Problemas Neoplásicos en La Gestación

Introducción

Hablamos de cáncer y embarazo al diagnosticar una neoplasia durante el embarazo o 6-12 meses después del parto. A pesar de la rareza del cáncer en la gestación, existe una tendencia actual al incremento, por el retraso en la edad de la maternidad y por la supervivencia de las pacientes con cánceres en la infancia que alcanzan la edad reproductiva.

El embarazo retrasa el diagnóstico del cáncer, debido por una parte a la multitud de cambios propios de la gestación, y por otro a la contraindicación de muchas de las técnicas diagnósticas. Sólo serían inocuas la ecografía y la resonancia magnética.

En cuanto al tratamiento, el objetivo sería la curación de la madre limitando, en lo posible, los efectos secundarios en el feto. Aún así, a la hora de instaurar un tratamiento, son las indicaciones maternas las primeras en considerarse, dejando al feto en segundo lugar, salvo cuando se haya alcanzado la madurez fetal.

La cirugía sería la terapia más inocua, sobre todo en el segundo y tercer trimestre.

En cuanto a la quimioterapia, todas las drogas son potencialmente peligrosas para el feto. Pueden producir efectos mutágenos, malformaciones congénitas, CIR y muerte fetal. Estas drogas serían mucho más sensibles en el primer trimestre donde, si fuese necesaria su aplicación, debería interrumpirse la gestación. En el periodo de la lactancia sería necesaria la supresión de la misma porque los fármacos pasan a la leche.

La radioterapia es el método menos apropiado por el gran riesgo de teratogénesis que produce. Es necesario resaltar que sería necesario retrasar el embarazo 12-14 meses después de la exposición a radiaciones, por el posible efecto en las gónadas.

Problemas neoplásicos en la gestación. Cáncer y gestación. Conducta obstétrica

A. Procedimientos diagnósticos y de estadificación

Los procedimientos diagnósticos y de estadificación no difieren de los indicados en una paciente no gestante. Se aplican los mismos criterios de estadiaje.

Todo procedimiento debe evitar el daño fetal. Las modificaciones anatómicas maternas pueden obstaculizar algún tipo de exploración.

1. Biopsias escisionales. Se pueden realizar sin problemas.
2. Conización. Raramente es terapéutica. El momento idóneo para realizarla es entre 12-24 semanas.
3. Laparotomía exploradora. Diferir hasta el 2º trimestre. Mínima manipulación del útero gestante.
4. Laparoscopia. Usar el trocar de Hasson para evitar lesiones uterinas. No utilizar presiones > 8-12 mmHg.
5. Sigmoidoscopia, Cistoscopia, Rectoscopia, Colonoscopia. Se pueden realizar sin problemas.
6. Pruebas de imagen. No deben demorarse si su realización es fundamental en el proceso de estadificación. Con radiaciones ionizantes pueden tener efecto sobre el embrión y el feto.

Período prenatal más sensible entre 8 y 15 semanas:

• < 5 rad: efecto despreciable sobre el feto
• .> 15 rads aumenta significativamente el % de malformaciones fetales
• Evitar durante el 1º trimestre:
  • RX de abdomen
  • TAC
  • Estudios de medicina nuclear
  • RNM
  • Estudios con contraste iodado y/o gadolinio

Ecografías: sin límite usando potencias < 94 mW/cm²

7. Marcadores tumorales. Pocos útiles. Ca 125 puede estar aumentado en el 1º trimestre y en el parto.

B. Principios básicos de tratamiento

a. Quimioterapia

Pocos ensayos clínicos. La incertidumbre siempre debe ser resuelta en no provocar daños al feto.

Su toxicidad depende de:

• El tipo de fármaco.
• La dosis.
• La edad gestacional.
• Riesgo teratogénico mayor en el primer trimestre.

Generalidades de tratamiento:

• Retrasar su inicio hasta el II trimestre.
• Si se puede monoquimio vs poliquimioterapia.
• Finalizar tratamiento 4 semanas antes del nacimiento.
• Lactancia materna contraindicada.
• En casos de embarazo tras la administración de quimioterapia, no se ha constatado mayor incidencia de abortos, daños cromosómicos o problemas estructurales en el feto.

b. Radioterapia

Su acción en:

• La fase de preimplantación: el embrión irradiado o muere o no le pasa nada (“ley del todo o nada”).
• Periodo de organogénesis (día 10-semana 6): etapa en la que pueden producirse más malformaciones congénitas.
• Periodo fetal (semana 6-hasta el parto): va disminuyendo la radiosensibilidad del feto.

La acción sobre el feto depende de la dosis, lugar y tamaño del campo a tratar.

• Dosis umbral para la aparición de malformaciones: 100 mGy.
• Riesgo carcinogenético bajo en < 300 mGy.
• Las zonas supradiafragmáticas son relativamente seguras.

C. Cáncer cervical

La hemorragia vaginal espontánea o postcoital es el síntoma más habitual.

a. Neoplasia intraepitelial

La pauta de actuación sería expectante después de un adecuado diagnóstico. Sin embargo, si la biopsia refleja una microinvasión sería necesaria la conización durante el embarazo.

b. Cáncer cervical invasor

Para el tratamiento se deben considerar tanto la edad gestacional como el estadío del cáncer. En gestaciones de menos de 24 semanas, se interrumpirá la gestación. Si fuese superior a 24 semanas en estadíos precoces, se retrasará el tratamiento hasta la viabilidad fetal.

Es el único que se somete a chequeo durante el embarazo: es una buena ocasión, o en el puerperio, para realizar citologías, siguiendo el Consenso de 2006. Durante el embarazo, en su inicio y siempre, indicando al citólogo la situación de gestación.

c. Diagnóstico

Los cambios gestacionales en el epitelio del cervix, hacen que la Colposcopia deba ser realizada por un colposcopista experto.

• Biopsia cervical: segura y sin complicaciones
• Conización: momento idóneo entre la 12-24 semanas
• Legrado endocervical: contraindicado

d. Tratamiento

• El tratamiento de las lesiones intraepiteliales es inaceptable, a no ser que haya un carcinoma infiltrante.
• LSIL: control a las 6 semanas posparto.
• HSIL: control colposcópico cada 12 semanas.
• El retraso de 24 semanas en el tratamiento de un supuesto cancer microinvasivo o invasivo inicial, está demostrado que no supone peor pronóstico para la madre.
• Se recomienda cesárea corporal, estando contraindicado el parto vaginal.
• El asesoramiento y el tratamiento debe ser aplicado por un equipo multidisciplinar y las decisiones terapéuticas serán personalizadas.
• El retraso en el tratamiento hasta 12-16 semanas en estadios inciales (hasta IB1), no es probable que tenga efectos negativos en la madre, excepto:
  • Adenocarcinoma de células claras
  • Carcinoma adenoescamoso
  • Carcinoma de células pequeñas

Cirugía

• Si se realiza antes de la madurez fetal y el embarazo va a ser interrumpido, se debe realizar con el feto “in situ”.
• Está contraindicada la realización de un aborto previo a la cirugía o la extracción previa del feto mediante histerotomía.

Radioterapia

• Cuando se indica antes de la madurez fetal, está contraindicado realizar un aborto.
• La muerte fetal ocurre entre la 1ª-2ª semana y en el 70 %, se expulsa el feto espontáneamente antes de finalizar la radioterapia externa.
• En el 30 % restante puede emplearse misoprostol o histerotomía en la primera sesión de braquiterapia.

Quimioterapia

• Fundamentalmente en base a cisplatino.
• Indicada cuando el diagnóstico es en el primer trimestre y la mujer desea seguir gestación.
• Indicada en tumores avanzados diagnosticados en la 2ª mitad hasta alcanzar la madurez fetal.

D. Cáncer de ovario y embarazo

• El momento del diagnóstico suele ser al inicio del embarazo o durante la cesárea.
• Los síntomas son muy inespecíficos.
• Hay necesidad imperiosa de explorar la morfología de los ovarios durante la cesárea.
• Actualmente, las conductas conservadoras de tratamiento han ido ganando adeptos.
• La extirpación del tumor preservando el embarazo y administrando quimioterapia durante el mismo ofrece buenos resultados y parece éticamente razonable.

Indicaciones del tratamiento quirúrgico:

• Tumores > 8 cm.
• Persistentes tras la semana 14.
• Estructura compleja.
• Bilaterales.
• Abdomen agudo.
• Momento idóneo para la cirugía: semanas 16-18.

Recomendaciones de manejo quirúrgico:

• Evitar manipulaciones sobre el útero.
• Inspeccionar cuidadosamente todas las superficies peritoneales.
• Cualquier líquido peritoneal debe ser enviado para análisis citológico, sin demoras en el quirófano.
• Biopsiar todas las lesiones sospechosas.
• Resecar y biopsiar cualquier adherencia.
• Linfadenectomía según el tamaño del útero.

Tratamiento quimioterápico:

• Indicado en el 2º y 3º trimestre.
  • Diagnóstico en el primer trimestre
    • Preferible demora hasta el 2º trimestre.
    • Sólo indicada cirugía en abdomen agudo o en tumores de crecimiento muy rápido.
  • Diagnóstico en el II trimestre y estadio inicial
    • Anexectomía, estudio intraoperatorio y estadificación.
    • QT indicada en estadio I de tumores germinales.
  • Diagnóstico en el II trimestre y estadios avanzados
    • Tratamiento estándar: citoreducción + QT.
    • Si no es posible la citoreducción: QT neoadyuvante + cesárea 32s + cirugía.
  • Diagnóstico en el III trimestre
    • Demorar la cirugía hasta la viabilidad fetal y realizar tratamiento convencional durante la cesárea.

Adenocarcinoma de endometrio y gestación

• Sólo el 5 % de los adenocarcinomas de endometrio aparecen en mujeres menores de 40 años.
• En mujeres jóvenes, suele haber historia de infertilidad asociada a anovulación crónica.
• Ante su hallazgo hay que descartar un síndrome de Lynch.
• Para tratamiento conservador, se necesita:
  1. Por parte de la paciente
  • Deseo manifiesto de fertilidad a corto plazo.
  • Descartar causa grave de esterilidad.
  2. Criterios oncológicos
  • Bien diferenciado (G1).
  • Confinado en el endometrio.
  • Ausencia de adenopatías.
  • Ausencia de neo ovárica concomitante.
  • Ausencia de contraindicaciones de tratamiento médico, con gestágenos a altas dosis.
  • Aceptación de la paciente: poción novedosa, con experiencia limitada.
  • Adhesión de la paciente a protocolo de seguimiento: intenso y prolongado.

F. Cáncer de mama y embarazo

El cáncer de seno es muy poco común durante el embarazo, pero cada vez más son las mujeres que deciden tener sus hijos a una mayor edad, y con ello, el riesgo de cáncer aumenta a medida que la edad de la mujer aumenta. Es por esto que los médicos esperan que en el futuro haya más casos de cáncer de seno durante el embarazo.

El cáncer de seno se diagnostica en aproximadamente 1 de cada 3.000 mujeres embarazadas. Y el cáncer de seno es el tipo de cáncer que con más frecuencia se da durante el embarazo, la lactancia o dentro del primer año tras el nacimiento del bebé.

a. Detección del cáncer de mama durante el embarazo

Cuando una mujer en estado de embarazo tiene cáncer de seno, éste se diagnostica a menudo en una etapa más avanzada de lo que se diagnosticaría si no estuviera embarazada. También es más propenso a que se haya propagado a los ganglios linfáticos. Esto se debe en parte a que, durante el embarazo, los cambios hormonales causan que los senos de una mujer aumenten de tamaño, se hagan más sensibles y presenten protuberancias. Esto puede dificultar que su médico o que la mujer misma noten alguna masa en los senos hasta que sea considerablemente grande.

El embarazo ocasiona que el tejido mamario sea más denso, otra razón por la cual podría ser difícil encontrar temprano los cánceres de seno durante el embarazo. El tejido mamario denso puede ocultar el cáncer en etapa inicial en una mamografía. Además, los cambios iniciales causados por el cáncer podrían confundirse fácilmente por los cambios naturales que se dan con el embarazo. Los diagnósticos demorados continúan siendo el mayor problema con el cáncer de seno durante el embarazo.

Las mamografías pueden encontrar la mayoría de los cánceres de seno que comienzan cuando una mujer está embarazada, y se considera bastante seguro realizar una mamografía durante el embarazo. La cantidad de radiación requerida para una mamografía es pequeña y ésta es dirigida a los senos, por lo que dicha radiación, en su mayor parte, no alcanza otras partes del cuerpo. Como protección adicional, se coloca una placa de plomo sobre la parte inferior del abdomen para evitar que la radiación alcance el útero. No obstante, los científicos no pueden tener certeza sobre los efectos de la radiación en el bebé dentro del vientre, incluso a una cantidad muy reducida.

b.Diagnóstico del cáncer de mama y clasificación por etapas durante el embarazo

Biopsia de la mama

Una nueva masa (protuberancia) o el resultado anormal de un estudio por imágenes pudiera causar preocupación, pero se necesita hacer una biopsia para saber si el cambio en el seno es canceroso. Durante una biopsia, se extrae un pedazo de tejido del área que presenta preocupación. Por lo general, la biopsia se hace usando una aguja larga y hueca o mediante una pequeña incisión (corte quirúrgico). Una biopsia con aguja (incluso en una mujer embarazada) usualmente se hace como un procedimiento ambulatorio. El médico utiliza medicina para adormecer solamente el área del seno involucrada en la biopsia. Esto causa poco riesgo al feto. Pero de ser necesario, la biopsia quirúrgica se puede llevar a cabo bajo anestesia general (se usan medicamentos para que la paciente quede profundamente dormida) con sólo un poco de riesgo para el feto.

Pruebas para determinar la etapa del cáncer de mama

Si se encontró cáncer de seno, es posible que se necesiten otras pruebas para determinar si las células cancerosas se han propagado dentro del seno o a otras partes del cuerpo. A este proceso se le conoce como clasificación de la etapa. La clasificación de la etapa es muy importante para las mujeres embarazadas con cáncer de seno, pues el cáncer en estos casos suele ser detectado a una etapa más avanzada (el tumor es más propenso a ser mayor y a haberse propagado más allá del seno). Las pruebas para la clasificación de la etapa que pudieran necesitarse dependen del caso en particular.

Hay que tener en cuenta que el feto no está expuesto a la radiación con las pruebas, como las ecografías e imágenes por resonancia magnética. En general, estos estudios se consideran seguros, y pueden usarse si son importantes para su cuidado. Sin embargo, el material de contraste (tinte) que algunas veces se usa en las imágenes por resonancia magnética alcanza la placenta, el órgano que conecta a la madre con el feto. Este tinte ha sido asociado a anomalías en fetos de animales en estudios de laboratorio. Por esta razón, las imágenes por resonancia magnética realizadas con material de contraste no se recomiendan durante el embarazo. Pero, de ser necesario, este estudio se puede realizar sin el uso del tinte de contraste.

Las radiografías del tórax a veces son útiles al tomar decisiones sobre el tratamiento. Usan una pequeña cantidad de radiación. Se cree que son seguras para mujeres embarazadas cuando el área del abdomen se resguarda con protectores.

Por otro lado, es más probable que otros estudios, como las tomografías por emisión de positrones (PET scans), las gammagrafías óseas y las tomografías computarizadas (CT) expongan al feto a la radiación. A menudo, estos estudios no son necesarios, especialmente si se cree que el cáncer se encuentra solamente en el seno. En los pocos casos en los que es necesario realizar estos estudios, los médicos pueden ajustar la manera en que se realizan para limitar la cantidad de radiación que el feto recibe.

En muy pocos casos, el cáncer alcanza la placenta. Esto podría afectar el nivel de nutrición que recibe el feto por parte de la madre, aunque no se ha reportado ningún caso en el que el cáncer de seno se haya transferido de la madre al feto.

Tratamiento del cáncer de mama durante el embarazo

Si el cáncer de seno es detectado durante el embarazo, las recomendaciones sobre el tratamiento dependen de factores, tales como:

• El tamaño del tumor
• La localización del tumor
• Si el cáncer se ha propagado y, de ser así, cuán lejos
• Cuán avanzado está el embarazo
• La preferencia de la mujer

El tratamiento de una mujer embarazada con cáncer de seno conlleva los mismos objetivos que el de una mujer no embarazada: controlar el tumor en el lugar donde se originó e impedir que se propague. Pero la inquietud adicional de proteger a un bebé en crecimiento puede complicar más el logro de estos objetivos.

Si una mujer embarazada necesita quimioterapia, terapia hormonal o radiación inmediatamente para tratar el cáncer de seno en las etapas iniciales del embarazo, puede que le pidan que considere terminar el embarazo, ya que estos tratamientos pueden ser dañinos para el feto. Resulta más fácil tratar a una mujer que no está embarazada, pues no existe el temor de causar daño al feto.

Para algunos cánceres de seno, tal como el cáncer inflamatorio del seno, un retraso en el tratamiento probablemente perjudicaría a la paciente. Algunos estudios anteriores supuestamente han indicado que terminar un embarazo para recibir tratamiento contra el cáncer no mejoró el pronóstico de una mujer. Aun cuando se reportaron fallas en estos estudios, terminar el embarazo ya no se recomienda rutinariamente cuando se detecta cáncer de seno. A pesar de esto, esta opción se puede discutir al contemplar todas las opciones de tratamiento disponibles, especialmente en cánceres agresivos que podrían requerir tratamiento inmediato. Las mujeres y sus familias necesitan comprender totalmente los riesgos y los beneficios de todas sus opciones antes de tomar las decisiones sobre el tratamiento.

La cirugía se tolera bien y no compromete al feto. La mayoría de los autores recomiendan mastectomía radical. Si la enfermedad está avanzada se recomienda quimioterapia o radioterapia local y mastectomía en seis semanas. Si fuese 1º ó 2º trimestre se recomienda la interrupción de la gestación.

Cirugía

Cuando es posible, la cirugía es una parte importante del tratamiento para cualquier mujer con cáncer de seno en etapas tempranas. Para las mujeres que están embarazadas es probable que sea también el primer tratamiento. La extirpación solo de la parte del seno con el tumor (cirugía con conservación del seno o tumorectomía) o de todo el seno (mastectomía), y/o la extirpación de ganglios linfáticos localizados debajo de los brazos implican un riesgo mínimo para el feto. Sin embargo existen ciertos momentos durante el embarazo cuando la anestesia puede que represente un riesgo mayor para el feto.

Muchos médicos, como el ginecólogo para casos de alto riesgo, el cirujano y el anestesista necesitarán trabajar en conjunto para determinar cuál es el mejor momento para realizar la cirugía durante el embarazo. Si la cirugía se realiza más tarde en el embarazo, puede que el tocólogo esté presente solo en caso de que haya cualquier complicación con el bebé durante la cirugía. Estos sanitarios pueden decidir conjuntamente qué medicamentos y técnicas son las más seguras tanto para la madre como para el recién nacido.

Para muchos cánceres, se puede emplear la mastectomía o la cirugía con conservación del seno para remover el cáncer en el seno. La mastectomía se emplea con más frecuencia para mujeres embarazadas con cáncer de seno, ya que las mujeres que se someten a cirugía con conservación del seno necesitan radioterapia posteriormente.

Resulta necesario también extraer uno o más ganglios linfáticos en la axila para determinar si el cáncer se propagó a ellos. Una manera de hacer esto es mediante una disección de los ganglios linfáticos axilares. En este procedimiento se extirpan muchos de los ganglios linfáticos que están localizados debajo del brazo. Otro procedimiento que podría ser una opción y que depende de cuán avanzado esté el embarazo y la etapa del cáncer, es una biopsia del ganglio linfático centinela (SNLB). Esto se lleva a cabo cuando se usan rastreadores y agentes de contraste para identificar los ganglios que son más propensos a contener células cancerosas. La biopsia del ganglio linfático centinela permite al médico extraer menos ganglios. No obstante, existen preocupaciones sobre los efectos del rastreador radiactivo y los tintes azules que se usan en la SNLB sobre el feto. Debido a estas preocupaciones, algunos expertos recomiendan que la SLNB solo se haga más tarde durante el embarazo. Se necesita más investigación sobre este tema.

Quimioterapia

La quimioterapia, también conocida como quimio, se puede usar junto con la cirugía (como un tratamiento adyuvante) para algunos cánceres de seno en etapas más tempranas. También se puede usar por sí sola para los cánceres más avanzados.

La quimioterapia no se administra durante los primeros 3 meses de embarazo. Debido a que la mayor parte de los órganos internos del feto se desarrollan durante este tiempo, la seguridad de la quimioterapia no se ha estudiado en el primer trimestre. Además, el riesgo de aborto no provocado es mayor durante este tiempo.

Durante muchos años, se pensaba que toda quimioterapia causaría daño a un feto independientemente de cuando se administraba. Sin embargo, los estudios han mostrado que ciertos medicamentos de quimioterapia no aumentan el riesgo de defectos o muerte del feto, ni problemas de salud tras el nacimiento del bebé, si se administran durante el segundo y tercer trimestre. Los investigadores aún desconocen si se producirá algún efecto en estos niños a largo plazo.

Cuando una mujer embarazada con cáncer de seno en etapa inicial requiere que se le administre quimioterapia después de la cirugía (quimio adyuvante), por lo general se pospone al menos hasta el segundo trimestre. Si una mujer ya se encuentra en su tercer trimestre al momento de encontrar el cáncer, la quimioterapia se podría posponer hasta después del nacimiento del bebé. En algunos casos, el parto podría ser inducido unas semanas antes de la fecha natural. Estos mismos planes de tratamiento puede que se usen en mujeres con una etapa de cáncer más avanzada.

La quimioterapia no deberá administrarse después de la semana 35 del embarazo o dentro de las 3 semanas de la fecha del parto, debido a que puede reducir los recuentos sanguíneos de la madre. Esto podría ocasionar un sangrado e incrementar las probabilidades de infecciones durante el nacimiento. Pausar la quimioterapia durante las últimas semanas antes del nacimiento permite que los recuentos sanguíneos en la madre se normalicen antes del parto.

Radioterapia

La necesidad de radiación es un asunto importante para las mujeres embarazadas al momento de escoger la cirugía. La radiación podría afectar al feto si se administra durante el embarazo, por lo que no se usa hasta después del parto, y retrasar la radiación por mucho tiempo podría aumentar la probabilidad de que el cáncer regrese. El cáncer detectado durante el tercer trimestre del embarazo podría significar un retraso muy breve en los tratamientos de radiación, por lo que probablemente no haya un efecto en el resultado. Además, la radiación se administra normalmente después de la quimioterapia. Por lo tanto, una mujer que recibirá quimioterapia después de la cirugía puede tener poco o ningún retraso en sus tratamiento de radiación. Pero los cánceres encontrados en las etapas iniciales del embarazo pudieran representar una demora mayor en el comienzo de la radioterapia. El tratamiento siempre tiene que ser evaluado en función de cada caso.

Terapia hormonal

La terapia hormonal a menudo se usa como tratamiento adyuvante después de la cirugía o como tratamiento contra el cáncer de mama avanzado. El tamoxifeno es un medicamento que se administra a mujeres más jóvenes (premenopáusicas), pero no se usa en mujeres embarazadas ya que ha sido asociado a una alta tasa de defectos de nacimiento.

Los inhibidores de la aromatasa, tal como anastrozol, letrozol, y exemestano, también se usan algunas veces en mujeres que han pasado por la menopausia para ayudar a evitar que el cáncer regrese. No se espera que estos medicamentos funcionen en mujeres más jóvenes, y no son seguros durante el embarazo.

La terapia hormonal no se debe usar durante el embarazo porque puede afectar el feto. Se debe postergar hasta después de que la mujer haya dado a luz.

c. Lactancia durante el tratamiento del cáncer

La lactancia estaría contraindicada durante o tras el tratamiento del cáncer de mama.

La mayoría de los médicos recomienda que las mujeres que ya hayan dado a luz y que van a recibir tratamiento contra el cáncer de seno deben suspender (o no comenzar) la lactancia (amamantar al bebé).

Si se contempla realizar una cirugía, la suspensión de la lactancia ayudará a reducir el flujo de sangre a los senos, haciendo que éstos reduzcan su tamaño, lo que puede ayudar con la operación. Además, ayuda a reducir el riesgo de infección en el seno, y puede ayudar a evitar que se acumule leche materna en las áreas de biopsia o cirugía.

Muchos medicamentos de quimioterapia, terapia hormonal y medicamentos de terapias dirigidas pueden filtrarse en la leche materna, y por tanto afectar al bebé. La lactancia no se recomienda si la madre está recibiendo quimioterapia, terapia hormonal o terapia dirigida.

Atención de la matrona

Es importante fomentar los cuidados de enfermería en estas mujeres, a quienes se les ha diagnosticado un cáncer ginecológico o están sumergidas en una batería de pruebas. Hay muchos factores que influyen en la participación de la mujer en un programa de diagnóstico precoz, dentro de éstos serían: la actitud de la mujer hacia su propia salud, el nivel socioeconómico, la cultura, el acceso a estos medios diagnósticos, etc.

Ante cualquier prueba diagnóstica (como biopsia, colposcopia…) tendremos que informar a la paciente del procedimiento en sí, de los cuidados posteriores, de posibles complicaciones del proceso y ofrecerle apoyo en todo momento.

Si se realiza una intervención de cirugía menor como conización, legrado, etc., debemos completar la información que tiene la paciente, así como medir el nivel de ansiedad, enseñarle técnicas de relajación, brindar apoyo en todo momento y dejar que exprese sus sentimientos. Durante el postoperatorio recomendaremos reposo relativo durante las primeras 24 horas. Le informaremos de los cuidados que seguirá en su domicilio.

Explicaremos que son normales las pérdidas hemáticas, que vigile signos de infección y haga una adecuada higiene personal, evitando duchas vaginales y tampones.

En cuanto a la paciente con histerectomía total, informaremos a la paciente de todo el proceso, asegurándonos su comprensión. Realizaremos una completa historia detectando problemas o datos de interés. Previo a la cirugía, se preparará el área quirúrgica, sondaje vesical, y ayunas correspondientes. Los cuidados postoperatorios irán dirigidos a prevenir complicaciones, favorecer la función urinaria y gastrointestinal y prevenir la aparición de trombosis venosa. Control de curas y drenajes, valoración del dolor (pautas analgésicas) y el estado psicológico de la paciente.

Ante una vulvectomía, tendremos que hacer hincapié en el proceso de duelo, porque la paciente puede tener sentimientos de mutilación. Así como evitar signos de infección y curas de la zona. Ante una mastectomía, tendremos que realizar un plan de cuidados específico e individualizado (también en los casos anteriores).

A. Valoración

Se realizará una historia clínica completa mediante una entrevista, buscando datos personales, obstétricos, alergias y datos de la exploración física.

B. Diagnóstico

Pueden darse muchos, los más frecuentes serán: conflicto de decisiones r/c falta de conocimientos del proceso; temor r/c el diagnóstico del cáncer; trastorno de la imagen corporal r/c la mutilación de la mama/útero; deterioro de la integridad tisular r/c sesiones de radioterapia; disfunción sexual r/c cambio en la imagen corporal; ansiedad r/c cambio en su rol de pareja, etc.

C. Planificación

Los objetivos irán encaminados a que la paciente se muestre partícipe del proceso y de la toma de decisiones, haga un correcto cumplimiento del tratamiento, que conozca los efectos secundarios del tratamiento y que exprese sus sentimientos durante el proceso.

D. Ejecución

Realizaremos actividades de información, educación sanitaria de los riesgos potenciales, acompañamiento de la mujer y actividades específicas de la cirugía. Dentro de éstas, está la recuperación del brazo afecto de la cirugía, colocando el brazo en abducción 45º y con una elevación de 45º, respetando siempre la posición neutra de la muñeca.

Informaremos del uso de prendas de vestir holgadas, no cargar pesos ni realizar esfuerzos musculares. A partir del segundo día de la cirugía se realizarán ejercicios en miembros superiores para ejercitar la musculatura y favorecer el retorno linfático.

Se recomienda el uso del drenaje linfático manual a diario sobre todo al principio. Al alta se les darán unas recomendaciones entre las que se encuentran evitar las lesiones en el brazo afecto, evitar dormir sobre ese lado, no realizar analíticas ni mediciones de tensión arterial en ese brazo, realizar ejercicios de presión con una pelota de goma espuma en ese brazo y realizar autoexploración mensual de la otra mama. También será importante la información de asociaciones donde pueda recibir ayuda, así como la información acerca de las prótesis mamarias o derivar a otros profesionales con más experiencia.

E. Evaluación

• La mujer se siente cómoda al expresar sus temores, preocupaciones y sentimientos sobre el proceso.
• La mujer comprende las pruebas diagnósticas así como el tratamiento y conoce los posibles efectos secundarios.
• La mujer es capaz de realizar técnicas de relajación.