Embarazo Prolongado
Embarazo prolongado
El embarazo prolongado es aquel cuya duración alcanza o supera los 294 días contados a partir de la fecha de la última menstruación, o lo que es lo mismo, aquel que cumple las 42 semanas de gestación.
Recientemente ha aparecido un término, hiperdatismo, que hace referencia a gestaciones que terminan más allá de la semana 40 pero que en ningún caso superan la semana 42.
Las estadísticas globales indican que entre el 3 y el 7 % de partos se producen más allá de la semana 42, siendo la principal causa la dificultad o el defecto en el control de la gestación.
A. Etiología
Se desconocen las razones por las cuales algunas mujeres tienen un embarazo más prolongado que otras. Una gestante tiene mayor probabilidad de tener una gestación prolongada si anteriormente ya ha tenido un embarazo que ha sobrepasado las 42 semanas.
La causa del embarazo realmente prolongado suele responder a un fallo en el mecanismo de la puesta en marcha del parto, denominado patergia uterina de martius, involucrándose factores genéticos y/o hormonales (Tabla 61).
Las situaciones que conllevan a un déficit en los niveles de estrógenos (anencefalia, insuficiencia hipofisaria o suprarrenal placentaria, deficiencia de sulfatasa placentaria…) pueden ser una causa del embarazo prolongado.
Si existen antecedentes familiares de gestaciones prolongadas, existe más probabilidad de que la gestante desencadene un embarazo prolongado.
Se ha comprobado que en las mujeres con embarazo prolongado existía un miedo inconsciente al parto que aumentaba la concentración de adrenalina inhibiendo la actividad uterina; pero todavía son necesarios más estudios.
Otros posibles factores asociados son: retrasos en la nidación, alteraciones en la integridad del Sistema Nervioso Central-Suprarrenal, alteraciones en la integridad endocrina materno-feto-placentaria, vascularización placentaria deficiente, primiparidad y feto varón.
B. Diagnóstico
El diagnóstico del embarazo prolongado se basa en una correcta datación del embarazo mediante la ecografía. Los márgenes de error de la ecografía hasta la semana 20 son de 7 días, de la semana 20-30 de 14 días y de más de 30 semanas puede existir un margen de error de 21 días.
a. Características clínicas
El embarazo prolongado presenta una serie de características clínicas en el feto y en la madre (Tabla 62).
b.Estudio del estado de bienestar fetal
Insuficiencia placentaria
A partir de la semana 40-41 debemos considerar la posibilidad de envejecimiento placentario, que puede disminuir el aporte de oxígeno desde la circulación materna hasta la fetal ocasionando una restricción del crecimiento fetal, una disminución del líquido amniótico y una situación de hipoxia fetal.
El grado máximo placentario, estadio III, corresponde a placentas propias del embarazo prolongado (Tabla 63) y por lo tanto con una capacidad funcional disminuida.
Volumen de líquido amniótico
El volumen de líquido amniótico alcanza su máximo en la semana 24 de gestación permaneciendo estable hasta la semana 37, a partir de la cual se produce un descenso del mismo. Durante el período postérmino se calcula que hay una disminución del 33 % por semana, que parece deberse a una redistribución del flujo fetal hacia los órganos más importantes con reducción del flujo renal.
Se considera que en una gestación a término el ILA está alrededor de 13, y que en las gestaciones prolongadas desciende hasta un 9. Si el ILA es inferior a 5, se habla de oligoamnios. La presencia de oligoamnios se asocia a disminución de los movimientos fetales, con la presencia de desaceleraciones fetales como consecuencia de la comprensión del cordón umbilical, aparición de meconio y frecuentes episodios de hipoxia.
Restricción del crecimiento fetal
En las gestaciones cronológicamente prolongadas es frecuente encontrar recién nacidos macrosómicos, pero la presencia de una macrosomía no asegura una situación placentaria normal, sino que en estos casos podemos observar fetos que presentan graves episodios de hipoxia.
Suelen ser recién nacidos postmaduros que serían el resultado de una restricción del crecimiento fetal como consecuencia de una insuficiencia placentaria en la última fase de la gestación.
C. Complicaciones
Se ha demostrado que en embarazos prolongados sin control prenatal, las cifras de mortalidad perinatal son 3 a 5 veces superiores a las de embarazos a término y directamente proporcionales a la prolongación de la gestación.
a. Complicaciones fetales
Macrosomía
Los neonatos postérmino suelen presentar una diferencia de 120-180 gr más de peso respecto a los nacidos a término. La incidencia de macrosomía (Fig. 73) se estima en un 13-20 % en los fetos postérmino.
Las complicaciones más frecuentes son aquellas derivadas de las distocias que se producen: parálisis del plexo braquial, parálisis del nervio frénico, fracturas de húmero y clavícula…
Síndrome de postmadurez
Clínicamente se caracteriza por retraso del crecimiento, facies con expresión de alerta, deshidratación, piel seca y arrugada, disminución de los depósitos de grasa subcutánea en brazos y genitales externos, tinción amarillenta o verdosa de la piel, cordón umbilical y membranas ovulares.
Síndrome de aspiración meconial y pérdida del bienestar fetal
El posible oligoamnios puede producir alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal con expulsión de meconio y riesgo de aspiración.
Se ha observado una mayor incidencia de ph <7,20 en arteria umbilical en fetos de gestaciones prolongadas, si bien no se ha visto mayor incidencia de acidosis grave (ph <7,15).
Los fetos postérmino presentan con mayor frecuencia test de Apgar <7 al minuto y a los cinco minutos.
Cambios metabólicos
Los recién nacidos postérmino presentan con mayor frecuencia hipoglucemias dado que sus reservas de glucógeno y grasa subcutánea son menores; siendo más frecuente en el síndrome postmadurez.
A partir de la semana 41 también se detectan niveles elevados de eritropoyetina que desencadenará una policitemia reactiva.
b. Complicaciones maternas
Las complicaciones maternas están asociadas en la mayoría de casos al trauma producido por la macrosomía fetal (Tabla 64).
Como consecuencia de la inducción, si ésta fracasa, hay un mayor índice de cesáreas, de forma que se aumentan los riesgos de morbilidad materna.
D. Prevención
La prevención del embarazo prolongado supone una reducción del riesgo fetal y materno. En la actualidad se utilizan varias técnicas para prevenir el embarazo prolongado (Tabla 65).
Conducta obstétrica
Con el fin de disminuir los riesgos fetales y maternos en edades gestacionales avanzadas, se han estudiado varias estrategias, aunque no existe consenso acerca de cuál es el método de control más adecuado, ni de qué fecha debe considerarse la más idónea para finalizar el embarazo. En la actualidad las dos opciones en el manejo del embarazo en vías de prolongación son:
- Conducta expectante con vigilancia materno-fetal y finalización de la gestación en la semana 42.
- Finalización de la gestación en la semana 41, independientemente del estado del cuello uterino.
A. Conducta expectante con vigilancia materno-fetal y finalización de la gestación en la semana 42
El principal objetivo de los controles fetales anteparto es evitar los casos de muerte intraútero y contribuir, por tanto, a mejorar los resultados perinatales. No obstante, hay que tener en cuenta que el valor predictivo negativo de las pruebas de control fetal disminuye a medida que avanza la edad gestacional, más allá de la semana 41.
La evaluación de la cantidad de líquido amniótico se realiza mediante ecografía, de forma subjetiva o mejor con valoraciones semicuantitativas como son la medición de la laguna de mayor tamaño o a través de la valoración del índice de líquido amniótico. Parece que la técnica de la máxima laguna es más recomendada en la gestación prolongada, más que la medición de los cuatro cuadrantes que incrementa el intervencionismo obstétrico sin beneficio alguno para el feto recién nacido.
El test no estresante pretende la evaluación, en condiciones basales, del estado de salud del feto mediante el registro de la frecuencia cardiaca fetal. En la gestación prolongada tiene un buen valor predictivo negativo, pero con un valor predictivo positivo. En los últimos años ha sido el procedimiento más extendido para la vigilancia fetal en la gestación prolongada.
Se recomienda utilizar una medición sencilla de la máxima laguna de líquido amniótico junto al registro cardiotocográfico como variante simplificada del perfil biofísico, y no perfiles más complejos que aumentan la iatrogenia sin beneficios para el feto o el recién nacido.
Las estrategias que combinan el registro cardiotocográfico externo con la medición ecográfica del líquido amniótico parecen tener una sensibilidad mayor a la hora de detectar signos de compromiso fetal.
Los controles han de estrecharse a partir de la semana 41 de gestación proponiéndose un control bisemanal, es decir 2 veces por semana, con un estudio ecográfico fetal de sus anejos y una prueba capaz de poner de manifiesto la presencia de insuficiencia placentaria.
A partir de la semana 41 se realizaría evaluación del estado fetal cada 3-4 días hasta la semana 42, y se programaría la finalización de la gestación bien a la semana 42 o antes, dependiendo del protocolo de cada centro.
B. Inducción del parto a la 41 semana
La inducción del parto a la 41 semana se asocia con una disminución ligera pero significativa de la mortalidad perinatal sin que aumente la tasa de cesáreas, por lo que se puede ofrecer a la mujer la inducción del parto en este intervalo de edad gestacional.
C. Asistencia al parto
Respecto al modo de finalización del embarazo, se debe intentar la vía vaginal siempre que sea posible. Durante el parto hay que considerar determinados hechos clínicos que pueden tener repercusión asistencial: mayor incidencia de alteraciones de la dinámica, de macrosomía fetal, de oligoamnios, de líquido amniótico teñido de meconio y, como consecuencia de todo ello, un aumento de la tocurgia.
En base a estos aspectos se debe valorar el uso de monitorización cardiotocográfica continua, estudio bioquímico fetal con microtoma si se dispone del mismo, realización de amnioinfusión y necesidad de predicción, prevención y resolución de las complicaciones derivadas de la posible existencia de una macrosomía fetal. Se debe disponer y tener coordinada la asistencia neonatal teniendo en cuenta los factores de riesgo y la posibilidad de aparición de las complicaciones neonatales anteriormente descritas.
D. Asistencia al recién nacido
El control de la temperatura evitando la hipotermia por la pérdida de la grasa subcutánea y la dificultad para que el recién nacido genere calor debe realizarse desde el nacimiento, secando al RN y colocándolo en cuna de calor radiante y vistiéndolo precozmente.
El control de la glucemia en forma seriada debe realizarse durante los primeros días de vida para iniciar el tratamiento en caso de cifras de glucemia inferiores a 40 mg/dl.
La actuación en las situaciones de meconio en la sala de parto depende de la vitalidad del recién nacido al nacer. En el recién nacido vigoroso y con frecuencia cardiaca superior a 100 no está indicada la aspiración de tráquea. Cuando el recién nacido esté deprimido, hipotónico y con una frecuencia inferior a 100, el primer paso debe ser la intubación endotraqueal y aspiración de la tráquea antes de ventilar. En estos recién nacidos cualquier maniobra previa está contraindicada por el gran riesgo de introducir el meconio en vías respiratorias inferiores.
Atención de la matrona
- La matrona derivará a la embarazada en semana 41 al hospital para que realicen los estudios necesarios para comprobar el estado fetal (ecografías, monitores de FCF, etc.) y tomar las medidas que se consideren necesarias.
- Debatir con la paciente y la familia el significado de la fecha esperada del parto.
- Permitir a la madre que escuche el latido fetal durante la vigilancia del control fetal a partir de semana 41 para disminuir la ansiedad de la madre.
- Explicar los beneficios y los riesgos de la inducción del parto y de la actitud expectante con control del bienestar fetal.
- Indicar la importancia de realizar controles de bienestar fetal periódicos a partir de la semana 41.
- Explicar a la gestante la técnica elegida para finalizar la gestación y tranquilizarla ante los próximos acontecimientos.
- Administración de medicación indicada en los casos de inducción.
- Detección de riesgos o problemas para la salud por medio de historiales o exámenes.
- Disminuir la ansiedad.
- Realizar todos los pasos indicados en el apartado de asistencia al parto y al recién nacido.