Farmacos en La Gestación

Fármacos en la gestación

El embarazo representa un problema terapéutico único porque hay dos pacientes involucrados, la madre y el feto. Es un periodo crítico para la administración de medicamentos ya que muchos de ellos pueden ocasionar graves malformaciones en el feto, especialmente si son administrados durante el primer trimestre del embarazo (Fig. 57) y, por otra parte, otros muchos si se administran (sobre todo de manera continuada) durante las últimas semanas de gestación, pueden favorecer la aparición de complicaciones en el parto y puerperio.

Una enfermedad materna puede beneficiarse con una determinada actitud terapéutica que a su vez puede ser perjudicial para el feto. Sin embargo, la práctica clínica coincide en que es preferible el beneficio de la madre, aunque intentando siempre minimizar los efectos adversos sobre el feto.

Lo ideal sería no administrar ningún tipo de medicación durante el embarazo para evitar cualquier riesgo para la gestante y el feto, pero sería totalmente utópico pensar que durante el embarazo no se produzca ninguna situación, ya no sólo de riesgo vital para la madre, sino cualquier tipo de patología materna susceptible de ser tratada con algún fármaco.

En el año 2003, Vedia C. publicó un estudio en el que se observó que en España solamente un 7 % de las gestantes no había tomado ningún fármaco durante el embarazo, y el 55 % había tomado alguna medicación durante el primer trimestre.

Se estima que el riesgo de malformaciones congénitas de cualquier tipo está en torno al 5 %. La etiología de estas malformaciones se desconoce en la mayoría de los casos, aunque se sabe que la exposición durante el embarazo a factores ambientales y fármacos están claramente implicados; sin embargo, el hecho de que cualquier nuevo fármaco pueda ser teratógeno hace necesario el desarrollo de métodos y actitudes eficaces para prevenir la exposición fetal.

Además de los riesgos asociados con la exposición fetal a fármacos potencialmente teratógenos, existe un riesgo asociado a la falta de información sobre los posibles efectos adversos de los fármacos utilizados, que puede llevar tanto a la aparición de abortos como a la supresión de determinados tratamientos que son imprescindibles durante el embarazo.

La escasez de estudios realizados para observar el efecto de los fármacos sobre el feto dificulta a menudo la prescripción de fármacos. Determinar si un principio activo es inocuo para el feto es difícil de demostrar, puesto que requiere una exhaustiva investigación, no solo en número de estudios clínicos sino también en el tiempo, ya que los efectos teratógenos pueden no manifestarse en el momento del nacimiento sino meses o años después.

Farmacología en la gestación

Durante la gestación se producen cambios fisiológicos en la gestante que pueden interferir en la farmacocinética de los fármacos empleados (Tabla 100).

Estos cambios fisiológicos y “adaptativos” pueden conllevar una reducción importante en las concentraciones de determinados fármacos. Además, hay que tener en cuenta el paso y la metabolización de los diferentes fármacos a través de la placenta, y su posterior distribución, metabolismo y excreción en el embrión o feto (sin olvidar la reabsorción y deglución fetal de las substancias desde el líquido amniótico).

Debido al enlentecimiento del vaciado gástrico, a la disminución de la motilidad gastrointestinal y al aumento del flujo sanguíneo intestinal puede producirse retraso y aumento en la absorción. El aumento del agua corporal total, la disminución de la albúmina plasmática y la disminución de la unión a proteínas provoca un aumento de la forma activa del medicamento, y un aumento del volumen de distribución. El metabolismo del fármaco puede verse modificado por el aumento de las enzimas microsociales y la disminución de la actividad de las oxidasas. La eliminación se ve afectada por el aumento del filtrado glomerular, produciéndose un aumento de la aclaración renal.

Por todos estos mecanismos tan complejos, en la gran mayoría de los productos farmacéuticos que consume la embarazada no conocemos su cinética exacta durante la gestación.

Mecanismos de acción en la madre y el feto

A. Madre

La administración oral de los fármacos se ve modificada en el embarazo, tanto por el retraso en el vaciamiento gástrico como por la disminución de la motilidad intestinal. El retraso en el vaciamiento gástrico puede aumentar la absorción de ciertos fármacos. La absorción pulmonar puede aumentar por el incremento en la superficie y el flujo sanguíneo.

El volumen de distribución se incrementa desde el principio de la gestación hasta alcanzar el máximo en la semana 32.

Se produce una disminución en la concentración materna del fármaco, debido a la expansión del volumen de distribución y al incremento de la depuración renal.

El metabolismo del primer paso hepático puede verse disminuido porque el porcentaje del gasto cardiaco total destinado al hígado disminuye, provocando una elevación en la concentración plasmática del fármaco.

B. Placenta

La barrera placentaria es atravesada por los fármacos mediante difusión simple en la mayoría de los casos, aunque también puede ser atravesada por arrastre de solventes, transporte activo o pinocitosis. La depuración placentaria está determinada por la liposolubilidad, tamaño, unión a proteínas y grado de ionización del fármaco.

Las características de la placenta y el flujo sanguíneo placentario también influyen en el paso de fármacos. Durante la fase de crecimiento placentario, la superficie vellosa periférica se va incrementando hasta el último mes de la gestación. La superficie real de intercambio entre la madre y el feto disminuyen por la disminución de la densidad de las microvellosidades.

La distancia que separa a la sangre materna y fetal y el grosor del sinciciotrofoblasto disminuyen durante la gestación.

La placenta humana contiene diversos sistemas enzimáticos responsables de la conjugación, hidrólisis, reducción y oxidación de fármacos.

El flujo sanguíneo uteroplacentario aumenta durante el embarazo, de tal forma que el flujo sanguíneo cotiledonario representa el 90 % del flujo sanguíneo uterino total.

C. Feto

La mitad del fármaco transportado es susceptible de metabolismo hepático y la otra mitad ingresa a la circulación fetal directamente, ya que los fármacos llegan al feto por la sangre venosa umbilical y la mitad de esta sangre entra en la circulación hepática.

La distribución de un fármaco es regulada por variaciones en el pH y en la unión a proteínas, siendo determinante en el grado de exposición fetal.

Al principio del embarazo, el pH intracelular fetal es superior al materno, por lo que se secuestran ácidos débiles y se acumulan potencialmente fármacos ácidos en los tejidos fetales. A medida que avanza el embarazo, el pH intracelular fetal se hace más ácido y se atrapan bases débiles.

Durante el embarazo se producen variaciones en la unión a proteínas fetales. La concentración de la glucoproteína ácida (unión a fármacos lipofílicos ácidos) va disminuyendo en el feto a lo largo del embarazo, en relación con la madre. La albúmina está presente desde las semanas 12 a 15 de gestación, siendo superiores las concentraciones maternas a las fetales. A medida que avanza el embarazo, las concentraciones fetales son superiores a las maternas.

Los sistemas enzimáticos fetales para la biotransformación son detectables desde la semana 5 a la 8, incrementando su actividad en la semana 12 o 14. El citocromo P450 es el primer sistema que se expresa, siendo más activo en la glándula adrenal y presente en el riñón e intestino.

Los fetos suelen tener bien desarrollada la actividad enzimática de conjugación, excepto por la glucuronidación, que se encuentra baja hasta estar a término.

La existencia de fármacos en el líquido amniótico se debe al paso a través de la orina; eliminándose dentro del líquido amniótico por transferencia a través de la piel fetal o por transporte de la madre a las membranas.

Utilización y manejo de los fármacos en el embarazo

En 1979 la Food and Drug Administration (FDA) establece una clasificación de los fármacos según su seguridad en el embarazo, a raíz de la tragedia por el uso de la talidomida (Tabla 101). Existen varias clasificaciones, pero esta es la más empleada y la más conocida.

Además de seguir esta clasificación a la hora de tener que prescribir un fármaco a una gestante, es conveniente seguir una serie de recomendaciones generales:

• Considerar la posibilidad de embarazo en toda mujer en edad fértil.
• Revalorar los posibles tratamientos activos cuando se conoce un nuevo embarazo.
• Prescribir únicamente aquellos medicamentos necesarios.
• Combatir la automedicación.
• Desconfiar de la inocuidad de cualquier fármaco.
• Evitar la prescripción de medicamentos con múltiples principios activos en su composición.
• Valorar el índice entre riesgo y beneficio, estableciendo claramente la necesidad de tratar la enfermedad, dado que su no tratamiento puede ser tan perjudicial para el feto como la administración de ciertos fármacos.
• Utilizar preferentemente aquellos medicamentos de los que se disponga mayor experiencia clínica y sean más seguros.
• Evitar el uso de fármacos de reciente comercialización.
• Utilizar la menor dosis terapéutica eficaz y durante el menor tiempo posible.
• Considerar los cambios en la farmacocinética de los fármacos que aparecen durante el embarazo y tras el parto.
• Asumir que las características farmacocinéticas y farmacodinámicas del feto no tienen por qué coincidir con las de la madre.

En la práctica clínica diaria, no es fácil conocer la seguridad o el riesgo del empleo de todos los medicamentos. Por este motivo, es útil conocer fuentes de información que permitan obtener dicha información de forma rápida y con garantías de veracidad. La fuente de información oficial en este sentido es la página web de la Agencia Española de Medicamentos, que da acceso a la ficha técnica de los medicamentos autorizados y la mantiene permanentemente actualizada.

Indicaciones, interacción farmacológica y dosificación

A. Antiinflamatorios, analgésicos y antipiréticos

a. Ibuprofeno

Indicaciones:

• Dolor ocasional leve o moderado, incluyendo dolores de cabeza, dentales, musculares (contractura), de espalda (lumbalgias).
• Fiebre de etiología diversa.
• Artritis reumatoide, incluyendo la artritis reumatoide juvenil, artrosis, espondilitis anquilosante.
• Dismenorrea.
• Inflamación no reumática (bursitis, capsulitis, sonovitis, esguince u otros tipos de lesiones inflamatorias de origen traumático o deportivo).

Embarazo:

En el primer y segundo trimestre de la gestación se incluye en la categoría B de la FDA, mientras que en el tercer trimestre en la D. Los estudios con animales no han detectado efectos teratógenos, pero no existen estudios adecuados y bien controlados en humanos. No parece que el uso ocasional de AINES produzca efectos adversos sobre el feto. Sin embargo, el riesgo absoluto de malformaciones cardiacas se incrementa desde menos del 1 % hasta aproximadamente el 1,5 % cuando se aumenta la dosis y la duración del tratamiento.

Interacción farmacológica:

Debe ser administrado con precaución en pacientes que están siendo manejados con derivados de la cumarina, debido a su elevado grado de unión con la albúmina plasmática puede desplazar a los hipoglucemiantes orales y la warfarina, de tal manera que es importante valorar las dosificaciones de estos últimos cuando se administran conjuntamente. Puede reducir los efectos diuréticos y natriuréticos de la furosemida tanto como los efectos antihipertensivos de las tiazidas, de los bloqueadores beta, prazosina y captopril, posiblemente por inhibición de la síntesis de prostaglandinas en los riñones.

Dosificación:

En general, se recomiendan dosis de 200 a 400 mg cada 6 horas. La dosificación de fármacos en el embarazo consiste en utilizar la menor dosis terapéutica eficaz y durante el menor tiempo posible.

b. Diclofenaco

Indicaciones:

• Formas inflamatorias y degenerativas del reumatismo: artritis reumatoide, espondiloartritis anquilopoyética, artrosis, espondiloartritis.
• Reumatismo extraarticular.
• Ataques agudos de gota.
• Dolor asociado al cólico nefrítico.
• Dismenorrea primaria.
• Inflamaciones y tumefacciones postraumáticas.

Embarazo:

Se incluye en la categoría B de la FDA y en el tercer trimestre del embarazo en la D. Los estudios en animales no han registrado teratogeneidad, pero no existen estudios adecuados y bien controlados en humanos. No parece que el uso ocasional de AINES, salvo poco antes de parto, produzca efectos adversos sobre el feto.

Interacción farmacológica:

La administración concomitante de diclofenaco y agentes preparados a base de litio o digoxina puede elevar el nivel plasmático de éstos.

Es posible que diversos agentes antiinflamatorios no esteroideos inhiban el efecto de los diuréticos.

Puede ser que el tratamiento concomitante con diuréticos que ahorran potasio esté relacionado con una hiperpotasemia, lo que obliga a vigilar los niveles séricos del potasio. La administración concomitante con antiinflamatorios sistémicos no esteroideos puede favorecer la aparición de efectos colaterales.

En estudios clínicos, parece que el diclofenaco sódico no influye sobre el efecto de los antiinflamatorios; sin embargo, existen reportes de que aumenta el peligro de hemorragia con un empleo combinado con anticoagulantes.

En estudios clínicos, se ha demostrado que se puede administrar de manera concomitante con antidiabéticos orales, sin que se altere el efecto clínico. Se requiere modificar la dosificación del hipoglucemiante.

Con la administración de metotrexato se debe tener precaución cuando se empleen los antiinflamatorios no esteroideos, en periodos menores de 24 horas antes o después del tratamiento, ya que se puede elevar la concentración sanguínea del metotrexato y con ello aumentar su toxicidad. Los efectos de los AINEs sobre las prostaglandinas pueden aumentar la nefrotoxicidad de la ciclosporina.

Existen informes aislados de convulsiones debidas posiblemente al empleo concomitante de quinolonas y antiinflamatorios no esteroideos.

Dosificación:

La dosis suele ser de 100 a 200 mg diariamente. La dosificación de fármacos en el embarazo consiste en utilizar la menor dosis terapéutica eficaz y durante el menor tiempo posible.

c. Paracetamol

Indicaciones:

• Dolor de intensidad leve o moderada, como dolor músculo-esquelético, artrosis, artritis reumatoide, cefalea, odontalgia o dismenorrea.
• Estados febriles.

Embarazo:

El paracetamol se incluye en la categoría B de la FDA. No se han descrito problemas en humanos. No hay evidencia de una relación entre el uso del paracetamol y defectos congénitos. Aunque no se han realizado estudios controlados, se ha demostrado que este fármaco atraviesa la placenta, por lo que se recomienda no administrar salvo en caso de necesidad.

Interacción farmacológica:

El paracetamol puede disminuir la depuración del busulfán. La carbamacepina puede aumentar el efecto hepatotóxico de las sobredosis de paracetamol, pero a dosis habituales esta interacción carece de importancia clínica. La administración de paracetamol y cloranfenicol puede alterar los niveles de este último, por lo que se debe vigilar su dosis. La colestiramina reduce la absorción del paracetamol, por lo que, cuando ambos medicamentos se administran de manera simultánea, es necesario administrar paracetamol una hora antes o 3 horas después de la colestiramina.

El diflunisal eleva de manera significativa las concentraciones plasmáticas de paracetamol, por lo que se debe tener precaución al usar ambos agentes, en especial, en pacientes predispuestos a daño hepático.

Existen reportes aislados de hepatotoxicidad en pacientes que tomaron isoniacida con paracetamol, por lo que se recomienda restringir el uso de ambos agentes.

Los pacientes en tratamiento con warfarina no deben ingerir más de 2 g de paracetamol al día durante unos pocos días, en caso de que no puedan usar otro agente de la misma clase terapéutica. Se debe evitar el uso simultáneo de zidovudina y paracetamol por el riesgo de neutropenia o hepatotoxicidad.

Dosificación:

La dosis normal para analgesia y el control de la fiebre es de 325 a 1000 mg cada cuatro horas, hasta un máximo de 4 gramos al día. La dosificación de fármacos en el embarazo consiste en utilizar la menor dosis terapéutica eficaz y durante el menor tiempo posible.

d. Metamizol

Indicaciones:

• Tratamiento del dolor de intensidad moderada
• Dolor agudo postoperatorio o postraumático
• Dolor de tipo cólico
• Fiebre alta que no responde a otros tratamientos

Embarazo:

No se recomienda este medicamento en el primer y tercer trimestre de embarazo. Se debe suspender la lactancia durante las siguientes 48 horas tras la administración de este medicamento.

Interacción farmacológica:

Si se administra de forma concomitante con ciclosporina, los niveles en sangre de ciclosporina pueden ser reducidos, y por lo tanto deberán ser monitorizados. El metamizol es metabolizado por oxidación mediante el citocromo CYP2D6. Algunos fármacos que también son metabolizados por la misma vía, como la cimetidina, pueden aumentar los niveles plasmáticos y la semivida de eliminación del metamizol.

Dosificación:

La dosis oral recomendada es de 1 a 2 g cada 8 horas. La dosis intramuscular o intravenosa es de una ampolla de 2 g de metamizol por vía intramuscular profunda o intravenosa lenta (3 minutos), cada 8 horas, sin sobrepasar las 3 ampollas por día. La dosificación de fármacos en el embarazo consiste en utilizar la menor dosis terapéutica eficaz y durante el menor tiempo posible.

e. Ácido acetil salicílico

Indicaciones:

• Antipirético
• Antiinflamatorio
• Antiagregante plaquetario
• Artritis reumatoide
• Osteoartritis
• Espondilitis anquilosante
• Fiebre reumática aguda

Embarazo:

El Ácido acetil salicílico se encuentra en la categoría C de la FDA. Si es usado en el tercer trimestre se encuentra en la categoría D. Atraviesa la placenta. Su posible efecto teratogénico es controvertido y no está demostrado. En la madre puede producir diversos efectos adversos como anemia, hemorragia anteparto y/o posparto, embarazo y parto prolongado así como aumento del número de complicaciones intraparto (cesárea, parto instrumental). Los efectos en el recién nacido son infrecuentes, pueden aparecer complicaciones en la madre, como tiempo de sangrado prolongado, vértigo, tinnitus, cefalea e hiperventilación. También se ha relacionado con el cierre precoz del ductus arterioso. La aspirina administrada a bajas dosis en la semana previa al parto puede afectar la agregación plaquetaria del recién nacido y causar complicaciones hemorrágicas.

Interacción farmacológica:

Potencia los efectos de los anticoagulantes. Su administración junto con corticosteroides aumenta el riesgo de hemorragia gastrointestinal. Intensifica la acción y los efectos secundarios de los antirreumáticos, sulfonilureas y metotrexato. Reduce el efecto de la espironolactona, furosemida y fármacos antigota.

Dosificación:

Como analgésico y antipirético se suelen utilizar 500 mg cada 3 horas, 500 mg cada 8 horas o 500 mg a 1 g cada 6 horas. Como antirreumático se indican de 3,5 a 5,5 g al día en dosis divididas. La dosis del ácido acetil salicílico como antiagregante plaquetario es de 500 mg a 1 g al día, en una sola dosis. La dosificación de fármacos en el embarazo consiste en utilizar la menor dosis terapéutica eficaz y durante el menor tiempo posible.

B. Profilácticos de reflujo gastroesofágico y antiulcerosos

Si fuera necesaria la utilización de fármacos antiácidos y antieméticos durante la gestación, se aconsejarían los fármacos que no se absorben por vía sistémica (Tabla 102). La tabla 103 muestra una serie de recomendaciones para el tratamiento de patologías digestivas.

a. Almagato

Indicaciones:

• Hiperacidez gástrica: tratamiento sintomático de las alteraciones de estómago relacionadas con hiperacidez (ardores, indigestión, acidez de estómago).
• Hiperacidez gástrica asociada a úlcera péptica, úlcera duodenal, esofagitis, hernia de hiato.

Embarazo:

Se incluye en la categoría B de la FDA. En algunos estudios se han detectado casos aislados de hipercalcemia, y de hiper e hipomagnasemia asociados al consumo crónico de antiácidos durante el embarazo.

Interacción farmacológica:

Disminuye la absorción de AINE, betabloqueantes, clorpromazina, digital, fosinopril, gabapentina, ketoconazol, lansoprazol, penicilamina, prednisona, quinolonas, sales de hierro, tetraciclinas y salicilatos. Existe una posible potenciación de su toxicidad por disminución de su excreción en la administración junto quinidina.

Dosificación:

La dosis recomendada es de 1 a 1,5 g (de 7,5 a 10 mL de suspensión o 1 sobre, o una pastilla blanda, o dos comprimidos masticables) entre media y 1 hora después de las comidas y al acostarse. La dosificación de fármacos en el embarazo consiste en utilizar la menor dosis terapéutica eficaz y durante el menor tiempo posible.

b. Sucralfato

Indicaciones:

• Úlcera duodenal.
• Úlcera gástrica, gastritis.
• Gastropatía provocada por AINEs.
• Profilaxis de la hemorragia gastroduodenal debida a úlcera de estrés en enfermos graves.

Embarazo:

El sucralfato es clasificado en la categoría B según la FDA. Es un fármaco seguro y no existe constancia de un aumento de riesgos para el feto. Se recomienda no utilizarlos en el primer trimestre.

Interacción farmacológica:

La administración concomitante de sucralfato puede reducir la biodisponibilidad de ciertos medicamentos, como se ha observado en estudios en animales con tetraciclina, fenitoína, cimetidina, warfarina, amitriptilina, ciprofloxacina, norfloxacina, ofloxacina, teofilina, digoxina, levotiroxina, quinidina y ranitidina. La biodisponibilidad de estos productos se puede restaurar separando su administración de la de sucralfato por dos horas. Esta interacción aparentemente no es sistémica y se supone que resulta de la unión de estos medicamentos a sucralfato en el tracto digestivo.

Dosificación:

La dosis oral recomendada en adultos es 1 g cuatro veces al día o 2 g dos veces al día, con el estómago vacío (1 hora antes de cada comida y al acostarse). La dosis de mantenimiento recomendada para úlcera duodenal es 1 g dos veces al día o 2 g por la noche. La dosificación de fármacos en el embarazo consiste en utilizar la menor dosis terapéutica eficaz y durante el menor tiempo posible.

c. Bicarbonato sódico

Indicaciones:

• Acidosis metabólica.
• Acidosis respiratoria.
• Hiperkaliemia.
• Hiperpotasemia.
• Intoxicación por barbitúricos y antidepresivos tricíclicos.
• Alcalinización de orina.

Embarazo:

Es clasificado como categoría C según la FDA. No está recomendado en el embarazo por la posibilidad de inducir alcalosis metabólica, retención hídrica y aumento de peso, tanto en la madre como en el feto.

Interacción farmacológica:

No se debe usar junto a drogas vasoactivas (adrenalina, atropina y simpaticomiméticos, las inactiva).

Dosificación:

En PCR con hiperkaliemia o asociada a sobredosis de antidepresivos tricíclicos administrar 50 mEq. En la acidosis metabólica, la dosis a administrar se calcula de la siguiente forma: (24 - bicarbonato actual) por kg peso por 0,3. En la 1º h administrar ½ dosis calculada y a las 12º h siguientes: administrar ½ dosis calculada.

d. Doxilamina succinato

Indicaciones:

• Náuseas.
• Vómitos.

Embarazo:

Se incluye en la categoría B de la FDA. En estudios realizados con animales a los que se administró doxilamina con piridoxina, no se han apreciado efectos adversos sobre el feto. La doxilamina atraviesa la placenta.

Interacción farmacológica:

Puede potenciar la toxicidad de los fármacos anticolinérgicos (antidepresivos tricíclicos, IMAO, neurolépticos), por adición de sus efectos anticolinérgicos. Potencian la acción hipnótica de los sedantes (barbitúricos, benzodiazepinas, antipsicóticos, analgésicos opiodes).

Dosificación:

En embarazadas, si las náuseas son matutinas, tomar dos cápsulas (20 mg) al acostarse. Si las náuseas se tienen durante el día, tomar una cápsula por la mañana y otra por la tarde.

e. Metoclopramida

Indicaciones:

• Coadyuvante en el tratamiento de reflujo gastroesofágico, esofagitis, hernia hiatal, gastritis y gastroparesia.
• Náusea y vómito (incluye los producidos durante el postoperatorio y los inducidos por medicamentos).
• Profilaxis de náuseas y vómitos producidos por quimioterápicos, radioterapia y cobaltoterapia.
• Tratamiento coadyuvante en la radiografía gastrointestinal.
• Disminuye las molestias de la endoscopia.

Embarazo:

El uso durante el embarazo se considera aceptado, clasificándolo como categoría B.

Interacción farmacológica:

Los efectos de metoclopramida sobre la motilidad gastrointestinal son antagonizados por medicamentos anticolinérgicos y analgésicos narcóticos. Los efectos aditivos sedativos pueden ocurrir si metoclopramida es administrada conjuntamente con alcohol, sedantes, hipnóticos, narcóticos o tranquilizantes. Se debe tener cautela en pacientes a los que se les está administrando inhibidores de la monoaminooxidasa.

Puede disminuir la absorción gástrica de medicamentos, por ejemplo, digoxina; mientras que puede aumentar la absorción o la extensión de la absorción en el intestino delgado. Como la acción de metoclopramida influye en el tránsito del bolo alimenticio hacia el intestino, y en su tasa de absorción, se requiere ajustar la dosis de insulina, o el tiempo de administración en los diabéticos. El cloranfenicol, ácido acetilsalicílico, desimipramina, doxorrubicina y propantelina, disminuyen la velocidad de absorción de metoclopramida.

Dosificación:

La dosis oral es de 10 mg/8 horas, 30 minutos antes de las comidas.

f. Misoprostol

Indicaciones:

• Prevención de la úlcera gástrica.
• Tratamiento de la úlcera duodenal.

Embarazo:

En misoprostol es clasificado en la categoría X de la FDA. El misoprostol es un potente inductor del aborto y posee un potencial teratógeno importante pudiendo ocasionar anomalías en los nervios craneales.

Interacción farmacológica:

Los estudios sobre interacciones medicamentosas con misoprostol y varios antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) no han revelado efectos clínicamente significativos sobre la cinética de los siguientes medicamentos: ibuprofeno, diclofenaco, piroxicam, ácido acetilsalicílico, naproxeno e indometacina. misoprostol no interfiere con los efectos benéficos de los AINEs sobre los signos y síntomas de la artritis reumatoide y la osteoartritis.

Dosificación:

Para la prevención de úlceras 400 mg al día, divididos en 2 a 4 tomas, y para el tratamiento 800 mg al día, en 2 o 4 tomas, durante un periodo mínimo de 4 semanas. Está totalmente contraindicado en el embarazo.

g. Lansoprazol

Indicaciones:

• Tratamiento de mantenimiento de la esofagitis por reflujo gastroesofágico.
• Tratamiento agudo de la úlcera duodenal, úlcera gástrica y de la esofagitis por reflujo gastroesofágico.
• Erradicación de Helicobacter pylori.

Embarazo:

Es clasificado en la categoría B de la FDA. Los inhibidores de la bomba de protones no están recomendados en el embarazo, pero si son necesarios, el lansoprazol es el más indicado ya que no se han demostrado efectos teratogénicos en estudios de animales.

Interacción farmacológica:

Aumenta los niveles de teofilina. Puede disminuir la eficacia de anticonceptivos orales. El sucralfato disminuye su absorción. Disminuye la absorción de ketoconazol e itraconazol.

Dosificación:

La dosis recomendada es 30 mg de lansoprazol al día, durante 4 semanas.

C. Anticoagulantes

a. Heparina

Indicaciones:

• Tratamiento de las afecciones del sistema venoso superficial, tromboflebitis superficial y tratamiento de la flebitis causada por catéter intravenoso.

Embarazo:

La heparina no atraviesa la placenta ni se distribuye en la leche materna. No obstante, debido a que no se han realizado estudios de la administración de heparina durante el embarazo y la lactancia, este medicamento sólo debe ser administrado en estos casos cuando sea estrictamente necesario. La heparina de bajo peso molecular es clasificada en la categoría C. La warfarina y otros cumarínicos están totalmente contraindicados.

Interacción farmacológica:

Anticoagulantes orales: heparina sódica puede prolongar el tiempo de protrombina; por ello, cuando se administre heparina sódica con dicumarol o warfarina sódica, si se desea obtener un tiempo de protrombina válido, antes de tomar una muestra de sangre, deberán dejarse pasar cuando menos 5 horas después de la última dosis intravenosa o 24 horas después de la última dosis subcutánea.

Inhibidores de plaquetas: sustancias como el ácido acetilsalicílico, dextrano, fenilbutazona, ibuprofén, indometacina, dipiridamol, hidroxicloroquina y otras que interfieren en el proceso de agregación plaquetaria (que es la principal defensa hemostática del paciente heparinizado) pueden provocar el sangrado, y por ende deberán usarse con cautela cuando se administre simultáneamente heparina sódica.

Otras interacciones: Digitálicos, tetraciclinas, nicotina o antihistamínicos pueden contrarrestar parcialmente la acción anticoagulante de heparina sódica.

Dosificación:

La dosis debe ajustarse en forma individual y en base en los resultados de las pruebas de laboratorio.

b. Pentosano polisulfato sódico

Indicaciones:

• Varices: alivio local sintomático de los trastornos venosos superficiales, como pesadez y tirantez en piernas con varices.
• Hematoma: alivio local sintomático de hematomas superficiales producidos por golpes.

Embarazo:

Se cree que este fármaco no atraviesa la placenta. No obstante, no hay estudios adecuados y bien controlados, por lo que su uso sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras. Es clasificado por la FDA con la categoría C.

Interacción farmacológica:

Aunque no se ha descrito hasta el momento ninguna interacción medicamentosa con el uso cutáneo de este medicamento, el médico o farmacéutico deberían valorar su utilización conjunta con otros fármacos aplicados por esta vía.

Dosificación:

Aplicar 3 o 4 veces al día una fina capa de pomada a lo largo de la zona afectada, distribuyéndola con un suave masaje.

D. Laxantes

a. Bisacodilo

Indicaciones:

• Estreñimiento: tratamiento sintomático del estreñimiento temporal, como el producido por reposo prolongado en cama o viajes.
• Para facilitar la evacuación intestinal en caso de hemorroides y fisuras de ano.

Embarazo:

Este medicamento se incluye en la categoría B de la FDA. Se considera inocuo cuando se utiliza de forma aislada.

Interacción farmacológica:

El uso simultáneo de diuréticos o corticosteroides puede incrementar el riesgo de desequilibrio de los electrólitos si se toman dosis excesivas de bisacodilo. Un desequilibrio de los electrólitos puede dar lugar a una sensibilidad aumentada a los glucósidos cardíacos.

Las grageas no deben ingerirse con productos que reduzcan la acidez del tracto gastrointestinal superior, tales como leche, antiácidos y ciertos inhibidores de la bomba de protones, con la finalidad de no disolver prematuramente la cubierta entérica.

Dosificación:

La dosis indicada por vía oral 5-10 mg (1-2 grageas) por la noche, y por vía rectal 10 mg (1 supositorio) por la mañana.

b. Lactitol

Indicaciones:

• Tratamiento del estreñimiento crónico.

Embarazo:

Se incluye en la categoría B de la FDA. En estudios con animales, utilizando dosis 6 veces mayores que en humanos, no se han evidenciado efectos adversos para el feto. Sin embargo, no se han realizado estudios bien controlados en mujeres embarazadas, por lo que no se recomienda su utilización a no ser que los beneficios superen los posibles riesgos.

Interacción farmacológica:

En los tratamientos de cirrosis con encefalopatía hepática no deben administrarse conjuntamente antiácidos ni neomicina, ya que éstos pueden neutralizar el efecto acidificante de las deposiciones que ejerce el lactitol; ambas sustancias, sin embargo, no alteran el efecto laxante en los pacientes con estreñimiento.

Al igual que todos los laxantes, Emportal puede aumentar la pérdida de potasio ocasionada por otros fármacos, tales como diuréticos tiazídicos, corticosteroides, carbenoxolona y anfotericina B. En pacientes que reciben tratamiento concomitante, la deficiencia de potasio puede aumentar el riesgo de los efectos tóxicos debidos a los cardioglicósidos.

Hay estudios en los que se ha registrado una posible inhibición del efecto de mesalazina, al impedirse su liberación, debido a la disminución del pH de las heces causado por el lactitol.

Dosificación:

La dosis inicial diaria debe ser de 20 g (dos sobres de 10 g), administrados en una sola toma, por la mañana o por la noche. Después de algunos días, una dosis de 10 g puede ser suficiente para muchos pacientes. En caso de no resultar eficaz puede llegar a administrarse una dosis inicial máxima de 30 g/día.

E. Vitaminas

a. Ácido fólico

Indicaciones:

• Prevención y tratamiento de estados carenciales de ácido fólico: anemias megaloblásticas, en la infancia, embarazo, síndrome de malabsorción, esprue tropical.
• Profilaxis de defectos en el tubo neural (espina bífida, anencefalia, encefalocele) en mujeres con antecedentes de hijo o feto con deficiencias en el tubo neural.

Embarazo:

Es clasificada por la FDA en la categoría A.

Interacción farmacológica:

Analgésicos del grupo de los salicilatos (por períodos prolongados), anticonvulsivantes (hidantoina o carbamazepina), estrógenos o anticonceptivos orales: los requerimientos diarios de ácido fólico pueden ser mayores en los pacientes bajo tratamiento con las drogas mencionadas, ya que éstas disminuyen la concentración sérica de folatos. El ácido fólico puede incrementar el metabolismo de los anticonvulsivantes. Los antiácidos que contengan aluminio o magnesio pueden disminuir su absorción.

Los antibióticos interfieren en los métodos de valoración microbiológica de las concentraciones de ácido fólico. La colestiramina puede interferir con la absorción de ácido fólico. Agentes quimioterápicos bacterianos (trimetoprima, tetroxoprime), antipalúdicos (proguanil, cicloguanil, pirimetamina), citostáticos (metotrexato, aminiopterina) o ciertos diuréticos actúan como antagonistas de los folatos. Las sulfonamidas inhiben la absorción de folatos. Algunos estudios indican que los folatos disminuirían la absorción de zinc.

Dosificación:

La dosis aceptada para adultos es de 1 a 15 mg/día.

b. Vitamina A

Indicaciones:

• Crecimiento. Infecciones. Deficiencias digestivas. Aumento de pigmentación, acné, furunculosis recidivantes, heridas de cicatrización difícil, grietas de pezones. Xerosis de córnea, blefaritis, falta de adaptación a oscuridad y hemeralopía. Calculosis urinaria. Hipertiroidismo y Basedow.

Embarazo:

La vitamina A está clasificada dentro de la categoría A de la FDA y en la categoría X cuando la dosis diaria supera las 8000 UI. La ingesta de altas dosis de vitamina A en animales se caracteriza por malformaciones del sistema nervioso central, craneofaciales, cardiovasculares y del timo. Su déficit se asocia con alteraciones en el desarrollo pulmonar.

Interacción farmacológica:

Interacciona con: antiácidos con hidróxido de aluminio, anticoagulantes derivados de cumarina e indandiona, neomicina oral, sucralfato, anticonceptivos orales, isotretinoína.

Dosificación:

La dosis oral recomendada es < 8000 UI/día, por ello, en las embarazadas es suficiente el aporte de vitamina mediante una dieta equilibrada, debiendo tener precaución con la administración de suplementos.

c. Vitamina C

Indicaciones:

• Prevención y tratamiento de estados carenciales de vitamina C.

Embarazo:

La vitamina C es clasificada en la categoría A de la FDA; aunque a altas dosis es clasificada dentro de la categoría C. Esta vitamina atraviesa la barrera placentaria por transporte activo, aunque a grandes dosis puede atravesarla por difusión pasiva.

Interacción farmacológica:

Aumenta la biodisponibilidad de estrógenos. Oxidación incrementada por corticosteroides. Excreción renal incrementada por AAS, barbitúricos, tetraciclinas. Niveles reducidos por alcohol. Disminuye el efecto de fenotiazinas. Reduce la concentración de flufenazina. Aumenta el efecto quelante de desferrioxamina.

Dosificación:

En el embarazo las dosis recomendadas son inferiores a 100 mg/día.

d. Vitamina B

Indicaciones:

• Prevención y estados carenciales de vitamina B.

Embarazo:

Son seguras para el feto incluso a dosis superiores a las recomendadas. Son clasificadas por la FDA en la categoría A. La vitamina B12 y la B6 es clasificada como riesgo C a dosis superiores de las recomendadas. La exposición a dosis elevadas de piridoxina en el útero puede dar lugar al síndrome de dependencia de piridoxina en el neonato.

Interacción farmacológica:

La tiamina podría potenciar los efectos de los bloqueantes neuromusculares, aunque la importancia clínica no se ha evaluado.

Dosis altas de piridoxina podrían disminuir los niveles séricos de fenitoína y fenobarbital hasta el 50 %, con el consiguiente riesgo de crisis convulsivas. En algunos casos se han observado disminuciones de las concentraciones plasmáticas de levodopa de hasta un 70 % con la administración de piridoxina.

Dosificación:

Las dosis recomendada en adultos de tiamina es de 100-200 mg/día. La dosis recomendada de la piridoxina por la FDA es de 2,4-2,6 mg/día para embarazadas.

e. Vitamina D

Indicaciones:

• Prevención y estados carenciales de vitamina D.

Embarazo:

La vitamina D se encuentra clasificada dentro de la categoría A de la FDA. Un déficit de vitamina D en el embarazo provoca osteomalacia en la madre y disminución del crecimiento, esmalte dental defectuoso e hipocalcemia en el neonato.

Interacción farmacológica:

Se ha demostrado una interacción importante entre vitamina D y fenilhidantoína o fenobarbital.

Dosificación:

La exposición a la luz solar suele ser suficiente. En caso de ser necesaria la suplementación, se recomiendan dosis de 400 UI/día para cubrir las necesidades del feto.

F. Antianémicos

a. Hierro

Indicaciones:

• Prevención y el tratamiento de las anemias ferropénicas, como las de tipo hipocrómico y las posthemorrágicas, y de los estados carenciales de hierro.

Embarazo:

Los suplementos de hierro no son perjudiciales para el feto ni para la madre; salvo alteraciones gastrointestinales en la madre.

Interacción farmacológica:

Los iones de hierro disminuyen la absorción de las tetraciclinas administradas por la vía oral (formación de complejos). La administración simultánea o con un intervalo inferior a 2 horas entre el sulfato ferroso y metildopa, levodopa, carbidopa, disminuye la biodisponibilidad de los mismos. En las quinolonas (ciprofloxacino y otros) se disminuye el pico de concentración de ciprofloxacino y disminuye un 60 % su biodisponibilidad. Los productos que contienen calcio, aluminio y magnesio provocan una disminución de la absorción gastrointestinal de las sales de hierro. El sulfato ferroso y la tiroxina forman un complejo insoluble que lleva a la disminución de la absorción de la tiroxina. El ácido ascórbico aumenta la absorción del hierro. En los pacientes que toman cloranfenicol, la respuesta a la terapia con hierro puede estar retardada.

Dosificación:

La dosis recomendada durante el embarazo es de 30 mg (150 mg de sulfato ferroso).

G. Antiarrítmicos

a. Quinidina

Indicaciones:

• Tratamiento de la extrasistolia supraventricular. Tratamiento de la taquicardia paroxística supraventricular. Prevención de fibrilación auricular tras desfibrilación por choque eléctrico.

Embarazo:

La quinidina atraviesa la barrera placentaria. Es clasificado en la categoría C de la FDA, aunque no se han descrito malformaciones fetales.

Interacción farmacológica:

Concentración plasmática aumentada por: acetazolamida, bicarbonato sódico, trometamol.

Alteraciones de contractibilidad, automatismo y conducción (supresión de mecanismos simpáticos compensatorios) con: ß-bloqueantes (excepto sotalol, bisoprolol, carvedilol y metoprolol).

Riesgo de bradicardia excesiva con: anticolinesterásicos (donepezilo, rivastigmina, tacrina, galantamina, neostigmina, piridostigmina, ambenonium).

Riesgo de bradicardia excesiva y trastornos de la conducción auriculoventricular con digoxina.

Riesgo de alteraciones del ritmo ventricular con antagonistas del calcio bradicardizantes: diltiazem; verapamilo; ß-bloqueantes; clonidina; guanfacina; digitálicos; mefloquina; anticolinesterásicos (sobre todo los utilizados en la enfermedad de Alzheimer); diuréticos hipokalemiantes solos o asociados, laxantes estimulantes, amfotericina B, glucocorticoides sistémicos, tetracosactida.

Riesgo de sensación auditiva anormal y/o disminución de la agudeza auditiva con itraconazol.

Concentración plasmática y eficacia disminuida por inductores enzimáticos (anticonvulsivantes, carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, primidona, rifampicina).

Dosificación:

La dosis oral recomendada es de 500 mg/12 h.

b. Amiodarona

Indicaciones:

• Tratamiento de arritmias graves (cuando no respondan a otros antiarrítmicos o fármacos alternativos no se toleren). Taquiarritmias asociadas con s. de Wolff-Parkinson-White. Prevención de la recidiva de fibrilación y flutter auricular. Todos los tipos de taquiarritmias de naturaleza paroxística incluyendo: taquicardias supraventricular, nodal y ventricular, fibrilación ventricular.

Embarazo:

La amiodarona es clasificada en la categoría C por la FDA. Este fármaco atraviesa la barrera placentaria ocasionando en ocasiones hipotiroidismo y bocio neonatal.

Interacción farmacológica:

Toxicidad potenciada por: quinidina, hidroquinidina, disopiramida, sotalol, bepridil, vincamina, clorpromazina, levomepromazina, tioridazina, trifluoperazina, haloperidol, amisulprida, sulpirida, tiaprida, pimozida, cisaprida, eritromicina IV, pentamidina (parenteral), hay mayor riesgo de “torsade de pointes” potencialmente fatal. Asociación contraindicada.

Incidencia de arritmias cardiacas aumentada por: fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos, terfenadina.

Posibilidad de alteraciones del automatismo y la conducción por: ß-bloqueantes, verapamilo, diltiazem.

Riesgo de “torsade de pointes” aumentado por: laxantes estimulantes, diuréticos hipocaliemiantes solos o asociados, corticosteroides sistémicos, tetracosactida, amfotericina B (IV).

Aumenta niveles plasmáticos de: warfarina, digoxina, flecainida, ciclosporina.

Aumenta toxicidad de: fentanilo, lidocaína, tacrolimús, sildenafilo, midazolam, triazolam, dihidroergotamina, ergotamina, simvastatina y otras estatinas metabolizadas por el citocromo CYP 3A4.

Dosificación:

Tratamiento inicial oral de estabilización: 600 mg/día, 8-10 días. Tratamiento de mantenimiento: reducir en función de respuesta a 100-400 mg/día. Administrar en días alternos o realizar periodos de descanso (2 días/sem).

c. Lidocaína

Indicaciones:

• Arritmias ventriculares que resultan de un IAM, toxicidad por digital, cirugía cardiaca o cateterismo cardiaco.

Embarazo:

Es clasificada en la categoría B de la FDA pudiendo producir depresión cardiorespiratoria neonatal cuando se emplea a dosis elevadas.

Interacción farmacológica:

Efectos aditivos cardiacos con uso simultáneo de otros antiarrítmicos.

Efectos aditivos de depresión cardiaca con anticonvulsivantes del grupo hidantoína.

Toxicidad potenciada por: ß-adrenérgicos sistémicos y oftálmicos, cimetidina, anticonvulsivantes del grupo hidantoína.

Potencia la acción de bloqueantes neuromusculares.

Dosificación:

Ajustar según necesidades individuales, basándose en la respuesta clínica. Infusión intravenosa continua (generalmente tras una dosis de carga) de 20-50 mcg/kg a una velocidad de 1-4 mg/min.

H. Antihipertensivos

a. Metildopa

Indicaciones:

• Hipertensión arterial (HTA)

Embarazo:

La FDA lo encuadra dentro de la categoría C. Supone el fármaco de elección para el tratamiento de la hipertensión durante el embarazo, aunque al atravesar la barrera placentaria con facilidad, puede ocasionar hipotensión en el feto.

Interacción farmacológica:

Acción potenciada por otros antihipertensivos.

Dosificación:

Oral. Inicio: 250 mg 2-3 veces/día incremento gradual a intervalos no inferiores a 2 días hasta 0,5-2 g/día en dosis fraccionada.

b. Atenolol

Indicaciones:

• Hipertensión. Arritmias cardíacas. Infarto agudo de miocardio.

Embarazo:

El atenolol está clasificado por el fabricante como categoría D de riesgo fetal; otros autores le dan la categoría C. Es uno de los fármacos de segunda elección para el tratamiento de la HTA en el embarazo, junto con el metoprolol (categoría C). No hay evidencia de teratogenicidad pero se aconseja durante el tercer trimestre. Diversos estudios asocian su administración con crecimiento intrauterino retardado y bajo peso al nacer. Pueden producir bradicardia, hipoglucemia y dificultad para el inicio de respiración espontánea.

Interacción farmacológica:

Prolongación de efectos inotrópicos negativos con verapamilo y diltiazem.

Aumenta riesgo de hipotensión con dihidropiridinas.

Tiempo de conducción auriculoventricular aumentado con glucósidos digitálicos.

Aumenta hipertensión arterial de rebote de clonidina.

Potencia efecto de: disopiramida y amiodarona.

Efecto contrarrestado por adrenalina.

Efecto hipotensor disminuido por ibuprofeno, indometacina.

Disminución de taquicardia refleja y mayor riesgo de hipotensión con anestésicos (en caso necesario elegir anestésico de menor actividad inotrópica posible).

Dosificación:

La dosis indicada para la HTA es de 50-100 mg/día vía oral.

c. Labetalol

Indicaciones:

• Hipertensión arterial

Embarazo:

A labetalol se le ha incluido en la categoría C de riesgo fetal según la FDA y a partir del segundo trimestre categoría D. El labetalol se ha de utilizar en los casos en donde el beneficio esperado supere el posible riesgo teratogénico. Se han descrito cuadros de hipotensión, bradicardia, depresión respiratoria e hipoglucemia en recién nacidos de madres en tratamiento con labetalol durante el embarazo.

Interacción farmacológica:

Biodisponibilidad (oral) aumentada por cimetidina.

Dosificación:

HTA embarazo: 100 mg/12 h. Incrementable a intervalos semanales en 100 mg/12 h; máximo 2400 mg/día.

HTA grave embarazo: infusión IV: 20 mg/h, se puede duplicar cada 30 min hasta respuesta satisfactoria o hasta 160 mg/h.

d. Nifedipino

Indicaciones:

• Angina de pecho crónica estable en tto. combinado, angina de pecho vasoespástica, síndrome de Raynaud, HTA.

Embarazo:

El nifedipino es clasificado en la categoría C por la FDA, ya que su efecto teratogénico no está demostrado. No está indicado durante el embarazo porque reduce la tensión arterial bruscamente y reduce las contracciones uterinas. Solamente está indicado en las emergencias hipertensivas por vía sublingual.

Interacción farmacológica:

Concentración plasmática incrementada por inhibidores del citocromo P4503A4 (eritromicina, ritonavir, ketoconazol, fluoxetina y nefazodona, quinupristina/ dalfopristina, ácido valproico, cimetidina, zumo de pomelo), cisaprida.

Concentración plasmática reducida por inductores de citocromo P4503A4 (fenobarbital, carbamazepina, fenitoína).

Aumenta efecto hipotensor de diuréticos, ß-bloqueantes, IECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina II, otros antagonistas del calcio, bloqueantes alfa- adrenérgicos, inhibidores del PDE5, alfa-metildopa.

Aumenta toxicidad de digoxina.

Disminuye niveles plasmáticos de quinidina.

Dosificación:

Se recomienda iniciar la terapia con 10 mg, 3 veces al día. El rango de efectividad es de 10-20 mg, 3 veces al día.

e. Hidralazina

Indicaciones:

• Preeclampsia y crisis hipertensivas graves.

Embarazo:

Es clasificado dentro de la categoría C de la FDA. Se debe usar si el beneficio justifica el riesgo. No deberían usarse antes del tercer trimestre. La hidralazina es teratógena (paladar hendido y malformaciones en los huesos faciales y craneales) en ratones y posiblemente en conejos, pero no en ratas. En humanos se han dado casos aislados de trombocitopenia, y sangrado en recién nacidos de madres que tomaban hidralazina durante el tercer trimestre.

Interacción farmacológica:

Precaución con IMAO o antidepresivos tricíclicos. Por vía parenteral precaución con diazóxido, vigilar por descenso excesivo de la presión.

Dosificación:

Preeclampsia y eclampsia iniciar con 5 mg seguidos con 5-10 mg cada 20-30 min vía intravenosa.

f. Inhibidores de la eca

Están contraindicados durante el embarazo porque su consumo se asocia a alteraciones fetales como oligohidramnios, insuficiencia renal, deformidades craneofaciales, retraso del crecimiento intrauterino, hipotensión e hipoplasia pulmonar. La mayoría son clasificados en la categoría C durante el primer trimestre, y en la categoría D durante el segundo y el tercero. En la tabla 104 se muestran recomendaciones para el tratamiento de afecciones pulmonares durante el embarazo.

I. Hormonas

a. Levotiroxina

Indicaciones:

• Terapia de reemplazo o sustitutiva, cuando la función tiroidea está disminuida o falta por completo.

Embarazo:

Se encuentra clasificado en la categoría A de factor de riesgo según la FDA, por lo que se considera un fármaco de uso seguro durante el embarazo. El hipotiroidismo materno puede generar mayores complicaciones en el feto, recomendándose incluso no abandonar el tratamiento en embarazadas.

Interacción farmacológica:

Efecto reducido por fármacos que contienen aluminio o hierro, carbonato de Ca; lopinavir/ritonavir.

Eficacia disminuida por sertralina, cloroquina, proguanil.

Aumenta efecto de anticoagulantes cumarínicos; ajustar dosis de éstos si necesario.

Absorción inhibida por colestiramina, colestipol y sales de Ca y Na.

Aclaramiento hepático aumentado por barbitúricos, rifampicina, carbamazepina.

Disminuye el efecto de antidiabéticos.

Fracción de T4 libre aumentada por salicilatos, dicumarol, furosemida (dosis altas), clofibrato, fenitoína.

Conversión periférica de T4 en T3 inhibida por propiltiouracilo, glucocorticoides, ß-simpaticolíticos, amiodarona y medios de contraste iodados.

Potencia el efecto de catecolaminas.

Necesidades aumentadas con estrógenos.

Dosificación:

Dosis inicial: 25-50 mcg/día, antes del desayuno y ajustados a intervalos de 2-4 sem en 25-50 mcg, hasta alcanzar estado eutiroideo.

b. Propiltiouracilo

Indicaciones:

• Hipertiroidismo.
• Tormenta tiroidea.

Embarazo:

Se recomienda la prescripción de la mínima dosis eficaz de antitiroideo en las embarazadas para mantener la función tiroidea, especialmente durante el último trimestre, para reducir el riesgo de hipotiroidismo y bocio en la madre y el feto. El propiltiouracilo está catalogado con factor de riesgo D según la FDA. Es el medicamento antitiroideo más indicado en las gestantes, ya que tienen un menor paso placentario que el metimazol (aplasia de cutis en el neonato).

Interacción farmacológica:

Puede incrementar los niveles en sangre de glicósidos cardíacos, teofilina y derivados. Debe realizarse una monitorización estrecha.

Puede incrementar la toxicidad asociado a clozapina, especialmente el riesgo de agranulocitosis. Debe evitarse la asociación.

Puede disminuir el efecto terapéutico del yodo.

Puede disminuir el efecto de los anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K. Debe considerarse modificar la terapia.

Dosificación:

100-200 mg vía oral (dependiendo de la severidad del hipertiroidismo) cada 6 horas hasta estado eutiroideo (normalmente 6-8 semanas), luego disminuirlo en 33-50 % en varias semanas, hasta una dosis de mantenimiento de 100-150 mg/día, en una dosis única.

c. Bromocriptina

Indicaciones:

• Prevención o inhibición de la lactancia. Galactorrea con o sin amenorrea: idiopática, tumoral, y atrogénica. Síndrome de amenorrea, inducida por prolactina sin galactorrea. Alteraciones del ciclo menstrual y trastornos de la fertilidad asociados a hiperprolactinemia. Hiperprolactinemia en el varón: hipogonadismo relacionado con prolactina (oligospermia, pérdida de libido, impotencia). Prolactinomas. Tratamiento de macroadenomas no operables o antes del acto quirúrgico para facilitar la exéresis. Como alternativa a la cirugía en pacientes portadores de microadenomas. Tratamiento complementario en acromegalia y enfermedad de Parkinson.

Embarazo:

La bromocriptina no parece presentar un riesgo significativo para el feto. No obstante, es aconsejable suspender el tratamiento cuando el embarazo ya está presente. Se encuentra clasificada en la categoría B de la FDA, aunque alguna fuente la incluye en la C.

Interacción farmacológica:

Niveles plasmáticos aumentados por: eritromicina, josamicina. Tolerabilidad reducida por alcohol. Precaución uso concomitante con inhibidores potentes y/o sustratos de esta enzima (antimicóticos azólicos, inhibidores de proteasa HIV).

Dosificación:

Inhibición de la lactancia: 1,25 mg el primer día (desayuno y cena), seguido de 2,5 mg/2 veces al día durante 14 días.

Galactorrea con o sin amenorrea: 1,25 mg/3 veces al día; si esta dosis resulta inadecuada, aumentar gradualmente hasta 2,5 mg/2-3 veces al día.

Alteraciones del ciclo menstrual y trastornos de la fertilidad: 1,25 mg/2-3 veces al día; si esta dosis resulta inadecuada, aumentar gradualmente hasta 2,5 mg/2 o 3 veces al día.

Prolactinomas: 1,25 mg/2-3 veces al día, incrementando gradualmente hasta conseguir suprimir la prolactina plasmática.

J. Anticonceptivos orales

Los anticonceptivos orales están clasificados en la categoría de riesgo X según la FDA, y por lo tanto, están contraindicados en el embarazo. Su exposición se asocia a un aumento del síndrome de Down, defectos cardíacos, alteraciones oculares y auditivas. Los anticonceptivos producen una serie de malformaciones denominadas con las siglas VACTERL (defectos vertebrales, anales, cardiacos, traqueales, esofágicos, renales y de los miembros).

a. Progesterona

Indicaciones:

• Trastornos ligados a insuficiencia de progesterona. Irregularidades del ciclo menstrual por disovulación o anovulación, síndrome premenstrual, premenopausia. Coadyuvante estrogénico en menopausia de mujeres no histerectomizadas. Reposición progesterónica en deficiencias completas de ovario (donación de ovocitos), como complemento estrogénico. Suplemento de la fase lútea en los ciclos de FIV. Suplemento de la fase lútea en ciclos espontáneos o inducidos en mujeres hipofértiles o con esterilidad. Amenaza de aborto o prevención del aborto reiterado por insuficiencia lútea. Suplemento de la fase lútea como parte de la terapia de reproducción asistida. Mastodinias. Embarazo La progesterona natural micronizada es clasificada en la categoría D según la FDA. Es utilizada en la prevención de patologías obstétricas y no ha demostrado teratogenicidad.

Interacción farmacológica:

Uso concomitante con otras terapias intravaginales.

Dosificación:

• Vía oral

Irregularidades del ciclo menstrual por disovulación o anovulación, síndrome premenstrual, premenopausia: 200-300 mg/día, 10 días por ciclo, entre el día 17 al 26.

Coadyuvante estrogénico en menopausia de mujeres no histerectomizadas: 200 mg de progesterona/día asociar durante las 2 últimas semanas de cada secuencia mensual del tratamiento estrogénico + 1 semana de descanso.

• Vía intravaginal

Reposición progesterónica en deficiencias completas de ovario (donación de ovocitos), como complemento estrogénico: 100 mg/día 13 y 14 del ciclo de transferencia; desde el día 15 a 25 inclusive 100 mg/12 h; a partir del día 26, y si hay embarazo aumentar 100 mg/día por cada semana, máx. 600 mg/8 h. Continuar hasta el día 60.

Suplemento de la fase lútea en los ciclos de FIV: 400-600 mg/día a partir de iny. de hCG hasta la 12 semana de gestación.

Suplemento de la fase lútea en ciclos espontáneos o inducidos en mujeres hipofértiles o con esterilidad 1 aria ó 2 aria debida a disovulación: 200-300 mg/día a partir del día 17 del ciclo, 10 días y continuar así en ausencia de reglas o embarazo.

Amenaza de aborto o prevención del aborto reiterado por insuficiencia lútea: 100- 200 mg/12 h.

• Vía tópica

Mastodinias: 50 mg (una medida de espátula) / 1 vez al día en cada seno, incluso en la menstruación.

K. Antidiabéticos orales

Indicaciones:

• Diabetes mellitus tipo II, cuando la dieta, ejercicio físico y reducción de peso por sí solos no son adecuados.

Embarazo:

Los antidiabéticos orales y las sulfonilureas atraviesan la barrera, produciendo hipoglucemia fetal prolongada. Están totalmente contraindicados durante el embarazo.

Las sulfonilureas se encuentran incluidas en la B (glibenclamida) o la C según la FDA. Las sulfonilureas no deben ser prescritas nunca a mujeres embarazadas con diabetes gestacional o diabetes tipo 2, debido a que aumentan el riesgo de hipoglucemia neonatal, como consecuencia de la hiperplasia que producen en las células ß fetales y el consiguiente incremento de la secreción de insulina. Algunas fuentes aconsejan que, en el caso de que se utilicen las sulfonilureas durante el embarazo (aun estando contraindicadas), se proceda a su retirada en las dos semanas anteriores al parto para prevenir en lo posible la hipoglucemia prolongada en el recién nacido.

La metformina es clasificada en la categoría B de la FDA. Aunque un estudio describe la relativa seguridad de metformina oral durante el embarazo, los efectos a largo plazo del tratamiento materno con metformina sobre la morbilidad (malformaciones congénitas) y mortalidad fetal no se encuentran claramente establecidas, siendo necesarios más estudios controlados en humanos.

Interacción farmacológica:

Potencian el efecto las sulfonamidas, sulfinpirazona, salicilatos, esteroides anabolizantes, clofibrato, guanetidina, IMAO, fenilbutazona, metrotexate, alcohol y dicumarínicos. Inhiben el efecto las tiazidas, el cloranfenicol, el propanolol, diazóxido, furosemida, corticoides, contraceptivos, barbitúricos y rifampicina.

Dosificación:

Una vez que la mujer se encuentra embarazada, es conveniente sustituir los antidiabéticos orales por insulina, ya que ésta apenas atraviesa la barrera placentaria.

L. Corticoides

Indicaciones:

• Los corticosteroides se utilizan en el tratamiento de procesos inflamatorios de la piel que no estén producidos por infecciones.

Embarazo:

El tratamiento con corticoides se ha relacionado en algunas ocasiones con algunas malformaciones congénitas, entre las cuales se incluyen hendidura del paladar, reducción del peso de las glándulas adrenales, placenta y timo, incremento del peso del hígado, y disminución del perímetro craneal. Otros estudios no lo demuestran, por ello se consideran relativamente seguros durante el embarazo. Betametasona y prednisolona o prednisona tienen asignado un factor de riesgo C y B, respectivamente. Son utilizados para la maduración pulmonar.

Los corticoides tópicos, debido a su escasa absorción, pueden ser clasificados en la categoría A (hidrocortisona, betametasona, fluometasona, fluocinolona, fluocortona y triamcinolona) a no ser que se apliquen a zonas extensas de la piel que adquieren la categoría C.

Interacción farmacológica:

En los enfermos en los que se administran conjuntamente un corticosteroide y un estrógeno se deberá observar el posible incremento de los efectos del corticosteroide.

La administración simultánea de corticosteroides con diuréticos que produzcan aumento de la eliminación de potasio podría incrementar la hipocalemia.

El uso concomitante de corticosteroides con glucósidos cardíacos puede aumentar la posibilidad de arritmias o de toxicidad por digital asociada con hipocalemia.

Los corticosteroides pueden incrementar la depleción de potasio causada por anfotericina B.

El uso concomitante de corticosteroides con anticoagulantes del tipo de la cumarina puede acrecentar o disminuir los efectos anticoagulantes, posiblemente requiriendo ajuste de la dosis.

Los efectos combinados de drogas antiinflamatorias no corticosteroideas o alcohol con corticosteroides pudieran aumentar la incidencia o incrementar la gravedad de úlceras gastrointestinales.

Los corticosteroides pueden reducir las concentraciones de salicilato en sangre. Cuando se administren corticosteroides a diabéticos puede requerirse un ajuste de la droga antidiabética.

El uso concomitante de corticosteroides con somatotrofina pudiera inhibir la respuesta a este fármaco.

Dosificación:

La dosis debe ajustarse a los requerimientos particulares del paciente, de acuerdo con la gravedad de la afección y la respuesta que se obtenga. Para la maduración pulmonar se administra betametasona (12 mg/24 horas, 2 dosis). En la tabla 105 se muestran recomendaciones para el tratamiento de afecciones endocrinas.

M. Tratamientos dermatológicos

a. Antimicóticos

Por vía oral se aconseja la nistatina. Por vía tópica o vaginal no existen problemas fetales ni maternos con la administración de clotrimazol (categoría B), miconazol (categoría C) y nistatina (categoría C).

b. Antipsoriasicos y antiacneicos

Los retinoides se encuentran clasificados en la categoría X según la FDA. Causa malformaciones mayores cráneofaciales, cardíacas, tímicas y del sistema nervioso central en el feto, entre las que destaca: hidrocefalia, microcefalia, anomalías del oído externo, microftalmia y anomalías cardiovasculares, afectando en general aquellas estructuras derivadas o en cuyo desarrollo intervienen las células de la cresta neural cefálica del feto (caso del oído o áreas del corazón). Está demostrado que presenta un potente carácter teratógeno cuando se administra durante el embarazo, y existe un elevado riesgo de malformaciones congénitas si se produce la concepción durante el tratamiento. En la tabla 106 se muestran recomendaciones para el tratamiento de afecciones dermatológicas.

N. Tratamientos antivíricos

a. Aciclovir

Indicaciones:

• Virus del herpes simple tipo I y II y varicela zóster.

Embarazo:

No se han detectado efectos adversos en el feto o el neonato atribuibles a la administración de aciclovir durante el embarazo, y aunque se han descrito malformaciones congénitas en neonatos expuestos durante el primer trimestre del embarazo, estos efectos no parecen estar relacionados con aciclovir. Por otra parte, el tratamiento sistémico por vía intravenosa de infecciones diseminadas que comprometan la vida ha reducido la mortalidad materna y fetal/neonatal por estas infecciones. Aciclovir está clasificado en la categoría C de riesgo fetal por la FDA.

Interacción farmacológica:

La administración simultánea con Probenecid aumenta la vida media del Aciclovir y el área bajo la curva de sus concentraciones plasmáticas. No se han descrito otras interacciones medicamentosas, aunque los medicamentos que alteran la fisiología renal podrían influenciar la farmacocinética del Aciclovir.

Dosificación:

Herpes simple: 1 comprimido de 200 mg, 4 veces al día a intervalos de 6 horas. Varicela zóster: 1 comprimido de 800 mg, o 4 comprimidos de 200 mg 5 veces al día a intervalos de 4 horas.

b. Zidovudina

Indicaciones:

• Infección por el VIH.

Embarazo:

Es clasificada por la categoría C de la FDA. Está indicado en mujeres infectadas por el VIH para prevenir la transmisión vertical.

Interacción farmacológica:

Controlar nivel de fenitoína.

Toxicidad aumentada por: ácido valproico, fluconazol, metadona. Mayor riesgo de reacciones adversas a zidovudina con: pentamidina sistémica, dapsona, pirimetamina, cotrimoxazol, amfotericina, flucitosina, ganciclovir, interferón, vincristina, vinblastina, doxorubicina; controlar función renal y parámetros hematológicos, y reducir dosis si es preciso.

Absorción reducida por claritromicina.

Dosificación:

Prevención de transmisión materno-fetal: 100 mg/5 veces al día (oral) hasta el parto; 2 mg/kg durante 1 h (IV) durante el parto y fase expulsiva, seguido de perfusión continua de 1 mg/kg/h hasta el corte de cordón umbilical.

O. Tricomonicidas

a. Metronidazol

Indicaciones:

• Trichomoniasis.
• Lambliasis.
• Amebiasis.
• Infecciones bacterianas anaerobias.

Embarazo:

Es clasificado como categoría B de la FDA. Existen diversos estudios que evalúan el uso de metronidazol durante la gestación, y muestran que no existe evidencia significativa de un incremento en el riesgo de malformaciones.

Interacción farmacológica:

Se recomienda no utilizar metronidazol simultáneamente en las 2 semanas siguientes al uso de disulfiram en pacientes alcohólicos, ya que puede producirse confusión y reacciones psicóticas debido a la toxicidad combinada.

Metronidazol potencia los efectos anticoagulantes de warfarina y otros anticoagulantes orales cumarínicos, dando como resultado un incremento del tiempo de protrombina.

La administración conjunta de metronidazol con fármacos que inducen los enzimas microsómicos hepáticos, como fenitoína o fenobarbital, pueden acelerar la eliminación de metronidazol, reduciendo sus niveles plasmáticos. Por otra parte, metronidazol puede alterar el aclaramiento de fenitoína y aumentar sus concentraciones plasmáticas.

La administración simultánea de metronidazol con fármacos que disminuyen la actividad de los enzimas microsómicos hepáticos, como cimetidina, pueden prolongar la vida media y disminuir el aclaramiento plasmático de metronidazol.

En pacientes que reciben dosis relativamente altas de litio, el tratamiento de corta duración con metronidazol se ha asociado con elevación de las concentraciones séricas de litio, y en algunos casos, con síntomas de toxicidad por litio.

Dosificación:

2 g administrados como dosis única o durante 10 días de tratamiento, combinando 500 mg/día por vía oral, divididos en dos dosis y un óvulo/día.

P. Antibióticos

a. Penicilinas y cefalosporinas

No hay pruebas de que las penicilinas y las cefalosporinas sean teratogénicas en animales o en humanos, y, por tanto, estos antibióticos se consideran antibióticos seguros durante el embarazo.

b. Macrólidos y licosaminas

En las mujeres embarazadas tratadas con eritromicina no se ha observado un aumento del riesgo de malformaciones congénitas.

La claritromicina, la azitromicina y la roxitromicina cruzan la placenta y las concentraciones plasmáticas fetales son bajas.

Se recomienda evitar el uso de telitromicina durante el embarazo porque se desconoce si atraviesa la placenta.

La clindamicina cruza la placenta y las concentraciones plasmáticas fetales son aproximadamente el 50 % de las concentraciones plasmáticas maternas. En las mujeres embarazadas tratadas con clindamicina no se ha observado un aumento de defectos congénitos.

c. Aminoglucósidos

Son fármacos no teratogénicos. Pueden atravesar la barrera placentaria y ocasionar alteraciones a nivel renal y auditivo. La gentamicina, amikacina y neomicina son clasificadas en la categoría C.

d. Fluoroquinolonas

Están contraindicadas durante el embarazo porque ocasionan artropatías.

e. Tetraciclinas

Son clasificadas en la categoría D por la FDA. Están contraindicadas porque producen alteraciones óseas y dentales, hipospadias, hernia inguinal e hipoplasia de extremidades y toxicidad hepática materna.

En la tabla 107 se muestran recomendaciones para el tratamiento de las infecciones en la gestación.

Q. Antiasmáticos

a. Teofilina

Indicaciones:

• Asma bronquial.

Embarazo:

Es clasificada en la categoría C de la FDA. Suele ocasionar irritabilidad, vómitos, taquicardia, alteraciones del ritmo cardíaco e hipoglucemias en el recién nacido. A pesar de esto, se suele utilizar en embarazadas.

Interacción farmacológica:

Aumenta la eliminación de carbonato de litio.

Acción antagonizada por ß-bloqueantes no selectivos.

Aumenta la acción/toxicidad de furosemida, digitálicos.

Riesgo de taquicardias con reserpina.

Acción/toxicidad aumentada por vacuna antigripal, efedrina u otros simpaticomiméticos, eritromicina, troleandomicina, lincomicina, clindamicina, cimetidina, alopurinol, anticonceptivos orales, quinolonas, antibióticos macrólidos, imipenem, isoniazida, tiabendazol, antagonistas del Ca, propranolol, mexiletina, propafenona, ticlopidina, cimetidina, ranitidina, alopurinol, febuxosat, fluvoxamina, interferón alfa, peginterferón alfa-2, zafirlukast, etintidina, idrocilamida, zileutón.

Acción disminuida por: aminoglutetimida, barbitúricos, carbamazepina, rifampicina, fenitoína, fosfenitoína, sulfinpirazona, rifapentina, productos que contengan hipérico.

Dosificación:

Dosis inicial de 400 mg/día vía oral de teofilina en dosis divididas, luego incrementarla, si es tolerada, en incrementos del 25 %, en intervalos de 3 días, hasta 13 mg/Kg/día o 900 mg/día, lo que sea menor.

b. Salbutamol

Indicaciones:

• Asma bronquial.

Embarazo:

Los broncodilatadores β-adrenérgicos (salbutamol, terbutalina) son clasificados en categoría C. Al final del embarazo pueden retrasar el parto y producir alteraciones cardíacas y glucémicas en el neonato.

Interacción farmacológica:

El salbutamol no debe administrarse junto con otros inhaladores broncodilatadores simpaticomiméticos. Si tienen que administrarse adicionalmente fármacos adrenérgicos por cualquier ruta, debe hacerse con precaución para evitar efectos cardiovasculares perjudiciales.

El salbutamol debe ser administrado con precaución en pacientes tratados con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) o antidepresivos tricíclicos, ya que se puede potenciar la acción del salbutamol sobre el sistema vascular.

El salbutamol y los fármacos betabloqueantes no selectivos, como propranolol, normalmente no deben ser administrados juntos. Asimismo, se recomienda precaución en pacientes que tomen glucósidos cardiacos.

Se ha producido una hipocalemia potencialmente grave como consecuencia del tratamiento sistémico de agonistas beta-2. Se recomienda una precaución especial en asma agudo grave, ya que este efecto puede ser potenciado por tratamientos concomitantes con derivados de la xantina, corticoides, diuréticos y por hipoxia.

Debido a que el salbutamol puede disminuir el potasio sérico, se debe tener precaución en pacientes que están tomando fármacos que disminuyan el potasio sérico, ya que los efectos pueden ser aditivos.

Los pacientes deben ser informados de que deben interrumpir el tratamiento con salbutamol al menos 6 horas antes de una anestesia prevista con anestésicos halogenados, siempre que sea posible.

Dosificación:

Para aliviar el broncoespasmo agudo y tratar los episodios intermitentes de asma, puede administrarse una inhalación como dosis única; pudiendo incrementarse a dos inhalaciones en caso necesario. Si la respuesta es inadecuada, se pueden utilizar dosis superiores a dos inhalaciones. La dosis máxima recomendada es de dos inhalaciones, tres o cuatro veces al día.

c. Parasimpaticolíticos, corticosteroides y cromoglicato

Los parasimpaticolíticos (bromuro de ipratropio) son clasificados en la categoría C. La beclometasona se encuentra dentro de la categoría A. Ambos no tienen ninguna contraindicación cuando se administran inhalados.

El cromoglicato es seguro durante el embarazo (categoría A).

R. Antitusígenos

a. Codeína

Indicaciones:

• Tratamiento sintomático de tos improductiva.

Embarazo:

Algunos estudios han asociado el empleo de codeína con anomalías cardíacas, hernia inguinal, labio leporino y palatosquisis y otras malformaciones músculo esqueléticas, aunque las limitaciones metodológicas de los estudios cuestionan la validez de dicha asociación. Se encuentra catalogado en la categoría C según la FDA, teniendo en cuenta que su uso prolongado o en dosis elevadas a término supone un factor de riesgo D. El dextrometorfano es otro antitusígeno bastante seguro en el embarazo. El glicerol tiene categoría X.

Interacción farmacológica:

Disminución del efecto analgésico con agonistas-antagonistas morfínicos (nalbufina, naltrexona, buprenorfina, pentazocina).

Aumento de excitabilidad con IMAO y antidepresivos tricíclicos.

Potenciación de la depresión central: antidepresivos, sedantes, antihistamínicos H1 sedantes, ansiolíticos, hipnóticos neurolépticos, clonidina y relacionados, talidomida, analgésicos narcóticos, antipsicóticos, bloqueantes neuromusculares, hidroxizina y alcohol.

Riesgo mayor de depresión respiratoria con: otros analgésicos morfínicos, barbitúricos y benzodiacepinas.

Íleo paralítico y/o retención urinaria con anticolinérgicos.

Estreñimiento y obstrucción intestinal con antiperistálticos.

Aumenta acción de analgésicos.

Acción aumentada por cimetidina, quinidina y fluoxetina.

Dosificación:

Oral: 4 comp./día, cada 6 h. Máximo 3 días de tratamiento.

S. Rinológicos

Son encuadrados dentro de la categoría C ya que pueden provocar taquicardia materna y fetal. En caso de usarlos durante el embarazo, se debe indicar la vía tópica durante cortos periodos de tiempo y de forma moderada.

T. Antihistamínicos

a. Dexclorfeniramina

Indicaciones:

• Rinitis.

Embarazo:

Es clasificado en la categoría B de la FDA. Al igual que la meclozina, son dos antihistamínicos seguros en el embarazo.

Interacción farmacológica:

Efecto sedante potenciado por: alcohol, antidepresivos tricíclicos, barbitúricos u otros depresores del SNC; evitar administración simultánea. Disminuye la acción de: anticoagulantes orales, controlar y ajustar dosis.

Dosificación:

Oral: 2 mg/6-8 h o 6 mg/12 h, máx. 18 mg/día.

b. Prometazina

Indicaciones:

• Tratamiento sintomático de manifestaciones alérgicas: rinitis estacional o perenne. Conjuntivitis alérgica, angioedema, urticaria leve. Náuseas, vómitos graves y prolongados de etiología conocida. Prevención y tratamiento de mareo cinético.

Embarazo:

Es clasificada en la categoría C de la FDA, pudiendo ocasionar alteraciones extrapiramidales en el neonato cuando se usa a altas dosis y al final del embarazo.

Interacción farmacológica:

Aumenta el riesgo de “torsades de pointes” con sultoprida, no asociar.

Depresión central aumentada por depresores SNC (sedantes, barbitúricos, benzodiacepinas, clonidina y similares, hipnóticos, derivados morfínicos, metadona, neurolépticos, ansiolíticos).

Aumento de efectos atropínicos con atropina y sustancias atropínicas (antidepresores imipramínicos, antiparkinsonianos anticolinérgicos, antiespasmódicos atropínicos, disopiramida, neurolépticos fenotiazínicos).

Absorción reducida por antidiarreicos, antiácidos, sales Aluminio.

Dosificación:

Oral: 50-150 mg/día.

U. Antiepilépticos

En la tabla 108 se muestran las recomendaciones para el tratamiento de afecciones neurológicas durante la gestación.

a. Carbamacepina

Indicaciones:

• Crisis epilépticas parciales con sintomatología compleja o simple, con o sin generalización secundaria; crisis epilépticas tonicoclónicas generalizadas; epilepsias con crisis epilépticas mixtas.
• Neuralgia esencial del glosofaríngeo. Neuralgia esencial del trigémino.
• S. de abstinencia al alcohol.
• Manía y profilaxis de enfermedad maniacodepresiva.

Embarazo:

La administración de carbamacepina durante el embarazo se ha asociado a defectos del tubo neural (1 %). Algunos estudios describen que el consumo de carbamacepina provoca malformaciones similares al síndrome fetal de la hidantoína. El efecto de carbamazepina sobre el feto es aún controvertido, sin embargo, se sabe que la carbamazepina atraviesa la barrera placentaria en 30-60 minutos y se acumula en tejidos fetales como riñón, hígado y cerebro. La carbamazepina tiene asignado un factor de riesgo C, mientras que otras fuentes la clasifican en la categoría D de la FDA. Su uso durante la gestación sólo se recomienda si los beneficios para la madre superan los riesgos para el feto y, en cualquier caso, es necesaria la monitorización de los niveles plasmáticos con objeto de minimizar los posibles riesgos sobre el feto.

Interacción farmacológica:

Niveles plasmáticos y toxicidad amentados (ajustar dosis) por: inhibidores CYP3A4, isoniazida, macrólidos, azoles, inhibidores de la proteasa, verapamilo, diltiazem, dextropropoxifeno, ibuprofeno, viloxazina, fluoxetina, fluvoxamina, nefazodona, paroxetina, trazodona, estiripentol, vigabatrina, terfenadina, loratadina, loxapina, olanzapina, quetiapina, nicotinamida, acetazolamida, danazol, oxibutinina, dantroleno, ticlopidina, zumo de pomelo, progabida, valnoctamida, ácido valproico, valpromida y primidona.

Niveles plasmáticos disminuidos por: inductores CYP3A4, fenobarbital, fenitoína, fosfofenitoína, primidona, metosuximida, fensuximida, oxcarbazepina, teofilina, aminofilina, rifampicina, cisplatino, doxorubicina, H. perforatum, buprenorfina, mianserina, sertralina.

Aclaramiento alterado (monitorizar) por isotretinoína.

Disminuye niveles y efecto de: clozapina, haloperidol, bromperidol, olanzapina, quetiapina, risperidona, ziprasidona, lamotrigina, tiagabina, topiramato, clonazepam, etosuximida, primidona, ácido valproico, felbamato, zonisamida, oxcarbazepina, clobazam, alprazolam, corticosteroides, doxiciclina, itraconazol, inhibidores de la proteasa, contraceptivos orales, estrógenos, progestágenos, bupropión, citalopram, nefazodona, antidepresivos tricíclicos, warfarina, fenprocumona, dicumarol, ciclosporina, midazolam, felodipino, digoxina, metadona, teofilina, levotiroxina, praziquantel, tramadol, paracetamol, imantinib, relajantes musculares no despolarizantes. Ajustar dosis.

Aumenta hepatotoxicidad de isoniazida.

Aumenta efectos adversos neurológicos con litio, metoclopramida y neurolépticos.

Riesgo de hiponatremia sintomática con hidroclorotiazida y furosemida. Reduce la tolerancia al alcohol.

Toxicidad incrementada con levetiracetam.

Dosificación:

Oral: administración inicial 100-200 mg 1 o 2 veces/día; aumentar lentamente hasta 400 mg 2 o 3 veces/día. Es importante reducir durante el embarazo a la mínima dosis eficaz.

b. Ácido valproico

Indicaciones:

• Epilepsias: generalizadas primarias (convulsivas, no convulsivas o ausencias y mioclónicas) y parciales con sintomatología elemental (comprendidas las formas Bravais-Jacksonianas) o compleja. Parciales secundariamente generalizadas. Formas mixtas y epilepsias generalizadas secundarias (West y Lennox-Gastaut).

Embarazo:

El ácido valproico tiene asignado un factor de riesgo D según la FDA. Si su uso es inevitable, resulta recomendable reducir la dosis diaria o dividirla en tres o más tomas, monitorizando estrechamente las concentraciones plasmáticas, para reducir el riesgo evidente de malformaciones. Se asocia a defectos del tubo neural, malformaciones, retraso del crecimiento intrauterino, hepatotoxicidad fetal y síndrome de abstinencia neonatal.

Interacción farmacológica:

Potencia el efecto de: neurolépticos, IMAO, antidepresivos y benzodiazepinas.

Aumenta concentraciones plasmáticas de: fenobarbital, fenitoína libre, primidona, carbamazepina, lamotrigina, zidovudina, nimodipino y etosuximida.

Concentraciones séricas disminuidas por fenitoína, fenobarbital, carbamazepina y carbapenemes.

Concentraciones séricas aumentadas por felbamato, cimetidina, fluoxetina y eritromicina.

Disminuye el aclaramiento de felbamato.

Riesgo de hemorragia con anticoagulantes y AAS.

Riesgo de convulsiones con mefloquina.

Toxicidad hepática exacerbada por alcohol.

Ajustar dosis con rifampicina.

Riesgo de encefalopatía y/o hiperamoniemia con topiramato.

Riesgo de hemorragia con anticoagulantes, AAS.

Riesgo de convulsiones con mefloquina.

Toxicidad hepática exacerbada por alcohol.

Ajustar dosis con rifampicina.

Riesgo de encefalopatía y/o hiperamoniemia con topiramato.

Dosificación:

Oral, dosis media diaria en 1 o 2 tomas, con comidas: Instauración de tto.: no tratados con otros antiepilépticos, incrementar cada 4-7 días hasta dosis óptima o cada 2-3 días para formas de liberación prolongada; tratados con otro antiepiléptico: progresivamente en 2-8 sem, disminuyendo 1/3 o 1/4 parte la dosis del antiepiléptico en uso. Embarazadas, repartir dosis diaria en 3 tomas.

c. Fenitoína

Indicaciones:

• Crisis epilépticas parciales simples o complejas y crisis generalizadas de tipo tónico, clónico o tónico-clónico.
• Arritmias auriculares y ventriculares especialmente las causadas por intoxicación digitálica.

Embarazo:

Se encuentra clasificado en la categoría D según la FDA. Se asocia al síndrome fetal de la hidantoina y menor coeficiente intelectual de los recién nacidos.

Interacción farmacológica:

Niveles séricos aumentados por: cloranfenicol, dicumarol, disulfiram, tolbutamida, isoniazida, fenilbutazona, salicilatos, clordiazepóxido, fenotiazinas, diazepam, estrógenos, etosuximida, halotano, metilfenidato, sulfonamidas, trazodona, antagonistas H2 , amiodarona, fluoxetina y succinimidas.

Niveles séricos disminuidos por: carbamazepina, reserpina, diazóxido, ác. fólico y sucralfato.

Niveles séricos aumentados o disminuidos por: fenobarbital, ácido valproico y valproato sódico.

Riesgo de convulsiones con antidepresivos tricíclicos.

Depresión cardiaca excesiva con lidocaína.

Disminuye la eficacia de: corticosteroides, anticoagulantes cumarínicos, anticonceptivos orales, quinidina, vit. D, digitoxina, rifampicina, doxiciclina, estrógenos, furosemida y teofilina.

Potencia depresión del SNC el alcohol y otros depresores del SNC.

Dosificación:

Dosis individualizada para niveles plasmáticos de fenitoína de 10-20 mcg/ml. Por otro lado, estudios realizados en animales sugieren una relación dosis dependiente entre el uso de fenitoína y la aparición de efectos teratógenos, por lo que se recomienda la monitorización de los niveles de fármaco manteniendo estos en el límite inferior del intervalo terapéutico.

d. Fenobarbital

Indicaciones:

• Tratamiento de la epilepsia; coadyuvante del tratamiento de episodios convulsivos agudos asociados a tétanos.
• Coadyuvante de la anestesia.
• Tratamiento a corto plazo del insomnio.

Embarazo:

Se ha observado una pequeña relación entre fenobarbital y síndrome de Down, aunque la significación es desconocida. También se ha encontrado que puede producir depresión respiratoria fetal, hipotensión materna (riesgo de hipoxia fetal), así como defectos en la coagulación fetal que pueden conducir a hemorragias neonatales, lo que se soslaya administrando vitamina K. Fenobarbital está clasificado en la categoría D, según la FDA.

Interacción farmacológica:

Efecto reducido por: saquinavir, ifosfamida (neurotoxicidad), antiproteasas (ritonavir, amprenavir, indinavir, nelfinavir).

Efecto aumentado por: alcohol, psicofármacos, narcóticos, analgésicos, somníferos, ácido valproico y valproato sódico.

Disminuye el efecto de: anticoagulantes orales, griseofulvina, anticonceptivos, corticosteroides, doxiciclina, itraconazol, betabloqueantes (alprenalol, metoprolol, propranolol), ciclosporina, tacrolimús, digitoxina, acetildigoxina, hidroquinidina y quinidina, disopiramida, lidocaína, estrógenos y progestágenos (no como anticonceptivos), montelukast.

Efecto variable sobre el metabolismo de fenitoína (monitorizar).

Efecto prolongado por IMAO.

Aumenta toxicidad de metotrexato.

Efecto depresor aumentado por: derivados morfínicos, benzodiacepinas, otros ansiolíticos (carbamatos, captodiamina, etifoxina), hipnóticos, sedantes, neurolépticos, antihipertensivos centrales, talomida.

Disminuye los niveles plasmáticos de carbamazepina, metadona, teofilina, aminofilina, folatos, dihidropiridinas y felbamato.

Niveles plasmáticos aumentados por: felbamato (riesgo de sobredosis). Riesgo de crisis convulsivas generalizadas con antidepresivos tricíclicos y antipsicóticos.

Aumento de hipersensibilidad con procarbacina.

Dosificación:

100-320 IM o, diluido, vía IV lenta; repetir si es necesario hasta máximo 600 mg/24 h.

V. Antidepresivos

Los antidepresivos más seguros durante el embarazo son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, que tienen categoría B.

Los inhibidores de la MAO están contraindicados en el embarazo, ya que producen reacciones hipertensivas en las madres con consecuencias graves. Son clasificados en la categoría C por la FDA.

No está demostrada la teratogenicidad de los antidepresivos tricíclicos durante el embarazo; tienen categoría C de la FDA. En diversos estudios se han descrito síndrome de abstinencia del neonato y efectos anticolinérgicos en el feto.

W. Antipsicóticos

a. Diazepam

Indicaciones:

• Supresión sintomática de ansiedad, agitación y tensión psíquica por estados psiconeuróticos y trastornos situacionales transitorios.
• Premedicación anestésica.
• Inducción a la anestesia.
• Sedación previa a intervenciones diagnósticas, quirúrgicas y endoscopias.
• Deprivación alcohólica.
• Coadyuvante en dolor musculoesquelético por espasmos o patología local.
• Coadyuvante en terapia anticonvulsiva.

Embarazo:

Las benzodiacepinas son clasificadas en la categoría D según la FDA. Las benzodiacepinas pueden causar daño fetal cuando se administran a la mujer embarazada. En varios estudios se ha relacionado el uso de clordiazepóxido y diazepam, durante el primer trimestre del embarazo, con el aumento de la incidencia de anomalías congénitas, principalmente hendidura labial y/o paladar, hernia inguinal y alteraciones cardiovasculares. En el tercer trimestre, pueden ocasionar síndrome de abstinencia en el neonato y si se administran poco antes del parto, causar el síndrome del bebé flácido.

Interacción farmacológica:

Potenciación del efecto depresor sobre SNC con: neurolépticos, hipnóticos, ansiolíticos/sedantes, antidepresivos, analgésicos narcóticos, antiepilépticos, anestésicos y antihistamínicos sedantes.

Efecto sedante aumentado con: alcohol, cisaprida, cimetidina, propofol y etanol.

Acción aumentada por: inhibidores del citocromo P450, inhibidores de la proteasa, antifúngicos azólicos e isoniazida.

Efecto aditivo depresor del SNC y respiratorio con barbitúricos y relajantes musculares de acción central.

Toxicidad aumentada por: etinilestradiol y mestranol, fluoxetina, omeprazol, ketoconazol, fluvoxamina y ácido valproico.

Efecto anticonvulsivante disminuido por ginkgo.

Efectividad disminuida por H. perforatum.

Efecto disminuido por fenobarbital, carbamazepina, fenitoína, rifampicina.

Aumenta acción de digoxina.

Altera acción de fenitoína.

Dosificación:

Oral: ads.: 2-10 mg 2-4 veces/día como antipsicótico.

b. Litio

Indicaciones:

• Profilaxis y tratamiento de los trastornos bipolares. Depresión mayor recurrente.

Embarazo:

El litio debe evitarse durante el embarazo si es posible, especialmente durante el período de organogénesis cardíaca. Se aconseja utilizarlo solamente en los dos últimos meses de embarazo. El litio está clasificado en la categoría D de riesgo fetal. Se ha comunicado, en varios estudios, una asociación entre la administración de litio en el primer trimestre del embarazo e incidencia de malformaciones cardiovasculares, como la anomalía de Ebstein en neonatos.

Interacción farmacológica:

Disminuir dosis en administración con tiazidas.

Nivel plasmático incrementado por AINEs.

Nivel plasmático disminuido por antagonistas del calcio, acetazolamida, urea, xantinas y agentes alcalinizantes.

Uso concomitante con: haloperidol (monitorizar), fluoxetina, anticonvulsionantes e IECAs (reajustar dosis según niveles séricos).

Prolonga la acción de bloqueantes neuromusculares (suprimir tto. 48-72 h antes de utilizarlos).

Efecto hipotiroideo aditivo o sinérgico con ioduros.

Dosificación:

La dosis varía de un paciente a otro, y se ajustará en función de la respuesta del paciente y de los valores de litemia. Las dosis habituales están entre 400 mg y 1600 mg al día, lo que proporciona unas litemias entre 0,7 y 1,2 mEq/l. La litemia mínima eficaz recomendada oscila de 0,5 a 0,8 mEq/l. La litemia no debe sobrepasar los 2 mEq/l.

c. Haloperidol

Indicaciones:

• Esquizofrenia crónica sin respuesta a otros antipsicóticos, preferiblemente en pacientes < 40 años; tto. de ataque de psicosis agudas; tto. sintomático coadyuvante en ansiedad grave en caso de ineficacia de terapias habituales; agitación psicomotriz de cualquier etiología (estados maníacos, delirium tremens); estados psicóticos agudos y crónicos (delirio crónico, delirios paranoide y esquizofrénico); movimientos anómalos (tics motores, tartamudeo y síntomas del s. de Gilles de la Tourette y corea). Vómitos de origen central o periférico, hipo persistente. Premedicación y cocktails anestésicos.

Embarazo:

Es clasificado en la categoría C por la FDA. Algunos estudios asocian su consumo con casos aislados de focomelia.

Interacción farmacológica:

Somnolencia o sedación por depresión del SNC con: alcohol, hipnóticos, sedantes y analgésicos potentes.

Riesgo de depresión respiratoria con morfinomiméticos y barbitúricos.

No asociar a analgésicos, antitusígenos morfínicos, antihistamínicos H1, barbitúricos, benzodiazepinas y otros tranquilizantes, clonidina y derivados.

Antagoniza efectos de adrenalina y otros simpaticomiméticos.

Aumenta efecto de antihipertensivos (excepto guanetidina) y riesgo de hipotensión ortostática.

Puede aumentar efecto sobre SNC de metil-dopa.

Antagonismo recíproco con levodopa.

Dosificación:

Oral: administración inicial: 0,5-2 mg; mantenimiento: 1-15 mg/día. Parenteral: 5-10 mg IM o IV.

En la tabla 109 se muestran recomendaciones para el tratamiento de afecciones psiquiátricas.