Estados Hipertensivos en La Gestación

Estados hipertensivos en la gestación

Dentro de este apartado encontramos una serie desórdenes cuyo nexo en común son las cifras elevadas de tensión arterial (TA).

Se considera hipertensión arterial en el embarazo cuando en dos o más tomas, separadas por 6 horas, aparece una TA sistólica mayor o igual a 140 mmHg y/o una TA diastólica >= 90 mmHg.

La proteinuria se define como la presencia de >= 300 mg de proteínas en orina de 24 horas. De forma rápida se puede determinar por >= a 30 mg/dl, en ausencia de infección urinaria en una muestra aleatoria de orina (1+ en tira reactiva). Existe un grado de recomendación C para que la determinación de proteinuria se realice en orina de 24 horas debido a las discrepancias entre ambas técnicas.

Los edemas ya no se consideran criterio diagnóstico debido a su alta prevalencia en la gestación. Sí que se deberá tener en cuenta el desarrollo de un rápido edema generalizado.

Clasificación

La clasificación según la SEGO, y que trataremos una a una seguidamente, es la siguiente:

• Hipertensión crónica

Aquella que está presente antes del embarazo, que se diagnostica antes de la semana 20 o que se diagnostica después de la semana 20 pero subsiste tras 12 semanas posparto.

Se realizarán tomas de TA semanales y proteinuria cualitativa semanal a partir de la semana 20.

• Preeclampsia-Eclampsia

Aquella HT que aparece después de la semana 20 de gestación y que se acompaña de proteinuria. Se dividirá en leve o grave, dependiendo de algunos parámetros que se definirán más adelante.

La eclampsia es la aparición de convulsiones tipo gran mal, en una gestante con preeclampsia, no atribuibles a otras causas.

• Preeclampsia sobreañadida a hipertensión crónica

Se produce un empeoramiento brusco de la HTA y/o aparición o empeoramiento de la proteinuria y/o aparición de signos o síntomas de afectación multiorgánica en una mujer con HTA previa.

• Hipertensión gestacional

Aparición de hipertensión sin proteinuria después de la semana 20. Puede ocurrir que nos encontremos en una fase precoz de la preeclampsia en la que aún no haya aparecido la proteinuria, una hipertensión transitoria dentro de las 12 semanas posparto o una hipertensión crónica.

Criterios de gravedad

Si aparecen uno o más de los siguientes ítems:

• TA mayor o igual a 160 / 110 mmHg en dos determinaciones separadas en 6 horas, estando la mujer en reposo en cama.
• Proteinuria mayor o igual a 2 gramos en orina de 24 horas.
• Oliguria <= 500 ml en 24 horas.
• Creatinina sérica > 1,2 mg/dl.
• Alteraciones cerebrales o visuales (hiperreflexia con clonus, cefalea severa, escotomas, visión borrosa, amaurosis).
• Edema de pulmón o cianosis.
• Dolor epigástrico o en hipocondrio derecho.
• Alteración de las pruebas funcionales hepáticas.
• Alteraciones hematológicas: trombocitopenia, CID, hemólisis.
• Afectación placentaria con manifestaciones fetales (CIR).

Hipertensión crónica

El control de la gestante con esta patología se realizará de forma ambulatoria, junto con los especialistas que lleven a cabo el manejo adecuado de esta patología.

Se deberá controlar con alfa-metildopa, labetalol, hidralacina o nefidipino debiendo contraindicarse el atenolol, IECAs o ARA 2.

El hecho de tener que aumentar la dosis de hipotensores puede hacernos pensar en una posible preeclampsia sobreañadida.

Preeclampsia

Una vez definida la preeclampsia, atenderemos a sus factores de riesgo. La nuliparidad, obesidad, antecedentes familiares de preeclampsia-eclampsia, preeclampsia en una gestación previa, HTA crónica, enfermedad renal crónica, diabetes mellitus gestacional, gestación múltiple y presencia de trombofilias.

No existen pruebas para el diagnóstico precoz de la preeclampsia ni existen estrategias para prevenirla. En mujeres con factores de riesgo, sí se ha demostrado (grado recomendación A) que el ácido acetilsalicílico, a bajas dosis (100 mg/día), a partir de la semana 12, disminuye la incidencia y la mortalidad perinatal. No es contraindicación de analgesia epidural, si el número de plaquetas es normal.

Es aconsejable que ante el diagnóstico de HTA se ingrese en el hospital a la gestante para determinar el tipo de HT y realizar un estudio analítico adecuado.

Se debe controlar el estado de bienestar fetal mediante cardiotocografía, siendo su frecuencia dependiente de la gravedad del cuadro teniendo en cuenta que no es predictivo. Mediante el perfil biofísico (al diagnóstico y ante patrón no reactivo), ecografía (para valorar el crecimiento fetal y volumen de líquido amniótico), Doppler umbilical, fetal y uterino (sobre todo en casos de CIR) y amniocentesis siempre que se considere necesaria la valoración del grado de madurez pulmonar fetal.

Se recomienda, como medidas generales de tratamiento, el reposo relativo (grado de recomendación B), dieta normocalórica (GR C), normoproteica (GRB) y normosódica (GR C) sin ser recomendados otros suplementos que no sean folatos e hierro. El tratamiento farmacológico está indicado en casos de TA diastólica > 100 mmHg. El tratamiento definitivo de la preeclampsia es la finalización de la gestación, por lo que se valorará según su gravedad y madurez fetal.

A. Preeclampsia leve

Se realizarán controles diarios de la TA y proteinuria, mediante tiras reactivas, de forma ambulatoria.

Semanalmente se realizarán controles de TA, peso, exploración obstétrica RCTG, analítica (cada 2 semanas) y ecografía Doppler.

Si se estabiliza la TA no será necesario el uso de fármacos, pero si existe una gran variabilidad a lo largo del día o persiste TA sistólica 160 mmHg o diastólica de 110 mmHg será necesario iniciar un tratamiento.

Están indicados:

• Labetalol (Trandate). 100-200 mg/6-8 horas (hasta 2.400 mg/día).
• Hidralacina oral. 50 mg/día en 3-4 tomas. Si a las 48 horas no se estabiliza, aumentar la dosis hasta 200 mg/día.
• Alfa-metildopa (Aldomet). 250-500 mg/8 horas.

Los IECAs, ARA 2 y diuréticos están contraindicados.

B. Preeclampsia grave

El tratamiento de la preeclampsia grave es la finalización de la gestación. En el caso de que la gestación sea inferior de las 34 semanas, se intentará el tratamiento conservador hasta confirmar la madurez fetal o hasta que empeore el estado materno o fetal.

En el momento del ingreso y diagnóstico de preeclampsia grave, se deberá de monitorizar la TA cada 5 minutos, hasta controlarla, y después cada 30 minutos. Se valorarán los signos y síntomas que nos puedan hacer sospechar un empeoramiento (hiperreflexia, edema, focalidad neurológica, nivel de conciencia, dolor epigástrio o hipocondrio derecho, ECG, presencia de petequias o puntos sangrantes). Será importante una exploración obstétrica. Además se colocará una sonda Foley permanente para el control de la diuresis y balance hídrico, ya que se mantendrá una fluidoterapia con cristaloides (fisiológico o Ringer Lactato) a un ritmo de 100-125 ml/h. En el caso de terapia hipotensora o analgesia epidural, se administrará un suplemento de 100-1.500 ml (500 ml/30 min) para así mantener una diuresis de más de 30 ml/h. Será indicación de monitorización central la presencia de edema de pulmón, oliguria persistente, insuficiencia cardíaca o HT severa refractaria.

Se mantendrá el RCTG y se planteará la posibilidad de maduración fetal con corticoides (GR: A).

Posteriormente, se mantendrán controles diarios de TA horaria, peso, balance hídrico, proteinuria, movimientos fetales, RCTG, hemograma, función renal y enzimas hepáticas. Se realizará ecografía cada 48 horas y cada dos semanas para peso fetal, así como valorar amniocentesis.

El objetivo del tratamiento será mantener la TA entre 160/110 mmHg y 140/90 mmHg. En mujeres con determinadas patologías como (diabetes pregestacional) o con marcadores de gravedad, se puede empezar con cifras de TA inferiores.

El control del bienestar fetal mediante RCTG se realizará de forma continua, ya que un descenso brusco de la TA puede llevar a una pérdida del bienestar fetal.

Nos basaremos en el control de la TA y en la prevención de las convulsiones.

Para el control de la TA se utilizará (SEGO 2006):

• Tratamiento del brote hipertensivo
  • Labetalol IV (grado de recomendación A): inyección lenta, durante 1-2 minutos, de 20 mg. Repetir a los 10 minutos si no se controla la TA doblando la dosis (20, 40, 80 mg). No sobrepasar los 220 mg. Se prosigue con una perfusión continua a 100 mg/6 horas. Si no se controla la TA, se asociará otro fármaco. Las contraindicaciones son la insuficiencia cardiaca congestiva, asma y frecuencia cardiaca materna <60 lpm.
  • Hidralacina IV (grado de recomendación A): bolo de 5 mg, que pueden repetirse a los 10 minutos si la TA no se ha controlado. Se sigue con perfusión continua a dosis entre 3-10 mg/hora.
  • Nifedipina (grado de recomendación A): 10 mg por vía oral y repetir en 30 minutos, si es preciso. Posteriormente seguir con dosis de 10-20 mg/6-8 horas. Hay que tener precaución con la asociación de sulfato de magnesio. No es recomendable la administración por vía sublingual.
  • Nitroprusiato sódico IV: en perfusión continua a dosis de 0.25 μg/kg/ min, aumentando la dosis 0.25 μg/kg/min cada 5 minutos hasta conseguir la disminución de tensión adecuada. Sólo debe usarse si han fracasado los otros tratamientos o en caso de encefalopatía hipertensiva. Es muy fetotóxico por acúmulo de cianida. No se debe administrar durante más de 4 horas con el feto intraútero.
  • Nitroglicerina IV: 5 μg/min en infusión endovenosa, doblando la dosis cada 5 minutos hasta una dosis máxima de 100 μg/min. Relativamente contraindicada en la encefalopatía hipertensiva, ya que puede incrementar el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal. Puede causar metahemoglobinemia.
  • Diuréticos (grado de recomendación B): sólo están indicados en caso de edema agudo de pulmón, oliguria marcada o insuficiencia cardiaca.

El Atenolol, los IECAs y los Bloqueantes de los receptores de la Angiotensina están contraindicados (grado de recomendación B).

• Prevención de las convulsiones (SEGO 2006):

  • Sulfato de magnesio (grado de recomendación A).

  A dosis de 1-1,5 g/hora por vía IV en perfusión continua. Se puede administrar una dosis de ataque inicial de 2-4 g IV a pasar en 5-10 minutos. El objetivo será obtener unos niveles plasmáticos 3.5-7 mEq/L (4.2-8.4 mg/dl).

  En caso de intoxicación, hay que administrar gluconato cálcico 1 gramo IV a pasar en 3-4 minutos (10 ml al 10 % de gluconato cálcico). Durante la administración de SO4Mg se deberán realizar los siguientes controles:

  • Reflejo rotuliano: debe estar presente.
  • Frecuencia respiratoria: >14 respiraciones / minuto.
  • Diuresis: >25-30 ml / hora.
  • Es aconsejable el control de la saturación de O2 mediante pulsioximetría.

  El tratamiento se mantendrá las primeras 24-48 horas posparto.

Indicaciones de finalización de gestación:

• Por causa materna:
  • La aparición de trombocitopenia progresiva.
  • Persistencia de TA severa.
  • Signos prodrómicos de eclampsia.
  • Eclampsia.
  • Deterioro de la función renal o hepática .
  • Complicaciones graves (DPPNI, hemorragia cerebral, edema pulmonar, rotura hepática).
• Por causa fetal:
  • RCTG patológico.
  • Doppler patológico.
  • Perfil biofísico menor a 4.

La vía del parto se decidirá dependiendo de las condiciones obstétricas, gravedad del cuadro y presentación fetal, siendo preferible el parto vaginal. Se puede utilizar prostaglandinas para la maduración cervical. La analgesia regional está indicada ya que mantiene un buen control de la HTA y mejora la perfusión útero-placentaria.

Tras el parto, se debe seguir un control materno exhaustivo. Pueden aparecer nuevas complicaciones graves. Se llevará a cabo un estricto control de líquidos por el posible aumento de la TA y edema de pulmón, que puede aparecer debido al exceso de líquidos administrados anteparto y la redistribución de líquidos que aparece de forma fisiológica en el puerperio.

Se mantendrá la monitorización de la saturación de oxígeno y diuresis horaria.

Puede sufrir un aumento de la TA al 3º-6º día tras la estabilización del cuadro. Se deberán administrar los fármacos utilizados anteparto, teniendo en cuenta que se pueden utilizar también los que estaban anteriormente contraindicados como los IECAS.

La preeclampsia puede aparecer por primera vez en el posparto, teniendo un riesgo aumentado de complicaciones.

Si se ha optado por la cesárea, se realizará la profilaxis de enfermedad tromboembólica con heparina de bajo riesgo molecular. Queda contraindicado el uso de ergotínicos.

A las 12 semanas posparto, se reevaluará el caso y se clasificará para llevar a cabo un tratamiento correcto. Si ha aparecido antes de la semana 34 preeclampsia grave, eclampsia o síndrome de HELLP se realizará un estudio de trombofilia.

Eclampsia

Como ante cualquier cuadro convulsivo, se deberá mantener la vía aérea permeable, aspiración de secreciones faríngeas, administrar oxígeno (6l/minuto; mascarilla al 30 %). Una vez estabilizada la gestante, se procederá a la extracción de sangre arterial para el equilibrio ácido-base y se realizará un estudio radiológico del tórax para detectar aspiraciones.

A. Tratamiento

El tratamiento para prevenir las convulsiones con sulfato de magnesio tiene un grado de recomendación A. Se comienza con una dosis de ataque de 4 g por vía intravenosa. Se continúa con una dosis de mantenimiento de 2 g/h en perfusión continua. Los controles son iguales que los realizados para la preeclampsia grave (reflejos rotulianos, diuresis horaria, magnesemia, frecuencia respiratoria). En caso de una crisis de convulsiones, se procederá a administrar otra dosis de ataque o aumentar la perfusión.

Si falla la respuesta al tratamiento con sulfato se administrará:

• Benzodiacepinas (Diazepan): dosis de ataque 40 mg IV, dosis de mantenimiento 10 mg/h en perfusión continua.
• Fenitoinas: dosis de ataque 15 mg/kg en una hora, dosis de mantenimiento 250-500 mg/12 horas oral o IV.
• Si fracasa lo anterior: barbitúricos de acción corta (thiopental, amobarbital), intubación y curarización.

El tratamiento hipotensor es el mismo que en la preeclampsia grave.

Se procederá a la finalización de la gestación una vez lograda la estabilización hemodinámica y dentro de las 48 horas postconvulsión.

Suelen aparecer patrones patológicos de la FCF durante la crisis convulsiva que no son indicación de cesárea urgente, ya que se recuperan a los 5-15 minutos. Si tras la estabilización se mantienen, nos hará sospechar un DPPNI o pérdida del bienestar fetal.

Se administrará 500 ml de suero fisiológico o Ringer Lactato antes del tratamiento hipotensor o analgesia regional, y se mantendrá en perfusión a un ritmo de 80-100 ml/h. Se hará un control estricto de entradas y salidas.

B. Complicaciones

No se debe olvidar el vigilar estrechamente las posibles complicaciones como:

• Edema pulmonar.
• Insuficiencia cardíaca.
• DPPNI.
• CID.
• Síndrome de HELLP.

Solo se utilizarán el TAC o RMN a aquellas mujeres que presenten focalidad neurológica o coma prolongado.

Síndrome de HELLP

El síndrome de HELLP se caracteriza por:

• La presencia de hemólisis (“H”).
• Alteración de las enzimas cardíacas (“EL”, en inglés “elevater liver enzimes”).
• Plaquetopenia (“LP”, en inglés “low platelet count”).

Se considera una variante de la preeclampsia grave.

En un principio se debe estabilizar a la mujer y prevenir las convulsiones con sulfato de magnesio (misma pauta que en preeclampsia grave), tratamiento hipotensor, fluidoterapia y dexametasona IV 10 mg/12 h. Esta última mejora los parámetros maternos, pero su utilización a dosis altas puede provocar efectos indeseables en el feto, por lo que no se recomienda su uso generalizado y durante más de 24-48 hrs.

Se finalizará el embarazo de forma inmediata cuando el recuento de plaquetas sea inferior a 50.000/l y en las mismas indicaciones de preeclampsia grave.

La hemoterapia consistirá en la transfusión de plaquetas (10 concentrados preparto si el recuento es menor a 40.000/l o cesárea menos de 20.000/l) y valorar el posparto. Si el recuento es igual al citado anteriormente, también se administrarán plaquetas. Si es necesaria la administración de concentrados de hematíes, se procederá a una cobertura antibiótica 48 horas antes.

Atención de la matrona

La matrona suele ser el personal sanitario que primero diagnostica una hipertensión arterial. En atención primaria, en la consulta de la matrona, se toma la presión arterial en cada consulta para poder detectarla de manera precoz.

La forma correcta (grado de recomendación A) para la toma de la TA es con la gestante sentada, pies apoyados y el brazo a la altura del corazón, tras 10 minutos de reposo (Fig. 5). En la primera consulta se tomará la TA en los dos brazos, y si son parecidas, se optará por tomarla en el brazo derecho. Si la diferencia entre ambos brazos es significativa, se deberá de derivar para su estudio. Se tendrá en cuenta el tamaño del manguito para su correcta toma. Es preferible los esfingomanómetros de mercurio y determinar la TA diastólica con el V ruido de Korotkoff, iniciando la lectura 20 mmHg por encima de la TA sistólica. Los instrumentos automáticos pueden dar lecturas erróneas, sobre todo de la TA sistólica.

En el hospital, la matrona, al recibir a la mujer, también deberá realizar una toma de constantes para detectar una posible elevación de la TA.

Ya sea en la consulta o en el hospital, al detectar una TA elevada, se llevará a cabo un análisis de proteinuria en muestra aislada. Así, se podrá determinar una posible preeclampsia y realizar un estudio de orina en 24 horas.

Los edemas están descartados como signo aislado de preeclampsia, pero nos hará sospecharla, si existe un incremento brusco de peso.

Se realizará una adecuada educación sanitaria, reafirmando la importancia de los controles de TA e informando de los posibles signos que pueden aparecer y que nos indicarían la aparición de complicaciones o agravamiento. Esta educación sanitaria se deberá hacer de forma concienzuda en mujeres con factores de riesgo para su detección precoz. En caso de estar indicado, recomendará el reposo relativo y dieta adecuada (normocalórica, normosódica, normoproteica).

Una vez en el hospital, la matrona, al realizar la toma de TA y detectarla elevada, deberá tomar muestra de orina, también se encargará del resto de cuidados a la gestante (analíticas sanguíneas, detectar signos de preeclampsia grave como dolor en epigastrio, alteraciones visuales, etc.) así como la administración del tratamiento prescrito.

También será su función el control del bienestar fetal mediante RCTG, detectando cualquier alteración de la normalidad.

No se debe olvidar la importancia de tranquilizar a la gestante, ya que el diagnóstico de cualquier posible problema puede crearle dudas e inseguridades y hacer que la TA aumente de manera puntual. Por ello, es recomendable aclarar todas las dudas que surjan y citarlas cuantas veces sea necesario, aunque no corresponda por protocolo.