada). Y que éstos datos podrían mejorar con una buena selección de candidatos (embarazos de bajo riesgo) y una buena atención ofrecida por profesionales con certificación y experiencia en el cuidado de la parturienta y del RN.

Este artículo nos pone en una situación delicada a la hora de recomendar la asistencia al parto en el domicilio de la gestante, aunque la evidencia que refiere no es totalmente extrapolable a nuestra población actual, sí que hay que tener en cuenta estos datos, y estar totalmente seguros de que nuestra atención siempre será la mejor y en las mejores condiciones posibles y existentes en el momento.

Especialmente importante es el acceso a un hospital cercano. En los países donde está incluida la atención domiciliaria dentro de su sistema público de salud es uno de los requisitos más importantes en el momento de autorizar un parto en casa, el acceso a un hospital a menos de 20/30 minutos.

Hay que formar a buenos profesionales que sepan distinguir y anticiparse a los problemas, algo que cobra mucha mayor importancia en el momento en el que necesitamos desplazarnos para llegar a un hospital.

E. Atención de la matrona

El modelo de atención por matronas se basa en el hecho de que el embarazo y el parto son eventos vitales fisiológicos centrados en la mujer y en el futuro RN. Las diferencias entre el modelo de parto atendido por matronas y otros modelos de atención, a menudo incluyen variaciones en la ideología, el enfoque, la relación con la gestante y el uso de intervenciones durante el parto. Se supone que la ideología de base de un modelo de atención por matronas, está en la normalidad y la capacidad natural y fisiológica de las mujeres de experimentar el parto con una intervención mínima o sin una intervención habitual. Por lo tanto, los modelos de atención por matronas tienen como objetivo proporcionar atención durante el parto a mujeres sanas con embarazos sin complicaciones o “de bajo riesgo”.

Los beneficios principales en el modelo de atención al parto por matronas son:

• Tasas menores de analgesia intraparto.
• Tasa menor de aceleración del trabajo de parto.
• Mayor movilidad durante el parto.
• Mayores tasas de parto vaginal espontáneo.
• Mayor sensación de control del proceso de parto por parte de la mujer.
• Menores tasas de cesárea, episiotomía, lesión perineal grave e ingreso en la unidad neonatal.
• Mayor tasa de inicio de la lactancia materna tras el parto.

En resumen, se observa que la atención al embarazo, parto y puerperio por modelos dirigidos por matronas proporciona mayores beneficios que otros modelos médicos o de atención compartida y sin efectos adversos.

La tasa de cesáreas y la muerte fetal y neonatal general es similar en los diferentes modelos de atención, además la satisfacción materna parece mayor.

Hay que tener en cuenta que los beneficios observados provienen de modelos en los que las matronas ofrecen atención global al embarazo. Desde la atención prenatal, al intraparto y posparto, tanto en atención primaria como en el hospital, y siempre atendiendo a los beneficios observados con modelos de matronas en partos de bajo riesgo.