Problemas Hemorrágicos en La Gestación

Problemas hemorrágicos de la gestación

El sangrado durante la gestación es una causa importante de morbilidad y mortalidad materna y fetal. Su importancia dependerá del tipo y momento en el que se produzca. A continuación se resumirán las causas más comunes de metrorragia durante el embarazo.

Aborto

A. Definición

Se define como la expulsión o extracción de un embrión o de un feto de menos de 500 gramos de peso (22 semanas completas aproximadamente) o de otro producto de gestación de cualquier peso o edad gestacional absolutamente no viable (huevo no embrionario, mola hidatiforme…) independientemente de si hay o no evidencia, o si el aborto fue espontáneo o provocado (SEGO 2010).

El aborto espontáneo ocurre en un 10-20 % de los embarazos. Su incidencia aumenta con la edad materna. También aumenta si han tenido antes otro aborto (16 %) aumentando hasta un 25 % si han tenido dos abortos.

B. Clasificación

a. Aborto precoz

Aquel que se produce antes de las 12 semanas (85 %). Aquí se incluyen el aborto bioquímico, preimplantacional o preclínico (ocurre antes de que el blastocisto se implante, hasta los primeros signos o síntomas de embarazo o que se diagnostique el embarazo por ecografía, aproximadamente a las 4 o 5 semanas, 60 %). La determinación de este tipo de aborto se puede realizar conociendo los valores de β-HCG.

b. Aborto tardío

El que ocurre después de las 12 semanas de gestación.

C. Causas

El 50 % de los abortos tienen causas conocidas. Pueden ser:

1. Ovulares. Por alteraciones genéticas.

• Genéticas. Supone el 50-70 % de los abortos. Las alteraciones cromosómicas más frecuentes son las trisomías autosómicas (sobre todo la del 16 en el primer trimestre y 13, 18 y 21 en el segundo).

2. Maternas. Anatómicas, endocrinas, infecciones, inmunológicas, ambientales e iatrogénicas.

• Endocrinas. Entre ellos están los defectos de la fase luteínica (sin cuerpo lúteo, el embarazo no puede seguir), anomalías en la secreción de LH (aumento), anomalías tiroideas y diabetes mellitus.
• Infecciosas. Se relaciona la exposición a microorganismos patógenos en las primeras etapas de la gestación. Algunos agentes como el toxoplasma, los productores de la viruela, brucelosis, paludismo, cólera, etc. tienen demostrada su relación causal con el aborto espontáneo.
• Inmunológicas. Se estima que el 80 % de los abortos de origen desconocido son de causa autoinmune. La enfermedad que mayor riesgo provoca es el lupus. Otras causas serían la presencia de anticuerpos antifosfolípidos, anticuerpos antinucleares y antitiroideos.
• Ambientales. Tabaco, alcohol, contracepción, edad materna… tóxicos químicos, radiaciones,
• Iatrogénicas. Métodos diagnósticos invasivos como la amniocentesis.

D. Sintomatología

Podemos sospechar la presencia de un caso de aborto ante un estado de amenorrea en el que aparece sangrado vaginal y dolor en hipogastrio.

E. Formas clínicas

a. Amenaza de aborto

Sangrado vaginal indoloro o dolor leve en hipogastrio. Cérvix cerrado, tamaño uterino acorde a edad gestacional y actividad cardíaca fetal positiva (por ecografía o Doppler). Ocurre en el 25 % de los embarazos. Si entre la semana 7 y 11 observamos sangrado y actividad cardíaca, existe un 90-96 % de probabilidad de que llegue a ser una gestación evolutiva. Se ha observado en una revisión sistemática de 2010, un aumento significativo de hemorragia anteparto, rotura prematura de membranas pretérmino, crecimiento intrauterino retardado, mortalidad perinatal y recién nacidos de bajo peso en mujeres que habían presentado sangrado durante el primer trimestre.

b. Aborto en curso, inevitable o inminente

Aparece sangrado y dolor. El cérvix se encuentra dilatado (OCI >8 mm). Pueden aparecer restos ovulares en vagina o a través del orificio cervical. (OCI: Orificio Cervical Interno).

c. Aborto incompleto

Expulsión parcial del tejido embrionario. Orificio cervical abierto, tamaño uterino menor que el esperado para la edad gestacional.

d. Aborto completo

Expulsión completa de los productos de la concepción. Desaparece el dolor y el sangrado activo, el útero es de tamaño normal y contraído, el cérvix está cerrado. El grosor de la línea media uterina por ecografía es menor a 15 mm. Ocurre en un tercio de los casos.

e. Aborto retenido

Ocurre cuando se produce la muerte del embrión o feto de menos de 22 semanas, quedando dentro del útero por un tiempo prolongado de tiempo. El útero es más pequeño de lo normal, cérvix cerrado y no existe sangrado activo (Fig. 1). Se diferencian:

• Aborto diferido. Embrión sin latido.
• Gestación anembrionada. “Huevo huero”. Saco de más o igual a 20 mm sin identificarse embrión.

f. Aborto séptico

Fiebre, escalofríos, mal estado general, dolor abdominal y sangrado (en ocasiones purulento). Útero blando, cérvix dilatado y sangrado vaginal. En la analítica aparece leucocitosis con desviación a la izquierda. Los gérmenes implicados son Staphylococcus aureus, Bacilos gram negativos o algún coco gram positivo.

g. Aborto de repetición

Cuando se producen dos abortos consecutivos o más de dos alternos, (excepto si ha sido ectópico, molar o bioquímicos).

F. Diagnóstico

Se fundamentará en una completa anamnesis para estimar la edad gestacional (por fecha de última regla), duración del ciclo (teniendo en cuenta la posibilidad de irregularidad del mismo) y la fecha en la que obtuvo el resultado positivo del test de gestación.

Dentro de esta anamnesis también se preguntará sobre la sintomatología como amenorrea, dolor pélvico (aunque puede ser inespecífico) o sangrado vaginal (valorar si éste fue tras el coito).

En la exploración física se deberá confirmar la estabilidad hemodinámica y descartar un abdomen agudo. Se deberá realizar especuloscopia para observar el sangrado (si es mayor a una regla, raramente el embarazo seguirá adelante).

Se realizará una exploración bimanual para constatar la dilatación cervical, el tamaño o forma uterina.

Puede requerirse la determinación de β-HCG para determinar la existencia de un embarazo fuera del útero. Si se observa intrauterino, su determinación es innecesaria.

El diagnóstico de certeza se realiza por ecografía, cuya realización es obligatoria en cualquier embarazada en la que sospechemos un aborto (grado de recomendación B).

Se debe tener en cuenta que, en mujeres con irregularidades menstruales, puede ser que nos encontremos con una imagen ecográfica que no sea la esperada según su fecha de última regla. En estos casos, se deberá de ser cautos, ya que es mejor repetir la ecografía a los 7 días. Si pasados esos días no hay cambios ecográficos, ya se podrá dar el diagnóstico definitivo de aborto diferido.

El latido cardíaco se detecta a partir de la sexta semana y es la prueba de que la gestación es viable. La presencia de bradicardia (menos de 100 lpm) aumenta el riesgo de aborto, y si ésta se mantiene a la semana se producirá un aborto espontáneo.

G. Diagnóstico diferencial

a. Embarazo ectópico

Se deben cuantificar los niveles de β-HCG. Su sospecha debe aparecer cuando existen niveles de β-HCG mayores a 1.800 mUI/ml y en el útero no aparece embrión (grado de recomendación B).

b. Embarazo molar

Aparecen niveles muy elevados de β-HCG y hallazgos ecográficos de cambios hidrópicos placentarios y/o quistes tecaluteínicos.

c. Sangrado por implantación

Hemorragia escasa (menor a menstruación) entre la 4 y 6 semana. Se puede confundir con una regla. No se trata de una amenaza de aborto.

d. Metrorragia disfuncional

Se debe realizar test de gestación.

e. Patología del aparato genital

Exploración con espéculo. Lo más frecuente es traumatismo durante el coito, debido a una vagina y cérvix friables debido a los cambios en el embarazo.

H. Tratamiento del aborto espontáneo

a. Tratamiento médico

Se denomina aborto médico o farmacológico aquel en el que no se utiliza instrumentación quirúrgica para la expulsión completa del embrión o feto.

Los medicamentos que se utilizan son:

• Prostaglandinas (misoprostol®). Si se administra vía vaginal (de elección) o rectal, su biodisponibilidad es 3 veces mayor que la oral o sublingual. Puede administrarse 800 µg vaginal (repetir en 24 horas si es necesario) o 200 µg vaginal cada 4 horas hasta 800µg. Se produce una clínica parecida a la que se produce cuando se expulsa espontáneamente un aborto: dolor abdominal y sangrado (de unos 9 días). Si tras el tratamiento, se observan restos de unos 15 mm por ecografía, se expulsaran con el sangrado, si es mayor, la mujer lo solicita, el sangrado es intenso o si existe infección, se realizará legrado. En el primer caso, también puede plantearse una segunda dosis de fármaco.

  Los efectos secundarios más frecuentes son náuseas, vómitos y diarrea.

  En la tabla 4 se detallan las contraindicaciones.

El Gemeprost (análogo de la PGE1) y las prostaglandinas (dinoprostona, dinoprost y carboprost), no se utilizan por ser más caras y poseer mayores efectos secundarios.

• Mifepristona. Bloquea específicamente los receptores de la progesterona y de los glucocorticoides. Su indicación según la FDA es la finalización de la gestación menor a 49 días. Su tasa de éxito es del 60-80 % pero aumenta hasta en un 95 % combinándolo con una progesterona (normalmente administrándola tras 36-48 horas). Se desconocen las dosis exactas por lo que existen diferentes regímenes de tratamiento.

b. Tratamiento quirúrgico

Antaño se utilizaba este tipo de tratamiento por rutina en casi todas las mujeres porque se creía que así disminuía el riesgo de infección y de hemorragia. Actualmente solo está indicado cuando existe una hemorragia intensa y persistente, inestabilidad hemodinámica, sospecha de enfermedad trofoblástica, contraindicación de tratamiento médico o la existencia de tejidos retenidos infectados.

En la actualidad, tampoco está recomendada la dilatación cervical sistemática, estando indicada en mujeres menores de 18 años o cuando la gestación sea mayor a 10 semanas. Para ello se utiliza misoprostol vaginal (400µg) 3 horas antes de la cirugía o, si éste está contraindicado, dilatadores osmóticos o dilatación mecánica (con tallos metálicos de Hegar).

Debido a estar asociado a una menor pérdida de sangre, menor dolor y una duración más corta del procedimiento, se recomienda el legrado por aspiración (grado de recomendación A). El legrado por aspiración no se debe utilizar en embarazos de menos de 7 semanas por el riesgo de fracaso. Puede realizarse alta precoz y no es necesario un quirófano completo convencional. Se recomienda no utilizar legra metálica después de la aspiración de forma rutinaria. Se puede utilizar la anestesia local o local con sedación, anestesia general. La histerotomía se realiza cuando los procedimientos anteriores fracasan, y la histerectomía cuando además se debe resolver otro problema ginecológico. No se recomienda el estudio histológico rutinario de los restos abortivos, a no ser que se sospeche una enfermedad trofoblástica o excluir el embarazo ectópico.

c. Manejo expectante

Los datos sobre los resultados de este manejo son discordantes. En una revisión Cochrane de 2006, se observó que con la conducta expectante aumentaba el riesgo de hemorragia, aborto incompleto o extracción quirúrgica. La eficacia es del 80-94 % de los abortos incompletos por lo que se puede valorar la utilización del manejo expectante en mujeres hemodinámicamente estables.

I. Complicaciones

• Fallo de la técnica. Requiriendo otro procedimiento adicional.
• Hemorragia. La mayoría por atonía uterina (se debe usar masaje uterino, uterotónicos, extracción de restos retenidos).
• Desgarros cervicales.
• Perforación uterina. Está infraestimada porque algunas pasan desapercibidas. Ante cualquier dificultad se debe usar un apoyo ecográfico.
• Hematometra. Acumulación de coágulos dentro del útero. Los síntomas pueden ser precoces o tardíos, presentando presión pélvica o rectal. El útero está duro y en la ecografía se visualizan los coágulos. El tratamiento es evacuación uterina y uterotónicos.
• Infección genital. Aparece en un 10 % de los casos. En el aborto séptico debe aparecer más de 39 ºC de fiebre en las primeras 72 horas tras la evacuación. El tratamiento es antibioterapia, y extraer los restos que queden en el útero.
• Síndrome de Asherman. Formación de sinequias uterinas que excluyen funcionalmente al endometrio, debido a un legrado demasiado agresivo. El tratamiento es debridamiento por vía vaginal y colocación de dispositivo intrauterino.
• Mortalidad. La tasa de mortalidad materna es muy baja y está relacionada con la edad gestacional y lo invasivo del tratamiento.

Embarazo ectópico

A. Definición

Se define embarazo ectópico como aquel en el que el ovocito fertilizado se inserta en un lugar distinto de la cavidad endometrial. Su incidencia es de aproximadamente del 2 %.

Casi el 80 % se encuentra en la zona ampular de la trompa, siendo los siguientes en frecuencia los que se localizan en el istmo de la trompa, las fimbrias, intersticiales o del cuerno uterino y por último más raramente encontrados, los encontrados en la zona abdominal, cervical u ovárica (Fig. 2).

Puede darse el caso de una gestación heterotópica en la que existe un embarazo ectópico y otro intrauterino.

Su incidencia está relacionada con diversos factores. Entre ellos encontramos la utilización del DIU como método anticonceptivo. Mejora en el tratamiento de la enfermedad pélvica inflamatoria, que podía provocar infertilidad. El aumento de procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de la patología de las Trompas de Falopio. La mejora de las técnicas diagnósticas. Otros factores que se deben tener en cuenta son la endometriosis, la exposición de dietilestilbestrol y el uso de agentes inductores de la ovulación.

Como está relacionado con las lesiones en el epitelio tubárico y/o la interferencia en la movilidad de las trompas, suele verse aumentado en tratamientos con progesterona y/o clomifeno y anticonceptivos con gestágenos (píldora postcoital o el DIU con levonorgestrel).

B. Sintomatología

Están relacionadas por el grado de invasión, la viabilidad del embarazo y el lugar de implantación.

Su clínica y el curso que puede tomar son impredecibles. Existen casos de mujeres asintomáticas y en otras ocasiones la mujer debuta con un shock sin síntomas previos.

Aparecen pérdidas intermenstruales de sangre, acompañadas de dolor abdominal intenso, síncope, sensación de mareo, dolor en el cuello o en los hombros.

La tríada clásica (aunque sólo presente en el 50 %) se caracteriza por:

• Sangrado vaginal.
• Amenorrea / retraso menstrual.
• Dolor abdominal o pélvico (95 %). Generalmente es tipo cólico, localizado normalmente en la parte baja, y más intenso en el lado del embarazo ectópico (aunque puede aparecer en todo el abdomen).

C. Diagnóstico

a. Exploración física

El examen pélvico suele ser inespecífico. La movilización cervical puede ser dolorosa en el 75 % de los casos. Si existe rotura, aparece irritación peritoneal e incluso shock.

b. Ecografía

Como no siempre es posible la visualización del embarazo extrauterino, se considerará que éste existe siempre y cuando no se observe el embarazo intrauterino. Es decir, el objetivo de la ecografía es excluir el embarazo intrauterino.

• Abdominal. Se utiliza a partir de la 5ª-6ª semana.
• Vaginal. Es más sensible y específico. Permite el diagnóstico precoz.

Los signos ecográficos que nos pueden hacer sospechar de una gestación ectópica son: la presencia de un útero vacío (sobre todo si el endometrio está engrosado), presencia de pseudosaco intraútero, signo del “doble halo” en trompa, visualización de saco fuera del útero (diagnóstico de certeza), Doppler color positivo en los dos casos anteriores, líquido en el espacio de Douglas mayor de lo habitual.

c. Determinaciones seriadas de β-HCG

Los niveles de HCG se duplican, en un embarazo normal, cada dos días. Cuando existe una disminución en el aumento de esta cifra, nos debe hacer sospechar de un embarazo no viable (ectópico o aborto).

Si existe sospecha de embarazo ectópico y en la ecografía no se puede hacer un diagnóstico definitivo, deben realizarse determinaciones de β-HCG.

La combinación de ecografía transvaginal y determinaciones seriadas de β-HCG tiene una especificidad del 97 %, sensibilidad 96 % y un valor predictivo positivo del 95 %.

d. Otras pruebas

Otras técnicas que son más raramente utilizadas son el legrado uterino y la laparoscopia. Ésta última se utiliza en los casos de duda. Otros marcadores bioquímicos han quedado descartados por su poca sensibilidad y especificidad (creatin-kinasa, fibronectina fetal, progesterona).

D. Diagnóstico diferencial

1. Salpingitis. Síntomas y hallazgos clínicos parecidos. Test de gestación negativo, recuento leucocitario elevado y fiebre.
2. Amenaza de aborto. Generalmente sangrado profuso, dolor en zona de la línea media inferior del abdomen. El dolor a la movilización cervical puede estar ausente y se puede confundir por la presencia de cuerpo lúteo persistente.
3. Apendicitis. Amenorrea o sangrado vaginal anómalo suelen estar ausentes. Dolor persistente en fosa ilíaca derecha, fiebre, signos gastrointestinales. Prueba de embarazo negativa. Puede aparecer dolor a la movilización cervical pero más leve.
4. Torsión ovárica. Al principio, el dolor es intermitente hasta hacerse continuo por el compromiso vascular. Suele haber leucocitosis, y masa anexial palpable. El test de embarazo es negativo.
5. Otros. Persistencia de cuerpo lúteo, sangrado uterino disfuncional, uso de DIU, gastroenteritis, infección del tracto urinario, litiasis en estadios iniciales.

E. Tratamiento

Dependerá del estado hemodinámico de la paciente.

a. Quirúrgico

Nos basaremos en el grado de sangrado, estabilidad hemodinámica, extensión a trompa y deseo de fertilidad posterior. Así como la necesidad de utilizar laparoscopia para diagnosticar el embarazo ectópico, rotura o sospecha de rotura o no incluirse dentro de los criterios del tratamiento médico. Anteriormente era el tratamiento de elección, ya que resuelve el problema definitivamente. Actualmente se suele preferir el tratamiento médico. Se puede realizar por laparotomía o laparoscopia, pero es esta última vía la de elección siempre que sea posible (nivel de evidencia I, grado de recomención A). Se ha comprobado que con laparoscopia se tienen menores tasas de morbilidad, mayor rapidez de recuperación, igual tasa de gestación posterior y menos embarazos ectópicos posteriores. Las técnicas quirúrgicas que se utilizan son:

• Salpingostomía. Incisión de la trompa creando una nueva apertura. Cuando son pequeños y en la zona distal de la trompa o cuando la otra trompa sea anómala o esté ausente. En estos casos es necesario control de β-HCG semanal hasta cifras normales.
• Salpinguectomía. Extirpación completa de la trompa. Cuando son demasiado grandes o en recurrentes en la misma trompa. Recomendado en rotura tubárica con shock hipovolémico.
• Salpinguectomía parcial. Extirpación de la parte de la trompa implicada.
• Evacuación de las fimbrias. Expresión del saco fuera del extremo final de las fimbrias. Actualmente no recomendado.
• Resección del cuerno uterino. Cuando se insertan en esta zona.

b. Médico

Se realiza con metotrexate sistémico. Es un análogo del ácido fólico, inhibe la deshidrofolato-reductasa y la síntesis de ADN. Se utiliza en el embarazo ectópico (grado de recomendación A), siendo tan efectivo como el tratamiento quirúrgico (grado de recomendación B). Actúa rápidamente en las células en división. Su uso está limitado por los efectos colaterales dosis y tiempo dependientes (leucopenia grave, aplasia de la médula ósea, trombocitopenia, estomatitis aftosa, diarrea, necrosis hepática y enteritis hemorrágica). Antes del tratamiento es necesario realizar un recuento de plaquetas, leucocitos, función hepática y renal, conocer el grupo y Rh, perfil HCG los días 4 y 7. Los criterios de exclusión para el uso de este medicamento son: enfermedad previa grave (renal o hepática), anormalidad en el hemograma, contraindicación del fármaco, en tratamiento con AINES o diuréticos, si no desea o no se garantiza el control posterior al tratamiento, embarazo heterotópico.

Existen dos tipos habituales de pautas de administración:

• Metotrexato intramuscular, dosis única (50 mg/m2 de superficie corporal). Es el más usado. Los niveles de β-HCG serán más altos que el día 1, pero si los del día 7 son menores que el día 4, se volverán a hacer niveles semanales hasta que se negativice. Si no es así, se volverá a administrar una segunda dosis de metotrexate.
• Metotrexato intramuscular, dosis múltiples (1 mg/kg). Se administra en los días 1, 3, 5 y 7 y 4 dosis de rescate de ácido folínico IM (0.1 mg/kg) los días 2, 4, 6 y 8. Se realizan los controles desde el día 4 y se suspende el tratamiento cuando existen disminución de los valores en dos días consecutivos después de las 4 dosis de metotrexate.

No existen estudios que comparen directamente ambas pautas pero se ha determinado que el tratamiento a dosis múltiples es más eficaz aunque produce más efectos secundarios (nivel evidencia Ib).

• Metotrexato intrasacular (10 mg). Precisa guía ecográfica o laparoscópica. Poco utilizado.

Cabe destacar que los criterios de la elección del metotrexate como tratamiento para el embarazo ectópico son:

• Paciente hemodinámicamente estable.
• No signos de rotura.
• Niveles de β-HCG inferior a 5.000-10.000 mUI/ml (menos de 5.000 existe un 90 % de éxito, más de 10.000 la probabilidad es inferior a 82 %).
• Ecografía transvaginal demuestra embarazo ectópico no roto de menos de 4 cm de diámetro.
• Deseo de fertilidad futura.

Los efectos secundarios son dolor abdominal (60-75 %), dispepsia, náuseas, vómitos, diarrea, estomatitis, y otros muy raros (aplasia medular, afectación hepática o renal, alopecia y fotosensibilidad).

c. Actitud expectante

En un 45-60 % de los casos, el embarazo ectópico se resuelve espontáneamente, sin poner el riesgo la salud de la mujer. Se puede optar por una actitud expectante en mujeres hemodinámicamente estables con cifras de HCG < 15.000 mUI / ml y en descenso y con una localización no conocida.

Tras ser informada adecuadamente a la gestante, se le dará cita para seguimiento a las 48-72 horas. Se deberá plantear un tratamiento diferente si las cifras de HCG aumentan o se mantienen.

F. Embarazo ectópico diferente al ampular

a. Persistencia de tejido trofoblástico

Ocurre en el 8 % del tratamiento conservador (quirúrgico o médico). Se observan niveles de HCG iguales o en aumento. El tratamiento es la reexploración, el tratamiento quimioterápico con metotrexate o ambos, dependiendo de la estabilización de la paciente y los niveles de HCG.

b. Gestación abdominal

El diagnóstico es ecográfico. Aumenta el riesgo de mortalidad en 7 veces más que en otro tipo de embarazo ectópico debido a su retraso en la detección.

c. Embarazo ovárico

Más frecuente en técnicas de reproducción asistida. Su diagnóstico suele ser postquirúrgico ya que en la aparición de una lesión ovárica no suele sospecharse que sea tejido gestacional. El tratamiento es la resección parcial o total del ovario.

d. Embarazo intersticial

La complicación más grave es la rotura tisular que puede aparecer en la semana 9-12 debido a la capacidad de distensibilidad del miometrio. Supone un 2 % de la mortalidad materna. El tratamiento consiste en metotrexate sistémico, resección cornual o la histerectomía.

e. Embarazo cervical

La sintomatología consiste en sangrado vaginal indoloro. Como factor de riesgo destaca el antecedente de la dilatación cervical y legrado. El tratamiento consiste en metotrexate sistémico o intrasacular. Además puede elegirse la interrupción de la vascularización cervical (ligadura vascular, embolización). En ocasiones, debe realizarse una histerectomía.

f. Embarazo heterotópico

Suele ser en el 93 % de los casos en la trompa y el 6 % en el ovario. Es difícil su diagnóstico debido a la confirmación inicial de embarazo intrauterino. Ha aumentado en los últimos tiempos debido al aumento del uso de la reproducción asistida. En este tipo de gestación está indicado el tratamiento quirúrgico o la inyección directa en el ectópico de metotrexate o cloruro potásico.

g. Embarazo en cicatriz uterina

Existe más riesgo a más cesáreas realizadas a la mujer. Los criterios diagnósticos incluyen la existencia de trofoblasto localizado entre la vejiga y la pared uterina anterior, ausencia de partes fetales en útero y discontinuidad en el miometrio. No está clara la actitud terapéutica debido a su escasa incidencia.

Enfermedad trofoblástica del embarazo

A. Definición

La definición clásica de Herting es, la degeneración hidrópica y el edema del estroma vellositario, la ausencia de vascularización en las vellosidades coriales y la proliferación del epitelio trofoblástico, pero conservándose la estructura diferenciada vellositaria. Se trata de una alteración genética en el momento de la fecundación.

Se puede dividir en:

• Enfermedad trofoblástica gestacional benigna.
  • Mola hidatidiforme completa
  • Mola hidatidiforme parcial
• Enfermedad trofoblástica gestacional maligna
  • No metastásica
  • Metastásica
    • Buen pronóstico
    • Mal pronóstico

Se trata de una enfermedad localizada que se suele resolver con la evacuación uterina. En un 10 % de los casos puede dar lugar a una enfermedad trofoblástica persistente por lo que es necesario un seguimiento exhaustivo de la mujer.

B. Enfermedad trofoblástica gestacional benigna

Si nos centramos en la enfermedad trofoblástica gestacional benigna nos encontramos con:

a. Clasificación

• Mola total o completa

Es la más frecuente. Macroscópicamente es vesicular y microscópicamente hay ausencia de tejido embrionario y de amnios, degeneración hidrópica, hiperplasia trofoblástica difusas y frecuentes atipias en sicitio y citotrofoblasto. Ocurre cuando hay una fecundación de un óvulo vacío, con material genético ausente o inactivo, por lo que la carga genética es solo de origen paterno.

En el 90 % de los casos el espermatozoide es 23 X y se duplica dando un cariotipo 46 XX. En alguna ocasión, el óvulo puede ser fecundado por dos espermatozoides pudiendo dar el cariotipo 46 XY. El riesgo de que sea una enfermedad trofoblástica persistente es del 15-20 %.

• Mola parcial

Microscópicamente se observa tejido embrionario y/o amnios, degeneración hidrópica e hiperplasia trofoblástica focales que sólo afecta al sincitiotrofoblasto y ausencia de atipias. En este tipo existe material genético materno y el cariotipo suele ser triploide, 69 XXY (un óvulo y dos espermatozoides). El riesgo de enfermedad trofoblástica persistente es del 4-8 %.

b. Sintomatología

La metrorragia ocurre en el 97 % de los casos debido a la rotura de los vasos maternos al separarse las vesículas de la decidua. En ocasiones se acompaña de dolor e hidrorrea. Las náuseas, vómitos e incluso hiperémesis aparecen el 30 % de los casos debido al incremento de la HCG. En un 25 % aparece preeclampsia y un 7 % hipertiroidismo (similitud de la HCG y TSH). Rara vez aparece insuficiencia respiratoria aguda por la embolización pulmonar de células trofoblásticas. Un signo patognomónico sería la expulsión de vesículas pero aparece de forma tardía y sólo en un 11 % de los casos.

c. Diagnóstico

Para realizar el diagnóstico, se necesitará hacer una correcta anamnesis, exploración general, ginecológica y ecografía.

En la exploración general deberemos observar signos de preeclampsia, hipertiroidismo o insuficiencia respiratoria.

Dentro de la exploración ginecológica se observará el cérvix cerrado, desproporción entre el tamaño del uterino y la edad gestacional (útero agrandado) y presencia de tumoraciones ováricas en un 30 % (quistes tecaluteínicos por la similitud de la HCG, FSH Y LH). Si la mola es completa no existirá latido fetal.

La ecografía es necesaria para ver el contenido uterino, aspecto de los ovarios y detectar una posible invasión miometrial. Se observará un útero mayor que amenorrea (en ocasiones igual o inferior), ausencia de embrión en mola completa, imagen de “copos de nieve” o “panal de abejas” y quistes tecaluteínicos.

Se debe realizar una determinación HCG para su diagnóstico y seguimiento ya que sus niveles se encuentran muy elevados.

d. Diagnóstico diferencial

Se realizará un diagnóstico diferencial con otras enfermedades que cursan con metrorragia del primer trimestre y los que cursen con desproporción entre útero y edad gestacional.

Es necesario la realización de un estudio histológico sistemático de toda gestación no evolutiva para el diagnóstico seguro de mola vesicular.

e. Tratamiento

El tratamiento dependerá de la edad de la mujer y su deseo reproductivo así como el estado general.

Se puede realizar legrado por aspiración. Se utilizarán oxitócicos para facilitar la hemostasia tras evacuación. No se recomienda el uso de oxitócicos o prostaglandinas antes de la evacuación debido a que las contracciones uterinas pueden provocar embolizaciones del material trofoblástico. Tampoco se recomienda el uso de mifepristona ya que no existen estudios al respecto. Solo se utilizarán agentes oxitócicos antes de la evacuación de la mola en caso de existir una hemorragia importante. En el caso de que la mola sea parcial y las partes fetales impidan la posibilidad de legrado por aspiración, se podrá optar por la terminación médica del embarazo.

Las principales complicaciones que pueden existir en el tratamiento de la mola son:

• La perforación uterina
• Hemorragia
• Infección
• Embolización trofoblástica

En determinados casos como no deseo de descendencia posterior, patología uterina asociada se puede plantear histerectomía abdominal. Los anejos se pueden conservar aunque existan quiste tecaluteínicos.

En el tratamiento se puede optar por la quimioprofilaxis con metotrexate o actinomicina D o realizar un estricto seguimiento.

La quimioprofilaxis se utiliza cuando existen factores de riesgo (edad mayor a 40 años, HCG sérica mayor a 100.000 mUI/ml, útero significativamente mayor a amenorrea, quistes tecaluteínicos >5 cm, mola completa con cromosoma Y, retraso en la evacuación de más de 4 meses, antecedentes de enfermedad trofoblástica gestacional, manifestaciones clínicas severas o grupo sanguíneo de los padres O/A o A/O) ya que reduce de forma significativa la probabilidad de enfermedad trofoblástica persistente.

En los casos de bajo riesgo se realiza un seguimiento exhaustivo. Para ello, se realizan determinaciones de HCG de forma semanal, hasta alcanzar 3 títulos negativos consecutivas, y después, de forma periódica, durante 6-12 meses. Controles ecográficos y ginecológicos seriados dos semanas después de la evacuación y después cada 3 meses. Un estudio radiológico torácico cuya periodicidad dependerá de la clínica de la mujer. En el 90 % de los casos se negativiza a las 6-10 semanas. En el resto, los niveles se mantienen altos y mantenidos durante más de 4 semanas tras la evacuación, ascenso progresivo de los títulos después del inicial descenso postevacuación o títulos en meseta que no descienden en un mes, o aparece metástasis, o confirmación histológica de cariocarcinoma, se hablará de enfermedad trofoblástica persistente.

C. Enfermedad trofoblástica gestacional maligna

Se trata de tumores trofoblásticos que persisten después de la evacuación. Pueden aparecer después de cualquier gestación (abortos, gestación ectópica o embarazo a término).

a. Clasificación

Dentro de esta entidad incluimos:

• Mola invasiva. Se produce la invasión del miometrio o de sus vasos sanguíneos por células del cito y sincitiotrofoblasto. Se distingue morfológicamente por la persistencia de vellosidades placentarias.
• Coriocarcinoma. Se trata de una proliferación atípica del trofoblasto. Afecta al cito y sincitiotrofoblasto sin presencia de estroma. Un rasgo típico es la presencia de un área central con tejido necrótico rodeada por un anillo periférico de tejido tumoral.
• Tumor trofoblástico del lecho placentario. Se forma a partir del trofoblasto del lugar de implantación de la placenta y está constituido por trofoblasto intermedio. El sincitiotrofoblasto está casi totalmente ausente. Tiende a formar nódulos e infiltra la decidua, miometrio y arterias espirales. Hay un aumento de células productoras de HPL y disminución de las productoras de HCG. El diagnóstico es anatomopatológico. Puede producir metástasis.

b. Tratamiento

Tras su diagnóstico, se realizará un estadiaje de la enfermedad según la clasificación de la FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia):

• Estadio I. Enfermedad confinada al útero.
  • Ia. sin factores de riesgo.
  • Ib. con un factor de riesgo.
  • Ic. con dos factores de riesgo.
• Estadio II. Tumor trofoblástico gestacional que se extiende fuera del útero, pero que se limita a los elementos genitales (anejos, vagina, ligamentos anchos).
  • IIa. sin factores de riesgo.
  • IIb. con un factor de riesgo.
  • IIc. con dos factores de riesgo.
• Estadio III. Enfermedad trofoblástica gestacional que se extiende hasta los pulmones, con o sin afectación de vías genitales conocida.
  • IIIa. sin factores de riesgo.
  • IIIb. con un factor de riesgo.
  • IIIc. con dos factores de riesgo.
• Estadio IV. Todos los otros sitios de metástasis.
  • IVa. sin factores de riesgo.
  • IVb. con un factor de riesgo.
  • IVc. con dos factores de riesgo.

Dependiendo de la puntuación que se obtenga, se determinará si es una neoplasia de alto y bajo riesgo y se decidirá un tratamiento u otro.

En caso de una neoplasia trofoblástica gestacional de bajo riesgo (hace menos de 4 meses de la enfermedad, valores HCG menores de 400.000 mUI/ml, puntuación pronóstica menos de 6), se aplicará un solo agente quimioterápico. Pueden ser metrotrexate o actinomicina D.

Si nos encontramos ante un caso de neoplasia trofoblástica gestacional de alto riesgo, las mujeres deben ser tratadas con varios quimioterápicos (etoposido, metrotrexate con leucovorin de rescate y actinomicina D, ciclofosfamida y vincritina).

Placenta previa

A. Definición

La placenta previa es aquella que se inserta parcial o totalmente en el segmento inferior del útero, en un 0.25-0.5 % de los casos de embarazo único, y supone el 20 % de las hemorragias del tercer trimestre. El origen de la hemorragia es debido a la formación del segmento uterino inferior, que al desplazarse sus capas, la placenta no es capaz de seguirlas y se desprende formando pequeñas roturas vasculares. Este sangrado puede irritar el útero y provocar contracciones que aumentarían el sangrado, produciéndose un círculo vicioso.

El principal factor de riesgo es el haber tenido una cirugía uterina previa (cesárea, miomectomía, legrado e incluso extracción manual de placenta). De hecho, el riesgo aumenta a medida que aumenta el número de cesáreas. Además podemos incluir otros factores de riesgo como son la edad materna, tabaquismo, técnicas de reproducción asistida, multiparidad, raza negra o asiática y gestaciones múltiples. En cuanto a factores de riesgo ovulares, se incluye la maduración tardía del blastocisto que condiciona la implantación baja del mismo. Tiene una gran morbimortalidad ya que puede ser causa de histerectomías obstétricas y transfusiones.

El sangrado no está relacionado con pérdida del bienestar fetal a no ser que provoque un shock hipovolémico.

Existen varias clasificaciones para la placenta previa, pero la más utilizada es:

1. Placenta previa oclusiva. Cubre el orificio cervical interno (OCI).
2. Placenta previa no oclusiva. Entre las que encontramos:

• Placenta marginal. La placenta es adyacente al OCI pero sin sobrepasarlo.
• De inserción baja. Se encuentra al menos a 2 cm del OCI.

B. Sintomatología

Aparece metrorragia indolora escasa de color rojo brillante, que aparece de forma insidiosa. Suelen repetirse diversos episodios que suelen ir aumentando en intensidad a medida que avanza la gestación. Cuanto más precoz sea el primer episodio de sangrado, peor es la hemorragia y peor será la evolución de la gestación.

Un 10 % permanecerá asintomática. Puede acompañarse de dinámica uterina (10-30 %).

C. Diagnóstico

Su localización se determina en la ecografía del 2-3 trimestre. En caso de duda se deberá realizar una ecografía transvaginal, por ejemplo en el caso de placentas bilobuladas o gestaciones múltiples. Además en la ecografía transvaginal se deberá visualizar correctamente todo el segmento inferior, determinar si existe vasa previa o hematoma marginal (mediante Doppler), localizar la inserción del cordón y valorar signos de acretismo en casos de cesárea anterior.

D. Diagnóstico diferencial

Principalmente con el desprendimiento prematuro de placenta.

También se descartarán lesiones vaginales o cervicales (pólipos, neoplasias, lesiones traumáticas), rotura de vasos previos y rotura uterina.

En la tabla 5 aparecen los signos que nos diferenciarán la placenta previa de un DPPNI o una rotura uterina (SEGO 2012).

E. Manejo de la placenta previa

Es recomendable que en la ecografía del tercer trimestre (semana 32 aproximadamente) se haga constar la inserción placentaria y dar las recomendaciones necesarias a la gestante. Se debe tener en cuenta la alta probabilidad de migración (90 %) de las placentas de inserción baja a más de 10-20 mm del OCI.

Según la sintomatología que presente la gestante, se optará por seguir con control ecográfico a las 36 semanas donde se decidirá la vía del parto, en el caso de estar asintomática, o bien por observación e ingreso si presenta hemorragia.

En mujeres con un sangrado leve-moderado y hemodinámicamente estables se puede optar por control ambulatorio. Se realizará ecografía transvaginal (evitar tactos vaginales) donde se deberá determinar el hematoma placentario, longitud cervical e integridad de las membranas, analítica sanguínea (hemograma, bioquímica y coagulación), control de bienestar fetal y dinámica uterina. Se aconsejará reposo relativo y nuevo control en 1-2 semanas.

En caso de presentar hemorragia grave se deberá ingresar a la gestante. Además de lo anteriormente expuesto, se deberá realizar tocolisis a pesar de la longitud cervical o la presencia o no de contracciones, maduración pulmonar fetal (24.0-34.6 semanas), neuroprotección con sulfato de magnesio (24.0-31.6 semanas), administración de gamma globulina anti D en caso de madre Rh negativo y reposo absoluto. Si no cesa la hemorragia, se produce inestabilidad hemodinámica o hay sospechas de pérdida de bienestar fetal se finalizará el embarazo inmediatamente. Si el cuadro se controla y es más de la semana 36, se procederá a la finalización de la gestación mediante cesárea. Si es menos de la 36 semana, se puede optar por control ambulatorio.

Se programará la finalización de la gestación a las 37-38 semanas cuando la gestante sea asintomática, es decir, no haya presentado ningún episodio con clínica. Si ha tenido al menos un episodio, se programará a las 36-37 semanas.

En el caso de que presente una placenta previa marginal a 11-20 mm del OCI, se puede optar por la vía vaginal.

F. Complicaciones

Las complicaciones que pueden existir son malposición fetal, mayor riesgo de prematuridad y RPM, presencia de placenta ácreta, vasa previa o inserción velamentosa del cordón, hemorragia grave, hemorragia posparto, histerectomía urgente o embolia de líquido amniótico.

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI)

A. Definición

Se define como la separación de la placenta no previa de su inserción decidual, antes de las 20 semanas y del tercer período del parto.

Su frecuencia está aumentada en gestaciones múltiples pasando de 1/150 a 1/80 partos.

B. Etiología

Su etiología es desconocida pero se sabe de factores de riesgo que de forma aislada o en conjunto podrían provocarla. Los factores de riesgo son:

1. Estados hipertensivos del embarazo. Se encuentran presentes en el 50 % de los DPPNI severos en su forma grave. No se sabe la causa de su asociación, pero parece estar implicada la alteración de la coagulación que se origina en la preeclampsia más que en la severidad en sí de la hipertensión arterial.
2. Rotura prematura de membranas pretérmino. El 5 % de ellas también presenta un DPPNI. Se debe sospechar ante la rotura de membranas pretérmino y presencia de metrorragia. Tampoco se sabe la causa exacta, pero se presupone que es por la brusca descompresión uterina o por la posible corioamnionitis.
3. Edad y paridad. Gestantes de más de 35 años y grandes multíparas tienen aumentado el riesgo de padecerla.
4. Corioamnionitis. Hay un aumento en los casos de corioamnionitis subclínica. En caso de corioamnionitis clínicas el riesgo se duplica.
5. Antecedentes de DPPNI. 6 veces más probabilidad de padecer otro DPPNI.
6. Feto sexo masculino.
7. Embarazo múltiple.
8. Crecimiento intrauterino retardado. Duplica el riesgo por 4.
9. Hidramnios.
10. Traumatismos. Suponen el 4 % de todos los casos. En el caso de accidentes de tráfico, se debe sospechar si la velocidad era superior a 50 km/h y aparece dolor abdominal y/o sangrado. Los traumatismos menores no suelen provocarlo.
11. Consumo de tabaco. Debido a la alteración que se produce en los vasos deciduales. El riesgo aumenta con el consumo de más de 10 cigarrillos al día. El riesgo aumenta si además se asocia a hipertensión.
12. Consumo de cocaína. Aparece con una frecuencia de 2-13 %.
13. Iatrogénicos. Cuando se realizan maniobras intrauterinas invasivas como son colocación de catéter de presión, versión externa, cordocentesis, etc.

La formación del hematoma retroplacentario hace que la placenta se separe, lo que provoca un deterioro en el intercambio gaseoso feto-materno y produce pérdidas del bienestar fetal e incluso la muerte fetal si el desprendimiento es mayor al 50 %.

La lesión de los vasos también induce a la producción de sustancias vasoactivas (prostaglandinas y endotelina 1) que por sí mismas originan una disminución del intercambio gaseoso.

Las prostaglandinas y la distensión uterina originada por el hematoma, provocan la hipertonía típica del DPPNI.

La formación del coágulo retroplacentario supone una hemorragia materna oculta que puede derivar en hipotensión y shock, además de una posible coagulación intravascular diseminada originada por el secuestro de los factores de coagulación para formar el coágulo y el paso de la tromboplastina al torrente circulatorio.

C. Clasificación

La clasificación de Page, que aparece en la siguiente tabla, es la más utilizada.

También se puede clasificar según la extensión del desprendimiento:

• Total
• Parcial (<50 %, entre 50-75 %, >75 %)

D. Sintomatología

a. Hemorragia vaginal

Es el más frecuente (78 %) y no suele ser tan abundante como en la placenta previa. Puede aparecer hemorragia oculta si el desprendimiento es de la zona central pero los márgenes siguen adheridos, la cabeza fetal está muy encajada en el segmento uterino e impide la salida de sangre, las membranas conservan su adherencia a la pared uterina o se trata de un DPPNI crónico y se detiene espontáneamente.

b. Dolor abdominal a la palpación uterina

Es variable en su intensidad, aparición y evolución. Puede confundirse con otros cuadros. Se debe a la extravasación de la sangre al miometrio.

c. Hipertonía

Debido a la liberación de prostaglandinas.

d. Estado general materno

Suele presentar dolor abdominal, angustia e incluso shock. Es frecuente que el cuadro que presente la gestante no se relacione con la cuantía de la hemorragia.

E. Diagnóstico

a. Anamnesis

Para detectar posibles factores de riesgo.

b. Clínica

Hay que tener en cuenta que muchas veces se presenta de forma atípica. Suele aparecer hemorragia vaginal (78 %), dolor a la palpación uterina (66 %), pérdida de bienestar fetal (60 %), polisistolia uterina y/o hipertonía (34 %), amenaza de parto tratada con tocolíticos (22 %) o feto muerto (15 %).

c. Ecográfico

La ausencia de hallazgos en ecografía no descarta el DPPNI pero sirve de diagnóstico diferencial de la placenta previa. Es de utilidad para el seguimiento de hematomas retroplacentarios y el Doppler se utiliza para ver las zonas de vascularización y perfusión placentaria.

d. Anatomo-patológico

Microscópicamente aparecen zonas de trombosis de pequeños vasos retroplacentarios. Puede aparecer el coágulo retroplacentario firmemente adherido.

e. Pruebas diagnósticas complementarias

Actualmente ninguna ha demostrado ser de utilidad clínica. La presencia de un registro cardiotocográfico tranquilizador no es motivo para descartar un DPPNI. Otras pruebas serían niveles de Ca125, dímero-D, Tombomodulina, α-fetoproteína en suero materno.

F. Diagnóstico diferencial

Se debe hacer diagnóstico diferencial con todas las patologías que presenten hemorragia o dolor en el tercer trimestre. La principal y más difícil es la placenta previa. El resto serían la amenaza de parto pretérmino, rotura uterina, leiomiomas o cáncer de cérvix.

G. Complicaciones

Las dividiremos en maternas y fetales.

1. Maternas

• Alteraciones de la coagulación (CID). El DPPNI es una de las causas más frecuentes.
• Apoplejía útero-placentaria (Útero de Couvelaire). Es el resultado de la extravasación de sangre hacia la musculatura uterina y por debajo de la serosa uterina. Sólo se observa por laparotomía, por lo que su incidencia es desconocida. No suele interferir en la contractilidad uterina, por lo que por sí misma no es motivo de histerectomía.
• Shock hipovolémico. Es importante saber que la pérdida sanguínea no es representativa del estado hemodinámico de la paciente.
• Insuficiencia renal. Debido al shock hipovolémico que puede provocar necrosis cortical aguda.
• Muerte materna. La incidencia es del 1 %.

2. Fetales

• Parto pretérmino. Debido a que en muchas ocasiones hay que interrumpir la gestación antes del término.
• C.I.R. La tasa se multiplica por 2.
• Pérdida de bienestar fetal. En ocasiones se observa una relación directa entre éste y el grado de DPPNI.
• Muerte fetal. La mortalidad es muy elevada y se relaciona con el grado de desprendimiento.

H. Tratamiento

Va a depender del estado materno y fetal. Puede optarse por un tratamiento conservador o activo.

a. Conservador

Si no existe compromiso materno ni fetal y existe inmadurez pulmonar fetal. Se puede optar por el tratamiento tocolítico siempre y cuando los signos no sean clínicamente evidentes. Se deberá estar preparado para una posible cesárea urgente.

Básicamente este tratamiento se centra en reposo absoluto, control de constantes y hemorragia, sueroterapia, control ecográfica y cardiotocografía, control analítico materno y administración de corticoides para maduración pulmonar.

b. Activo

Consiste en la finalización del embarazo que se hará de forma urgente si existe compromiso materno o fetal, muerte fetal o feto maduro.

La elección de la vía del parto dependerá de la paridad, condiciones cervicales y estado fetal y materno.

Si se elige parto vaginal, según algunos autores, recomiendan no prolongar el parto más de 5-6 horas, mientras que otros autores opinan que lo más importante es la reposición del volumen sanguíneo perdido.

Se elegirá parto vaginal si existe buen estado materno y fetal, contracciones uterinas no tetánicas, hemorragia vaginal no excesiva, no alteraciones en la coagulación, buen pronóstico del parto o feto muerto.

En caso de presentar hemorragia intensa, signos de insuficiencia renal aguda, aparece hipertonía o signos de pérdida de bienestar fetal se optará por cesárea aunque se haya elegido previamente el parto vaginal. En caso de feto muerto, se realizará cesárea si existe hipovolemia, alteración grave de la coagulación o insuficiencia renal aguda, sino, se optará por el parto vaginal.

En caso de presentación anómala fetal se optará por cesárea. Queda contraindicada la versión externa.

Funciones de la matrona

La matrona es el profesional que se ocupa de la mujer en todas las esferas de su vida sexual y reproductiva. Es por ello, que en estas patologías, la matrona se convierte también en el profesional al que acudir en caso necesario.

En muchas ocasiones, el hecho de perder un embarazo, sobre todo si se trata de gestaciones en el primer trimestre, la sociedad e incluso los profesionales sanitarios, intentan banalizar el hecho de que se trata de un duelo. Las mujeres depositan en el embarazo, desde incluso antes de quedarse embarazadas, sus ilusiones y expectativas así como sus miedos e inquietudes. Por eso, el hecho de que se produzca este tipo de pérdida no debe dejar indiferente a la matrona. La mujer experimentará todas las fases del duelo y será cometido de la matrona el que éste se resuelva de forma satisfactoria, y el detectar aquellos casos en los que se desvíe de la normalidad.

La matrona, además del ginecólogo, deberá de realizar un diagnóstico diferencial de los diferentes sangrados que pueden aparecer a lo largo de la gestación. Así, deberá tranquilizar a la mujer en el caso de la aparición del sangrado implantacional, por ejemplo. Para ello, es necesario que se realice una adecuada educación sanitaria a la gestante.

En todos los casos, se deberá realizar una correcta anamnesis para detectar así posibles factores de riesgo. Así, se informará a la mujer de las posibles complicaciones y de cómo disminuir o hacer desaparecer, en caso de que se pueda, esos factores de riesgo.

Es también labor de la matrona, el confirmar e incluso administrar la gamma globulina anti D en los casos de Rh negativo para evitar una futura isoinmunización.

En algunos casos, como en el de la enfermedad trofoblástica, se realizará una correcta planificación familiar (en este caso de hasta 6 meses después). Para ello, se explicarán los distintos métodos anticonceptivos, ayudando a la pareja a elegir el más adecuado según su caso.

En el ámbito hospitalario, la determinación de HCG, pruebas cruzadas, analíticas sanguíneas, control de constantes, diuresis, administración de uterotónicos y corticoides, realización de registros cardiotocográficos también formarán parte de las competencias de la matrona (aunque en última instancia dependan de los protocolos hospitalarios).