Hiperemesis en La Gestación

Introducción

Aproximadamente la mitad de las embarazadas experimenta náuseas y vómitos en el embarazo, sobre todo en el primer trimestre. Suelen aparecer por la mañana y mejoran a lo largo del día, no alteran el estado general de la paciente ni impiden su correcta alimentación. Generalmente se acompañan de una falta de aumento de peso en los primeros meses de gestación y, a veces, de un discreto adelgazamiento; sin embargo, el estado general es bueno y la exploración clínica es normal. En ocasiones pueden acompañarse de alteraciones del sueño, cansancio e irritabilidad. Estos síntomas desaparecen a medida que avanza la gestación.

En algunos casos, alrededor del 1 %, presentan náuseas y vómitos persistentes que impiden la ingesta de nutrientes. Esto provoca una pérdida de peso de más del 5 % (previo al embarazo), deshidratación, cetosis, deficiencia nutricional y desequilibrio metabólico y electrolítico. Es en estos casos cuando hablaríamos de hiperemesis.

La causa es desconocida pero se asocia a varios factores tales como:

• Niveles altos de HCG y estrógenos
• Factores psicológicos (alteraciones de la vida familiar y social)
• Factores inmunológicos
• El hipertiroidismo (ya que la TSH es similar a la HCG), etc.

Dentro de los factores de riesgo encontramos:

• Antecedentes familiares o personales de hiperemesis gravídica
• Embarazo múltiple
• Obesidad
• Primiparidad
• Embarazo adolescente

Sintomatología

Suele aparecer sobre la semana 6 desapareciendo en algunos casos a la mitad del embarazo.

El estado nauseoso y de inapetencia aparece durante prácticamente todo el día.

Los vómitos son dificultosos llegando incluso a tener pequeñas hemorragias en el vómito, subconjuntivales y palpebrales.

Aparece deshidratación, oliguria, estreñimiento, taquicardia, cetosis y desequilibrio hidroelectrolítico.

Diagnóstico

Para su diagnóstico se realizará una correcta anamnesis y exploración en la que se observaran vómitos durante el día en relación o no con las comidas junto con deshidratación. Además de analítica de sangre, incluyendo pruebas hepáticas, ecografía obstétrica para descartar enfermedad trofoblástica gestacional o gemelaridad (la HCG está aumentada), ECG en caso de alteración electrolítica.

Se debe realizar un diagnóstico diferencial con trastornos gastrointestinales, metabólicos, renales y psiquiátricos (alteración de la alimentación).

Tratamiento

Existen varios grados de hiperemesis por lo que se deberá valorar individualmente a la mujer e introducir el tratamiento de forma escalonada. El tratamiento dependerá de la severidad de la enfermedad, del estado general y de si va en aumento la sintomatología. El objetivo es disminuir las náuseas y vómitos, sustitución de líquidos y electrolíticos, mejorar la nutrición y aumentar el peso.

Si la clínica de la gestante lo permite, el tratamiento podrá realizarse de manera ambulatoria con hidratación oral y antieméticos vía oral. De elección son:

• La Doxilamina + vitamina B6 (1comprimido / 8 h)
• Metoclopramida (10 mg / 8 h)
• Ondansetron (4-8 mg / 8 h)

Otros autores también incluyen el

• Dimenhidrinato 50-100 mg / 4-6 h, siendo también posible la vía rectal en este fármaco

Si a pesar de la asociación de 2 o más fármacos la mujer sigue presentando intolerancia a la ingesta, deberá plantearse el ingreso hospitalario.

En el hospital se realizará el mismo tratamiento farmacológico pero por vía intravenosa. Se repondrán líquidos y electrolitos. Se controlarán las constantes, el peso y el balance hídrico además de realizar ionogramas cada 24 horas. Se dejará a la gestante en dieta absoluta durante 24-48 horas y se recomendará el reposo relativo.

Complicaciones

A. Maternas

Normalmente ante un buen tratamiento no tiene repercusiones, pero en casos en los que no se trate puede provocar encefalopatía de Wernicke por déficit de B1 con nistagmus, cefalea, ataxia, alteraciones de la conciencia, coagulopatías, vasoespasmos de las arterias cerebrales, neumomediastino espontáneo, etc…

B. Fetales

Ante un estado mantenido de malnutrición se asocia a un riesgo elevado de CIR y bajo peso al nacer.

Existen autores que no relacionan a la emesis teratogenicidad pero se han descrito casos de malformaciones esqueléticas y del sistema nervioso central.

Actuación de la matrona

La hiperemesis es muchas veces infravalorada debido a que los vómitos son muy frecuentes en embarazadas. Las mujeres, al acudir al profesional sanitario y que éste no le dé la importancia necesaria a su problema, pueden sufrir ansiedad, no sentirse valoradas… Además, el hecho de que se haya asociado a ella un componente psicológico, hace que se minimice más su problema. El profesional puede creer que la mujer tiende a exagerar los síntomas.

Por ello, cuando una mujer acuda a la matrona refiriendo náuseas y vómitos que no ceden tras el tratamiento, podrá indicarle otras alternativas como el jengibre (aunque los estudios son contradictorios y no concretan un tratamiento eficaz). Otra opción es aconsejarle que coma frecuentemente pero pocas cantidades, evitando los alimentos grasos o picantes. La educación sanitaria es básica en estas mujeres ya que no sólo paliaremos su problema sino que además se sentirán escuchadas y comprendidas.

Si observamos que además aparece pérdida de peso y signos de deshidratación, derivaremos al especialista lo antes posible para que sea valorada.

Si la mujer acude al hospital ya sea al servicio de urgencias o, tras ser diagnosticada, para ingreso, la matrona deberá explicar en términos sencillos su enfermedad, ya que, como se dijo anteriormente, se tiende a subestimarla. Se repondrán líquidos en un principio y se cursará la analítica sanguínea hasta ser pautado el tratamiento.

La dieta absoluta durante unas horas y la importancia del reposo de la gestante se explicarán a sus familiares para que puedan contribuir al bienestar de la mujer.

Hay estudios que indican que en mujeres con antecedentes de hiperemesis gravídica los complejos multivitamínicos de manera periconcepcional han demostrado disminuir la incidencia de náusea y vómitos en el embarazo.