Problemas Dermatológicos en La Gestación

Problemas dermatológicos durante la gestación. Conducta obstétrica

A. Modificaciones en la piel

a. Introducción

Las alteraciones dermatológicas durante la gestación incluyen desde cambios fisiológicos hasta enfermedades dermatológicas propias del embarazo, pasando por el grupo de enfermedades dermatológicas que pueden sufrir cambios en el embarazo.

Los motivos de consulta a urgencias suelen ser la erupción cutánea, el prurito intenso o el dolor o escozor que acompaña a las lesiones.

Alguna de estas dermatopatías implica riesgo materno fetal por lo que debe realizarse una valoración adecuada de cada cuadro.

Es preciso conocer los cambios fisiológicos, que incluyen:

• Hiperpigmentación en el 90 % de las gestantes en algún momento del embarazo. Cloasma o melasma en el 50-60 %, localizado en regiones malares y frente, que se agrava con el sol.
• Cambios vasculares: edemas, varicosidades, eritema plantar, arañas vasculares, cutis marmorata (coloración violácea moteada de la piel de las piernas cuando se exponen al frío), púrpuras y petequias espontáneas, hipertrofia gingival, épulis y hemangiomas en cuello y manos.
• Cambios estructurales: estrías (en el 90 %, localizadas en nalgas y abdomen), molusco fibroso gestacional (fibromas cutáneos en cuello y axilas de hasta 5 mm sin potencial maligno que pueden involucionar o no tras el parto).
• Cambios en glándulas y anejos cutáneos: alopecia telógena posparto (difusa, suele durar 3 meses, sólo requiere apoyo emocional), hirsutismo y acné, aumento del crecimiento y fragilidad ungueal, depresiones lineales transversales en las uñas.

b. Clasificación

Las enfermedades dermatológicas propias del embarazo podemos clasificarlas según presenten o no riesgo maternofetal.

Sin riesgo materno-fetal:

• Prúrigo gestacional.
  • 1/300-450 embarazos. De etiopatogenia desconocida, aparece en las últimas semanas del 2o trimestre.
  • Lesiones: pápulas excoriadas y con costras de 1-2 mm, en grupos, en superficies extensoras, muy pruriginosas.
  • Anatomía patológica: patrón inespecífico.
  • Tratamiento: corticoides tópicos o antihistamínicos orales, emolientes.
  • Desaparecen tras el parto, pueden dejar lesiones pigmentadas residuales.
• Pápulas y placas urticariformes pruriginosas o erupción polimorfa del embarazo.
  • Es la dermatosis más frecuente del embarazo, en 1-160/300, el 75 % primigestas. Aparece en el 3er trimestre.
  • Lesiones inicialmente en abdomen en las estrías, pápulas eritematosas rodeadas de halo pálido fino, desde donde se extienden a brazos, nalgas y muslos, respetando cara y palmas; muy pruriginosas.
  • Anatomía patológica: patrón inespecífico.
  • Tratamiento: antihistamínicos orales y corticoides tópicos, ocasionalmente prednisona oral.
  • Se resuelve espontáneamente en periodo neonatal (rara vez más allá de la primera semana).
• Foliculitis pruriginosa del embarazo.
  • Incidecia desconocida. Aparece en el 2º y 3er trimestre.
  • Lesiones: pápulas eritematosas y pústulas foliculares pruriginosas en abdomen, tronco y extremidades.
  • Anatomía patológica: infiltrado linfohistiocítico perivascular o intersticial, con excoriación de la epidermis, similar a la erupción polimorfa del embarazo. Inmunofluorescencia negativa.
  • Pronóstico: resolución tras el parto.
  • Tratamiento: hidrocortisona 1 %, peróxido de benzoilo al 5-10 % y UVB.

Con riesgo materno-fetal:

• Herpes gestacional o Penfigoide gestacional
  • 1/10.000-50.000 embarazos. Etiología autoinmune. Inicio en 2º-3er trimestre.
  • Lesiones: erupción polimorfa (pápulas, placas, vesículas y ampollas) pruriginosa con escozor y dolor, inicialmente periumbilical, que se extienden por abdomen, nalgas, antebrazos, palmas y plantas, el prurito puede preceder a las lesiones.
  • Anatomía patológica: edema subepidérmico con infriltración de eosinógilos, con inmunofluorescencia directa que muestra depósitos de C3 en la membrana basal (patognomónico).
  • Pronóstico materno: exacerbaciones y remisiones en el embarazo (75 % posparto). No deja cicatriz y puede recidivar en embarazos posteriores, con anovulatorios o con menstruación.
  • Pronóstico fetal: aumento de parto pretérmino y bajo peso. El 5-10 % lesión al nacer similar y autolimitada de semanas.
  • Tratamiento: antihistamínicos orales y corticoides tópicos inicialmente, casos severos precisan corticoides orales a dosis 0,5 mg/ kg/día de prednisona. Vigilar sobreinfección bacteriana.
• Colestasis intrahepática del embarazo
  • Aunque no suponga en sí una dermopatía, sino que la afectación dérmica es un síntoma secundario, algunos autores la clasifican así.
• Impétigo herpetiforme o Psoriasis pustular
  • Es una posible reactivación o la presentación inicial de psoriasis en personas predispuestas.
  • Lesiones: placas eritematosas sin prurito, con márgenes pustulares y distribución en pliegues sin afectar cara, manos y pies, dolorosas al tacto; les precede malestar general y espasmos musculares con fiebre, náuseas y vómitos.
  • Analítica: leucocitosis, posible hipocalcemia, hipoalbuminemia e insuficiencia renal y hepática. hipofosfatemia,
  • Anatomía patológica: colecciones de neutrófilos en el estrato espinoso y córneo. Epidermis con espongiosis, paraqueratosis e hiperplasia psriasiforme.
  • Pronóstico: resolución del cuadro tras el parto. Suele recidivar en otros embarazos. Puede provocar muerte fetal intrauterina y disfunción placentaria.
  • Tratamiento: soporte con reposición de líquidos y electrolitos. Corticoides sistémicos con prednisolona 0,5-1 mg/kg/día. Asociar ciclosporina si no mejora (FDA C). Antibióticos si hay sobreinfección. Control estricto fetal.

c. Cambios en la pigmentación

Por efecto de la progesterona está aumentada la Hormona estimuladora del Melanocito. Como consecuencia hay un aumento de pigmentación de la línea alba abdominal o línea nigra, vulva, areola y pezones.

También puede oscurecerse la cara, es el denominado cloasma o melasma, más frecuente en el segundo trimestre, y que afecta principalmente a la zona alrededor de los ojos, mejillas, frente y mentón, pudiendo aparecer también en nariz y cuello. La intensidad de esta pigmentación aumenta con el sol, desapareciendo normalmente después del parto, aunque puede tardar en hacerlo incluso un año.

Se cree que por idéntico mecanismo aumenta el tamaño de nevus y manchas pigmentadas, pero sin aumentar la incidencia o progresión de melanomas.

d. Cambios vasculares

Se cree que están relacionados con el aumento de estrógenos durante la gestación. En la mayoría de las mujeres desaparecen después del parto.

• Angiomas o arañas vasculares

  Son pequeñas tumoraciones vasculares constituidas por una arteriola que se ramifica en la epidermis. Comienzan a verse al final del primer trimestre y aumentan de tamaño a lo largo del embarazo. Son más frecuentes en la raza blanca, siendo su localización más habitual en brazos, cara, tórax y cuello.

• Eritema palmar

  Suele localizarse en eminencias tenar e hipotenar de la mano sin afectar a los dedos. Aparece en 2/3 de las mujeres embarazadas en el primer trimestre. Al igual que los angiomas es más frecuente en la raza blanca.

• Varices

  Aparecen en un 40 % de las gestantes por dilatación del sistema vascular venoso superficial de las piernas (Fig. 23). También pueden localizarse en la vulva, principalmente en multíparas. Estas últimas desaparecen después del parto, mientras que las de las piernas mejoran.

e. Tegumentos

• Estrías gravídicas

  Se originan tanto por causas mecánicas como hormonales: el aumento de esteroides adrenales conlleva una alteración de la relación colágeno/ sustancia fundamental. Como consecuencia la piel se adelgaza y disminuye la intensidad de las fibras elásticas, que por efecto mecánico se desgarran y elongan. La localización más frecuente es abdomen, mamas, nalgas, parte interna de los muslos (Fig. 24) y caderas.

  Aparecen hacia la mitad del embarazo en un 90 % de las mujeres blancas. Durante el embarazo tienen un color rosado y posteriormente adquieren un color blanco plateado. No existen medidas preventivas.

• Cambios glandulares

  Hay un aumento de las glándulas de sudor ecrinas, con lo que aumenta la transpiración (hiperhidrosis fisiológica del embarazo), y una disminución de las apocrinas, situadas en axila y periné.

  Aumentan de forma importante las glándulas sebáceas, con lo que puede haber exacerbación del acné resistente.

• Cambios en el crecimiento piloso

  Hay variación individual, de tal forma que en unas mujeres se produce aumento del crecimiento piloso y en otras mujeres disminución. De forma general, después del parto se pierde pelo.

  Puede haber casos leves de hirsutismo por la acción de los glucocorticoides y de andrógenos placentarios. Afecta sobre todo a la cara y extremidades y suele desaparecer después del parto.

B. Cambios en los ojos

Puede haber dificultad en el uso de lentillas debido a la disminución de la presión intraocular al haber mayor drenaje vítreo, así como un ligero aumento del grosor de la córnea por edema.

Normalmente la visión no está afectada, salvo una pérdida pasajera de la acomodación y visión borrosa por edema. Estos cambios desaparecen seis semanas posparto.

Atención de la matrona

En primer lugar explicar a la gestante todos los cambios que acontecen relacionados con la piel y anejos.

A. Cuidados del cabello

El pelo “delata” nuestro estado para bien y para mal. El cabello sufre una alteración durante el embarazo debido a la presencia de las hormonas placentarias, que pueden empeorar el aspecto del cabello, engrasarlo y debilitarlo o bien mejorarlo y fortalecerlo, según cada mujer y cada fase de la gestación.

En el primer trimestre del embarazo el pelo se debilita y se cae con más facilidad que de costumbre. Después suele adoptar un aspecto brillante y se frena su caída. Es el mejor momento para cuidarlo, ya que después del parto a muchas mujeres se les vuelve a debilitar y ofrecerá un aspecto más apagado.

a. Consejos para un cabello más saludable en el embarazo y el posparto

Como resultado del cambio hormonal en los ciclos del folículo piloso, el crecimiento se detiene y algunas mujeres sufren alopecia posparto (caída del cabello que se produce dos o tres meses después de haber tenido el niño). El cabello normalmente retoma su ciclo normal de crecimiento a los seis meses después del parto. No obstante, puede prolongarse después del nacimiento debido al estrés, pérdida de sangre durante el alumbramiento y por presencia de prolactina (hormona) durante la lactancia.

En función del tipo de pelo, también se producen unos cambios u otros: una fémina con el cabello seco notará cómo éste está más brillante y con más vitalidad. Esto se debe al aumento de la secreción de grasa del cuero cabelludo. Quien lo tenga ya de por sí graso, aún lo tendrá más y deberá lavárselo más a menudo con champús de uso frecuente. A las de cabello normal se les engrasará algo más de lo habitual.

A continuación, se exponen unos consejos para el cuidado del cabello durante la gestación y posparto:

• Mantenga una dieta con alto contenido de frutas y verduras. Una nutrición equilibrada puede ayudar a que el cabello se mantenga fuerte, protege el folículo del cabello y fomenta su crecimiento.
• La vitamina B (presente en la levadura de cerveza) ayuda a fortalecer la salud del cabello y frena la caída.
• Trate su cabello con suavidad cuando esté frágil y mojado. No use peines de púas finas.
• Si su cabello es seco, las hormonas aumentan la secreción grasa del cuero cabelludo y le darán mucha vitalidad, fuerza y brillo. También notará una disminución en la caída del mismo.
• En muchos casos el embarazo provoca que se reseque el cabello. Es recomendable aplicar un champú de efecto reparador para nutrirlo, y una mascarilla acondicionadora hidratante después del lavado, dejándola actuar durante cinco minutos.
• Si su cabello es normal, utilice champús de pH neutro de uso frecuente.
• Si su cabello es graso, el aumento de la secreción grasa del cuero cabelludo hará que tenga que lavarlo más frecuentemente de lo habitual. Utilice champús suaves y neutros.
• En todos los casos se recomienda utilizar agua templada para lavarse el pelo, y realizar masajes que aumenten la irrigación del cuero cabelludo haciendo círculos con la yema de los dedos.
• No utilice secadores, planchas y otros instrumentos calientes. Úselos sólo para retirar la humedad con temperaturas no muy elevadas.
• Es conveniente peinarlo suavemente antes de acostarse.
• Evite recogerse el cabello en coletas, trenzas apretadas y moños porque tiran del pelo.
• No abuse de los acondicionadores, ni utilice tratamientos anticaída sin consultar con su ginecólogo, ya que su composición puede estar contraindicada durante el embarazo.

b. Tratamientos capilares en el embarazo

• Tintes: la mayoría de los ginecólogos recomiendan no teñir el pelo. La coloración permanente está contraindicada durante el embarazo (sobre todo durante el primer trimestre) porque estos tintes suelen contener amoniaco (sustancia altamente tóxica y perjudicial para el desarrollo del feto) y oxidantes, que puede entrar en contacto con el cuero cabelludo y llegar al feto a través de la sangre. Lo ideal es que durante el embarazo se utilicen tintes de origen vegetal o henna, que son inocuos para el bebé y además evitan posibles alergias.
• Mechas: las mechas se impregnan en el cabello y no entran en contacto con el cuero cabelludo, por lo que sus elementos difícilmente afectan al feto.
• Moldeados, permanentes y alisados: se recomienda evitar su utilización como precaución, ya que no se sabe cómo afectan al feto los productos químicos utilizados durante el embarazo.

B. Cuidados de la piel

La piel es nuestra tarjeta de visita. La fluctuación de las hormonas, sobre todo en el primer trimestre, puede producir cambios bruscos en la textura de la piel. Aparecen las varices, las estrías y algunas veces picor en la piel y retención de líquidos. La mayoría de estos cambios desaparece naturalmente después del parto.

a. Manchas en la piel

Durante la segunda mitad del embarazo el 70 % de las mujeres (especialmente las de tez oscura) desarrollan manchas de tono marrón, irregulares y difusas en la cara, llamadas cloasma o “máscara del embarazo”. Esta es una condición hereditaria y hormonal, pero el sol es el principal factor desencadenante. Las áreas más propensas son aquellas que están expuestas a los rayos solares directamente como pómulos, frente, nariz y barbilla. Lo mejor es prevenir las manchas usando protección solar sin alcohol, y si ya le han salido evite tomar el sol y use una protección total (SPF 50+).

En muchos casos no pueden prevenirse totalmente, pero el protector solar ayuda a que no sean tan oscuras. Generalmente las manchas mejoran, y en la mayoría de los casos desaparecen después del parto.

b. Higiene de la piel

Use jabones neutros y cremosos. Los baños calientes no son recomendables. Es preferible la ducha, sin limitaciones de número pero sí de temperatura del agua. No es recomendable la ducha sueca por los cambios bruscos de temperatura.

c. Estrías

Las estrías son la consecuencia de lesiones que se producen en la parte más profunda de la piel, cuando las fibras de colágeno y elastina de la dermis se rompen. Aparecen más frecuentemente en vientre, senos, muslos, cara interna de los brazos, abdomen y caderas. Son casi inevitables, durante el embarazo del 70 al 90 % de las mujeres las desarrollan, pero no comprometen la salud de la mujer ni el funcionamiento de su organismo.

El comienzo de las estrías se caracteriza por la aparición de líneas rojizas muy finas y ligeramente elevadas que con el tiempo se transforman en líneas más gruesas. Pronto se deprimen y adquieren un tono violeta, que con los años se vuelve blanquecino y desaparece el vello de la piel sobre ellas. Tienden a aparecer en los últimos meses del embarazo cuando el crecimiento es máximo. Son irreversibles, de manera que es muy importante prevenirlas. Para ello es aconsejable:

• Hidratar: cuanto más elástica es la piel menos posibilidades hay de desarrollar estrías, por eso es importante la hidratación frecuente de las zonas más propensas a las estrías, dando un masaje suave con cremas corporales hidratantes o específicas antiestrías para aumentar la circulación (dos veces al día).
• Beber dos litros de agua al día.
• Aumentar de peso de forma controlada.

d. Celulitis o piel de naranja

Es una alteración del tejido conjuntivo de la piel. Su manifestación más inmediata es la acumulación de grasa en diversas zonas del cuerpo, sobre todo en los glúteos, muslos y piernas durante el embarazo. Para prevenir este problema (de carácter estético) podemos seguir los siguientes consejos:

• Dieta: aumentar de peso de forma controlada, no conviene engordar más de quince kilos durante el embarazo (excepto en embarazos múltiples). Además, es conveniente llevar una dieta sana y equilibrada: reducir la sal, no abusar de las comidas excesivamente grasas, ni de los dulces y beber abundante agua.
• Los masajes favorecen la circulación sanguínea, realice movimientos circulares ascendentes empezando por los pies hasta los muslos.
• Camine durante media hora a diario y realice movimientos circulares con el pie, de izquierda a derecha.
• No es recomendable permanecer de pie o sentada durante mucho tiempo. Si tiene que estar de pie es mejor caminar, aunque sea tramos cortos. Si trabaja sentada, camine al menos una vez por hora, o levante y baje los talones periódicamente para activar la circulación de sus piernas.
• Evite la ropa ajustada, vista cómoda con prendas amplias y ligeras.
• Para favorecer la circulación es recomendable terminar el baño o ducha con un chorro de agua fría. No se recomiendan los baños excesivamente calientes.
• No es recomendable el uso de cremas anticelulíticas (consultar con su ginecólogo).

e. Picores y ronchas en el embarazo

El estiramiento de la piel para amoldarse a las nuevas medidas produce, a veces, un picor en el abdomen y los senos. En ocasiones, las palmas de las manos y las plantas de los pies se enrojecen dando lugar a una pequeña comezón.

Sin embargo, un fuerte picor puede ser síntoma de un problema hepático conocido como colestasis intrahepática del embarazo. Es una dolencia que puede afectar gravemente al feto, por lo que a la mínima sospecha de padecerla es muy importante acudir al médico para que verifique o descarte esta patología con una análisis de sangre, ecografías y controles de monitorización al bebé.

Un porcentaje pequeñísimo de gestantes sufre comezón en el abdomen como consecuencia de la aparición de ronchas y manchas en la tripa en el tercer trimestre. Esta erupción cutánea se conoce como pápulas y placas pruriginosas y urticariformes del embarazo. A pesar de ese nombre, no te asustes, son inocuas para ti o para el feto. El médico te recetará una crema y un antihistamínico y, si es necesario, un tratamiento con esteroides. Normalmente la afección desaparece al dar a luz.

f. Cremas hidratantes

Se recomienda hidratar todo el cuerpo, especialmente el abdomen, los senos y los muslos. Para evitar la irritación de la piel, use una crema sin perfume y lávese sólo con jabón suave. Si nota la piel muy seca, use productos untuosos tipo bálsamo, y si por el contrario se vuelve muy grasa, utilice leche y productos libres de aceite.

g. Calor excesivo

El calor puede intensificar la comezón y las erupciones. Cuando salga en verano, uilice ropa suelta y de algodón, especialmente en la zona de la entrepierna.

• Si han comenzado a salirle manchas, granitos o un ligero enrojecimiento en la cara, aplíquese una infusión de manzanilla con un algodón sobre la cara bien limpia durante 15 minutos, le ayudará a “aclarar” su piel y actúa como calmante y refrescante.
• En ocasiones al final del embarazo se hincha la cara y el cuello debido a la retención de líquidos. Para disminuir la hinchazón aplíquese en la cara una toalla empapada en agua fría o una mascarilla descongestionante.

h. Vello corporal

Algunas mujeres desarrollan vello corporal durante el embarazo debido a los cambios hormonales. Es temporal desaparece algunos meses después del nacimiento del bebé. En otros casos, el vello se reduce por la acción de ciertas hormonas.

C. Pies

Sus pies aguantan un peso adicional a diario, por lo que estarán más hinchados y seguramente necesite una talla más de lo habitual. Puede aliviar la hinchazón descansando con ellos en alto.

Derivar al especialista ante cualquier exacerbación de estos trastornos.