Gestación Múltiple

Gestación múltiple

El desarrollo simultáneo de más de un feto en la cavidad del útero, el embarazo y el parto múltiple, ha experimentado en los últimos años cambios importantes. Su incidencia ha aumentado de forma significativa, especialmente desde el año 1980. Este hecho ha tenido una gran repercusión clínica, ya que la mortalidad, tanto materna como neonatal que entraña es superior a la del nacido único.

A. Tipos de gestación gemelar

Según el origen de los embarazos gemelares hay varios tipos de gemelos.

a. Gemelos bicigóticos

Los gemelos bicigóticos se originan por la fecundación de dos óvulos por dos espermatozoides (65-75 % de los embarazos gemelares) (Fig. 53).

Normalmente en cada ciclo menstrual madura un folículo del que se libera un solo óvulo. En el caso del embarazo gemelar, son dos óvulos los liberados, que pueden pertenecer a uno o dos folículos, y de un mismo ovario o ambos. Estos óvulos pueden ser fecundados por dos espermatozoides procedentes del mismo coito (superimpregnación).

Cuando los óvulos proceden de dos folículos distintos, la fecundación de estos óvulos puede ocurrir en dos coitos diferentes. Si los dos óvulos proceden del mismo ciclo menstrual y se realizan las fecundaciones con un breve periodo de tiempo se denomina superfecundación.

Una vez fecundado el óvulo, cada huevo evoluciona por separado y por tanto, cada uno tendrá su corion, su amnios y su placenta.

Los gemelos bicigóticos son diferentes desde el punto de vista genético, pudiendo ser del mismo o de diferente sexo. Sus semejanzas físicas caracterológicas no son mayores que las que existen entre dos hermanos procedentes cada uno de un embarazo.

En el desarrollo de gemelos pueden unirse varios factores (Tabla 48).

b. Gemelos monocigóticos

Los gemelos monocigóticos se presentan en el 25 % de los embarazos gemelares y resultan de la fecundación de un óvulo y un espermatozoide (Fig. 54). El huevo se divide en dos en una fase precoz del desarrollo, dando lugar cada mitad a un embrión.

Los gemelos monocigóticos son siempre del mismo sexo, porque son genéticamente idénticos. Tendrán el mismo grupo sanguíneo, los mismos rasgos físicos y psíquicos.

La única variable que influye sobre su incidencia es la edad materna, pasando de 3 por 1.000 cuando es inferior a 20 años, a 4,5 por 1.000 cuando es superior a 40 años. Su morbi-mortalidad es mayor que los bicigóticos.

Según el momento en que se produce la división del huevo, se distinguen gemelos bicoriales biamnióticos, monocoriales biamnióticos, monocoriales monoamnióticos y siameses (Fig. 55) (Tabla 49).

• Bicoriales. Biamnióticos

La división ocurre antes de llegar al estadio de 8 células. En las primeras 72 horas después de la fecundación. Existen 2 embriones, 2 placentas y dos cavidades amnióticas (igual que los bicigóticos). Constituye 1/3 de los gemelos monocigóticos.

• Monocoriales. Biamnióticos

La división ocurre entre los 3 y 8 días postfecundación. Existen dos embriones, una placenta y 2 sacos amnióticos. Constituyen los 2/3 de las gestaciones monocigotas. Es muy frecuente la existencia de conexiones vasculares, origen del síndrome de transfusión feto-fetal.

• Monocoriales. Monoamnióticos

La división ocurre entre los 8 y 13 días postfecundación. Existen 2 embriones, 1 placenta y 1 saco amniótico. Constituye un 1-2 %, pero se asocia con mortalidad próxima al 50 % por la elevada incidencia de complicaciones del cordón umbilical y anomalías congénitas.

• Siameses

La división tras la formación del eje embrionario (13-15 días postfecundación) produce la separación incompleta de los embriones, dando origen a los gemelos unidos.

B. Diagnóstico de la gestación múltiple

Antiguamente casi la mitad de las gestaciones múltiples se diagnosticaban después del nacimiento. En la actualidad, con la introducción de la exploración ecográfica, el diagnóstico del embarazo múltiple debe hacerse en las primeras semanas de la gestación.

a. Diagnóstico del tipo de placentación o corionicidad

La determinación de la corionicidad en las primeras semanas del embarazo es importante, ya que las gestaciones gemelares monocoriónicas, que tienen una única placenta, tienen un mayor número de complicaciones que pueden ser tratadas y prevenidas. La ecografía permite diagnosticar la corionicidad en las primeras 15 semanas; después de este tiempo la exactitud desciende (Tabla 50).

La cigosidad sólo puede diagnosticarse prenatalmente por ecografía cuando los gemelos tienen diferente sexo; los gemelos son entonces bicigotos y bicoriónicos, o cuando son monoamnióticos y monocoriónicos, son entonces monocigotos. El examen de la placenta y de las membranas fetales, una vez expulsadas, puede ayudarnos a diagnosticar la cigosidad en dos tercios de los casos.

b. Diagnóstico del número de fetos

La ecografía transvaginal de alta resolución permite detectar el saco gestacional a la semana 5 y el latido cardíaco hacia las 5-7 semanas.

Mediante la anamnesis y los signos clínicos podemos sospechar la presencia de un embarazo múltiple:

• Antecedentes maternos de gestación múltiple.
• Tratamientos para inducir la ovulación con citrato de clomifeno o cono gonadotropinas.
• Tratamientos de reproducción asistida.
• Desproporción entre el tamaño del útero y el tiempo de amenorrea.
• Palpación de dos polos cefálicos y gran número de partes pequeñas fetales.
• Detección de los focos claros y disincrónicos de latidos fetales, distintos del materno.
• Elevados niveles de gonadotropinas coriónicas en el suero o en orina por encima de los niveles que se observan en el embarazo normal (>80.000 U).
• Elevados niveles de α-fetoproteínas en el suero materno.

C. Complicaciones de la gestación múltiple

La gestación múltiple posee variadas e importantes complicaciones maternas, fetales y ovulares.

a. Complicaciones maternas

Las gestaciones múltiples comportan una exacerbación de los signos y síntomas propios de embarazo y suponen una situación de riesgo, tanto para la madre como para el feto. Los cambios experimentados por la madre para adaptarse al embarazo múltiple son similares a los que ocurren en la gestación única, pero mucho más acentuados. Las complicaciones maternas del embarazo gemelar son múltiples (Tabla 51).

b. Complicaciones fetales

Las complicaciones fetales más frecuentes de los embarazos gemelares se muestran en la tabla 52.

• Aborto

La probabilidad de que la gestación finalice en un aborto es mayor en los embarazos gemelares que en los simples.

Alrededor del 40-50 % de los embarazos gemelares diagnosticados antes de la semana 8 se trasforman posteriormente en gestaciones de un solo feto.

La reabsorción silente, sin manifestaciones clínicas, de uno de los gemelos se llama gemelo evanescente, siendo la norma que tal hecho ocurra cuando la muerte del embrión sucede antes de la 8ª semana de gestación.

El aborto de un saco gestacional en el embarazo precoz, con mantenimiento del otro, es con frecuencia, asintomático, aunque puede ser responsable de algunos casos de hemorragia genital. No se han observado secuelas adversas para el embrión superviviente, ni complicaciones maternas.

• Malformaciones y anomalías cromosómicas

Las indicaciones del diagnóstico prenatal de las anomalías cromosómicas y genéticas en la gestación gemelar son las mismas que en el embarazo simple.

Con la concepción de un embarazo bicigótico, el riesgo de anomalías cromosómicas en cada gemelo es independiente, pero aditivo.

La amniocentesis o la exploración ultrasónica pueden diagnosticar una anomalía cromosómica o malformativa en uno de los fetos, mientras que el otro es aparentemente normal. Ante esta situación existen tres alternativas que puede tomar la pareja: continuar con la gestación, terminación electiva de la gestación o feticidio selectivo del feto anormal.

La incidencia de malformaciones mayores en los neonatos de gestación gemelar es de cerca del 2 %, y de malformaciones menores del 4 % versus 1 % y 2,5 %, respectivamente, en gestaciones simples. Se considera que las malformaciones concordantes (ambos fetos presentan una malformación idéntica por ser de causa genética) tiene una frecuencia similar a la que se observa en la gestación simple, como el labio leporino, paladar hendido, polidactilia…, mientras que aquellas debidas a un factor ambiental, cuando sólo se afecta un feto (discordantes), tienen una frecuencia mayor en los gemelos (anomalías del SNC, del sistema urinario…).

• Parto pretérmino

La prematuridad es la complicación más frecuente de las gestaciones gemelares y múltiples. Se observa en el 20-50 % de los gemelos, el 68 al 100 % de los trillizos y el 93-100 % de los cuatrillizos. El parto pretérmino es 5,9 veces mayor en gemelares que en fetos únicos y 10,7 veces mayor en triples.

Aproximadamente la mitad de la prematuridad en los gemelares es secundaria a la aparición espontánea de dinámica uterina, repartiéndose la otra mitad entre la rotura prematura de membranas y la finalización por indicación médica.

• Crecimiento intrauterino retardado

La incidencia de CIR en la gestación gemelar (12-47 %) es muy superior a la observada en las gestaciones simples (5-7 %). La causa de esta mayor frecuencia no parece estar relacionada con factores genéticos intrínsecos, sino que parece ser debido a una mayor frecuencia de insuficiencia placentaria. Las curvas de crecimiento de fémur y diámetro biparietal son similares a las de las gestaciones simples; por el contrario el perímetro abdominal de los fetos de gestaciones gemelares, a partir de la semana 30, es menor que el de los fetos simples, sugiriendo que el mecanismo responsable del CIR es similar al que ocurre en gestaciones simples con una insuficiencia placentaria.

Un caso particular del CIR es el de los gemelos discordantes, nombre que se asigna a los fetos de una gestación gemelar que crecen de forma dispar. La discordancia en el crecimiento fetal es la forma más común de insuficiencia útero- placentaria crónica y grave. Cuando existe una diferencia en el peso al nacer entre los gemelos superior al 25 %, el riesgo de muerte fetal aumenta 6,5 veces, el de muerte perinatal 2,5 veces y existe una mayor frecuencia de alteraciones en el desarrollo postnatal del gemelo de menor tamaño.

La discordancia ponderal por CIR tiene mejor pronóstico que el síndrome de transfusión feto-fetal, y el tratamiento es similar al CIR con gestaciones únicas.

• Muerte de uno de los fetos despues de las 20 semanas

Las pérdidas del segundo y tercer trimestre tienen una incidencia variable entre el 0,10 al 7,8 %. Las causas más frecuentes de la muerte son:

• Síndromes gemelares monocoriales (Tabla 53)
• Anomalías congénitas o cromosómicas
• CIR severo
• Anomalías del cordón o de la placenta

Se han descrito lesiones en el feto superviviente a nivel del sistema nervioso central como porencefalia, ventriculomegalia y microcefalia. También se han descrito lesiones de intestino delgado y riñón.

El principal riesgo materno es la coagulación intravascular diseminada; pero la incidencia de esta complicación es muy baja.

• Transfusión feto-fetal

La transfusión feto-fetal se observa en el 5-15 % de las gestaciones monocoriales- biamnióticas, aunque ocasionalmente se ha demostrado en las dicoriónicas. En ella se produce un disbalance en el flujo sanguíneo que reciben ambos fetos, convirtiéndose uno en donante y otro en receptor.

La etiología no es bien conocida, aunque se considera que la existencia de anastomosis vasculares anormales, deriva sangre de un feto a otro. El resultado fetal es el traspaso neto de sangre de un gemelo a otro. El diagnóstico clínico de la transfusión feto-fetal se resume en la siguiente figura (Fig. 56).

Debido a su baja frecuencia la experiencia es limitada, por lo que no es fácil valorar la eficacia de las opciones terapéuticas: amniocentesis seriadas y ablación con láser de las comunicaciones vasculares.

Las amniocentesis seriadas son el método más comúnmente utilizado hasta ahora. Las amniocentesis deben repetirse para mantener el volumen de líquido amniótico del feto con hidramnios, lo más cercano posible a la normalidad. Debido a la reacumulación de líquido, es frecuente la necesidad de repetir el procedimiento entre 2 y 8 veces según los casos.

Sus principales complicaciones son la amenaza de parto prematuro y la rotura prematura de membranas. El riesgo de desprendimiento de placenta es muy bajo (1 %).

La finalidad de la ablación con láser de las comunicaciones vasculares es separar las dos circulaciones fetales para evitar el traspaso masivo de sangre del donante al receptor. La intervención se realiza con anestesia general, introduciendo un fetoscopio con control ecográfico y coagulando los vasos identificados en la membrana intergemelar con láser (Fig. 57).

• Feto acardio

La acardia se caracteriza por la ausencia en uno de los gemelos de estructuras cardiacas, manteniendo la circulación de ambos el feto normal. El diagnóstico no siempre es fácil ya que se puede confundir con la anencefalia o con la muerte de un gemelo al no detectar latido cardíaco.

El objetivo de la atención prenatal es mejorar el pronóstico del gemelo estructuralmente normal. La mortalidad para él es alta, cercana al 50 %. Tiene el riesgo de desarrollar un hidrops o una insuficiencia cardiaca y la prematuridad es muy alta.

En ausencia de signos de mal pronóstico, lo razonable parece ser la conducta expectante con controles ecográficos seriados. Otras opciones consideran la interrupción de la circulación del feto acárdico con material trombogénico, ligadura del cordón o ablación con láser. Si se diagnostica antes de la semana 22 se puede dar la opción de interrupción de la gestación ante la severidad del cuadro.

Conducta obstétrica

A. Control de la gestación

La ecografía practicada de forma seriada puede ser de gran utilidad. Permite el diagnóstico de la gestación múltiple en la primera visita prenatal. De gran importancia es el diagnóstico de la corionicidad en las primeras semanas de la gestación.

La periodicidad con que debe realizarse la ecografía es objeto de debate. Debe realizarse con más frecuencia que en la gestación única, pero no existe unanimidad en cuanto a los intervalos. El número de ecografías se determinará en función de las peculiaridades de cada caso. La ecografía realizada en la semana 18-22 deberá ser practicada en un centro adecuado, con capacitación para el diagnóstico prenatal de malformaciones congénitas.

En el embarazo gemelar que cursa sin problemas, no existe criterio unánime en cuanto al momento en que deben iniciarse los test basales, ni en cuanto a la periodicidad de los mismos. En el caso de aparición de alguna complicación, será ésta la que indique el momento de inicio y la frecuencia de los controles a efectuar.

B. Asistencia al parto

La conducta es similar a la del parto de gestación simple, con especial consideración a:

• La gestación gemelar no es una contraindicación para la inducción del parto. Se aconseja que para considerar la inducción, la presentación del primer feto sea cefálica y el test de Bishop favorable. La utilidad de las prostaglandinas para la maduración cervical es actualmente objeto de controversia.
• Diagnóstico de la estática fetal al inicio del parto.
• Monitorización continua de cada feto.
• El tiempo a transcurrir entre el nacimiento de ambos gemelos no debe ser excesivo (algunos autores lo cifran en un máximo de 30 minutos, mientras que otros no limitan el tiempo si el control fetal es normal). Por tanto, se impone un estricto control fetal durante el parto del segundo gemelo.

La atención al parto o las maniobras necesarias para éste dependen de una serie de variables, pero fundamentalmente están condicionadas por las estadísticas y la presentación de los fetos, la edad de gestación y el peso.

a. Presentación cefálica de ambos fetos

En los casos en los que los dos fetos están en presentación cefálica (Fig. 58) se recomienda el parto vaginal.

Salido el primer feto, se comprueba que el segundo sigue en presentación cefálica y se procede a la amniotomía, procurando que la cabeza apoye sobre el estrecho superior de la pelvis, para minimizar el riesgo del prolapso de cordón. La administración continua de oxitocina suele ser de utilidad para mantener la dinámica uterina; ya que el intervalo de tiempo entre la salida del primer gemelo y del segundo es aconsejable que no supere los 30 minutos. El segundo feto debe estar monitorizado mientras no se produce su salida.

Se estima que un 6 % de los segundos gemelos son extraídos por cesárea debido a la aparición de complicaciones como sufrimiento fetal, prolapso de cordón, desprendimiento de placenta o cambio espontáneo de la presentación.

b. Presentación cefálica del primer feto y presentación no cefálica del segundo feto

Existen controversias al decidir cuál es la conducta más eficaz a seguir en el caso de presentación cefálica del primer feto y presentación no cefálica del segundo (Fig. 59): la cesárea, parto vaginal del primer gemelo y versión externa del segundo, y parto vaginal del primer gemelo y extracción podálica del segundo.

La cesárea electiva en la actualidad ha sido desplazada por el parto vaginal. La cesárea sólo está indicada cuando el peso estimado es inferior a 1.500 g o menos de 32 semanas de gestación.

Versión externa

Esta maniobra consiste en transformar la presentación podálica o transversa del segundo gemelo en cefálica permitiendo así el parto vaginal (Fig. 60).

La versión externa consiste en tomar con una mano la cabeza fetal y con la otra las nalgas; moviendo a la vez las dos manos, se intenta flexionar la columna vertebral y desplazar la cabeza al estrecho superior, y las nalgas hacia el fondo del útero. Una vez colocada la cabeza en el estrecho superior, se procede a la amniotomía y se continúa con el parto vaginal.

La versión externa se asocia a una tasa de complicaciones mayores (sufrimiento fetal, prolapso de cordón y desprendimiento de placenta) que la extracción podálica.

Versión interna

La técnica de versión interna es utilizada cuando el feto está en situación oblicua o transversa, y consiste en la introducción de la mano en la vagina y el útero (Fig. 61). Si las membranas están íntegras, deben romperse con anterioridad. Tras la dilatación del cuello con la salida del primer gemelo, se identifican los pies del feto y se cogen ambos pies, con el dedo medio interpuesto entre ellos y los dedos índice y anular por fuera; la mano externa, que al comienzo de la intervención estaba situada en el fondo uterino, en este momento empuja la cabeza hacia el fondo del útero, a la vez que con la mano interna se tracciona hacia debajo de los pies y la rodilla aparece en la vulva.

Gran extracción

Con el feto cogido por los dos pies, se tracciona hacia abajo para conseguir el encajamiento del cinturón pélvico del feto y su extracción. Cuando abomba el periné, la dirección de la tracción se hace más horizontal. Una vez han salido los muslos se sitúa cada mano en uno de ellos y se continúa la tracción hacia abajo, colocando, cuando es posible, los dedos pulgares en paralelo en el raquis; a la vez que asoma el abdomen se rota el feto, de forma que el dorso mire hacia arriba. Cuando aparece el ombligo, se tracciona ligeramente del cordón umbilical para formar un asa, teniendo en cuenta que en las tracciones no quede comprometido. Llegado a este punto se siguen las maniobras del parto de nalgas (Fig. 62).

c. Primer feto en presentación no cefálica

En los casos en los que el primer feto no se encuentra en presentación cefálica (Fig. 63) el tratamiento de elección es la cesárea electiva, ya que la morbimortalidad perinatal es superior en el parto conducido por vía vaginal que con la cesárea electiva.

C. Puerperio

Existe un aumento del riesgo de procesos hemorrágicos, fundamentalmente por atonía uterina, lo que obliga a tener presente profilaxis con uterotónicos y previsión de necesidad de transfusión hemática.

Este tipo de partos supone un impacto psicológico materno importante que puede aumentar el riesgo de cuadros depresivos puerperales. Es obligado, por tanto, un adecuado apoyo psicológico y social que ayude a la madre a evitar dichos problemas.

Atención de la matrona

Al realizar la historia clínica en la consulta prenatal, la matrona debe estar alerta ante la aparición de factores de sospecha de la existencia de un embarazo múltiple: antecedentes familiares maternos o personales de embarazo múltiple, hiperémesis y tratamiento de fertilidad.

A lo largo del control prenatal se sospechará embarazo múltiple si se encuentran los siguientes signos:

• Útero de mayor tamaño que el esperado para la edad gestacional.
• Palpación de numerosas partes fetales.
• Palpación de más de dos polos fetales.
• Palpación de dos polos fetales iguales (dos polos cefálicos o dos podálicos).
• Palpación de dos polos fetales distintos, muy cerca o muy lejos uno del otro como para corresponder al mismo feto.
• Auscultación de más de un foco de latidos fetales con frecuencia diferente.

Ante la sospecha de un embarazo múltiple, debemos derivar a la mujer a un centro con los recursos necesarios para realizar el diagnóstico de certeza: visualización de dos fetos por ecografía y detección de dos registros simultáneos de frecuencia cardíaca fetal no sincrónicos. Con diagnóstico confirmado de embarazo múltiple, la gestante debe ser derivada para su control en alto riesgo, y la atención del parto se efectuará a nivel hospitalario.

El tipo de parto depende de cómo estén colocados los gemelos. En general, si el primer bebé está colocado en cefálica, se intentará un parto vaginal; si no está en cefálica, se realiza una cesárea.

A. Expulsivo

En el nacimiento del primer bebé se actuará de forma similar a un parto normal, y en el nacimiento del segundo se seguirán las indicaciones explicadas con anterioridad.

B. Alumbramiento

• No realizar el alumbramiento de la placenta hasta que todos los bebés hayan nacido.
• No administrar oxitocina hasta que todos los bebés hayan nacido.
• Antes y después del alumbramiento, controlar minuciosamente el sangrado vaginal, ya que existe un gran riesgo de hemorragia posparto.
• Examinar la placenta y las membranas. Debe haber una gran placenta con dos cordones o dos placentas separadas, cada una con un cordón.

C. Cuidados posparto inmediato

• Es necesario un control intenso, ya que el riesgo de hemorragia está aumentado.
• Prestar especial apoyo en el cuidado y alimentación de los bebés. Si es necesario el traslado urgente de los recién nacidos, trasladar también a la madre.
• Apoyo psicológico a la gestante.

D. Educación sanitaria

• En el embarazo múltiple hay más problemas y complicaciones que en los embarazos normales, tanto para la madre como para los bebés.
• Serán necesarios más cuidados durante el embarazo, el parto y posparto que en un embarazo normal.
• El parto se suele adelantar y los bebés pesan menos de lo normal.
• El parto y el posparto son más peligrosos, y por eso el parto debe tener lugar en el hospital.