Farmacos en La Gestación Por Problemas De Salud

Fármacos en los problemas de salud de la gestación

El descubrimiento en 1961 de que la talidomida era teratógena cambió la utilización de los fármacos durante el embarazo. Se pasó de un periodo de gran permisividad, pues se suponía que la placenta actuaba como una barrera que protegía al feto de los efectos adversos de los fármacos, a otro de prohibición casi total. Hoy en día se acepta que se debe realizar un uso racional de los fármacos durante el embarazo, individualizando los casos y valorando adecuadamente la relación beneficio-riesgo, tanto para la mujer como para el embrión-feto.

La mayoría de los fármacos atraviesan la placenta y pueden actuar sobre el embarazo desde el mismo momento de la concepción hasta el parto. Las concentraciones de fármacos libres son, en muchos casos, iguales o mayores en el suero fetal y en el líquido amniótico que en el plasma materno.

Hay fármacos que se pueden considerar seguros durante el embarazo (Tabla 81), otros son teratógenos (Tabla 82), pero desconocemos el efecto de muchos. Se entiende por teratógeno cualquier factor ambiental capaz de causar anomalías en la forma o en la función cuando actúa sobre el desarrollo embrionario o fetal.

Existe un riesgo basal de la población para el desarrollo de defectos congénitos que se ha establecido entre 3-5 %. La mayoría de los teratógenos producen una elevación mínima (1-2 %) de ese riesgo basal, aunque existen excepciones como la talidomida o los retinoides (isotretinoina, etretinato, tretinoina) que producen una tasa de defectos congénitos del 20-30 %. También existen fármacos que producen daños sólo en un determinado periodo del embarazo, siendo seguros durante el resto. Así, los antiinflamatorios no esteroideos son seguros hasta la semana 28 y posteriormente se asocian a cierre del ductus arterioso y enterocolitis necrotizante en el neonato. Es importante recordar que sólo una pequeña proporción de anomalías congénitas (en torno al 1 %) es atribuible a fármacos teratógenos.

En las dos primeras semanas después de la concepción (3-4 semanas tras la fecha de la última regla), los teratógenos aumentan fundamentalmente el número de abortos. Las semanas tercera y cuarta (5-6 desde la última regla) son muy susceptibles para malformaciones muy severas, pues es cuando se estructuran el corazón, el tubo digestivo y el sistema urinario primitivos, el esbozo del sistema nervioso central, los esbozos de los miembros y se cierra el tubo neural. Todo ello puede causar la muerte del embrión o el nacimiento de un niño polimalformado. En este periodo muchas mujeres tampoco saben que están embarazadas, pues una parte importante de los embarazos no son planificados. En las semanas 5 a 8 (7-10 de amenorrea) se desarrollan todos los órganos, transformándose el embrión en feto en la octava semana de vida intrauterina. Durante el resto de la gestación se produce el crecimiento y maduración del feto, pero ya no hay organogénesis.

Los prospectos de la mayoría de los fármacos especifican que no deben ser usados en el embarazo, aunque realmente puedan no estar contraindicados, o no informan acerca de si son seguros durante el mismo, por lo que no son útiles cuando se prescribe medicación a la embarazada.

Existen diversos sistemas de clasificación de fármacos durante el embarazo, el más conocido en nuestro medio es el de la Foods and Drugs Administration (FDA) de Estados Unidos (Tabla 83). La mayoría de los fármacos se clasifican como B o C. Un fármaco puede variar su clasificación según el trimestre de gestación.

Algunos autores llegaron a la conclusión de que estas categorías no se correspondían bien con el riesgo de teratogenicidad. Además a este sistema se le achaca que da lugar a afirmaciones ambiguas, que pueden ser difíciles de interpretar a la hora de aconsejar a una mujer que tuvo una exposición y que además tarda mucho en actualizarse. El Teratology Society Public Affairs Committee propuso en 1994 que se abandonara dicho sistema para utilizar uno basado en pruebas, que en la actualidad está en desarrollo. De todos modos, está muy difundido y se puede utilizar como guía elemental de prescripción. Se puede consultar en tratados de obstetricia, en guías de terapéutica farmacológica y en los boletines periódicos de la FDA. Se debe tener en cuenta que aunque un fármaco esté clasificado como A o B no quiere decir que sea la mejor opción para la patología que presenta la embarazada.

Así por ejemplo, la alfa-metildopa es de la categoría C y es, sin embargo, el fármaco de elección para las embarazadas con hipertensión crónica.

En nuestro país funciona el “Servicio de Información Telefónica sobre Teratógenos Español” (SITTE). Su teléfono es el 91 822 24 35, de lunes a viernes, de 9:00 a 15:00 h. Es un servicio informativo gratuito ofrecido por el ECEMC (Estudio Colaborativo Español de Malformaciones Congénitas) y dirigido a los profesionales de la salud.

El objetivo del SITTE es minimizar, mediante la información, el riesgo por defectos congénitos, así como conseguir un mayor control del embarazo y de sus exposiciones a distintos factores. El objetivo último es, pues, la prevención primaria de defectos congénitos.

El servicio está atendido por médicos especializados en la evaluación de riesgos teratogénicos. La respuesta se adelanta por teléfono y se envía por correo un informe escrito a los pocos días de haberse respondido telefónicamente la consulta.

La información, con la evaluación del riesgo sobre el factor por el que pregunta el médico, se enviará en un informe escrito, si el médico desea tenerlo en la historia de la paciente.

Debido a los problemas económicos del grupo, sólo se pueden atender las llamadas de las Comunidades que han aceptado apoyar económicamente la atención del servicio en su Comunidad. Estas Comunidades son: Andalucía, Principado de Asturias, Cantabria, Castilla-La Mancha, Castilla y León, Galicia y Región de Murcia.

Algunos fármacos que toman hombres sexualmente activos y que se excretan en el semen podrían ser teratógenos para el feto. Dosis bajas de inhibidores de la 5-alfa-reductasa, como el finasteride, pueden causar alteraciones de los genitales externos de los fetos varones expuestos. Las cantidades de fármaco presentes en el semen podrían llegar a producir niveles teratogénicos en sus parejas sexuales. La griseofulvina también se excreta en el semen y, como se acumula en el organismo, los varones que la toman deberían ser advertidos de que evitasen el embarazo en los 6 meses siguientes a la finalización del tratamiento.

Otros fármacos podrían tener efectos más sutiles en el desarrollo fetal. Se debería actuar con prudencia e informar de los riesgos cuando se prescriban fármacos con efecto teratógeno conocido a varones que buscan embarazos.

Se debe recordar que los cambios fisiológicos del embarazo pueden cambiar las dosis terapéuticas de los fármacos utilizados. La absorción intestinal está aumentada. Los cambios en el volumen plasmático y en las proteínas transportadoras producen modificaciones farmacocinéticas, como un mayor volumen de distribución, concentraciones plasmáticas más bajas, vida media más corta y depuración más rápida.

A. Recomendaciones para la prescripción de fármacos durante el embarazo

• Toda mujer en edad fértil que no utilice un método anticonceptivo seguro, o que lo utilice mal, debe ser considerada como si estuviese embarazada cuando se le prescriban fármacos. Muchos embarazos no son programados y las cuatro primeras semanas posconcepción son las más susceptibles de teratogenicidad o muerte fetal. Si es imprescindible prescribir un fármaco teratógeno, o que lo pueda ser, a una mujer en edad fértil que no usa un método anticonceptivo seguro, iniciaremos su uso durante la regla, si es posible, y le informaremos de la necesidad de utilizar un método anticonceptivo eficaz, así como de los riesgos que correría el feto en caso de que quedase embarazada. Lo mismo es aplicable a las pruebas diagnósticas complementarias.
• Las mujeres que toman fármacos por enfermedades crónicas deben planificar el embarazo con los médicos que las controlan. El objetivo es utilizar los fármacos adecuados para su enfermedad, minimizando los riesgos para el embrión-feto, así como informarlas de los riesgos de teratogenicidad propios de su enfermedad (por ejemplo, diabetes mal controlada, epilepsia…) y de los efectos que el embarazo puede tener sobre la misma.
• Algunos fármacos teratogénicos se acumulan en el organismo, por lo que siguen existiendo niveles plasmáticos mucho tiempo después de que se hayan dejado de administrar. Si es imprescindible usarlos en mujeres en edad reproductiva, se les debe informar del tiempo que deberían esperar para quedarse embarazadas. Este es el caso del etretinato, acitretina y posiblemente del tazaroteno, retinoides que se usan para el tratamiento de la psoriasis y en los que se recomienda esperar tres años.
• Siempre que se prescriba un fármaco se debe valorar la situación riesgo/ beneficio para la madre y para el embrión-feto. A veces es necesario usar fármacos que podrían suponer algún riesgo para el desarrollo del producto de la concepción, porque la enfermedad materna implica peligro para la vida de la madre o el embrión-feto, y el tratamiento podría ser la opción de menor riesgo (por ejemplo, epilépticas que necesitan tomar fármacos para controlar su enfermedad).
• Se debe realizar un uso racional de los fármacos en el embarazo, evitando exposiciones innecesarias y tratamientos de complacencia.
• Es preferible emplear fármacos eficaces, que hayan sido usados desde hace mucho tiempo, en lugar de fármacos nuevos.
• Se debe usar la dosis mínima eficaz durante el tiempo más corto posible.
• Se evitará la automedicación y los fármacos de venta sin receta. No se tomarán productos de herboristería sin haber consultado previamente con el médico.
• Se debe tener en cuenta el momento del embarazo, pues algunos fármacos sólo son nocivos en determinados periodos del mismo.
• Cuando una mujer embarazada haya estado expuesta a un fármaco, se debe buscar la mejor información para poder asesorarla adecuadamente sobre los riesgos reales. En estos casos es muy importante explicarle a la paciente el riesgo basal para defectos congénitos, pues aunque un fármaco no sea teratogénico, ello no quiere decir que el feto no pueda tener una malformación. La información adecuada puede ayudar a evitar muchas interrupciones de embarazo con feto sano.
• Algunos fármacos pueden ser nocivos para la mujer embarazada, como el estolato de eritromicina, que se asocia a un mayor riesgo de colestasis intrahepática. No debe ser usado durante el embarazo. En España existen varias marcas comerciales.

Farmacología en la gestación

A. Uso durante el embarazo

Los antibióticos y quimioterápicos antimicrobianos son uno de los grupos de medicamentos más usados durante el embarazo. Casi todos cruzan la placenta con facilidad lo que supone que tanto la madre como el feto están expuestos a los mismos. Se considera que la gran mayoría no son fármacos teratogénicos para el ser humano, a excepción de las tetraciclinas y algunos aminoglucósidos. Sin embargo, para muchos de ellos no existen trabajos controlados en los que se haya evaluado la seguridad durante la gestación. Además, existen antibióticos que pueden ser peligrosos específicamente para la embarazada, como el estolato de eritromicina o las tetraciclinas empleadas por vía IV, que pueden provocar hepatopatías. Por todo ello, los antibióticos y quimioterápicos antimicrobianos sólo se deben usar cuando estén indicados y siempre considerando la seguridad tanto para la madre como para el feto.

El embarazo produce cambios fisiológicos en la mujer: aumento del volumen plasmático y del agua corporal total, con el consecuente aumento del volumen de distribución del fármaco y disminución de la concentración de las proteínas plasmáticas, reducción de la motilidad gastrointestinal, aumento de la perfusión de los pulmones y la piel e incremento del filtrado glomerular. Todo ello modifica la farmacocinética de muchos antibióticos, lo que puede hacer necesario variar las dosis.

Aunque el uso de antibióticos en nuestro país tiende a disminuir ligeramente, el consumo de antibióticos en España es, después de Francia, el más elevado de la Unión Europea de los 15. Además, la automedicación con antibióticos es frecuente. Un estudio reciente mostró que el 32 % de las personas que habían adquirido un antibiótico en una oficina de farmacia de nuestro país se habían automedicado. Ello hace suponer que en España se consumen muchos antibióticos sin una indicación clara, tanto en el embarazo como fuera del mismo. Este hecho se convierte en un importante problema sanitario dado que muchos antibióticos tienen efectos secundarios, algunos potencialmente peligrosos y, además, su uso indiscriminado aumenta las resistencias bacterianas, lo que puede convertir en inservibles a fármacos hasta entonces muy valiosos. Por otra parte, las gestantes son muy susceptibles a las micosis vaginales, proceso favorecido por el uso de antibióticos.

Según los datos del Estudio Colaborativo Español de Malformaciones Congénitas (ECEMC), los antibióticos sistémicos (aunque no se incluyen las quinolonas ni las sulfamidas) ocupan el quinto lugar respecto al consumo total de medicamentos por la mujer embarazada. Casi el 20 % de las gestantes durante el año 1996, recibieron antibióticos durante el embarazo. En el 59 % de los casos, eran penicilinas de amplio espectro (amoxicilina y otras penicilinas), seguidos de macrólidos, cefalosporinas y fosfomicina, fármacos sin evidencia de riesgo teratogénico ni de otros efectos adversos durante el embarazo.

En la tabla 84 se resumen los antibióticos y quimioterápicos antibacterianos que pueden ser peligrosos durante el embarazo.

El antibiótico de elección es, como norma general, el mismo que fuera del embarazo. Siempre se deben sopesar los beneficios y los riesgos. Por ejemplo, algunos aminoglucósidos son ototóxicos, pero ante una pielonefritis grave causada por un germen muy sensible a la gentamicina, podría ser necesario su uso.

A continuación hacemos un breve repaso de los antibióticos y quimioterápicos antimicrobianos más usados. Aunque la clasificación de la FDA no tiene una buena correspondencia con el riesgo de teratogenicidad, se indica al lado de cada fármaco por ser la más conocida en nuestro medio.

Penicilinas (FDA: B)

La mayoría de las penicilinas son seguras durante la gestación. Posiblemente como grupo sean los antimicrobianos más seguros en el embarazo. No se tiene experiencia con las nuevas penicilinas como la piperacilina (FDA: B) y la mezlocilina (FDA: B), por lo que su uso debería restringirse a aquellos casos en que otros antibióticos de seguridad conocida no fuesen eficaces. Los inhibidores de las betalactamasas como el ácido clavulánico (FDA: B) también se consideran seguros.

Durante el embarazo los niveles séricos son menores que en la mujer no gestante, debido a la distribución del fármaco en un mayor volumen intravascular y a un aumento del aclaramiento renal, por lo que puede ser necesario aumentar la dosis.

Cefalosporinas (FDA: B)

Se consideran seguras en el embarazo. Al igual que las penicilinas, los niveles séricos son menores que en la mujer no embarazada.

Macrólidos

La eritromicina (FDA: B) es un antibiótico seguro para el feto durante el embarazo. Los niveles sanguíneos son más bajos que en la no gestante. El estolato de eritromicina está contraindicado porque puede producir colestasis intrahepática en la embarazada. La azitromicina (FDA: B) también se considera segura. Aunque un estudio no encontró aumento de malformaciones entre los hijos de 122 mujeres tratadas con claritromicina (FDA: C) durante el primer trimestre del embarazo, se desconoce el efecto sobre el mismo y, como existen fármacos alternativos más seguros y, posiblemente mejor indicados, debe evitarse.

Clindamicina (FDA: B)

Es un antibiótico seguro durante el embarazo. Sus concentraciones séricas son similares a las de la mujer no gestante. Es, junto con el metronidazol, uno de los dos antibióticos de elección en la vaginosis bacteriana durante el embarazo.

Fosfomicina (FDA: B)

Es segura durante el embarazo. Se usa sobre todo para el tratamiento de las infecciones urinarias.

Nitrofurantoina (FDA: B/C)

Es segura en el embarazo excepto en pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato- deshidrogenasa en las que puede producir anemia hemolítica. Se usa habitualmente en el tratamiento de las infecciones urinarias.

Metronidazol (FDA: B)

Es un fármaco mutágeno en algunas bacterias y carcinogénico en roedores, aunque nunca se ha asociado a ningún cáncer en humanos. En los estudios publicados con miles de mujeres gestantes, no se ha demostrado que sea teratogénico en humanos. Es el tratamiento de elección de la tricomoniasis en el embarazo y, al igual que la clindamicina, de la vaginosis bacteriana.

Espectinomicina (FDA: B)

No se ha observado toxicidad para la madre ni para el feto.

Sulfamidas (FDA: B)

No se ha demostrado que las sulfamidas sean teratogénicas. Compiten con la bilirrubina por los lugares de unión a la albúmina provocando un aumento de los niveles de bilirrubina libre en el recién nacido. Aunque no se han publicado casos de kernicterus en neonatos expuestos a las mismas intraútero, se recomienda evitar su uso al final del embarazo. En mujeres con déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa pueden producir hemólisis que es dosis dependiente. Aunque no se ha demostrado un aumento de malformaciones congénitas con Trimetoprím (FDA: C), por ser un antagonista del ácido fólico, no se recomienda su uso durante el embarazo.

Cloranfenicol (FDA: C)

No se han demostrado malformaciones como consecuencia de su uso en el embarazo. Si se administran dosis elevadas a recién nacidos pretérmino, puede producir el Síndrome Gris que consiste en cianosis, shock y muerte. Aunque no se ha descrito cuando la madre ha sido tratada antes del parto, se desaconseja su uso. Puede producir aplasia medular en la madre, en ocasiones irreversible.

Quinolonas

Ciprofloxacino (FDA: C) y demás fluoroquinolonas (FDA: C), norfloxacino (FDA: C), ácido nalidíxico (FDA: B). Tienen una gran afinidad por el hueso y el cartílago, por lo que pueden causar artralgias en niños. Aunque no se ha demostrado que produzcan malformaciones, no se recomienda su uso en el embarazo, salvo para infecciones resistentes. Tampoco se recomienda el empleo del ácido nalidíxico (aunque la FDA lo clasifique como grupo B).

Aminoglucósidos

Estreptomicina (FDA: D), kanamicina (FDA: D), gentamicina (FDA: C), tobramicina (FDA: C/D), amikacina (FDA: C/D), netilmicina (FDA: C/D). Pueden provocar defectos de la función auditiva fetal, lo que se ha demostrado específicamente para la estreptomicina y para la kanamicina.

Tetraciclinas

Doxiciclina (FDA: D), minociclina (FDA: D) y tetraciclina (FDA: D). Si se usan durante el segundo y tercer trimestre de la gestación, se depositan en los huesos y los dientes. Producen un color amarillo-castaño o gris-castaño a los dientes de leche, en función de la dosis y del periodo de exposición. También pueden producir una reducción del crecimiento óseo en el 40 % de los casos, sobre todo del peroné. Su uso IV en la embarazada puede provocar necrosis hepática aguda. Ya que existen otras alternativas terapéuticas más seguras, las tetraciclinas deben evitarse durante la gestación, como norma general. Un uso aceptable sería el tratamiento de la sífilis en la embarazada alérgica a la penicilina, en la que resulta poco adecuada la desensibilización.

Antituberculosos

La tuberculosis es una enfermedad que puede ser grave durante el embarazo. Se asocia a parto prematuro, retraso de crecimiento intrauterino y aumento de la mortalidad perinatal, sobre todo en casos de retraso en el diagnóstico, tratamiento incompleto o lesiones pulmonares avanzadas. No se ha demostrado teratogenia con la isoniacida (FDA: C), la rifampicina (FDA: C), el etambutol (FDA: B) o el ácido paraaminosalicílico. La rifampicina se ha asociado en algún caso a enfermedad hemorrágica del recién nacido, por lo que se recomienda asociar vitamina K. No se dispone de experiencia suficiente con la pirazinamida (FDA: C), aunque no se considera teratogénica. La estreptomicina (FDA: D) es ototóxica para el feto y debe ser evitada.

Muchos expertos recomiendan un tratamiento con isoniacida y rifampicina durante nueve meses, completada con etambutol durante los dos primeros meses. Otros autores al igual que la OMS, consideran que la pauta corta estándar, es decir isoniacida y rifampicina durante seis meses, completada con etambutol y pirazinamida los dos primeros meses, podría ser también el tratamiento de elección durante el embarazo.

B. Uso durante la lactancia

La mayoría de los fármacos pasan a la leche materna en concentraciones tan pequeñas que tienen poca o ninguna importancia clínica para el recién nacido. Los antibióticos y quimioterápicos antimicrobianos podrían producir al lactante alteraciones en la flora intestinal, efectos farmacológicos directos y sensibilizaciones. También podrían interferir en la interpretación de cultivos bacterianos. Se considera que el riesgo real es mínimo. Ninguno está contraindicado de forma absoluta durante la lactancia.

Los antibióticos de elección durante la lactancia materna son las penicilinas, cefalosporinas, macrólidos y aminoglucósidos. La mayoría de los expertos recomiendan evitar las quinolonas, tetraciclinas y cloranfenicol, salvo que no existan otras alternativas.

Existen guías y revisiones muy amplias en las que se señalan los efectos que los diferentes medicamentos tienen sobre la lactancia. En caso de duda y para una información más completa se recomienda su consulta.

• Penicilinas. Se encuentran en cantidades mínimas en la leche materna. Se consideran seguras.
• Cefalosporinas. Son seguras, se encuentran en concentraciones mínimas en la leche materna.
• Macrólidos. La eritromicina y la azitromicina se excretan en pequeñas cantidades por la leche. Son seguras durante la lactancia.
• Clindamicina. Se encuentran concentraciones bajas en la leche. Es segura.
• Aminoglucósidos. La gentamicina y los demás aminoglucósidos se pueden usar, porque las bajas concentraciones en la leche no tienen significado clínico.
• Fosfomicina. Es segura.
• Nitrofurantoina. Es segura.
• Metronidazol. No existen informes de efectos secundarios sobre el lactante de mujeres a las que se les dió metronidazol. Algunos autores recomiendan que, si se administra por vía oral en dosis únicas de 2 gramos, se interrumpa la lactancia durante 12-24 horas. Se puede utilizar con seguridad en forma de gel o tabletas vaginales.
• Espectinomicina. Es segura.
• Sulfamidas. Pasan a la leche en pequeñas cantidades y su uso no está contraindicado durante la lactancia. Deben evitarse en prematuros o en niños con riesgo de hiperbilirrubinemia. La asociación con trimetoprím también se considera segura. El cotrimoxazol (trimetoprim + sulfametoxazol) presenta riesgo de kernicterus.
• Cloranfenicol. Puede causar anemia aplásica idiosincrásica en lactantes de mujeres que lo tomen. Como norma general debería evitarse.
• Quinolonas. No se recomiendan por el riesgo teórico de artropatía.
• Tetraciclinas. La concentración en la leche es la mitad que la materna, pero la absorción por el lactante es mínima debido a la alta cantidad que se fija al calcio de la leche. Aunque no se han descrito alteraciones en los huesos ni en la coloración de los dientes en niños alimentados con leche materna cuyas madres tomaban estos fármacos, parece prudente evitarlas cuando existan otros fármacos más seguros.
• Antituberculosos. La mayoría de los fármacos antituberculosos mayores pasan a la leche pero en concentraciones muy bajas, sin importancia para el recién nacido. El tratamiento debe ser la pauta corta estándar.

C. Recomendaciones

Hay que recordar que:

• Los antibióticos y quimioterápicos antimicrobianos sólo se deben usar cuando están indicados. Se realizará un uso racional, evitando exposiciones en las que no existe una clara indicación médica.
• Hay que utilizar el antibiótico con menores riesgos para la madre y el feto. Siempre se deben sopesar los beneficios y los riesgos.
• Se prefieren los antibióticos y quimioterápicos antimicrobianos de eficacia y seguridad conocida, que hayan sido utilizados desde hace tiempo, en lugar de los fármacos nuevos.
• Siempre se debe informar a las pacientes en contra de la automedicación, pero con más insistencia en el embarazo.
• Los antibióticos de elección durante la gestación son, en la mayor parte de los casos, las penicilinas y derivados. Como alternativa pueden usarse macrólidos y cefalosporinas.
• Los antibióticos de elección durante la lactancia son las penicilinas, cefalosporinas, macrólidos y aminoglucósidos.
• Aunque en nuestro país existe el Servicio de Información Telefónica sobre Teratógenos Español (SITTE) algunas comunidades autónomas disponen de un servicio propio e independiente, de tal forma que el SITTE no ofrece servicio a dichas comunidades autónomas.

Mecanismos de acción en la madre y el feto

Es necesario considerar que los cambios fisiológicos propios de la gestación (aumento de volumen plasmático, incremento del aclaramiento renal, etc.) pueden afectar los parámetros farmacocinéticos de los medicamentos, (absorción, metabolismo y eliminación), alterando su eficacia y su toxicidad, tanto para la madre como para el feto.

Por otro lado, aparecen otros compartimentos (placenta y órganos fetales) que también pueden modificar la respuesta farmacológica.

A. Mecanismos de acción

Los fármacos que se administran a la gestante pueden actuar por diferentes mecanismos sobre el embrión:

1. Por acción directa sobre el feto:

• Acción directa del fármaco.
• Acción indirecta de sus metabolitos.
• Acción indirecta del fármaco actuando como antagonista.
• Efectos farmacodinámicos del fármaco en el feto.
• Efectos que interfieren en al balance endocrino fetal (aporte hormonal exógeno).

2. Por acción indirecta, actuando sobre la madre o la placenta:

• Acción sobre el flujo útero-placentario.
• Interferencia en el transporte activo de sustancias a través de la placenta.
• Acción sobre la producción del líquido amniótico.

B. Factores que influyen en el paso placentario del fármaco

• Liposolubilidad: cuanto más liposoluble sea la molécula, más fácilmente atraviesa la placenta.
• Ionización: cuanto menor es el grado de ionización del medicamento más fácil es su difusión.
• Peso molecular: a menor peso molecular más fácil es atravesar la barrera placentaria.
• Unión a las proteínas: un fármaco conjugado a proteínas plasmáticas atraviesa la placenta con mayor dificultad que las sustancias libres.
• Flujo placentario: existe una relación directamente proporcional entre el flujo placentario y el grado de difusión de los fármacos.
• Metabolismo placentario: la placenta posee sistemas enzimáticos capaces de realizar una biotransformación en las sustancias que la atraviesan.
• Edad de la gestación: cuanto más madura es la placenta, menor es el grosor de la barrera que separa las circulaciones materna y fetal, aumentando por tanto la capacidad de difusión.

En una gestación a término hay aumento de flujo sanguíneo uterino, lo que favorece una mayor transferencia de nutrientes y fármacos a través de la placenta. La mayoría de los fármacos atraviesan la placenta por difusión simple. La transferencia no requiere energía y depende de:

• La concentración de un gradiente entre la sangre materna y la del feto.
• El área de superficie.
• El grosor de la membrana (Ley de membrana de Fick).

Cualquiera que sea el mecanismo de transferencia placentaria, la gran mayoría de los fármacos administrados a la madre llegan al feto con un grado de concentración capaz, la mayor parte de las veces, de producir una acción farmacológica y/o tóxica sobre el producto de la concepción.

Utilización y manejo de los fármacos en los problemas de salud de la gestación. Indicaciones, interacción farmacológica y dosificación

A. Anemia

Manejo y tratamiento

• Anemias ferropénicas: el objetivo principal es la recuperación de los valores de hemoglobina, pudiendo lograrse éste a través de la ingesta de alimentos ricos en hierro (verduras, hígado, legumbres, ternera) o por la aportación exógena farmacológica de hierro (uso de sales ferrosas como el sulfato ferroso 300 mg/día -60 mg de hierro- de forma preventiva o 1.000 mg/día -200 mg de hierro- para tratamiento de la anemia). Es la más común de todas las anemias en el embarazo.

• Anemias megaloblásticas: el objetivo es la ingesta en la dieta de la cantidad suficiente de folatos, de tal modo que debemos conocer qué alimentos son ricos en ellos y el modo idóneo de cocinarlos: vegetales de hojas verdes (crudos con aliños suaves), las carnes rojas, el pescado, el pollo, las leguminosas y las frutas cítricas (debemos evitar la cocción en agua, el uso de microondas, por lo que los asados, parrillas, fritos o guisados son más respetuosos con los folatos).

  Además la ingesta de preparados farmacológicos de ácido fólico resulta útil, 0,4 mg/día de folato en prevención ó 1 mg/día en situaciones de deficiencia.

B. Tuberculosis

Manejo y tratamiento

Los fármacos antituberculosos de primera línea no están relacionados con efectos teratogénicos, exceptuando a la estreptomicina, que es responsable de sordera congénita (daño del VIII par craneal).

Según el centro de control de enfermedades y prevención (CDC) el tratamiento oral antituberculoso, durante al menos 9 meses, debe incluir:

• Isoniazida, 5 mg/kg, máximos 300 mg diarios, junto con Piridoxina, 50 mg diarios.
• Rifampicina, 10 mg/kg diarios, máximo de 600 mg/día.
• Etambutol, de 5 a 25 mg/kg diarios, máximos 2,5 g diarios.

A pesar de que el tratamiento previo al parto es la medida más eficaz para prevenir la infección activa, la mayoría de los autores defienden retrasar el inicio del tratamiento hasta después del parto, si la mujer es HIV negativa. En el caso de mujeres HIV positivas se tratan, ya que el riesgo de trasmisión es del 8 %.

C. Cardiopatías

a. Manejo y tratamiento

Enfermedad cardiaca corregida quirúrgicamente

En mujeres que han sido sometidas al reemplazo valvular deben tener en cuenta que, en caso de prótesis mecánicas, tienen que seguir un tratamiento anticoagulante, siendo el más utilizado la heparina, por otro lado, aquellas portadoras de válvulas naturales (xenoinjertos) tienen incrementada la seguridad durante la gestación, ya que éstas no precisan de anticoagulación, aunque tienen una menor vida útil, lo que suele obligar a un cambio quirúrgico de la misma en el futuro.

Los autores aconsejan la anticoagulación con heparina en la gestación y su suspensión antes del parto, si éste es inducido; y si no fuera posible y el parto se presentase de forma activa siendo todavía eficaz el tratamiento anticoagulante, se debe utilizar el sulfato de protamina. Tras el nacimiento se debe reinstaurar el tratamiento a las 6 horas tras el parto vaginal.

El uso de anticoagulantes durante la lactancia es seguro, ya que prácticamente no tiene presencia en la leche.

Aquellas mujeres trasplantadas de corazón han demostrado que el órgano trasplantado se ha adaptado perfectamente a los cambios fisiológicos del embarazo. En cambio se ha descrito un incremento de la morbimortalidad materna y fetal, hipertensión arterial, utilización de cesárea, CIR y prematuridad.

Estenosis mitral

A estas pacientes se les aconseja una actividad física mínima. Cuando aparece la sintomatología de congestión se reduce más la actividad física, dieta pobre en sodio y tratamiento con diuréticos, junto con β-bloqueantes. Es necesario realizar la prevención de la endocarditis en el parto.

Insuficiencia mitral

Durante el parto es necesario realizar la prevención de la endocarditis.

Estenosis aórtica

En caso de asintomatología no es necesario establecer un tratamiento, en caso contrario se debe limitar la actividad y tratar sin paliativos las infecciones. En los casos más graves, la monitorización de las presiones de la arteria pulmonar durante el trabajo de parto permite distinguir el margen entre la sobrcarga de líquido y la hipovolemia (la reducción del volumen puede provocar hipotensión, síncope, infarto de miocardio y muerte súbita). Por lo tanto, el tratamiento se basa en prevenir la reducción de la precarga ventricular manteniendo el gasto cardiaco. No se debe olvidar la profilaxis contra la endocarditis bacteriana.

Insuficiencia aórtica

De forma global esta patología es bien tolerada durante el embarazo, ya que la reducción de las resistencias vasculares mejora la sintomatología. El tratamiento incluye reposo en cama, dieta hiposódica y diuréticos. El uso de la analgesia epidural está contrastado como beneficioso. No se debe olvidar la profilaxis contra la endocarditis bacteriana.

Cardiopatías congénitas

No se debe olvidar la profilaxis contra la endocarditis bacteriana.

Arritmias/Taquicardias

Se utilizan maniobras vagales, y si no se consigue la reversión se utilizan la digoxina, adenosina o fármacos bloqueantes de los canales de calcio. Estos fármacos pueden atravesar la placenta pero no dañan al feto.

La cardioversión eléctrica no esta contraindicada en la gestación.

b. Recomendaciones generales

Durante los pródromos de parto y el parto, las indicaciones de cesárea serán idénticas a embarazadas sin patología cardiaca.

En caso de enfermedad cardiaca severa, pudiera estar indicado el uso del cateterismo de la arteria pulmonar para la monitorización hemodinámica.

La utilización de técnicas para disminuir o eliminar el dolor o la ansiedad derivados del parto, hacen que el uso de analgésicos o la instauración de la analgesia epidural sean útiles. Pero debemos tener en cuenta que la aparición de hipotensión materna, que es el mayor de los riesgos de la analgesia epidural, es muy peligrosa para mujeres con comunicaciones intracardiacas, de tal modo que se llegaría a impedir la circulación pulmonar. En pacientes con hipertensión pulmonar o estenosis de la aorta, también supone un cuadro peligroso ya que el gasto cardiaco depende de una correcta precarga, que no existiría en caso de hipotensión. Aquellas mujeres con cardiopatías deben estar posicionadas en semifowler en decúbito lateral.

Durante el puerperio la aparición de complicaciones como las hemorragias, las infecciones, las anemias o el tromboembolismo posparto son entidades más graves cuando se producen en mujeres con cardiopatía. Además estas complicaciones pueden tener un efecto sinérgico para la aparición de una insuficiencia cardiaca posparto.

D. Listeriosis

Manejo y tratamiento

Su tratamiento es empírico (no ha sido comprobado en estudios clínicos), se emplea una combinación de ampicilina y gentamicina debido a su efecto sinérgico. En caso de alergia a penicilina debe utilizarse trimetoprima-sulfametoxazol.

E. Nefritis

Manejo y tratamiento

• Sueroterapia para establecer una diuresis adecuada.
• Sistemático de sangre, bioquímica sanguínea incluyendo la creatinina.
• Toma de constantes vitales.
• Antibióticos, siendo la ampicilina y la gentamicina, cefazolina o ceftriaxna efectivas en un 95 %.
• Cultivos urinarios tras una o dos semanas de los antibióticos para comprobar su eficacia.

F. Rubéola

Manejo y tratamiento

La prevención de la rubéola congénita es de tipo primario, a través de la vacunación masiva de todas las mujeres en edad fértil (actualmente incluida en el calendario vacunal con la triple vírica entre los doce y quince meses la primera dosis, la segunda entre los tres y seis años de vida y la tercera dosis entre los once y trece años, según la Asociación Española de Pediatría). En caso de una mujer fértil no vacunada o incorrectamente vacunada y serología IgM negativa, se realiza la vacunación en una sola dosis, debiendo evitar el embarazo en los cuatro meses siguientes.

Además a todas las gestantes se las realiza un determinación de serología de rubéola en la primera visita del embarazo o en la consulta preconcepcional.

No existe tratamiento efectivo una vez que exista primoinfección. La existencia de infección durante el primer trimestre debe llevar a considerar el aborto terapéutico.

G. Embarazo ectópico

Manejo y tratamiento

El tratamiento depende de la sintomatología que presente el cuadro:

• Embarazo tubárico asintomático:

  Visualización ultrasónica de vesícula con embrión con latido cardiaco en la trompa:

  • Laparoscopia y/o laparotomía con extirpación del embarazo ectópico.
  • Punción transvaginal con inyección de metotrexate intrasacular.
  • No está indicado el tratamiento sistémico con metotrexate sistémico como medida única.

  Visualización ultrasónica de vesícula con embrión sin latido en la trompa:

  • Laparoscopia y extirpación.
  • Administración de metotrexate por vía sistémica, repitiendo tres dosis si son necesarias, con monitorización a días alternos de la β-HCG. Controles hematológicos.

  Visualización ultrasónica de vesícula sin embrión o no existen hallazgos ecográficos directos pero existe hematosalpinx, el tratamiento se basa en la administración sistémica de MTX.

• Embarazo tubárico con accidente agudo:

  • Laparoscopia y/o laparotomía con extirpación, evacuación del hemoperitoneo y reposición del estado general.

• Embarazo ectópico cervical:

  • Tratamiento inyección intrasacular y/o sistémica de MTX.

• Embarazo ectópico abdominal:

  • Extirpación del feto con evacuación del mismo del abdomen, ligadura del cordón umbilical sin que sea obligatoria la extracción de la placenta, que puede dejarse “in situ” si su extirpación es complicada o hemorrágica.

H. Mola hidatiforme

Manejo y tratamiento

El tratamiento se divide en:

• Evacuación: precisa de la obtención de analítica preoperatoria. Se debe buscar la inexistencia de metástasis pulmonares a través de pruebas de imagen.

  El legrado se realiza con anestesia general, dilatación cervical, aspiración, uso de oxitocina y tras la contracción (así hay menos riesgo de perforaciones), se realiza un legrado especialmente minucioso. Si no fuera posible la extracción de todo el material, deberá realizarse un segundo legrado. Si la edad de la paciente supera los 40 años, o la necesidad reproductiva ya ha sido cubierta, se puede realizar la histerectomía ya que la enfermedad trofoblástica es de mayor recurrencia en estas edades.

• Se debe realizar control de los niveles de β-HCG.

• Realización de profilaxis anti-D si fuera necesario.

I. Hiperémesis gravídica

Tratamiento y cuidados

Si con hábitos dietéticos (comidas poco cuantiosas y frecuentes, evitar alimentos líquidos y calientes, dar preferencia a los fríos y sólidos, desayunar en la cama algo sólido como una tostada o galleta y esperar cinco minutos antes de levantarse, permitir que la gestante no se ajuste al horario de comida habitual y aconsejar que tome cualquier alimento que le parezca aceptable cuando lo desee) más tratamiento farmacológico (piridoxina, doxilamina, diciclomina, metoclopramida, entre otros) no mejora el cuadro y/o aparece una alteración del equilibrio electrolítico o de las pruebas hepáticas o renales, debe ingresarse a la gestante para llevar a cabo las siguientes medidas:

• Determinación analítica: hemograma, ionograma, función renal y hepática, bilirrubina, glucemia, equilibrio ácido-básico, sedimento de orina con cetonuria.
• Supresión total de alimentos por vía oral, puede ser necesaria la nutrición parenteral. Podrá reanudarse la alimentación oral después de 24 horas del último vómito con comidas escasas, frecuentes, frías y espesas, evitar alimentos líquidos (se toleran mejor los líquidos fríos entre las comidas) y calientes.
• Administración de antieméticos.
• Control de la diuresis y balance hídrico, hidratación con soluciones isotónicas (suero salino, ringer lactato, suero glucosado al 5 %, mínimo 3 l/día, deben aportar 9 g de cloruro sódico y 6 g de cloruro potásico) para corregir los trastornos electrolíticos y del equilibrio ácido-básico; si se administra dextrosa, debe aportarse suplemento de vitamina B1 para evitar encefalopatía (administrar vitamina B1 100 mg en 100 ml de suero salino en 30 min).
• Debe evitarse la sobreprotección familiar de los padres y de la pareja instaurando un cierto grado de aislamiento, tratamiento psicológico, terapia de apoyo.

J. Preeclampsia leve

Tratamiento

• Reposo relativo, favoreciendo el decúbito lateral izquierdo para mejorar la perfusión útero-placentaria.
• Hipotensores, su administración o no depende de los criterios antes mencionados respecto al ingreso: inicialmente por vía oral (hidralazina, labetalol, nifedipina, metildopa) hasta conseguir un control de la tensión alrededor de valores de 140/90 mmHg, la reducción excesiva de la presión arterial tiene consecuencias negativas para la perfusión uteroplacentaria y puede producir hipoxia fetal, CIR, prematuridad.
• Control del bienestar fetal. Finalización de la gestación a término, contraindicado utilizar ergóticos por el riesgo de crisis hipertensiva, y posterior seguimiento posparto como mínimo hasta la normalización de la tensión.

K. Preeclampsia grave

Tratamiento

Iniciar un tratamiento precoz y un seguimiento estricto con el fin de prevenir las potenciales complicaciones graves maternas (convulsiones, hemorragia cerebral, DPPNI, coagulación intravascular diseminada, edema pulmonar, fallo renal, hemorragia hepática) y fetales (CIR grave, hipoxia, acidosis, prematuridad, secuelas neurológicas graves, muerte fetal). El objetivo del tratamiento es controlar la tensión arterial y prevenir las convulsiones maternas (eclampsia):

• Tratamiento hipotensor: monitorización de la tensión arterial (en decúbito lateral izquierdo cada 1-6 h o más frecuentemente, según cifras) e inicio inmediato de tratamiento intravenoso [labetalol (precauciones: se asocia con hipotensión, hipoglucemia y taquicardia en recién nacidos y con menos episodios de hipotensión materna, temblores, sofocos, cefalea, bradicardia, hipoglucemia, respiración deprimida), nifedipina (precauciones: es eficaz y seguro, en algunas ocasiones puede producir cefalea transitoria y rubor facial, taquicardia y tocolisis, sinergia con sulfato de magnesio), hidralazina (se asocia a más efectos adversos maternos y fetales por disminución brusca de la presión arterial con mayor incidencia de distrés fetal, cefalea, sofocos, taquicardia)] para mantener la presión diastólica entre 90 y 100 mmHg y la presión arterial sistólica entre 140-160 mmHg o una presión arterial media inferior a 125 mmHg.
• Tratamiento anticonvulsivante con sulfato de magnesio: produce vasodilatación cerebral y atenúa el vasoespasmo y la isquemia cerebral; puede producir parada cardiorrespiratoria, por lo que se requiere control estricto horario de reflejos (la disminución indica sobredosificación), frecuencia respiratoria (< 12/ min indica toxicidad), diuresis (no debe existir oliguria, < 30 ml/h) y magnesemias/2-6 horas (niveles terapéuticos 4,8-9,6 mg/dl), disponer de gluconato cálcico en caso de toxicidad (1 g en 10 ml en 3-4 min); debe mantenerse como mínimo hasta 48 horas posparto.
• Otros tratamientos médicos: debido a que la preeclampsia es una enfermedad hipovolémica, se utilizarán diuréticos (furosemida) sólo en caso de edema agudo de pulmón, fallo cardiaco u oliguria (< 400 ml/24 h).
• También se ha de controlar: diuresis con registro del aporte diario de líquidos y balance hídrico y reflejos tendinosos diariamente, hematocrito, ácido úrico y BUN y recuento plaquetario cada dos días, y semanalmente pruebas hepáticas, sedimento urinario buscando cilindros, ionograma.
• Monitorización del estado fetal: monitorización biofísica (diariamente o incluso cada 8 ó 12 h), perfil hemodinámico cada 1-3 días.

L. Hipertensión crónica

Tratamiento y cuidados

Descartar lo antes posible la existencia de alguna causa que pueda ser potencialmente peligrosa para la madre y el feto y susceptible de ser tratable; reposo en decúbito lateral izquierdo y reposo psíquico; control de la presión arterial; controlar el bienestar fetal; detectar precozmente la preeclampsia sobreañadida.

El tratamiento con hipotensores reduce la incidencia de hipertensión severa pero no previene la aparición de preeclampsia sobreañadida ni disminuye la morbimortalidad fetal; se realizará ante presión sistólica > 160-150 mmHg y diastólica > 100-110 mmHg o en casos de daño real o hipertrofia ventricular izquierda; fármacos que se utilizan: metildopa que carece de efectos fetales indeseables a largo plazo y labetalol, y en crisis hipertensivas: nifedipina, labetalol, hidralazina. Sí se pueden administrar diuréticos, si la hipertensión es sensible a la restricción de sal debe aconsejarse; la hipertensión nefrógena se complica más que otras etiologías, si se administra sulfato de magnesio la dosis de mantenmiento debe controlarse cada menos tiempo, si existe insuficiencia renal.

M. Sindrome de Hellp

Tratamiento y cuidados

• Estabilización del estado materno: soporte de las funciones vitales asegurando vía aérea, tratamiento de alteraciones de la coagulación (expansores del plasma, agentes antitrombóticos, plasma fresco, transfusiones de plaquetas, etc.), profilaxis de las convulsiones y tratamiento del cuadro hipertensivo.
• Control estado fetal y finalización de la gestación: si la edad gestacional <24 semanas, interrumpir gestación, entre 24 y 28 semanas valorar tratamiento con altas dosis de corticoides, entre 28 y 32 semanas maduración pulmonar y finalizar gestación, >32 semanas finalizar gestación. La vía del parto, si es <32 semanas suele ser cesárea, y si es >32 semanas, según condiciones obstétricas y maternofetales, se optará por vía vaginal o alta.

Independientemente de la edad gestacional ante cuadro grave: convulsiones incontrolables, oligoanuriapersistente, CID, complicaciones neurológicas, DPPNI, hematoma hepático, o pérdida de bienestar fetal la extracción será inmediata.

Control posparto: monitorización de la presión arterial y controles analíticos hasta la normalización del cuadro.

N. Diabetes

Tratamiento y cuidados

• Dieta: como tratamiento único sólo se utiliza en la diabetes gestacional siempre que el perfil sea euglucémico, debe contener unas 30-35 kcal/kg de peso en la gestante, disminuyéndose si hay sobrepeso, se aconseja un mínimo de 1.800 kcal para evitar cetonemia y el incremento de peso ideal ha de ser de 11 kg. La distribución calórica: 55 % de hidratos de carbono, 15 % de proteínas y 30 % de grasas, se recomienda realizar seis ingestas al día, seguir un horario regular y no estar más de tres horas sin ingerir alimentos.
• Ejercicio: practicado de forma regular (ejercicio moderado de 30 a 60 min tres veces por semana), en ausencia de complicaciones obstétricas, reduce los niveles de glucemia y las necesidades de insulina.
• Insulinoterapia: deberán tratarse todas las diabéticas pregestacionales tanto tipo 1 como 2, aquellas que seguían tratamiento con hipoglucemiantes orales deben cambiar a insulina tan pronto como se diagnostique el embarazo y diabéticas gestacionales que, a pesar de seguir una dieta adecuada y realizar ejercicio, no consiguen un buen control metabólico pasadas dos semanas; en general, en la DG suelen alterarse las glucemias posprandiales, por tanto, se recomendará la administración de insulina rápida antes de las comidas, y si está aumentada la glucemia basal, se administrará insulina lenta por la noche.

b. Conducta ante hipoglucemia

Se sospechará ante la presencia de sudoración, mareo, palpitaciones, hormigueos, es improbable en DG no tratada con insulina. Se realizará control de glucemia capilar de inmediato y si es inferior a 60 mg/dl, administrar un vaso de zumo y repetir el control a la media hora. Si no aumenta, repetir ingesta; si la paciente está inconsciente se administrará suero glucosado 10 % intravenoso y/ó 1 mg de glucagón subcutáneo.

c. Conducta ante cetoacidosis

Se sospechará ante presencia de clínica (náuseas, vómitos, poliuria, polidipsia, disnea, malestar general), glucemia superior a 300 mg/dl y cetonuria positiva. Se realizará:

• Determinación analítica en sangre (glucemia, cetonemia, osmolaridad, hemograma, ionograma, función renal, gasometría arterial) y orina (sedimento, glucosuria, cetonuria).
• Reposición de fluidos mediante cálculo del déficit de líquidos (reponiendo la mitad de lo calculado en 6-8 h, el resto en 12-18 h).
• Perfusión intravenosa continua de insulina regular para conseguir disminuir la glucemia en 75-100 mg/dl/h hasta la total desaparición de la cetonuria, con control de glucemia capilar horaria, iniciando el tratamiento con insulina subcutánea unas dos horas antes de suspender la insulina intravenosa.
• Reposición de iones: sodio (mediante administración de suero fisiológico que también repone cloro), potasio en forma de cloruro potásico y fosfato monopotásico para así reponer el déficit de cloro y fosfato.
• Control fetal mediante monitorización cardiotocográfica continua, pueden observarse trazados patológicos como pérdida de variabilidad y desaceleraciones tardías, o bradicardia fetal por bloqueo cardiaco en caso de hipopotasemia materna, suelen desaparecer cuando se normaliza el estado metabólico materno; si a pesar de mejoría metabólica continúa el patrón patológico o si es tan ominoso que peligra la supervivencia fetal, se ha de finalizar la gestación. Si la cetoacidosis se acompaña de amenaza de parto pretérmino los β-miméticos están contraindicados.

O. Enfermedad hemolítica perinatal

Tratamiento y manejo

1. Anamnesis

Factores de riesgo de isoinmunización. Se solicitará si se desconoce: determinación de grupo ABO, Rh (hay mujeres sobre todo de raza negra que presentan el factor Du que es un factor D débil y no requirieren profilaxis con gammaglobulina anti-D) y test de Coombs indirecto (método de aglutinación inmunológica que detecta anticuerpos antieritrocitarios en suero materno) a todas las embarazadas en la primera visita:

2. Si RH negativo y padre RH positivo

• Si Coombs indirecto negativo se repetirá el test de Coombs entre las 24 y 28 semanas y si el resultado es negativo, se efectuará profilaxis intramuscular con gammaglobulina anti-D 250-300 µg (a las 28 semanas), no se debería repetir el test de Coombs por falsos positivos.

Si la gestante presenta un aborto, amenaza de aborto, embarazo ectópico, mola incompleta, es sometida a pruebas invasivas de diagnóstico prenatal, cerclaje, presenta traumatismo abdominal o hemorragia anteparto, también se debe administrar gammaglobulina anti-D, repitiendo la dosis cada vez que ocurra, con tres semanas de intervalo de la dosis anterior.

Igualmente después del parto se ha de obtener el grupo, Rh y test de Coombs directo del recién nacido (determinación de anticuerpos pegados a la membrana de los hematíes fetales) a través de la sangre de cordón, y si Rh positivo se debe administrar a la madre otra dosis de gammaglobulina anti-D (250-300 µg) dentro de las 72 horas posparto.

Ante la sospecha de una hemorragia transplacentaria importante se realiza el test de Kleihauer-Betke (mide volumen de eritrocitos fetales en sangre materna) para cuantificar la hemorragia y ajustar dosis de gammaglobulina anti-D (300 µg protege ante una hemorragia de hasta 30 ml de sangre fetal).

• Si el test de Coombs es positivo, se cuantificará el título de anticuerpo anti-D cada dos o tres semanas (mediante test de Coombs ante un título >1/32 debe evaluarse la severidad de la enfermedad, o cuantificación mediante técnica de ELAT, Enzyme-Linked Antiglobulin Test, valores superiores a 1 µg/ml presuponen afectación fetal).

Es importante tener en cuenta antecedentes relevantes para el manejo de la gestante Rh negativo sensibilizada: número de partos previos (la gravedad de la enfermedad progresa con el número de partos), antecedentes de profilaxis anti-D, antecedentes de morbimortalidad perinatal atribuible a hemólisis, antecedentes de transfusión previa, exanguinotransfusión o fototerapia de los recién nacidos anteriores.

Si el título de anticuerpos permanece bajo, control ecográfico, determinaciones hematológicas y registro cardiotocográfico cada tres o cuatro semanas hasta el momento del parto, en general conducta conservadora para que el parto tenga lugar lo más cerca posible del término. Si el título de anticuerpos es moderado, debe recurrirse a procedimientos que estimen el grado de anemia fetal: la medición de la velocidad del flujo de la arteria cerebral media mediante Doppler y la funiculocentesis que sirve como método diagnóstico y de tratamiento para determinar la concentración de hemoglobina en la vena umbilical (la amniocentesis que evalúa la cantidad de bilirrubina indirecta en el líquido amniótico es poco usada por su imprecisión antes de las 26 semanas), y si corresponde, realizar una transfusión intravascular (si hematocrito < 30 % o hemoglobina fetal < 10 g/dl) o bien administración a la madre de gammaglobulina inespecífica a altas dosis junto con plasmaféresis, repitiéndose cada dos o tres semanas para frenar la hemólisis bloqueando receptores de los macrófagos fetales y disminuyendo el título de anticuerpos materno.

Signos ecográficos de anemia fetal:

• Directos: cardiomegalia, hepatoesplenomegalia, ascitis, hidrocele y anasarca.
• Indirectos: polihidramnios, aumento del volumen placentario y del grosor del cordón umbilical.

Además se realizará monitorización de la frecuencia cardiaca fetal con perioricidad acorde con el grado de afectación fetal, la anemia fetal puede registrarse como taquicardia con gráfica silente o con poca variabilidad. La decisión de interrumpir la gestación debe hacerse en función de los datos hematológicos, ecográficos y de la madurez pulmonar fetal.

3. Manejo de gestante RH positivo

Determinar grupo, Rh y Coombs indirecto en la primera visita, si no existen anticuerpos detectables, a menos que reciba una transfusión sanguínea incompatible o que surja una hemorragia transplacentaria demostrada, no se deben hacer más determinaciones. Si el Coombs es positivo, hay que determinar el anticuerpo específico y determinar el título, así como si es IgM o IgG (debe seguirse el título y manejarse como si fuera Rh negativo sensibilizada); se identificará el antígeno mediante el estudio eritrocitario paterno, y fetal mediante PCR en líquido amniótico, si procede, o PCR en partículas de ADN fetal en plasma materno.

P. Crecimiento Intrauterino Retardado (CIR)

Tratamiento

Tras haber diagnosticado ecográficamente con certeza un CIR, lo que deberíamos hacer en primer lugar es descartar la existencia de una dismorfia grave, así como practicar una cordocentesis para obtener sangre fetal y poder descartar una cromosomopatía y una infección fetal. En el caso de existir una anomalía congénita muy grave e incompatible con la vida, se debe plantear la interrupción terapéutica del embarazo. Habiendo excluido la anomalía congénita grave y/o la infección fetal grave, se ingresará a la gestante para que tenga reposo absoluto en decúbito lateral, con una dieta hiperproteica. Se hacen controles de monitorización fetal, cálculo del volumen de líquido amniótico, realización de un Doppler pulsado color.

El retraso constitucional y todas las formas no patológicas no necesitan tratamiento.

En el CIR tipo II, puede dar resultado el tratamiento muy precoz con AAS a dosis bajas, diarias e iniciadas durante el primer trimestre, lo que implica tener la sospecha de un futuro CIR. El AAS se suele acompañar con dipimarol.

El tratamiento obstétrico aporta la terminación del embarazo, siempre que el feto sea viable y, especialmente, que esté maduro. La conducta a seguir es la siguiente:

• Con feto maduro: si no existe sufrimiento fetal se induce el parto, mientras que en caso contrario se debe recurrir a la cesárea.
• Con feto inmaduro: si no existe sufrimiento fetal se toman las medidas antes mencionadas y se induce la maduración fetal. Cuando el feto esté maduro se induce el parto. Ahora bien, cuando estemos ante un sufrimiento fetal habrá que terminar el embarazo mediante una cesárea.

Q. Rotura Prematura de Membranas (RPM)

a. Actitud obstetrica ante la RPM

• Gestantes a término: la conducta en una gestante a término es finalizar la gestación, ya que la RPM favorecerá el riesgo de infección ascendente de gérmenes a la cavidad amniótica, con el consecuente riesgo de infección fetal y materna. La mayoría de las estadísticas señalan un importante aumento en la tasa de infecciones después de las 24 horas de la rotura de membranas. Por eso es recomendable el ingreso de la paciente, la monitorización de la FCF y de la dinámica uterina. Si a las 12 horas de la rotura no se inicia espontáneamente el trabajo de parto, está indicada la estimulación para disminuir el riesgo de infección. No existe un acuerdo con RPM cuando el parto no se produce en las primeras 12 a 24 horas posteriores a la rotura. Hay autores que propugnan una conducta expetante y no administran antibióticos a no ser que tengan evidencias de una infección amniótica, mientras que otros lo inician a partir de las 12 horas de la rotura. Es más prudente esta segunda postura, ya que existe un riesgo del 2-3 % de sepsis neonatal en gestantes con RPM a término. Los antibióticos más utilizados para realizar la profilaxis son: ampicilina, amoxicilina-ácido clavulánico, eritromicina.
• Rotura pretérmino: en este caso nos encontramos además de con el riesgo de infección con el riesgo de que se desencadene el parto. Se incrementa la morbimortalidad neonatal por el riesgo de prematuridad y/o infección y se asocia con complicaciones obstétricas.

b. Acciones terapéuticas

• Hospitalización y reposo en cama: tiene como objetivo poder realizar un control estricto de las constantes de la gestante y el feto, y por otro lado, disminuir la pérdida de líquido amniótico. El reposo no ha demostrado disminuir el riesgo de parto pretérmino.
• Descartar una infección intrauterina: ya que una de las causas posibles de que se produzca la rotura de membranas amnióticas es una infección uterina.
• Administración de tocolíticos. El objetivo de la administración es doble: por un lado evitar el desencadenamiento de las contracciones uterinas, que pueden dar lugar a un parto pretérmino y por otro, evitar que estas contracciones favorezcan el ascenso de gérmenes desde la vagina a la cavidad amniótica.
• Terapéutica esteroidea: es de gran utilidad para evitar complicaciones graves que pueden padecer los recién nacidos prematuros, como la membrana hialina, la hemorragia cerebral y la enteritis necrosante.
• Terapéutica antibiótica: el objetivo es tratar una posible infección amniótica oculta y reducir el riesgo de complicaciones infecciosas en la madre y el feto. La infección puede ser el desencadenante del parto pretérmino en un porcentaje elevado de gestantes y, por lo tanto, el tratamiento antibiótico también puede prevenir teóricamente su desencadenamiento al eliminar la infección. En la mayoría de estudios se ha observado una prolongación significativa del embarazo en las pacientes que recibieron antibióticos. Respecto a la duración del tratamiento se recomienda realizarlo durante 5-7 días desde el ingreso. Los más utilizados son la ampicilina, amoxicilina, ácido clavulánico y eritromicina.

c. Situaciones que pueden modificar la actitud terapéutica

• Infección intrauterina: se ha observado que la morbimortalidad neonatal aumenta en las gestantes con RPM pretérmino complicada con una corioamnionitis clínica. Si se dispone de una muestra de líquido amniótico, y la tinción de Gram resulta positiva, lo más prudente será finalizar la gestación y administrar antibióticos intraparto.
• Gestación inferior a 24 semanas: las RPM a esta edad gestacional tienen mal pronóstico. Hay un riesgo muy elevado de hipoplasia pulmonar debido al oligoamnios y hay mayor riesgo de infección. Dada la gran cantidad de posibles complicaciones neonatales que presentan estas gestantes, es preciso comentar con los padres la conducta que debe seguirse, sin descartar la interrupción de la gestación, sobre todo si persiste un oligoamnios severo.
• Gestación superior a 33 semanas: en este grupo de gestantes no está indicada la administración de corticoides, ya que no se ha demostrado que a esta edad gestacional mejore la morbimortalidad neonatal. Se puede esperar a que el parto se desencadene de manera espontánea o se puede optar por la inducción del parto o la cesárea.

R. Polihidramnios

Tratamiento

El tratamiento del polihidramnios comprende los siguientes apartados:

• Tratamiento de las causas que lo producen.
• Tratamiento del exceso de líquido amniótico.
• Tratamiento conservador: muchos polihidramnios leves y algunos moderados apenas producen molestias a la gestante y sólo requieren, en principio, un control ecográfico seriado durante el embarazo.
• Amniocentesis: se realiza con la finalidad de mejorar las molestias de la gestante, el dolor, las complicaciones respiratorias o prevenir el parto pretérmino. El riesgo de la amniocentesis es bajo; se ha descrito la posibilidad de producir desprendimiento de la placenta normalmente inserta, de inicio del parto y de infección.
• Tratamiento con indometacina: es un inhibidor de la prostaglandina sintetasa. Se ha utilizado en el tratamiento del polihidramnios apoyándose en sus tres siguientes acciones:
  1. aumento de la reabsorción de líquidos por el pulmón fetal;
  2. disminución de la producción de orina del feto;
  3. aumento del movimiento del líquido desde el compartimento fetal, a través de las membranas ovulares.

Se administra a la gestante normalmente por vía oral.

La dosis generalmente utilizada son 25 mg cada 6 h. En el feto, puede producir efectos adversos importantes si se administra durante un tiempo prolongado y en las proximidades del término de la gestación. Uno de los efectos más importantes es que puede producir la constricción del ductus arterioso, lo que puede ocasionar hipertensión pulmonar. Para evitar esto se recomienda que se administre antes de la semana 32 de gestación y en tratamientos cortos de menos de 48 horas.

• Tratamiento con sulindaco: es tambien un inhibidor de la prostaglandina sintetasa. Parece ser que tiene menos efectos adversos sobre el feto que la indometacina. Se administra por vía oral 200 mg cada 12 horas durante 48 horas.

S. Oligoamnios

Tratamiento

La eficacia del tratamiento del oligohidramnios depende fundamentalmente de tres factores: de la causa que lo produce, de la edad de la gestación y de la precocidad del tratamiento. En el tratamiento se han propuesto la amnioinfusión y la hidratación materna:

• Amnioinfusión: se ha propuesto la práctica de la amnioinfusión transabdominal en el segundo trimestre de la gestación. La infusión de 40-60 ml de suero salino mejora la visión y la exactitud del diagnóstico ecográfico y la adición de 3 a 5 ml de índigo carmín permite comprobar con seguridad la pérdida de líquido amniótico. La amnioinfusión transvaginal en el tercer trimestre de la gestación se ha propuesto para el tratamiento del líquido amniótico con meconio, la presencia de desaceleraciones variables en el feto y como profilaxis del oligoamnios.
• Hidratación materna: tanto por vía intravenosa como por vía oral puede incrementar el volumen del líquido amniótico. Hacen falta estudios controlados que demuestren su eficacia.

T. Amenaza de parto prematuro

a. Tratamiento intervenciones específicas

Según las condiciones cervicales, se puede distinguir: amenaza de parto prematuro en fase prodrómica, APP en fase activa y parto prematuro.

• En la fase prodrómica, se dan contracciones uterinas, sin modificación cervical. Aquí, el tratamiento que se utiliza es reposo e hidratación y valoración de marcadores de riesgo de parto pretérmino (longitud del cérvix, análisis de fibronectina fetal…).

  En 60 minutos, se debe realizar una nueva exploración, y si no se revelan cambios significativos, está indicado reposo durante cuarenta y ocho horas, evitando nuevas exploraciones salvo modificaciones clínicas.

• Si se objetivan cambios, se pasa a la fase activa del APP, que viene definida por: cérvix borrado un 80 % o más; dilatación mayor a dos centímetros, pero menor a cinco centímetros o cambios progresivos e identificables en el cuello uterino, así como presencia de dinámica uterina clínicamente identificable.

• El parto prematuro viene definido cuando existe una dilatación mayor a cinco centímetros.Una vez diagnosticada, los pilares del tratamiento de la APP son el reposo y los tocolíticos para intentar frenar la dinámica uterina, y los corticoides, para estimular la madurez pulmonar.

• La antibioterapia, está indicada cuando la amenaza de parto prematuro se asocia a otras situaciones clínicas como corioamnionitis, presencia de estreptococco agalactiae del grupo B positivo en orina o en secreciones vaginorectales, infección del tracto urinario, rotura prematura de membranas…, pero no está justificado su uso en pacientes con APP y bolsa íntegra de forma rutinaria.

Un punto importante en el tratamiento con pacientes diagnosticadas de APP, comprende una adecuada educación para la salud que engloba: la garantía de una correcta información de su proceso; la creación de un ambiente de confianza y seguridad para la resolución de dudas de la paciente y pareja; la recomendación de reposo mientras esté indicado por el facultativo, facilitando los medios para su mantenimiento (utilización de cuñas para satisfacer sus necesidades de eliminación, etc.); utilización de técnicas de relajación para disminuir el estrés y la ansiedad; indicación de evitar estímulos (tacto, masaje) en el abdomen que puedan propiciar la aparición de contracciones.

Si precisa, por orden del tocólogo, se pueden administrar sedantes, tipo Diazepam, para disminuir la ansiedad. Además, la paciente ha de estar en todo momento bien hidratada, mediante sueros o cuando se indique tolerancia oral, mediante ingesta de líquidos.

En las primeras fases, cuando la paciente ingresa, se procede a una monitorización cardiotocográfica rutinaria, manteniéndose continua la tocografía para valorar si la dinámica uterina va disminuyendo, posteriormente, la monitorización se realiza en períodos ventana.

El objetivo del tratamiento tocolítico es inhibir las contracciones uterinas, para prolongar la gestación y evitar el parto pretérmino. No se ha demostrado que los fármacos tocolíticos disminuyan la tasa de parto prematuro, aunque sí permiten retrasar el parto lo suficiente (48 h) para inducir la maduración de los pulmones fetales, así como el traslado materno a un centro de asistencia terciaria con recursos adecuados para la asistencia al parto/recién nacido pretérmino.

Los tocolíticos con evidencia científica que avala su actividad útero-inhibidora son: antagonistas de la oxitocina, antagonistas del calcio, inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, betamiméticos, sulfato de magnesio (aunque las evidencias de los últimos estudios reflejan que no posee por sí solo un efecto tocolítico relevante). Se trata de fármacos potentes y con efectos adversos peligrosos potencialmente; ante fármacos de eficacia similar, se debe seleccionar aquel que comporte menos efectos adversos.

El tratamiento tocolítico a largo plazo, no previene la recurrencia de APP.

A continuación, en la tabla 85, se exponen las contraindicaciones para la terapia con tocolíticos.

b. Características principales de cada uno de los fármacos

Betamiméticos

El más empleado es el Ritodrine (Prepar®) a dosis entre 100-350 microgramos/min.

Actúa predominantemente sobre receptores β 2, inhibiendo la capacidad contráctil del útero y otros tejidos como paredes vasculares, bronquiolos, diafragma…

Su efecto, aunque menor, se da también sobre receptores β 1 originando taquicardia, aumento del volumen sistólico, vasodilatación coronaria y disminución de la motilidad intestinal.

En el tratamiento de APP, la administración se realizará con la paciente en decúbito lateral, previa toma de TA y FC, comenzando a dosis de 100 microgramos/ min, doblando cada quince minutos hasta conseguir inhibir la dinámica uterina. Se detendrá si la frecuencia cardiaca alcanza los 120-140 latidos por minuto y/o la tensión arterial es menor de 80/40.

El fenómeno de escape consiste en que una vez alcanzada la uteroinhibición, tras pasar algún tiempo, reaparece la dinámica uterina por desensibilización. En estos casos, se debe doblar la dosis hasta que desaparezcan las contracciones, y luego, se vuelve a la dosis inicial. Se pauta 12 horas intravenoso y después, vía oral.

Efectos adversos:

• Generales: malestar, agitación, cefaleas, nerviosismo, naúseas y vómitos.
• Metabólicos: hiperglucemia, hipokaliemia, cetoacidosis metabólica, efecto antidiurético, efecto hipertiroideo, estreñimiento, broncodilatación, aumento de las transaminasas.
• Cardiacos: arritmias, insuficiencia cardiaca, incluso muerte en casos muy graves.
• Dermatológicos: erupción en la piel.
• Gástricos: íleo paralítico.
• Fetales: aumento de la frecuencia cardiaca, ya que atraviesa la barrera placentaria.

Inhibidores de las prostaglandinas

El más empleado es la Indometacina (vía rectal; vía oral; vía intravenosa).

Se utiliza sólo cuando los betamiméticos están contraindicados (sobre todo en cardiópatas y DMID) o como refuerzo; sólo por debajo de la semana 33-34 de gestación, suspendiéndose su administración 24 h antes del parto, si es posible.

Efectos adversos:

Son asociados con el uso a largo plazo, y se han descrito;

• Maternos: sangrado gastro-intestinal; trombocitopenia, naúseas, vómitos.
• Fetales: puede enmascarar una corioamnionitis por el efecto hipodérmico; oligoamnios (por disminución de la diuresis fetal); mayor incidencia de enterocolitis necrotizante; cierre precoz del ductus arterioso.

Sulfato de magnesio

Se usa más como vasodilatador (unido a betamiméticos), pero también tiene efecto tocolítico. Los riesgos potenciales son habituales sólo con niveles tóxicos.

Efectos adversos:

Edema pulmonar, depresión respiratoria, paro cardiaco (PCR), tetania, parálisis pulmonar profunda e hipotensión.

Es preciso avisar al pediatría cuando se administra, ya que en el RCTG puede originar una disminución de la variabilidad y de la línea de base de la frecuencia cardiaca, al igual que una disminución del tono muscular y de los movimientos respiratorios.

Cuando se administra sulfato de magnesio, hemos de valorar los siguientes parámetros: diuresis, que ha de ser mayor a 30 ml/h; reflejos tendinosos profundos (ya que su anulación releja dosis tóxicas y riesgo de PCR), en las primeras 24 horas de su administración han de valorarse cada 15-60 minutos; frecuencia respiratoria, que no ha de ser menor a 15 respiraciones/min; temperatura (por riesgo de hipotermia). El antídoto es el gluconato cálcico.

Inhibidores de los canales del calcio

El más utilizado es el Nifedipino (Adalat®), administrado vía oral.

Se puede combinar con los betamiméticos.

Efectos adversos:

Aumento de la frecuencia cardiaca (menor que con el ritodrine), cefaleas, naúseas, y rubor facial.

Antagonista de la oxitocina

Actualmente, es el medicamento de elección para el tratamiento de la APP. El fármaco empleado es el Atosibán (Tractocile®). Es un bloqueador selectivo de los canales del calcio, a nivel de miocito; tiene la misma estructura que la oxitocina, por lo que actúa como antagonista. No tiene efecto rebote o taquifilaxia y tiene buen perfil de seguridad materno-fetal.

Efectos adversos:

• Naúseas y vómitos ocasionales.
• Cada ciclo dura 48 horas, lo que supone una ventaja para el tratamiento de la amenaza de parto prematuro, pues da margen para la maduración pulmonar del feto con corticoides. Se pueden poner hasta tres ciclos seguidos y si precisa, se pueden repetir a lo largo de la gestación.

Corticoides

Todas las gestantes entre 24 y 34 semanas de gestación con APP son candidatas al tratamiento prenatal con corticoides para acelerar la madurez pulmonar fetal y disminuir la incidencia y gravedad del Síndrome del Distress Respiratorio (SDR), así como de hemorragia intraventricular y muerte neonatal, como demuestra el estudio de Raga F.

El estudio además confirma que las pautas repetidas tienen pocos beneficios y comportan riesgos potenciales, por lo que la línea de investigación actual apunta a la sugerencia de dosis únicas. Todas las gestantes que reciben tratamiento con tocolíticos deberían recibir también corticoides.

Las pautas aceptadas son: Betametasona 12 mg vía IM c/24 h, dos dosis o Dexametasona 6 mg vía IM c/12 h, cuatro dosis. Se observa el efecto máximo entre 24 h y 7 días tras administración.

En caso de utilización de betamiméticos y corticoides, es preciso realizar un control de balance de líquidos (riesgo de edema agudo de pulmón…).

Están contraindicados en la corioamnionitis evidente, la tuberculosis y la porfiria.

U. Interrupción voluntaria del embarazo

Desarrollados en las últimas dos décadas, precisan la administración de fármacos por vía oral, vaginal o intravenosa que induzcan la expulsión fetal.

Generalmente se emplean en edades gestacionales precoces. Es fundamental que la paciente sea informada de todo el proceso, con descripción adecuada de los síntomas (dolor abdominal y sangrado) que se van a presentar, y que se informe a la paciente que el procedimiento tardará en completarse en algunos casos varias semanas.

a. Prostaglandinas

Son potentes estimuladores de la contractilidad uterina en cualquier momento de la gestación. No tienen acción feticida. Su principal desventaja son los muchos efectos colaterales: náuseas, vómitos, diarrea, fiebre. Hay unas contraindicaciones principales: enfermedad cardiaca, hepática o renal, patología pulmonar, enfermedad pélvica inflamatoria activa. Y se administra con cautela en caso de asma, hipertensión, diabetes mellitus, epilepsia, glaucoma.

b. Misoprostol

Análogo de las prostaglandinas. En España está comercializado únicamente para prevenir el ulcus gástrico, aunque está autorizado su uso compasivo para la interrupción de la gestación. En otros países se utiliza además como inductor del parto en gestaciones avanzadas.

La vía vaginal ha demostrado mayor biodisponibilidad y menores efectos secundarios sobre todo gastrointestinales.

c. Dinoprostona

Hay que saber que la administración de prostaglandinas intravenosas debe realizarse bajo estrecha vigilancia médica. También se han utilizado por vía intramuscular, intraamniótica, extraamniótica (a través de una sonda de Foley).

d. Mifepristona (RU486)

Es un inhibidor competitivo de la progesterona. En España no está comercializada. Produce sobre el útero gestante necrosis de la decidua, reblandecimiento del cuello y aumento de la contractilidad uterina y de sensibilidad a las prostaglandinas. Su empleo combinado con misoprostol es la pauta más empleada para realizar un aborto médico en todo el mundo, con una tasa de éxitos 92-99 %.

e. Metotrexate

Su uso ha sido desplazado por el empleo masivo del misoprostol.

f. Soluciones intrauterinas hiperosmolares

Se instilan intraamnios, para desencadenar las contracciones uterinas. Actualmente en desuso, debido a sus efectos adversos y su tiempo de latencia.