Gestación De Riesgo. Evaluación del riesgo materno y perinatal

Gestación de riesgo

Para poder definir a una gestación de riesgo, primero deberemos de definir qué es un factor de riesgo obstétrico. Se denomina factor de riesgo obstétrico a la característica o circunstancia social, médica, obstétrica, o de otra índole que incidiendo en una o más gestaciones, se asocia con una morbilidad y mortalidad perinatal superior a la de la población general (SEGO 2007).

Es necesario para la determinación del riesgo disponer de una prueba de cribado para identificar y estimar la importancia relativa en relación con el resultado perinatal. Con esta prueba se pretende conseguir una prevención secundaria, es decir, no impedir que la enfermedad aparezca sino que, una vez que ha comenzado, detectarla lo más precozmente posible para detener su evolución. No se trata de una prueba diagnóstica sino que nos da la probabilidad de que se produzca una enfermedad. Si la prueba de cribado nos da positiva, deberemos de realizar pruebas diagnósticas para confirmar o descartar la enfermedad. Las pruebas de cribado deben ser simples, baratas, inocuas y de gran aplicabilidad. Debe de guardar un adecuado equilibrio entre sensibilidad y especificidad, la prueba ideal no existe, por lo que deberemos elegir la más adecuada para cada caso.

Clasificación

En el Proceso Asistencial Integrado sobre embarazo, parto y puerperio editado por la Junta de Andalucía en el año 2005, catalogaron los factores de riesgo en cuatro niveles. Siguen un orden creciente de probabilidad de aparición de complicaciones, tanto maternas como fetales, intentando de esta forma facilitar la organización de servicios de atención a la mujer embarazada. Un determinado factor de riesgo puede pertenecer a dos niveles asistenciales distintos, en función de la intensidad que posea y de la aparición de complicaciones. También evita la medicalización excesiva de embarazos que no lo requieren.

Los cuatro niveles de riesgo definidos son los siguientes.

A. Riesgo 0 bajo riesgo

Gestantes en las que no es posible identificar ninguno de los factores de riesgo que se definen en los apartados siguientes. Para catalogar a una paciente como de “Bajo riesgo” los factores de riesgo han debido ser investigados correctamente.

Debe recordarse que “Bajo riesgo” no significa ausencia del mismo, ya que esta situación no existe. Por ello, no es prudente hablar de embarazos sin riesgo, sino de embarazos de bajo riesgo.

B. Riesgo I o riesgo medio

Poseen factores de riesgo de baja sensibilidad y especificidad. Los factores de riesgo de este grupo son bastante frecuentes y no se asocian necesariamente con un mal resultado del embarazo, pero su presencia hace más probable la aparición de complicaciones. Estas gestantes no requieren por lo general recursos altamente especializados y deberían ser vigiladas en las consultas de atención primaria y de obstetricia. También se han incluido en este grupo factores de riesgo con una mayor sensibilidad y especificidad, pero las gestantes que los poseen no requieren atención especializada hasta el tercer trimestre o durante el parto.

C. Riesgo II o alto riesgo

Gestantes con factores de riesgo poco frecuentes pero con una gran especificidad y/o sensibilidad. Estas gestantes tienen un aumento notable de la posibilidad de complicaciones durante el embarazo y el parto. Además, suelen requerir recursos sanitarios habitualmente no disponibles en los Centros de Primer y Segundo Nivel, por lo que el control sanitario del embarazo debería realizarse por un Servicio de Alto Riesgo de Obstetricia o Tercer Nivel desde el inicio del mismo o desde el momento en que aparezca el factor de riesgo.

Dependiendo de la intensidad del proceso y de la edad gestacional, el control del embarazo podrá llevarse a cabo en Primer-Segundo Nivel.

D. Riesgo III o riesgo muy alto

Gestantes con factores de riesgo muy poco frecuentes pero con muy alta sensibilidad y/o especificidad. Las patologías referidas en la literatura en este grupo han sido reseñadas en los grupos de riesgo anteriores, pero ahora las gestantes suelen requerir atenciones especiales, recursos sanitarios de alta tecnología, vigilancia por los Servicios de Alto Riesgo de Obstetricia y hospitalización casi sistemática.

Evaluación del riesgo materno y perinatal

Para la evaluación del riesgo, dividiremos los factores de riesgo que podemos encontrarnos en el embarazo con el fin de hacer más fácil la identificación.

A. Factores de riesgo sociodemográficos

En este grupo es donde existen mayores discrepancias a la hora de seleccionarlos. Según la SEGO son:

• Edad materna <= a 15 años y >= 35 años
• IMC <20 y >29
• Tabaquismo de >= 10 cigarros/día
• Alcoholismo
• Drogadicción
• Nivel socio-económico bajo
• Riesgo laboral

B. Antecedentes médicos

Las enfermedades que coinciden con la gestación aumentan la morbimortalidad materna y perinatal. Estas enfermedades condicionan nuestra pauta asistencial, con el fin de lograr un buen resultado perinatal y evitar un deterioro a posteriori de la salud materna. Es tan importante detectar a las mujeres con una enfermedad crónica ya diagnosticada, así como las que la padecen de forma latente o tienen predisposición a padecerla. La SEGO los divide en:

• HTA
• Enfermedad cardíaca
• Enfermedad renal
• Diabetes mellitus
• Endocrinopatías
• Enfermedad respiratoria crónica
• Enfermedad hematológica
• Epilepsia y otras enfermedades neurológicas
• Enfermedad psiquiátrica
• Enfermedad hepática con insuficiencia
• Enfermedad autoinmune con afectación sistémica
• Tromboembolismo
• Patología médico-quirúrgica grave

C. Antecedentes reproductivos

Existe un riesgo de repetición ante antecedentes reproductivos adversos. Éstos además se han visto incrementados por el aumento de las técnicas de reproducción asistida. Estos factores de riesgo según la SEGO son:

• Esterilidad en tratamiento al menos durante 2 años
• Aborto de repetición
• Antecedente de parto pretérmino
• Antecedente de nacido con CIR
• Antecedente de muerte perinatal
• Hijo con lesión residual neurológica
• Antecedente de nacido con defecto congénito
• Antecedente de cirugía uterina (excepto legrado instrumental)
• Malformación uterina
• Incompetencia cervical

D. Factores de riesgo en el embarazo actual

La gestación es un proceso dinámico que obliga a una valoración continua del nivel de riesgo. La SEGO determina que son:

• HTA inducida por el embarazo
• Anemia grave
• Diabetes gestacional
• Infección urinaria de repetición
• Infección de transmisión perinatal
• Isoinmunización Rh
• Embarazo múltiple
• Polhidramnios
• Oligohidramnios
• Hemorragia genital
• Placenta previa asintomática
• CIR
• Defecto fetal congénito
• Estática fetal anormal más de 36 semanas
• APP
• Embarazo postérmino
• RPM
• Tumoración uterina
• Patología médico-quirúrgica grave